CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC BS Nguyễn Văn Thịnh

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 50 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC BS Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày khái niệm nội dung phương pháp nghiên cứu dịch tễ học So sánh đặc trưng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Trình bày bảng 2x2 ứng dụng dịch tễ học ĐẠI CƯƠNG Phương pháp nghiên cứu khoa học (NCKH) cách thức, công cụ, kỹ thuật hay phương tiện áp dụng vào điều tra thực nghiệm nhằm thu hoạch kiến thức Phương pháp NCKH mục tiêu, đối tượng, phương tiện kỹ thuật, điều kiện hoàn cảnh người sử dụng định Trong y học có loại phương pháp nghiên cứu phương pháp nghiên cứu mô tả phương pháp nghiên cứu phân tích NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Nghiên cứu mô tả Từng ca Loạt ca Cắt ngang Nghiên cứu phân tích Sinh thái Quan sát Đoàn hệ Tiền cứu Bệnh chứng Hồi cứu cứu Sơ đồ 4.1: Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Giáo trình Dịch tễ học Can thiệp Thử nghiệm Trang 51 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ Là loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu khơng tác động vào tượng mà quan tâm, đơn quan sát mơ tả tượng Các thiết kế nghiên cứu mô tả thường quan tâm đến việc mô tả bệnh với hay nhiều yếu tố cho yếu tố nguy để tìm mối liên quan kết hợp nhân thời điểm nên có giá trị để hình thành giả thuyết Mục đích loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả để xây dựng nên giả thuyết nhân - (chứ không chứng minh tính nhân-quả), mơ tả bệnh hay nhiều yếu tố nguy bệnh Nghiên cứu ca: Nghiên cứu ca (báo cáo ca) nghiên cứu mô tả đặc tính bệnh trạng bệnh xảy đối tượng nghiên cứu Trong mùa dịch, gặp trường hợp sốt xuất huyết dengue tử vong suy hơ hấp Báo cáo “Nhân trường hợp bệnh lý sốt xuất huyết dengue tử vong suy hơ hấp cấp” mơ tả trường hợp đặc biệt gặp Những đặc điểm bệnh trạng yếu tố có liên quan đến xuất bệnh gợi ý mối liên hệ yếu tố nguy bệnh 1.1 Mô tả dựa kiện thu thập cá thể: Các thiết kế thu thập kiện từ cá thể tập hợp lại thành kết chung cho nghiên cứu ( trừ nghiên cứu trường hợp) Các nghiên cứu mô tả lâm sàng chủ yếu sử dụng thiết kế Mô tả dựa kiện thu thập từ cá thể bao gồm: Mô tả trường hợp lạ, gặp: Đây thiết kế nghiên cứu phương pháp mô tả dịch tễ học dựa kiện thu thập từ cá thể Là bệnh án chi tiết, tỷ mỉ, đầy đủ, nhiều thầy thuốc Đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỷ mỷ, đặc biệt nguyên nghi ngờ bệnh kết phải có hay nhiều giả thuyết nhân hình thành Nghiên cứu loạt ca: Tương tự mô tả trường hợp áp dụng để mô tả vài nhiều trường hợp mắc bệnh hay tượng sức khoẻ lạ, gặp Nghiên cứu loạt ca giúp phát dịch, xuất bệnh Mô tả chùm bệnh có giá trị hình thành giả thuyết cao so với mô tả trường hợp đơn độc Nghiên cứu ca nghiên cứu loạt ca loại nghiên cứu thường sử dụng lâm sàng, mô tả bệnh viện đặc biệt trường hợp tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 52 Mục tiêu nghiên cứu mô tả bệnh quan tâm Sản phẩm thường tỷ lệ mắc triệu chứng; độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dự đoán triệu chững triệu chứng Hạn chế nghiên cứu phần suy lý thống kê bị hạn chế, kết nghiên cứu khó ngoại suy cho quần thể, trừ trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ để bệnh nhân nghiên cứu đại diện cho quần thể định Nghiên cứu cắt ngang: Áp dụng để mô tả tượng sức khoẻ yếu tố cho có liên quan đến tượng sức khoẻ quần thể thời điểm định Khác với nghiên cứu loạt trường hợp, đối tượng nghiên cứu khơng thiết phải mắc bệnh có yếu tố nguy quan tâm mà nằm quần thể nghiên cứu Loại thiết kế nghiên cứu sử dụng kiện thu thập cá nhân Bệnh trạng (có khơng có bệnh) diện yếu tố có liên quan đến bệnh (có khơng có phơi nhiễm) ghi nhận vào thời điểm khảo sát Đặc trưng mô tả gồm: người - không gian - thời gian - Con người: trả lời câu hỏi ai? tuổi, giới, tình trạng nhân, nghề nghiệp, chủng tộc, di truyền, nhóm máu, tầng lớp xã hội - Khơng gian: trả lời câu hỏi đâu? biên giới tự nhiên, ranh giới hành chính, thành phố, nơng thơn, người di cư, nhập cư - Thời gian: trả lời câu hỏi nào, thường xuyên hay ít, tính chu kỳ? xu thế? Trong thiết kế cần phải tính tốn cỡ mẫu theo quy định để đảm bảo kết ngoại suy cho quần thể tổng quát Sản phẩm nghiên cứu cắt ngang thường tỷ lệ mắc giả thuyết nhân Tỷ lệ mắc bệnh thường biểu diễn dạng p (tỷ lệ có từ mẫu nghiên cứu) giới hạn khoảng tin cậy 95% 99% (95%-99% CI-Confidence Interval) tuỳ sai số người nghiên cứu ước định Để ước lượng khoảng tin cậy người ta thường dựa vào sai số chuẩn (SE-Standard Error) Nghiên cứu cắt ngang sử dụng nghiên cứu mô tả để ước lượng tỉ lệ mắc bệnh dân số, so sánh tỉ lệ mắc bệnh nhóm khác dân số Tuy nhiên, nghiên cứu cắt ngang sử dụng nghiên cứu phân tích để xác định nguyên nhân tượng sức khỏe Một kết hợp có ý nghĩa thống kê hai biến số thỏa tiêu chí để suy diễn nhân (ví dụ, có đủ chứng để xác định biến số coi nguyên nhân xuất trước biến số coi hậu quả) người nghiên cứu khẳng định mối quan hệ nhân Trong trường hợp đó, nghiên cứu cắt ngang gọi cắt ngang phân tích Giáo trình Dịch tễ học Trang 53 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Hiện nay, nghiên cứu cắt ngang sử dụng rộng rãi nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết nhân-quả yếu tố phơi nhiễm bệnh, dựa kết tìm thấy nghiên cứu cắt ngang ủng hộ chứng sẵn có khác Đặc điểm để nhận nghiên cứu cắt ngang là: - Không có điểm xuất phát cụ thể (khơng ngun nhân khơng hậu quả) - Khơng có chiều nghiên cứu rõ ràng so với chiều thời gian Ưu điểm nghiên cứu cắt ngang thực nhanh, tốn kém, có khuyết điểm khơng xác định trình tự thời gian nguyên nhân (yếu tố phơi nhiễm) hậu (bệnh), hai yếu tố ghi nhận thời điểm Nghiên cứu tương quan: Còn gọi nghiên cứu sinh thái Áp dụng để mô tả loạt trường hợp mắc bệnh có tượng sức khoẻ, thường giới hạn thời gian không gian cộng đồng định Thiết kế nghiên cứu sử dụng kiện toàn dân số để so sánh tần số bệnh dân số thời gian, tần số bệnh dân số vào thời điểm khác để tìm mối liên quan yếu tố nguy bệnh Nghiên cứu tương quan thường sử dụng để hình thành giả thuyết mối liên quan hai biến số, biến số độc lập(nguyên nhân hay yếu tố phơi nhiễm), biến số phụ thuộc (hậu hay bệnh) Thiết kế tương quan đơn giản, dễ tiến hành thiết kế cho phép hình thành giả thuyết Đây thường nghiên cứu dựa số liệu thống kê tính tốn Kết tính tốn cho hệ số tương quan (r), phương trình hồi quy (ví dụ y = a + bx) Ví dụ: nghiên cứu tương quan lứa tuổi chiều cao; tuổi cao huyết áp; yếu tố thời tiết mắc sốt rét … Kết biểu diễn sau: Chiều cao Tuổi Biểu đồ 4.1: Tương quan tuổi chiều cao Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 54  Ghi chú: - Trục hoành biến số 1- biến độc lập (x): ví dụ biến tuổi - Trục tung biến số - biến độc lập (y): ví dụ biến chiều cao - Các chấm tròn giá trị quan sát - Đường thẳng phương trình hồi quy  Hệ số tương quan r: Hệ số r thể mức độ liên quan yếu tố phơi nhiễm (tiếp xúc) với xác suất xảy bệnh: - Nếu r > tương quan thuận, nghĩa tăng yếu tố tiếp xúc bệnh dễ xảy - Nếu r < tương quan nghịch, nghĩa tăng yếu tố tiếp xúc xác suất xảy bệnh thấp hay nói cách khác, yếu tố tiếp xúc lúc xem yếu tố dự phòng bệnh Về mặt giá trị, hệ số r có giá trị từ -1 đến +1: - r = 0: không tương quan - │r│ ≤ 0,3: tương quan yếu - 0,3 0,7: tương quan mạnh CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH Gồm loại thiết kế: Nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu đồn hệ Mục đích loại thiết kế để kiểm định giả thuyết Nghiên cứu bệnh chứng (Case - Control Study): Là nghiên cứu dọc hồi cứu Căn giả thuyết nhân quả, nghiên cứu bệnh chứng tìm khác biệt nhóm bệnh nhóm khơng bệnh (nhóm chứng) mối liên hệ với yếu tố nguy cơ, từ xác định tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) để đánh giá mối liên quan phơi nhiễm bệnh Điểm xuất phát nghiên cứu bệnh chứng bệnh Đây đặc trưng bật loại nghiên cứu Xuất phát từ tượng có hay khơng có bệnh quan tâm, người ta hồi cứu việc phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ nguyên nhân bệnh Loại nghiên cứu sử dụng nhiều để kiểm định giả thuyết tương đối dễ thực hiện, khơng địi hỏi thời gian theo dõi dài thiết kế phải thận trọng để tránh sai lầm khơng xác định nhóm bệnh nhóm chứng ý hạn chế sai số nhớ lại Giáo trình Dịch tễ học Trang 55 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng: Thời gian Hướng điều tra Nhóm bệnh: Những người có bệnh Phơi nhiễm Khơng phơi nhiễm Quần thể Nhóm chứng: Những người khơng bệnh Phơi nhiễm Không - phơi nhiễm Sơ đồ 4.2: Mô hình nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu bệnh chứng có ưu điểm tương đối tốn thời gian chi phí, bắt đầu nghiên cứu, hai biến cố phơi nhiễm bệnh xảy nên người nghiên cứu dễ phạm vào sai lệch chọn lựa đối tượng, sai lệch hồi tưởng (vì đối tượng nghiên cứu phải nhớ lại thơng tin khứ), tương tự nghiên cứu cắt ngang, trình tự thời gian nguyên nhân hậu khó xác định Nghiên cứu bệnh chứng khơng xác định nguy quy trách định hướng nguyên nhân gây bệnh qua tỷ số chênh (OR) Phân tích nghiên cứu bệnh chứng so sánh tần số phơi nhiễm với yếu tố nguy nhóm bệnh nhóm chứng Nghiên cứu đồn hệ (Cohort Study): Nghiên cứu đồn hệ cịn gọi nghiên cứu mắc Là nghiên cứu dọc mang tính theo dõi Thiết kế nghiên cứu đồn hệ nghiên cứu chủ yếu để kiểm định giả thuyết Đặc trưng bật loại nghiên cứu xuất phát từ việc có hay khơng có phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ nguy bệnh theo dõi tương lai để ghi nhận xuất bệnh Căn vào mức độ xuất bệnh nhóm có không phơi nhiễm để kết luận mối kết hợp yếu tố phơi nhiễm bệnh Hạn chế lớn nghiên cứu cần thời gian dài theo dõi kinh phí lớn; số bệnh nhân bỏ vấn đề y đức nghiên cứu Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 56 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu đoàn hệ: Thời gian Hướng điều tra Bệnh Phơi nhiễm Quần thể Những người không mắc bệnh Không phơi nhiễm Không bệnh Bệnh Khơng bệnh Sơ đồ 4.3: Mơ hình nghiên cứu đoàn hệ Nghiên cứu đoàn hệ gồm dạng: tiền cứu hồi cứu Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiền cứu khác đặc điểm mốc thời gian tiến hành nghiên cứu: đoàn hệ hồi cứu khứ, đoàn hệ tiền cứu Tiền cứu Hồi cứu X Quá khứ X Hiện X Tương lai Sơ đồ 4.4: Phân biệt đoàn hệ tiền cứu hồi cứu Phân tích kết nghiên cứu đồn hệ liên quan đến việc tính tốn tỷ lệ mắc bệnh nhóm theo dõi mà ta nghiên cứu, nhóm có phơi nhiễm so sánh với nhóm khơng có phơi nhiễm Nghiên cứu can thiệp: Là loại nghiên cứu có giá trị thực tiễn lớn nghiên cứu y học Thiết kế nghiên cứu phải chặt chẻ, tỷ mỉ, thực nghiên cứu nghiêm ngặt theo đề cương, vấn đề y đức phải cân nhắc xem xét Lựa chọn nhóm chứng phải xem xét mơi trường hồn cảnh sống, thể trạng đối tượng nghiên cứu Cân nhắc biện pháp đo lường thực hiện, việc tuân thủ đối tượng nghiên cứu biện pháp thuốc nghiên cứu Giáo trình Dịch tễ học Trang 57 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học 3.1 Thử nghiệm lâm sàng: Thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm điều trị áp dụng bệnh nhân mắc bệnh đó, nhằm xác định khả loại thuốc, phương án điều trị làm giảm triệu chứng, giảm nguy chết, khỏi triệt để bệnh Thử nghiệm lâm sàng thuộc loại nghiên cứu can thiệp, yếu tố nguy nghiên cứu phân tích dịch tễ học (nghiên cứu đoàn hệ, nghiên cứu bệnh chứng) hiểu loại thuốc điều trị khác, phương pháp điều trị khác mong muốn có hiệu lực Vì nghiên cứu tương lai nên nhà nghiên cứu phải theo dõi, giám sát xác nhận xuất hiệu điều trị mong đợi tương lai Thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết nên phải thiết lập nhóm đối chứng, ngồi yếu tố ngẫu nhiên phải tuân thủ để giảm sai số, đồng thời phải tiến hành kỹ thuật “làm mù đơi” Ngồi cỡ mẫu cần phải tính tốn cẩn thận để đạt lực mẫu cần thiết (1-) 3.1.1 Các loại thử nghiệm lâm sàng : - Phòng bệnh: Gây miễn dịch, thuốc tránh thai - Điều trị: Thuốc, phẫu thuật - An toàn: Tác dụng phụ - Hiệu lực điều trị - Chế độ điều trị, dinh dưỡng, tập luyện 3.1.2 Các giai đoạn thử nghiệmTiền lâm sàng: - Lâm sàng: Thuốc, phẫu thuật Trong thử nghiệm lâm sàng có nhiều thiết kế khác nhau: Có chứng, khơng chứng, ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng phương pháp dịch tễ học lâm sàng tối ưu để so sánh phương pháp điều trị Đây phương pháp nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết Trong thiết kế tiến hành với kỹ thuật: - Không mù - Mù đơn: người điều trị biết, đối tượng nghiên cứu - Mù đôi: người điều trị đối tượng nghiên cứu - Mù 3: người điều trị, đối tượng nghiên cứu người xử lý số liệu 3.2 Can thiệp phịng bệnh: Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 58 Là nghiên cứu thực nghiệm tồn cộng đồng nhằm phịng ngừa bệnh xuất cộng đồng Đối tượng nghiên cứu cư dân cộng đồng, khơng kể có khơng có bệnh nghiên cứu 3.3 Can thiệp thực địa: Là nghiên cứu y học tiến hành thực địa nhằm can thiệp vào nguy định để phòng bệnh cấp I (giáo dục đinh dưỡng nhằm giảm cholesterol máu phòng nhồi máu tim) phòng bệnh cấp II sau sàn tuyển (như chăm sóc y tế, dùng thuốc giữ huyết áp để huyết áp không tăng cao quá, hạn chế tai biến mạch máu não dự phòng cấp III (Giảm tối thiểu biến chứng, hậu tạo nên sống thích hợp biện pháp phục hồi chức năng, chăm sóc hộ lý cho bệnh nằm kéo dài) Thử nghiệm thực địa áp dụng cho tất cộng đồng, không cần nhóm đối chứng NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN KHI NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Dân số mẫu: - Dân số mục tiêu: dân số cần khảo sát Giá trị đặc tính dân số mục tiêu gọi tham số - Dân số chọn mẫu: phần dân số mục tiêu Đây tập hợp dân số để từ ta chọn mẫu nghiên cứu - Mẫu: phần dân số chọn mẫu, chọn kỹ thuật thích hợp Các kỹ thuật chọn mẫu thường dùng là: ngẫu nhiên đơn, phân tầng, cụm Ví dụ: để khảo sát hiệu thuốc hạ áp Dân số mục tiêu toàn người bệnh tăng huyết áp Chọn mẫu từ dân số điều không tưởng Vì vậy, người ta chọn số người bệnh tăng huyết áp đủ cho nghiên cứu từ bệnh nhân tăng huyết áp số bệnh viện Như vậy, bệnh nhân tăng huyết áp từ số bệnh viện dân số chọn mẫu bệnh nhân chọn để nghiên cứu mẫu Dân số chọn mẫu MẪU Dân số mục tiêu Hình 4.1: Mối liên quan dân số mục tiêu-Dân số chọn mẫu-Mẫu Giáo trình Dịch tễ học Trang 59 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Cơ hội: Kết nghiên cứu từ mẫu dùng để suy diễn cho tham số dân số mục tiêu Vì vậy, có khả suy diễn khơng vai trị hội hay biến thiên chọn mẫu Mẫu chọn lớn, khả sai lệch suy diễn nhỏ Nói cách khác, để khắc phụ vai trị hội ta tăng cỡ mẫu quan sát B E A D C Hình 4.2: Mơ hình chọn mẫu Theo sơ đồ 3.2 mẫu B, C, D mẫu không đại diện cho dân số Mẫu A đại diện cho dân số chọn vị trí Mẫu E đại diện cho dân số lớn nên khả cao Sai lệch: Sai lệch sai lầm nghiên cứu dẫn đến kết khơng phản ánh đặc tính dân số mục tiêu - Sai lệch chọn lựa: gọi sai lệch Berkson Sai lệch xảy xác suất chọn mẫu không giống đối tượng nghiên cứu - Sai lệch đo lường: gọi sai lệch quan sát hay sai lệch thông tin Sai lệch định nghĩa biến số khơng xác q trình thu thập kiện khơng Yếu tố gây nhiễu: Là yếu tố có liên quan với yếu tố phơi nhiễm độc lập với yếu tố phơi nhiễm Yếu tố gây nhiểu tồn sẵn mối quan hệ phơi nhiễm bệnh Do làm thay đổi mối liên quan phơi nhiễm bệnh Ví dụ người hoạt động thể lực thường bị nhồi máu tim Người trẻ tuổi thường hoạt động thể lực tốt người cao tuổi Người trẻ tuổi thường có nguy bị bệnh nhồi máu so với người cao tuổi Do đó, nhóm hoạt động thể lực có nguy nhồi máu tim thấp không hẳn tác dụng hoạt động thể lực mà nhóm có nhiều người trẻ tuổi Hoạt động thể lực yếu tố phơi nhiễm, nhồi máu tim bệnh, tuổi yếu tố gây nhiễu Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 60 BẢNG 2*2 VÀ ỨNG DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Giới thiệu bảng 2*2: Bảng 2*2 bảng gồm dòng cột trình bày sau: Tình trạng y Có tình trạng y Khơng có y Cộng Đặc điểm x Có đặc điểm x Khơng có x a b c d a+c b+d Cộng a+b c+d N=a+b+c+d Bảng 2*2 ứng dụng để tính xác suất xảy tình kết hợp tình trạng y đặc điểm x đối tượng hay quần thể nghiên cứu - Ví dụ: Xác suất xảy tình trạng y có đặc điểm x tồn quần thể là: a/N (mẫu số toàn quần thể nghiên cứu) Xác suất xảy tình trạng y có đặc điểm x số có tình trạng y là: a/(a+b) (mẫu số tổng số trường hợp tình trạng y) Xác suất xảy trường hợp khơng có tình trạng y lại có đặc điểm x tồn quần thể là: c/N (mẫu số toàn quần thể) Xác suất xảy đặc điểm x là: (a+c)/N (tổng số yếu tố x (a+c), mẫu số toàn quần thể) Ứng dụng nghiên cứu bệnh chứng: Để tính tốn kết hợp nghiên cứu bệnh chứng, số liệu thu thập trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) sau: Tình trạng phơi nhiễm Có phơi nhiễm Khơng phơi nhiễm Cộng Tình trạng bệnh Có bệnh Khơng bệnh a b c d a+c b+d Cộng a+b c+d N=a+b+c+d - Số chênh (Odds-O): tỷ số nguy mắc bệnh nguy khơng mắc bệnh Số chênh có giá trị từ đến Rish Odds = - Rish Để phân tích đo lường độ lớn kết hợp nhân người ta dựa vào tỷ số chênh lệch nhóm có khơng có phơi nhiễm (O1 O1) gọi tỷ số chênh (OROdds Ratio) Giáo trình Dịch tễ học Trang 61 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học - Số chênh nhóm có phơi nhiễm là: O1 = a/b - Số chênh nhóm khơng phơi nhiễm là: O0 = c/d - Tỷ số chênh nhóm có phơi nhiễm so với không phơi nhiễm: OR = O 1/O0= ad/bc Để xem xét kết hợp có ý nghĩa hay khơng có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy OR (95%CI 99%CI) kiểm định test Chi-square (2) Ứng dụng nghiên cứu đoàn hệ: Để tính tốn kết hợp nghiên cứu đồn hệ, số liệu thu thập trình bày thành bảng tiếp liên (2 * 2) sau: Tình trạng phơi nhiễm Tình trạng bệnh Có bệnh Khơng bệnh Cộng Có phơi nhiễm a b a+b Khơng phơi nhiễm c d c+d a+c b+d Cộng - Nguy mắc bệnh nhóm có phơi nhiễm là: - Nguy mắc bệnh nhóm khơng phơi nhiễm là: a+b+c+d R1 = a/(a+b) R0 = c/(c+d) Dựa vào kết trình bày bảng người ta tính nguy tương đối (Relative Risk - RR) Chỉ số nguy tương đối xác định mối liên quan phơi nhiễm bệnh Cách tính: RR = R1/R2 = a c a : = * a+b c+d a+b c+d c Lưu ý: bệnh a nhỏ nên (a+b)  b, (c+d)  d Do RR  OR Để xem xét kết hợp có ý nghĩa hay khơng có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy RR (95%CI 99%CI) kiểm định test Chi-square (2) Ứng dụng để tính độ nhạy, độ chun biệt: Để tính tốn, so sánh độ nhạy, độ chuyên; dự đoán kết quả, sai số xét nghiệm, phương pháp điều trị Số liệu thu thập trình bày thành bảng tiếp liên (2 * 2) sau: Kết xét nghiệm Tình trạng bệnh Có bệnh Khơng bệnh Cộng Test (+) a b a+b Test (-) c d c+d a+c b+d Cộng a+b+c+d Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 62 4.1 Độ nhạy: xác suất cho kết test (+) số người bị bệnh Độ nhạy = a a+c 4.2 Độ đặc hiệu: xác suất cho kết test (-) số người không bị bệnh Độ đặc hiệu = d b+d Lưu ý: thầy thuốc lâm sàng, ưu tiên cho việc chẩn đoán bệnh xác nên chọn cận lâm sàng có độ đặc hiệu cao Ngược lại, cán y tế dự phòng ưu tiên cho việc phát sớm tránh bỏ sót nên chọn xét nghiệm có độ nhạy cao 4.3 Dương sai: kết test (+) người bình thường Tỷ lệ dương sai = b a+b 4.4 Âm sai: kết test (-) người bị bệnh Tỷ lệ âm sai = c c+d 4.5 Tỷ lệ xét nghiệm chẩn đốn xác: Xác suất cho kết = a+d a+b+c+d 4.5 Tỷ lệ xét nghiệm chẩn đốn khơng xác: Xác suất cho kết sai = b+c a+b+c+d 4.5 Giá trị tiên đoán dương: xác suất bị bệnh người có kết test (+) a PV + = a + b 4.6 Giá trị tiên đốn âm: xác suất khơng bị bệnh người có kết test (-) PV - = Giáo trình Dịch tễ học d c+d Trang 63 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học TỰ LƯỢNG GIÁ C©u : A C C©u 2: A C C©u 3: A C C©u 4: A C C©u 5: A C C©u 6: A C C©u 7: A C C©u 8: A C C©u : A C C©u 10: A C C©u 11: A C C©u 12: A C Nghiên cứu kiểm định giả thuyết: Thử nghiệm lâm sàng B Đoàn hệ Bệnh chứng D Tất Khảo sát 98 người Trong số 55 người dùng kháng sinh có 48 người ban, số khơng dùng có người ban Tỷ lệ khơng ban người dùng thuốc X là: 48/50 B 7/48 48/98 D 7/55 Cho nhóm dùng thuốc, nhóm khác dùng placebo (giả dược), sau đánh giá khác biệt nhóm Đây loại nghiên cứu: Đồn hệ B Bệnh chứng Thử nghiệm D Tương quan Khảo sát tình trạng thức khuya học sinh trường TCYT Tây Ninh cách chọn ngẫu nhiên 30 học sinh lớp X trường Mẫu nghiên cứu là: Học sinh toàn trường B 30 học sinh chọn Toàn học sinh lớp X D Một câu trả lời khác Phương pháp nghiên cứu dịch tễ cho biết gánh nặng bệnh tật: Nghiên cứu đoàn hệ B Nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu cắt ngang D Nghiên cứu loạt ca Nghiên cứu kiểm định giả thuyết: Thử nghiệm lâm sàng B Đoàn hệ Bệnh chứng D Tất Khảo sát 98 người bệnh Trong số 55 người dùng kháng sinh X có 48 người ban da, số khơng dùng có người ban Tỷ lệ ban là: 48/98 B 50/55 48/55 D 50/98 Giả thuyết phơi nhiễm bệnh trạng loại giả thuyết: Liên quan nhân B Phủ định phủ định Suy diễn đối lập D Một câu trả lời khác Phương pháp nghiên cứu dịch tễ xác định tỷ lệ mắc: Nghiên cứu cắt ngang B Nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu đoàn hệ D Nghiên cứu tương quan Phương pháp nghiên cứu dịch tễ có tên gọi khác nghiên cứu sinh thái: Nghiên cứu loạt ca B Nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu tương quan D Nghiên cứu đoàn hệ Điều với nghiên cứu đồn hệ: Khơng tìm nguy quy trách B Bắt đầu từ người bệnh Thời gian theo dõi dài D Không thể kiểm định giả thuyết Chỉ số RR tính nghiên cứu dịch tễ nào: Bệnh chứng B Tương quan Đoàn hệ D B C Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 64 ĐO LƯỜNG TẦN SUẤT BỆNH TRẠNG – TỬ VONG BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Mô tả loại số dịch tễ học Trình bày số đo lường bệnh trạng thường dùng dịch tễ học Trình bày số chết thường dùng dịch tễ học Liệt kê điều kiện cần có để đảm bảo tính xác số đo ĐẠI CƯƠNG Để biết tính phổ biến bệnh cộng đồng, thường hay đếm xem tất cá nhân cộng đồng có người mắc bệnh Đó số liệu thơ thường khó sử dụng để so sánh tình hình bệnh tật cộng đồng khác Vì cộng đồng có dân số khác nhau, thời gian mà theo dõi để đếm xuất trường hợp bệnh cộng đồng khác Do đó, việc đo lường tính phổ biến bệnh tật, đếm xuất bệnh, hai yếu tố mà cần để ý đến dân số mà quan tâm bao nhiêu, thời gian mà theo dõi Trong dịch tễ học, người ta quan đến loại số đo sau: - Những số đo lường tần số bệnh: dùng để đo lường xuất bệnh, tật, chết dân số người Đây số đo lường dùng điều tra mơ tả tìm ngun nhân Những số đo thường dùng số mắc số mắc - Những số đo lường kết hợp: dùng để lượng giá độ mạnh kết hợp thống kê yếu tố nguyên nhân bệnh Bệnh kết điểm cuối điều mà quan tâm - Những số đo lường tác động: phản ánh góp phần yếu tố nguyên nhân vào tần số bệnh dân số cụ thể Những số đo hữu dụng lĩnh vực y tế cơng cộng để tiên đốn hiệu hiệu biện pháp điều trị can thiệp dân số cụ thể CÁC LOẠI CHỈ SỐ CƠ BẢN Tần số: Tần số số lần xuất tượng Tần số phản ánh mức độ phản ánh mức độ phổ biến tượng Giáo trình Dịch tễ học Trang 65 Đo lường tần suất bệnh trạng Thí dụ, số bệnh nhân đến khám phòng khám bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa Tây Ninh ngày 22/10/2012 150 người, có 50 người bị viêm loét dày-tá tràng, 35 người bị tăng huyết áp, 40 người bệnh mắt, 25 người bệnh da Tần số viêm loét dày-tá tràng số bệnh nhân đến khám phòng khám bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa Tây Ninh ngày 22/10/2012 50 Tỷ số: Tỷ sốlà phân số mà tử số không bao gồm mẫu số.Tỷ số số đo để so sánh kiện tượng khác Ký hiệu tỷ số: a/b Thí dụ, 50 bệnh nhân đến khám phòng khám vào ngày 22/10/2012 viêm lt dày-tá tràng có 20 bệnh nhân nam, 30 bệnh nhân nữ Tỷ số nam/nữ bệnh nhân viêm loét dày-tá tràng đến phòng khám ngày 22/10/2012 20/30 hay 2/3 Tỷ số dùng dịch tễ học mà thường sử dụng biến thể tỷ lệ tỷ suất Trong thường dùng tỷ lệ phần trăm Có hai loại tỷ số: - Tỷ số có đơn vị: thí dụ số giường bệnh 100.000 dân huyện X 20 giường bệnh/100.000 dân - Tỷ số khơng có đơn vị: thương số hai tỷ lệ, hai tỷ số Ví dụ, tỷ số nam-nữ 2/3 Tỷ lệ: Tỷ lệ số đo tần số xuất tượng sức khỏe Tỉ lệlà phân số mà tử số bao gồm mẫu số hệ số bội số 10 (thường diễn tả dạng phần trăm) Tỉ lệ đơn vị có giá trị từ đến Thí dụ: Trong 50 bệnh nhân bị viêm loét dày-tá tràng đến khám phòng khám vào ngày 22/10/2012 có 20 bệnh nhân nam, 30 bệnh nhân nữ Tỉ lệ bệnh nhân nam bị viêm loét dày-tá tràng đến khám phòng khám ngày 22/10/2012 20/50 = 0,40 40% Tỷ lệ có dạng đơn giản là: a 10k a + b* Trong đó: - a tần số xuất kiện - b tần số không xuất kiện quần thể đó, thời gian - k số nguyên Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 66 Trong dịch tễ học, dân số học tỷ lệ biểu thị tần số kiện xảy quần thể định thời gian định Tỷ lệ sử dụng nhiều việc so sánh kiện quần thể khác thời gian khác nhau, địa phương khác nhau, lớp người khác Tỷ lệ = Số kiện xuất thời gian * 10k Dân số trung bình quần thể thời gian Trong dịch tễ học mẫu số người ta thường sử dụng đơn vị thời gian người phổ biến nhất, xác Tỷ suất: Tỉ suất thay đổi tức thời lượng đơn vị thay đổi thời gian Thí dụ: tốc độ xe vào thời điểm tỉ suất, diễn tả khoảng cách đơn vị thời gían Như tỷ suất thực hàm chứa khả thay đổi Tỷ suất trị số có ta đem chia đại lượng cho đại lượng khác có liên quan đến yếu tố thời gian Tỉ suất dùng dịch tễ học “tỉ suất trung bình”, thực khó để đo lường thay đổi tức thời bệnh dân số Một thí dụ tỉ suất trung bình vận tốc khoảng thời gian di chuyển, tính cách chia tổng chiều dài cho tổng thời gian Như tỷ suất số để diễn tả liên quan tử số mẫu số theo thời gian, tử số mẫu số đại lượng riêng biệt khác nhau, tượng số nằm số Tỉ suất có đơn vị khơng có giới hạn Đó dạng tổng quát tỷ lệ, tỷ số, tỷ lệ phần trăm Đơi tỷ suất biến đổi để diễn tả dạng tỷ lệ phần trăm, trị số vượt 100 Sự khác biệt quan trọng tỷ lệ tỷ suất chỗ tử số tỷ lệ phần mẫu số, tỷ suất khơng cần thiết phải có đặc trưng Khi tính tốn, mẫu số tỷ suất tính mốc bắt đầu thời gian khảo sát MỘT SỐ SỐ ĐO BỆNH TRẠNG THƯỜNG DÙNG Nguy phơi nhiễm: Nguy diễn tả khả người khơng có bệnh tiếp xúc với số yếu tố nên có khả mắc bệnh.Yếu tố nguy thuộc mơi trường vật lý độc chất, thuốc, mầm bệnh ; môi trường xã hội văn hóa, giao tiếp, tập quán ; hành vi hút thuốc, vận động ; di truyền halotype HLA Nguy chưa phải ngun nhân cịn phụ thuộc vào mức độ liên quan bệnh yếu tố nguy Trong thực tế trường hợp tiếp xúc yếu tố nguy dẫn đến bệnh Giáo trình Dịch tễ học Trang 67 Đo lường tần suất bệnh trạng Phơi nhiễm tình trạng cá thể tiếp xúc với yếu tố nguy Nói cách khác, cá thể phơi nhiễm cá thể có nguy mắc bệnh chưa người bệnh Để đo lường nguy tiếp xúc, người ta dùng số gọi tỷ lệ tiếp xúc Tỷ lệ tiếp xúc tỷ số số người có tiếp xúc với tác nhân gây bệnh (phơi nhiễm) số người dân số Tỷ lệ tiếp xúc = Số phơi nhiễm Tổng số cá thể dân số Số mắc tỷ lệ mắc: Số mắc bệnh bao gồm tất số cá thể có bệnh mà ta đếm quần thể thời điểm định (nghiên cứu ngang) khoảng thời gian định (các nghiên cứu dọc) Tỷ lệ mắc có cách đem số mắc chia cho tổng số cá thể quần thể có nguy cơ, quần thể định danh tùy mục tiêu nghiên cứu Có hai số đo tỷ lệ mắc: 2.1 Tỷ lệ mắc điểm (P điểm – Point Prevalence Rate): Tỷ lệ mắc điểm thu thập tiến hành nghiên cứu ngang, cho biết xác tỷ lệ bệnh quần thể vào thời điểm định Vì tỷ lệ, nên dấu hiệu thời điểm phải nêu kèm theo: Ví dụ người ta nói tỷ lệ mắc bạch hầu số trẻ tuổi huyện vào ngày 31/12 x/1.000 chẳng hạn P điểm = Số mắc vào thời điểm nghiên cứu Tổng số cá thể vào thời điểm Gọi thời điểm dễ hình dung thực tế thời điểm hiểu thời gian ngắn: ngày, tuần, tuần 2.2 Tỷ lệ mắc kỳ (P kỳ - Period Prevalence Rate): Tỷ lệ mắc kỳ thiết lập tiến hành nghiên cứu dọc tử số tất trường hợp bệnh bắt gặp thời gian nghiên cứu (mà không cần xác định thời điểm phát bệnh họ) mẫu số, nói, số trung bình tổng số cá thể có quần thể nghiên cứu đại diện cho tổng số cá thể quần thể suốt thời kỳ nghiên cứu P kỳ = Số mắc thời điểm nghiên cứu Tổng số cá thể trung bình thời kỳ Tỷ lệ mắc kỳ tỷ lệ dùng phổ biến, cần nhớ nói tỷ lệ mắc phải xác định thời gian kèm theo, khơng khơng có nghĩa Giáo trình Dịch tễ học BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 68 Số mắc tỷ suất mắc: Số mắc (Incidence) số trường hợp bệnh khoảng thời gian Số mắc mơ tả chuyển đổi từ tình trạng khơng có bệnh sang tình trạng có bệnh Số mắc mơ tả tỉ lệ bệnh có vào thời điểm Một cách đơn giản, số mắc nói lên xuất bệnh 3.1 Số mắc: Số mắc số người bệnh có thời điểm phát bệnh nằm khoảng thời gian nghiên cứu (chứ khơng bao gồm số có mắc bệnh thời điểm phát bệnh xảy trước thời điểm bắt đầu thời gian nghiên cứu) Số mắc = Số mắc - Số mắc trước 3.2 Tỷ suất mắc: Đem số mắc chia cho tổng số cá thể quần thể nghiên cứu khoảng thời gian nghiên cứu, tỷ suất mắc Tỷ suất mắc (IR) = Số mắc bệnh Tổng số cá thể dân số 3.3 Tỷ suất công (AR-Attack rate): Tỷ suất công biểu riêng tỷ suất mắc số trường hợp đặc biệt: - Sự kiện xảy thời gian ngắn (thí dụ đợt nhiễm độc thức ăn, vụ nổ nguyên tử) mà thời gian có số mắc quần thể, việc theo dõi nhận biết trường hợp bệnh khơng xác - Sự kiện xảy nhóm đối tượng đặc biệt Như vậy, Tỷ suất công tỷ suất mắc dùng vụ dịch bùng phát, dùng để đánh giátình trạng xuất dịch điều tra nguyên nhân dịch bệnh Tỷ suất cơng tính sau: AR = Số mắc vụ dịch Tổng số cá thể nguy 3.4 Tỷ suất công thứ phát (SAR-Secondary attack rate): Chỉ số dùng dịch bùng phát, đánh giá khả lan tràn dịch Tỷ suất công thứ phát tính tỷ số số ca mắc vụ dịch so với số phơi nhiễm lại quần thể thời gian định: SAR = Giáo trình Dịch tễ học Số mắc vụ dịch Tổng số cá thể nguy lại Trang 69 Đo lường tần suất bệnh trạng Liên quan tỷ lệ mắc P tỷ lệ mắc I: 4.1 Khái niệm bệnh kỳ bệnh có tình hình dừng: Người ta gọi bệnh kỳ thời gian kéo dài từ thời điểm phát bệnh đến thời điểm kết thúc bệnh khỏi chết Những bệnh có bệnh kỳ tương đối ổn định, khơng thay đổi (do chưa có can thiệp hữu hiệu ngành y tế chẳng hạn) bệnh có tình hình dừng 4.2 Liên quan P I: Đối với bệnh có tình hình dừng thiết lập mối liên quan tỷ lệ mắc P tỷ lệ mắc I sau: - Nếu P thấp 10%, thì: P=I*D (trong D bệnh kỳ bệnh) - Nếu P cao đến 10% trở lên, thì: P = I*D + (I * D) Ví dụ 1: Một bệnh ung thư có tỷ lệ mắc I = 60/105 chẩn đoán năm, biết D bệnh năm, tỷ lệ mắc P 60 * 2/105 năm, nghĩa 100.000 người có số trường hợp cần điều trị lúc năm 120 Ví dụ 2: I = 50 trường hợp/tháng P = lúc có 10 người bệnh nằm điều trị bệnh viện.Thì D = 10/50 =0,2 tháng = ngày Sự liên quan nhắc điều quan trọng là, muốn giảm tỷ lệ mắc thực biện pháp: - Hoặc làm giảm số mắc: chống dịch hữu hiệu, bảo vệ khối cảm nhiễm, cắt đứt đường truyền nhiễm, không để xuất trường hợp bệnh mới, có biện pháp phịng bệnh đặc hiệu - Hoặc giảm bệnh kỳ: có biện pháp điều trị tốt, rút ngắn thời gian điều trị, tăng cường sức khỏe nhân dân - Hoặc tiến hành hai biện pháp Số ca lây nhiễm trung bình (R0): Số ca lây nhiễm trung bình thơng số quan trọng đánh giá động học bệnh nhiễm trùng R0 trung bình số ca bệnh mắc suốt thời kỳ lây nhiễm ca bệnh R0 phụ thuộc nhiều yếu tố xác suất mắc bệnh, thời gian lây - R0< 1: dịch giảm dần - R0 = 1: dịch trì - R0> 1: dịch tăng dần Giáo trình Dịch tễ học