Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 tại khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện cẩm khê tỉnh phú thọ năm 2021

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐÀO THỊ THANH VÂN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP TẠI KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CẨM KHÊ TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2021 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2022 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐÀO THỊ THANH VÂN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP TẠI KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CẨM KHÊ TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2021 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Trung tâm y tế huyện Cẩm Khê Tỉnh Phú Thọ HÀ NỘI, NĂM 2022 LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, với tơn kính lịng biết ơn chân thành, tơi xin cảm ơn Ban giám hiệu, phịng sau đại học, tồn thể thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội - ngƣời dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho suốt năm tháng học tập trƣờng Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui – Trƣởng môn Dƣợc lực – Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, ngƣời thầy trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, bảo giúp đỡ thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dƣợc, phòng khám Ngoại khoa – Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê Tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập thu thập số liệu để hoàn thành tốt luận văn Tôi xin cảm ơn ngƣời thân gia đình ln động viên, giúp đỡ tơi, cảm ơn anh chị bạn lớp chuyên khoa cấp I - K23 Phú Thọ, bạn bè thân thiết chia sẻ khó khăn sống giành cho tơi tình cảm, động viên suốt thời gian qua Hà Nội, ngày tháng năm 2022 HỌC VIÊN Đào Thị Thanh Vân MỤC LỤC HỌC VIÊN ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1 Định nghĩa: 1.1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng 1.1.3 Phân loại 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ týp 1.1.5 Tiêu chẩn chẩn đoán 1.1.6 Các yếu tố nguy 1.1.7 Các biến chứng bệnh ĐTĐ 1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP 10 1.2.1 Mục tiêu điều trị 10 1.2.2 Hƣớng dẫn điều trị 12 1.3 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 16 1.3.1 Nhóm sulfonylure (SU) 17 1.3.2 Nhóm biguanid (Metformin) 17 1.3.3 Nhóm meglitinid 19 1.3.4 Nhóm thuốc ức chế α – glucosidase 19 1.3.5 Nhóm thuốc incretin 20 1.3.6 Insulin 21 1.3 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CẨM KHÊ TỈNH PHÚ THỌ …………………………………………………………………………24 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu 25 2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 25 2.2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu 26 2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp bệnh nhân ngoại trú 26 2.3.2 Phân tích tính hợp lý hiệu điều trị sử dụng thuốc ĐTĐ tuýp bệnh nhân ngoại trú khoa khám bệnh TTYT huyện Cẩm Khê 27 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 27 2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể (BMI) 27 2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu huyết áp 27 2.4.3 Các trƣờng hợp định dùng insulin 28 2.4.4 Lựa chọn thuốc điều trị bệnh lý mắc kèm 29 2.4.5 Một số quy ƣớc 30 2.5 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TUÝP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TTYT HUYỆN CẨM KHÊ 31 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 31 3.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ mẫu nghiên cứu 34 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TUÝP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH TTYT HUYỆN CẨM KHÊ 41 3.2.1 Kiểm sốt đƣờng huyết lúc đói (FPG) 41 3.2.2 Kiểm soát HbA1C 42 3.2.3 Kiểm soát huyết áp 43 3.2.4 Kiểm soát lipid máu 44 CHƢƠNG BÀN LUẬN 45 4.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỂU TRỊ ĐTĐ TUÝP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TTYT HUYỆN CẨM KHÊ 45 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 45 4.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ tuyp bệnh nhân ngoại trú khoa khám bệnh TTYT huyện Cẩm Khê 48 4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TUÝP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH TTYT HUYỆN CẨM KHÊ 52 4.2.1 Kiểm sốt glucose máu lúc đói (FPG) 52 4.2.3 Kiểm soát huyết áp 55 4.2.4 Kiểm soát lipid máu 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 KẾT LUẬN 56 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp bệnh nhân ngoại trú TTYT huyện Cẩm Khê 56 1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 56 1.2 khảo sát sử dụng thuốc bệnh nhân ĐTĐ tuýp trung tâm y tế huyên Cẩm Khê 56 Tính hợp lý hiệu điều trị sử dụng thuốc ĐTĐ tuýp bệnh nhân ngoại trú khoa khám bệnh TTYT huyện Cẩm Khê 57 KIẾN NGHỊ 58 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BYT Bộ y tế BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) DPP-4 Dipeptidyl peptidase IV enzym ĐTĐ Đái tháo đƣờng SD Độ lệch chuẩn eGFR Độ lọc cầu thận ƣớc tính FPG Fast Plasma Glucose (đƣờng máu lúc đói) GPKS Giải phóng kiểm sốt GLP-1 Glucagon-like peptid GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid HbA1C Hemoglobin gắn glucose (Glycosylated Haemoglobin) HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol ADA Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa kỳ (American Diabetes Association ) HATT Huyết áp tâm thu HATTr PĐ Huyết áp tâm trƣơng Liên đoàn đái tháo đƣờng Quốc tế (International Diabetes Federation) Phác đồ RLLP Rối loạn lipid máu IDF TDKMN Tác dụng không mong muốn ADR Tác dụng không mong muốn thuốc (Adverse Drug Reaction) THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) UCMC Ức chế men chuyển angiotensin DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, thai 11 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường người già 12 Bảng 1.3 Một số dạng insulin 23 Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể [10] 27 Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường tuýp 28 Bảng 2.3 Khuyến cáo sử dụng statin [33] 29 Bảng 2.4 Phân loại điều trị 30 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân thời điểm ban đầu 31 Bảng 3.2 Đặc điểm HbA1C, đường huyết bệnh nhân thời điểm T0 33 Bảng 3.3 Chỉ số huyết áp bệnh nhân thời điểm ban đầu 33 Bảng 3.4 Chỉ số lipid máu thời điểm ban đầu 34 Bảng 3.5 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ tuýp mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.6.Tỷ lệ thuốc điều trị ĐTĐ tuýp lựa chọn 36 Bảng 3.7 Liều dùng hoạt chất mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.8 Phác đồ điều trị ĐTĐ thời điểm mẫu nghiên cứu 38 Bảng 3.9 Các thuốc điều trị tăng huyết áp 39 Bảng 3.10 Các thuốc điều trị lipid máu 40 Bảng 3.11 Mức độ kiểm soát FPG sau tháng tháng 41 Bảng 3.12 Mức độ kiểm soát HbA1C mẫu sau tháng điều trị 42 Bảng 3.13 Mối liên quan thay đổi phác đồ hiệu điều trị 42 Bảng 3.14 Sự thay đổi huyết áp qua tháng tháng 43 Bảng 3.15 Sự thay đổi số lipid máu qua tháng tháng 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng tuyp rối loạn chuyển hóa lâu dài đƣợc đặc trƣng đƣờng huyết cao, kháng insulin thiếu hụt insulin tƣơng đối Đái tháo đƣờng bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn cầu Năm 2019, tồn giới có 463 triệu ngƣời lớn (độ tuổi 20-79) tƣơng đƣơng 11 ngƣời trƣởng thành sống với bệnh đái tháo đƣờng Dự đoán vào năm 2045, số tăng tới khoảng 700 triệu ngƣời, hay nói cách khác ngƣời 10 ngƣời lớn có bệnh đái tháo đƣờng Tuy nhiên, gần nửa số ngƣời sống với bệnh đái tháo đƣờng khơng đƣợc chẩn đốn (46,5%), tỷ lệ khu vực Tây Thái Bình Dƣơng 52,1% Ƣớc tính triệu ngƣời độ tuổi từ 20-79 tử vong nguyên nhân liên quan đến đái tháo đƣờng năm 2019 [44] Theo ƣớc tính Bộ y tế Việt Nam năm số bệnh nhân tiểu đƣờng trung bình tăng khoảng 5,5% Hiện số lƣợng ngƣời mắc bệnh nƣớc ta gần đạt ngƣỡng 3,5 triệu ngƣời khơng có biện pháp phịng ngừa hay khắc phục kịp thời số lên đến triệu vào năm 2040 Nhất có đến 65% khơng biết bị bệnh nguy hiểm 85% bệnh nhân phát bệnh có biến chứng nguy hiểm [3], [4] Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê đơn vị nghiệp Y tế hạng I đƣợc thành lập sở sáp nhập Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Khê trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ Trong năm gần tỷ lệ ngƣời bệnh mắc bệnh tiểu đƣờng typ ngày gia tăng Tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Cẩm Khê quản lý theo d i điều trị ngoại trú khoảng 3300 bệnh nhân đái tháo đƣờng, chủ yếu đái tháo đƣờng tuyp Để góp phần nâng cao chất lƣợng chuẩn hóa cơng tác chun mơn chẩn đốn, điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng tuyp tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng tuyp khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2021” với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuyp bệnh nhân ngoại trú Phân tích tính hợp lý hiệu điều trị sử dụng thuốc ĐTĐ tuyp bệnh nhân ngoại trú khoa khám bệnh TTYT huyện Cẩm Khê từ 01/01/2021 đến 30/06/2021 máu để đánh giá đƣợc hiệu điều trị thuốc định thay đổi thói quen sinh hoạt theo hƣớng dẫn cán y tế với bệnh nhân Chúng ghi nhận đƣợc số thuốc đƣợc sử dụng nhƣ nhóm statin bao gồm Rosuvastatin 10mg, rosuvastatin 40mg Và nhóm fibrat có hoạt chất đƣợc sử dụng Fenofibrat 300mg Kết qua thời điểm điều trị cho thấy giá trị trung bình số cholesterol tồn phần triglycerid máu giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu, nhiên mức giảm chƣa đủ sâu để k o số mức đạt theo mục tiêu điều trị 4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TUÝP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH TTYT HUYỆN CẨM KHÊ 4.2.1 Kiểm sốt glucose máu lúc đói (FPG) Mặc dù glucose máu liên quan nhiều đến chế độ ăn uống, sinh hoạt bệnh nhân nhƣng phủ nhận yếu tố phản ánh nhanh trực tiếp hiệu điều trị tháng trƣớc Đƣa nồng độ glucose máu trở bình thƣờng, ổn định mục tiêu hàng đầu bác sỹ điều trị ĐTĐ Tại thời điểm T0 có 129 bệnh nhân mẫu nghiên cứu đƣợc x t nghiệm số đƣờng huyết lúc đói Chúng tơi sơ đánh giá qua giá trị trung vị nhận thấy số đƣờng huyết lúc đói có xu hƣớng giảm dần qua thời điểm điều trị Tỷ lệ bệnh nhân có mức glucose huyết lúc đói chƣa đạt mục tiêu điều trị cao T0 (72,09%) giảm dần thời điểm, T3 có 46 bệnh nhân (35,66%) chƣa đạt FPG, T6 số bệnh nhân khơng đạt FPG lại giảm xuống cịn ngƣời (5,43%) 4.1.2.2 Kiểm soát HbA1C Chỉ số HbA1C phản ánh glucose huyết thời gian dài không ảnh hƣởng yếu tố nhƣ thức ăn Do đánh giá hiệu điều trị qua số HbA1C xác so với FPG Nghiên cứu UKPDS (nghiên cứu 52 lớn dài đƣợc thực bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2) 1% HbA1C giảm 21% bệnh nhân tử vong liên quan đến ĐTĐ, 14% tử vong nguyên nhân nhồi máu tim, 43% phẫu thuật cắt bỏ tử vong bệnh mạch máu ngoại biên, 37% giảm nguy biến chứng vi mạch [48] Do việc giảm số HbA1C mục tiêu hàng đầu điều trị ĐTĐ tuýp Chỉ số HbA1C đƣợc x t nghiệm thời điểm T0 T3 T6 lần lƣợt là: 6,51±0,79 (%) ; 6,03±0,66 (%); 5,66±0,68 (%) (n=129) Kết tƣơng đƣơng với nghiên cứu Nguyễn Thị Thúy Liên bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang [20] Nếu đánh giá phân loại số HbA1C theo mức “ Đạt – chƣa đạt ” tồn mẫu nghiên cứu 129 bệnh nhân thời điểm T0 có 24 ngƣời có số HbA1C mức chƣa đạt (18,60%), thời điểm T3 12 ngƣời (9,30%), thời điểm T6 ngƣời (0,78%) Nhƣ thấy, giống nhƣ số glucose máu lúc đói, số HbA1C đáp ứng tốt thời điểm điều trị, sau đáp ứng giảm Tuy nhiên mục tiêu điều trị khác cá thể hóa, đặc biệt mẫu nghiên cứu lại nằm nhóm đối tƣợng ngƣời cao tuổi, có thời gian sống khác nhau, nói lên số tỷ lệ Có bệnh nhân có mức HbA1C tốt T0 nhƣng sau điều trị lại mức k m T3 ngƣợc lại Vì số HbA1C giảm đáp ứng sau thời gian điều trị thực thất bại điều trị nhƣng cịn lý khác ví dụ nhƣ bệnh nhân khơng tuân thủ điều trị, chế độ ăn uống sinh hoạt hàng ngày chƣa đảm bảo Mối liên quan hiệu điều trị HbA1C Đối với bệnh nhân có HbA1C đạt mục tiêu điều trị chúng tơi khơng bàn đến Đối với bệnh nhân không đạt HbA1C mục tiêu vào hƣớng dẫn điều trị Bộ y tế 2017, lấy thời điểm T0 thời điểm ban đầu, sau tháng điều trị số HbA1C khơng kiểm sốt đƣợc 53 thay đổi phác đồ điều trị Phân tích phác đồ điều trị T3 T6 để tìm lý khiến bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị Qua q trình phân tích chúng tơi nhận thấy, nguyên nhân việc kiểm soát tốt đƣờng huyết bác sỹ lựa chọn thuốc, ngƣời, liều dùng cho đối tƣợng bệnh nhân, lý số lƣợng bệnh nhân không thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ lớn mẫu nghiên cứu Số lƣợng bệnh nhân thời điểm T3 giữ nguyên phác đồ điều trị so với T0 chiếm 53,49%, T6 so với T3 95,35%; số bệnh nhân đƣợc thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ không nhiều, chủ yếu tăng liều lƣợng hoạt chất giảm liều hoạt chất sử dụng phác đồ điều trị: T3 so với T0 tỷ lệ bệnh nhân tăng liều chiếm 20,93% giảm liều chiếm 1,55%; T6 so với T3 tỷ lệ bệnh nhân tăng liều có ngƣời (0,78%) giảm liều có ngƣời (3,10%) Việc thêm thuốc giảm thuốc đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu, thời điểm T3 có 12 bệnh nhân đƣợc thêm thuốc so với phác đồ ban đầu để cải thiện kiểm sốt đƣờng huyết chiếm 9,30%, có bệnh nhân phải giảm thuốc để hạn chế hạ đƣờng huyết mức chiếm 1,55%; nhiên sang thời điểm T6 so với T3 khơng có bệnh nhân thêm thuốc giảm thuốc Bên cạnh cịn có nguyên nhân ảnh hƣởng đến kết điều trị tuân thủ điều trị bệnh nhân, nhƣng hạn chế đề tài nên chƣa đánh giá đƣợc nguyên nhân Các bệnh nhân khơng thay đổi PĐ thời điểm có mức HbA1C gần mức mục tiêu, bác sĩ muốn sử dụng phác đồ T6 để chờ phác đồ tiếp tục cải thiện HbA1C bệnh nhân xuống ngƣỡng