- Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao hơn chân, dưới lưng chèn gối mềm nới đáy ngực để làm ưỡn người lên, mục đích làm cho các tạng nâng lên - Người mổ đứng bên phải bệnh nhân, người phụ mổ đứn
Trang 2Câu 1: Một số pp khử trùng thường được áp dụng trong ngoại khoa:
- Thuốc sát trùng là những chất có tác dụng ức chế sự sinh trưởng và sinh sản của vi sinh vật hoặc giết chết vi khuẩn ở một nồng độ không làm ảnh hưởng đến mô bào vật chủ Do đó chúng được sdung cho các mô ngăn chặn sự nhiễm khuẩn
- Các chất sát trùng ngoài da thường được sử dụng: xà phòng, cồn, Iod, thuốc đỏ, thuốc tím, xanh metylen, nước Oxy già
Câu 3: Chỉ tự tiêu và không tiêu thường được sử dụng trong ngoại khoa
- Các loại chỉ tự tiêu: chỉ Dexon, chỉ Maxon, chỉ Catgut, chỉ polyglatic acid, chỉ
Trang 3- Phẫu thuật nội soi là một thuật ngữ chỉ những phương thức tiến hành mổ không theo
cách truyền thống của ngoại khoa từ trước đến nay mà theo cách tiếp cận và thao tác hoàn toàn mới Không cần thưc hiện đường mổ rộng rãi nhưng phẫu trường vẫn quan sát được nhờ một camera truyền hình ảnh nhận được từ ống soi đưa vào vị trí mổ qua
lỗ rạch nhỏ bên ngoài cơ thể lên màn hình Các dụng cụ phẫu thuật là các dụng cụ nhỏ dài, đưa qua các lỗ trên thành cơ thể để thao tác từ xa
- Ưu điểm: sẹo mổ nhỏ, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng
- Nhược điểm: dụng cụ, máy móc đắt tiền, máy móc và dụng cụ dễ hỏng
Câu 6: Yêu cầu của 1 đường mở thành bụng tốt, kể tên các đường rạch thẳng giữa bụng
và nêu ưu điểm của các đường rạch này
a) Các yêu cầu của 1 đường mở thành bụng tốt
- mở được lối vào gần nhất tới cơ quan bị bệnh, làm cho các thao tác được dễ dàng, thủ thuật tiến hành nhanh chóng và dẩm bảo an toàn cho người bệnh
- đường rạch ít cắt ngang cơ, mạnh máu và thần kinh
- đường rạch có thể mở rộng thêm một cách dễ dàng khi cần
- khi đóng thành bụng đảm bảo dễ dàng và vững chắc
b) Các đường rạch thẳng giữa bụng:
- đường trắng giữa trên rốn
- đường trắng giữa dưới rốn
- đường trắng giữa trên-dưới rốn
- đường trắng giữa dưới-trên rốn
c) Ưu điểm của các đường rạch giữa bụng
- là đường vào các tạng trong ổ bụng dễ nhất
- không cắt đứt cơ, ít cắt ngang qua mạch máu và thần kinh
- mở rộng về các phía được dễ dàng
- đóng thành bụng dễ và chắc
Câu 7: Kỹ thuật mở thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn
1- Tư thế:
Trang 4- Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao hơn chân, dưới lưng chèn gối mềm nới đáy ngực để làm ưỡn người lên, mục đích làm cho các tạng nâng lên
- Người mổ đứng bên phải bệnh nhân, người phụ mổ đứn phía bên đối diên
2- Giai đoạn
a) Thì 1: Rạch da và tổ chức mỡ dưới da
mũi ức 1cm đến trên rốn 1cm
- Rach lần lượt từng lớp một: da, tổ chức mỡ dưới da, cân nông
- Yêu cầu đường rạch:
+ Không rạch quá mạnh tay làm thủng phúc mạc, không chủ động gây tổn thương các tạng trong ổ phúc mạc
+ Đường rạch phải thẳng, gọn không nham nhở, không lẹm vát
+ Chú ý cầm máu kỹ và bọc mép vết mổ cách ly da vết mổ với da trước khi sang bước sau
b) Thì 2: Rạch cân
- rạch đứng đường trắng giữa, không để lộ thớ cơ nào của cơ thẳng to
- đường rạch cân dài bằng đường rạch da
- chú ý rạch nhẹ nhàng vì lớp cân chỉ cách lớp phúc mạc một lớp mỡ mỏng
c) Thì 3: Rạch màng bụng
- làm nếp gấp màng bụng: dùng kẹp mạch máu kẹp màng bụng ở mép bên trái vết mổ, giao cho người phụ mổ nâng lên Người mổ dùng kep phẫu tích không mấu kẹp màng bụng ở mép bên phải vết mổ đối diện với kẹp mạch máu Cả 2 cùng nâng lên tạo thành nếp
- tạo lỗ thủng màng bụng: ng mổ dùng dao or kéo rạch trên nếp gấp màng bụng tạo thành
lỗ thủng màng bụng
- mở rộng màng bụng xuống phía dưới rốn: ng mổ đưa ngón trỏ và ngón giữa tay trái qua
lỗ mở màng bụng, hai ngón tay hơi dạng và nâng cao Tay phải ng mổ dung dao rạch mạng bụng xuống phía dưới
- mở rộng lỗ thủng lên phía mũi ức: ng mổ và ng phụ mổ dùng 2 ngón trỏ tay trái vào ổ bụng, ngón tay hơi cong và nâng cao Ng mổ dùng kéo mở rộng phúc mạc lên phía mũi ức
- chú ý: đường rạch màng bung phải ngắn hơn đường rạch da và rạch cân mỗi đầu khoảng
1 cm Khi mở phúc mạc, nếu có chảy máu phải kẹp, buộc và cầm máu kỹ
Trang 5+ lớp thứ hai: lớp cân cơ Dùng chỉ chắc không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm, khâu mũi ròi
+ lớp thứ ba: lớp mỡ, tổ chức mỡ dưới da, cân nông Dùng chỉ tiêu Khâu mũi rời
+ lớp thứ tư: lớp da Dùng chỉ nhỏ không tiêu, khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt luồn chỉ dưới
da Cũng có thể dùng móc bấm Michel kéo 2 mép da lại với nhau
- Ưu nhược điểm: chắc chắn, đẹp nhưng để lại khoảng trống giữa các lớp nên dễ bị nhiễm trùng nên phẫu thuật nhiễm trung thường không sử dụng pp này
b) Đóng thành bụng 2 lớp:
- lớp thứ nhất: lớp màng bụng và cân cơ Dùng chỉ chắc không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm, khâu mũi rời
- lớp thứ 2: lớp da, tổ chức dưới da, khâu như đóng thành bụng nhiều lớp
- Ưu nhược điểm: khâu nhanh, vết mổ cũng chắc chắn và ít bị nhiễm trung
c) Đóng thành bụng 1 lớp:
- đóng thành bụng 1 lớp cả da
+ tất cả màng bụng, cân cơ, tổ chức dưới da và da xuyên qua 1 lần Dùng chỉ chắc không tiêu, khâu mũi rời
Trang 6+ áp dụng trong trường hợp cần kết thúc nhanh cuộc mổ hoặc trong trường hợp cơ thể quá suy kiệt
- đóng thành bụng 1 lớp để hở da:
+ tất cả màng bụng, cân cơ thành 1 lớp không chỉ khâu lớp da Dùng chỉ chắc không tiêu khâu mũi rời không cắt chỉ thừa mà buộc cuộn thành bó Sau khoảng 2 tuần khi sẹo đã chắc thì dựa theo các chỉ thừa để cắt bỏ nút chỉ và khâu da thì 2
+ áp dụng trong trường hợp phẫu thuật nhiễm trùng
- Ưu nhược điểm: khâu nhanh, sẹo không chắc, xấu, kém mềm mại
Câu 9: Yêu cầu chung về bệnh nhân, vị trí của người mổ, vị trí của người phụ trong các phẫu thuật vùng bụng:
- Yêu cầu chung về bênh nhân:
+ mỗi đường rạch, mỗi thủ thuật, yêu cầu 1 tư thế nằm của BN khác nhau Tư thế của BN sao cho cquan được trình bày rõ ràng, thử thuật được tiến hành thuận lợi và nhanh chóng
+ nếu đường mổ trên rốn: BN nằm ngửa, đầu cao hơn chân, mục đích để các quai ruột dồn xuống phía dưới không che lấp vùng mổ
+ nếu đường mổ dưới rốn: BN nằm ngửa, đầu thấp hơn chân để các quai ruột dồn lên phía trên không che lấp vùng tiểu khung
+ trong quá trình mổ có những giai đoạn cần phải thay đổi tư thế để thuận lợi cho các thao tác
- Người mổ: yêu cầu vị trí của người mổ sao cho không bị vướng khi tiến hành thao tác
Trong đại đa số phẫu thuật, nếu mổ vùng trên rốn thì ng mổ thường đứng bên phải, nếu mổ vùng dưới rốn thì thường đứng phía bên trái bênh nhân
- Người phụ mổ: ng phụ mổ 1 đứng phía đối diện với người mổ người phụ mổ 2 đứng bên
trái người mổ hay đứng cạnh người phụ mổ 1 tùy theo yêu cầu của người mổ
Câu 10: Kể tên các đường rạch trong kỹ thuật mở thành bụng:
- các đường rạch thẳng:
+ đường trắng giữa trên rốn
+ đường trằng giữa dưới rốn
+ đường trắng giữa trên-dưới rốn
+ đường rạch theo đường trắng giữa bên phải (đường Jalaguier)
+ đường rạch bên trái cách đường trắng giữa 2 cm (đường Fontan)
- các đường rạch ngang:
+ đường rạch ngang trên rốn vài cm (đường Pean)
Trang 7+ đường vòng cung theo nếp lằn bẹn bụng (đường Fannenstille)
- các đường rạch chéo:
+ đường vuông góc với đường nối từ gai chậu trước trên bên phải đến rốn tại điểm nối 1/3 ngoài
và 2/3 trong ( đường Mac- Burney)
+ đường rach từ khoang liên sườn VIII đến rốn, có thế cắt đứt bờ sườn khi cần thiết
- cac đường rạch phối hợp:
+ phối hợp đường trắng giữa trên rốn và đường Pean bên phải (đường Kehr II)
+ đường rạch ngang trên rốn vài cm rồi rạch chéo lên bờ xườn phải
+ đường rạch ngang trên rốn vài cm rồi rạch chéo lên bờ sườn trái
Câu 11: Thì thăm dò ổ bụng và thì trình bày vùng mổ trong kỹ thuật
chung phẫu thuật vùng bụng:
Câu 12: Thì tiến hành thủ thuật cơ bản trên cơ quan bị bệnh trong kỹ
thuật chung phẫu thuật vùng bụng
- Lộ xuất cơ quan bị bệnh: đối với cơ quan di động thì đưa cơ quan bị bệnh ra ngoài vết mổ
để các thao tác được dễ dàng, đối với cơ quan cố định hoặc dính không đưa ra được phải dùng gạc chèn cách ly thật tốt
Trang 8- Cầm máu: phải cầm máu kỹ, tỷ mỷ vì các mạch máu trong ổ bụng khả năng tự cầm máu
rất kém Có thể khâu cầm máu, có thể dùng dao điện đốt cầm máu, trường hợp chảy máu mắt sàng thì dùng gạc chèn lại, cũng có thể lấy tạng xung quanh khâu ép lại để cẩm máu
- Phủ màng bụng: bóc tách, cắt bỏ cơ quan bị bênh Khâu kéo phúc mach che phủ vùng tạng
bị cắt bỏ để đề phòng chảy máu, nhiễm trùng, dính
- Phân biệt giai đoạn hữu trùng: phải phân biệt được giai đoạn hữu trùng và vô trùng trong
cuộc mổ Trước khi đến giai đoạn hữu trùng phải che, cách ly vùng mổ thật tốt Các dụng cụ dùng trong giai đoạn hữu trùng
phải bỏ ra ngoài trước khi chuyển sang giai đoạn vô trùng
Câu 13: Những yêu cầu cần thiết và những điểm cơ bản về kỹ thuật của đường khâu tiêu hóa:
Một đường khâu tiêu hóa cần phải đạt được 4 yêu cầu sau đây:
Không để lớp niêm mạc lộn ra ngoài đường khâu
hóa
hóa, không có tụ máu thành ruột, không gây thiếu máu thành ruột
năng sinh lý của ống tiêu hóa, hạn chế được các tai biến trước mắt và biến chứng sau này Muốn đạt được điều này thì những lỗ thủng dọc khi khâu phải biến thành ngang, không cuộn nhiều tổ chức mép cắt vào lòng ruột, đường khâu không dầy quá gây cộm và phù nề
Những điểm cơ bản về kỹ thuật của đường khâu tiêu hóa:
mốc trên đường định khâu bằng các nút chỉ tựa, khi khâu người phụ kéo căng 2 nút chỉ tựa gần nhất Phải xén hai mép cho thẳng, đảm bảo đường khâu gọn
có thể từ phía phẫu thuật viên đến người phụ mổ hoặc ngược lại
hóa
Câu 14: Ưu nhược điểm của khâu mũi vắt và khâu mũi rời trong kỹ thuật khâu nối đường tiêu hóa:
Trang 9Đường khâu mũi vắt:
- Ưu điểm:
+ nhanh vì không phải xỏ chỉ và thắt chỉ nhiều lần
+ cầm máu tốt vì tất cả đường khâu đều được ép
+ đường khâu kín
+ phân phối lực ép đều trên cả đường khâu
- Nhược điểm:
+ gây rối loạn sự tưới máu của 2 mép đường khâu
+ gây hẹp khẩu kính của ống tiêu hóa
+ đường khâu cộm vì phải khâu 2 lần
+ phẫu thuật viên phải quen động tác, người chính và người phụ phải phối hợp với nhau nhịp nhàng
Đường khâu mũi rời
- Ưu điểm:
+ đường khâu mềm mại không làm hẹp khẩu kính đường tiêu hóa
+ có thể khâu dễ dàng ở sâu
+ các nút chỉ được loại ra ngoài nhanh
Câu 15: Ưu nhược điểm của phương pháp khâu 1 lớp và khâu 2 lớp trong kỹ thuật khâu nối đường tiêu hóa
Khâu 1 lớp:
- Ưu điểm:
+ đường khâu mềm mại, không cộm, ít phù nề
+ không làm hẹp đường kính của ống tiêu hóa
+ không có khoảng trống giữa các đường khâu
+ dễ dàng thực hiện ở chỗ ống tiêu hóa nằm ở sâu, ở cao
+ cầm máu tốt vì cầm máu rõ ràng và nhìn thấy trực tiếp
- Nhược điểm:
+ mất nhiều thời gian vì phải tỉ mỷ cẩn thận không được vội vàng
+ đường khâu chắc chắn nếu không xuyên kim đến lớp dưới niêm mạc
Khâu 2 lớp:
Trang 10- Ưu điểm:
+ nhanh vì có thể dùng đường khâu vắt
+ đường khâu chắc chắn hơn
- Nhược điểm:
+ đường khâu cộm do khâu cuộn nhiều tổ chức, gây phù nề nhiều hơn
+ cầm máu không kỹ vì cầm máu mò
+ khó khăn khi khâu nối sâu hoặc ở cao
Câu 16: thì mở thành bụng, thì thăm dò và tìm lỗ thủng trong kỹ thuật khâu lỗ thủng dạ dày- tá tràng:
Thì mở thành bụng:
- Rạch da theo đường trắng giữa trên rốn
- Qua phúc mạc có thể thấy hơi xì ra hoặc dịch tiêu hóa trào ra
Thì thăm dò và tìm lỗ thủng
- Nếu dạ dày không dính thì đưa dạ dày ra kiểm tra dễ dàng Nếu dạ dày dính hoặc lỗ thủng ở
vị trí bất thường thì việc kiểm tra sẽ khó khăn
- Thăm dò mặt trước:
+ một phần vết mổ lộ ra tại vết mổ trước đại tràng ngang, ngay sát thành bụng, kiểm tra dạ dày khá dễ dàng
+ kiểm tra phình vị lớn và tâm vị bằng cách kéo dạ dày xuống dưới và sang phải
+ trong khi thăm dò các vị trí trên đồng thời kiểm tra luôn cả hai bờ cong
+ có thể đánh sập mạc treo đại tràng ngang( thường dùng trong nối vị tràng)
Câu 17: Thì khâu lỗ thủng trong kỹ thuật khâu lỗ thủng dạ dày- tá tràng:
- Có thể khâu một lớp hoặc 2 lớp, thường áp dụng kỹ thuật khâu một lớp toàn thể Trước khi khâu phải đánh giá đúng tính chất của lỗ thủng, làm sạch mép của lỗ thủng
Trang 11- Đối với lỗ thủng có đường kính dưới 0,3 cm, khâu mũi chữ X toàn thể hoặc mũi rời toàn thể Đối với lỗ thủng có đường kính trên 0,3 cm, khâu mũi rời toàn thể
- Chú ý khi khâu phải đảm bảo yêu cầu:
+ móc kim vào tổ chức lành để đảm bảo tổ chức không bị bục
+ nếu lỗ thủng chưa được bịt kín hoàn toàn thì có thể kéo mạc nối lớn để tăng cường
+ lỗ thủng ở thân dạ dày có thể khâu dọc hay ngang tùy ý
+ lỗ thủng ở môn vị, hành tá tràng, nếu lỗ thủng ngang thì để nguyên khâu lại, nếu lỗ thủng dọc thì phải biến dọc thành ngang, sao cho đường khâu vuông góc với trục của môn vị
+ khâu xong phải kiểm tra sự lưu thông, nếu thấy hẹp phải tiến hành nối vị tràng
Câu 18: Thì mở thành bụng, thì thăm dò phát hiện lỗ thủng trong kỹ thuật khâu lỗ thủng ruột:
- Thì mở thành bụng: tùy theo đặc điểm của tổn thương mà chọn đường mổ cho thích hợp
Đường mổ trên và dưới rốn thường được áp dụng
- Thì thăm dò và phát hiện lỗ thủng:
+ để tìm thấy tổn thương nhanh nhất, không gây sốc, không để sót tổn thương, phải thăm dò theo một trình tự nhất định, lấy một đoạn ruột cố định làm mốc( nếu kiểm tra từ trên xuống thì lấy góc Trezt làm mốc, nếu kiểm tra từ dưới lên thì lấy góc hồi manh tràng làm gốc)
+ lần lượt kéo từng quai ruột, kiểm tra mặt trước, mặt sau, tình trạng mạc treo, sau đó đưa quai ruột đó vào ổ bụng rồi tiếp tục lấy quai ruột tiếp theo ra kiểm tra Không được đưa toàn bộ ruột
ra ngoài sẽ gây sốc
+ khi kiểm tra phải nhanh chóng, khẩn trương, tỉ mỉ, nhẹ nhàng
+ khi phát hiện thấy tổn thương, không xử lý ngay Khâu đánh dấu vị trí tổn thương, cách ly đoạn ruột tổn thương (chèn gạc, đưa ra ngoài ổ bụng) Chỉ kiểm tra toàn bộ ruột, đánh giá tổng thể mức độ tổn thương mới quyết định phương pháp xử lý
Câu 19: Thì khâu lỗ thủng trong kỹ thuật khâu lỗ thủng ruột:
Thường áp dụng phương pháp khâu 2 lớp
- Tổn thương có đường kính dưới 0,3 cm:
+ khâu mũi X hoặc mũi rời toàn thể
+ khâu mũi X hoặc mũi túi thanh cơ để vùi toàn thể
- Tổn thương có đường kính trên 0,3 cm và nhỏ hơn 2 cm
Trang 12_ Đối với đường rách ngang: khâu mũi tựa toàn thể ở 2 đầu, khâu mũi rời hoặc vắt toàn thể, khâu mũi tựa thanh cơ thay cho hai mũi tựa toàn thể, khâu mũi rời hoặc vắt thanh cơ để phủ lớp toàn thể
_ Đối với đương rách dọc:
+ nếu chiều dài đương rách nhỏ hơn 1/2 đường kính ống tiêu hóa tại vị trí đó tiến hành khâu như sau: Khâu 2 mũi tựa toàn thể ở hai bên đường rách; kéo hai mũi tựa này sang 2 bên để biến
lỗ thủng dọc thành lỗ thủng ngang; tiếp tục khâu kín lỗ thủng như đối với lỗ thủng ngang
+ nếu chiều dài đường rách lớn hơn ½ đường kính ống tiêu hóa tại vị trí đó, phải tiến hành cắt đoạn ruột (nếu cố tình khâu sẽ làm cho đoàn ruột bị gấp khúc gây tắc ruột)
Nguyên tắc khi tiến hành cắt đoạn ruột:
- Cắt xa chỗ bị tổn thương, nhưng phải tiết kiệm bảo tồn tối đa
- Phải đảm bảo sau khi cắt hai đầu ruột đủ máu nuôi dưỡng
- Xác định ranh giới giữa đoạn ruột lành và ruột hoại tử
Các bước tiến hành khi cắt đoạn ruột:
- Kéo đoạn ruột ra ngoài, cách ly với ổ bụng (dùng gạc hoặc khăn lớn chèn
xung quanh với mục đích không cho dịch tiêu hóa chảy vào ổ bụng)
- Dùng 2 đôi Clam ruột (hai cứng và hai mềm)
_ mục đích: chặn dịch và cầm máu tạm thời
_kỹ thuật:
+ phải kẹp Clam vuông góc với trục của ruột (chiều nhu động của ruột)
Trang 13+ đầu Clam đến sát bờ mạc treo của ruột, không kẹp vào mạc treo
+ hai Clam cách nhau khoảng 3 cm
+ trước khi kẹp Clam, dùng hai ngón tay vuốt dịch ở đoạn ruột định cắt về hai phía của đoạn ruột lành
+ nếu nối tận-tận, Clam mềm đặt ở phía ruột để lại, Clam cứng đặt ở phía ruột bỏ đi
+ nếu đóng kín đầu ruột quanh Clam thì Clam cứng đặt ở phía ruột để lại Nếu đóng kín đầu ruột ngoài Clam thì Clam mềm đặt ở phía ruột để lại
+ dùng kéo thẳng cắt giữa hai Clam, vuông góc với trục của ruột, hoặc chếch theo bờ mạc treo ( trường hợp khẩu kính đoạn ruột hẹp hoặc để đảm bảo đầu đoạn ruột sau khi cắt không bị thiếu máu nuôi dưỡng)
Các bước tiến hành khi cắt mạc treo:
- Nếu đoạn ruột cắt bỏ ngắn thì cắt mạc treo song song với bờ ruột
- Nếu đoạn ruột cắt bỏ dài, mạc treo mỏng, nhìn rõ mạch máu thì:
+ cắt mạc treo hình tam giác về phía ruột
+ chiều dài đoạn ruột cắt bao giờ cũng dài hơn chiều dài đoạn mạc treo cắt bỏ để đảm bảo máu đến nuôi dưỡng cho 2 đầu ruột được tốt
- Nếu đoạn ruột cắt bỏ dài, mạc treo dày, không nhìn rõ mạch máu thì phải cắt song song với
bờ ruột
- Cầm máu mạc treo bằng hai cách:
+ khâu buộc cầm máu, sau đó cắt mạch máu giữa hai nút chỉ buộc
+ dùng kẹp cầm máu, kẹp các mạch và cắt mạch máu, sau đó buộc các mạch đó
Câu 22: Các bước tiến hành đóng kín đầu ruột phương pháp một lớp và hai lớp trong kỹ thuật cắt đoạn ruột và nối ruột
- Trường hợp này, khi cắt đoạn ruột phải đặt Clam mềm ở phía ruột để lại Cắt ruột xa Clamp 1,5 -2 cm
- Khâu 2 mũi chỉ tựa toàn thể ở bờ tự do và bờ mạc treo để căng 2 mép ruột
- Khâu cầm máu hai mép ruột bằng mũi chữ X toàn thể, nới Calmp kiểm tra sự cầm máu
- Khâu 2 mũi chỉ tựa thanh cơ ở bờ tự do và bờ mạc treo thay cho 2 mũi chỉ toàn thể
- Khâu mũi rời thanh cơ để đóng kín đầu ruột (không móc kim tới lớp niêm mạc, chỉ móc kim tới lớp niêm mạc, khi khâu tránh hình thành sừng ở đầu ruột)
Trang 14- Khâu mũi túi thanh cơ để vùi đường khâu vắt toàn thể (chú ý không cắt chỉ của mũi túi này,
nó sẽ hình thành mũi chỉ tựa để tiến hành nối ruột)
b) Đóng kín đầu ruột ngoài Clamp:
- Trường hợp này, khi căt đoạn ruột phải đặt Clamp mềm ở phía ruột để lại Cắt ruột xa Clamp 1,5 -2 cm
- Khâu 2 mũi chỉ tựa toàn thể ở bờ tự do và bờ mạc treo để căng hai mép ruột
- Khâu mũi rời hoặc mũi vắt toàn thể
- Khâu mũi túi thanh cơ để vùi lớp toàn thể
Câu 23: Chỉ định nối đoạn ruột và yêu cầu của miệng nối trong kỹ thuật nối đoạn ruột
- Những trường hợp đã cắt đoạn ruột Trường hợp này có thể áp dụng:
+ nối Bên- bên: đóng kín hai đầu ruột, nối hai mặt bên với nhau
+ nối Tận- tận: nối hai mặt cắt với nhau
+ nối tận- bên: nối mặt bên của đoạn này với mặt cắt của đoạn kia
Yêu cầu miệng nối:
- Không bị hẹp ống tiêu hóa
- Chắc chắn
- Kín, đảm bảo dịch và hơi không bị xì ra ngoài
Để đảm bảo những yêu cầu trên, về kỹ thuật phải đảm bảo:
+ ruột phải được dinh dương tốt
+ không để cho niêm mạc lòi ra ngoài đương khâu, đủ lớp thanh cơ phủ lên
Câu 24: Chỉ định, ưu điểm, nhược điểm của kỹ thuật nối ruột bên- bên:
Trang 15Chỉ định: pp được áp dụng trong 2 trương hợp sau:
- Lập lại lưu thông đường tiêu hóa qua khối u mà không cắt đoạn ruột, nhu nói hồi manh tràng, nối vị tràng
- Sau cắt đoạn ruột mà phải đóng kín hai đầu mặt cắt, nối hai mặt bên của đầu ruột với nhau,
ví dụ như nối hồi- hồi tràng, hồi đại tràng
Ưu điểm:
- Chắc chắn, ít bục đường khâu
- Miệng nối rộng rãi tùy ý, ít có nguy cơ hẹp miệng nối
- Dinh dưỡng của miêng nối tốt
- Miệng nối được bao phủ bởi thành ruột có thanh mạc phủ nên dễ dính, ít bị bục, rò
Vì vậy pp này thường được áp dụng trong cấp cứu, trường hợp phẫu thuật viên ít có kình nghiệm về khâu nối đường tiêu hóa
Nhược điểm:
- Về lâu dài dễ tạo thành túi cùng Phát sinh hội chứng túi cung
- Lưu thông miệng nối không sinh lý (không bình thường)
- Làm lâu mất nhiều thời gian
Câu 25: các bước tiến hành trong kỹ thuật nối ruột bên- bên hai lớp băng mũi khâu vắt
- Gióng 2 đầu ruột sát nhau, cùng chiều nhu động ruột, miệng nối đúng vào bờ tự do
- Khâu 2 mũi chỉ tựa thanh cơ A và B, chiều dài khoảng 6- 8 cm, hơi chếch về phía bờ mạc cheo, A và B cách đầu ruột 1 cm
- Dùng 2 Clamp mềm kẹp dọc theo chiều dọc theo chiều dọc của ruột Mục đích để cầm máu, không cho dịch chảy ra, khâu sẽ thuận lợi hơn
- Khâu mũi vắt thanh cơ mép sau từ A đến B, khi đến B buộc cố định, dùng gạc bọc sợi chỉ
đó lại để khâu mép trước)
- Mở ruột Dùng dao rạch 2 quai ruột, đường rạch cách A và B là 0,5 cm, cách chân chỉ là 0,5
cm
- Khâu mũi vắt toàn thể mép sau từ B đến A Khi đến A tiếp tục vòng lên khâu toàn thể mép trước từ A đến B Thắt chỉ tại B (chú ý, khi khâu toàn thể mép trước phải khâu từ trong ra và ngoài vào, rút chỉ trong lòng ruột Mục đích là để cho niêm mạc lộn vào trong)
- Khâu thanh cơ mép trước từ B đến A bằng mũi rời hoặc mũi vắt (dùng sợi chỉ bọc gạc ở thì trước)
- Khâu hai mũi rời tăng cường ở đầu A và đầu B (nơi yếu nhất của đường khâu này) Kiểm tra
sự lưu thông của miệng nối
Trang 16- Đóng kín lỗ mạc treo bằng các mũi chỉ rời để tránh các quai ruột chui vào
Câu 26: Ưu nhược điểm và điều kiện của pp trong kỹ thuật nối ruột tận- tận:
Ưu điểm:
- Phục hổi toàn thể hình thái của ruột
- Phục hồi lưu thông của ruột sinh lý hơn
Nhược điểm:
- Dinh dưỡng kém hơn so với nối bên- bên
- Đòi hỏi kinh nghiệm của kỹ thuật viên cao
Điều kiện của phương pháp:
- Hai đầu ruột phải được nuôi dưỡng tốt
- Thanh mạc tốt, đủ che phủ miệng nối (đây là điều kiện cơ bản)
- Khẩu kính hai đầu ruột phải tương đương nhau
- Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm về khâu nối đường tiêu hóa
Câu 27: các bước tiến hành trong kỹ thuật nối ruột tân- tận hai lớp bằng mũi khâu rời:
- Gióng hai đầu ruột: khâu mũi chỉ tựa toàn thể hai đầu ruột bờ tự do và bờ mạc treo (trường
hợp này khi cắt ruột phải cắt xa Clamp 1,5- 2cm)
- Khâu lớp toàn thể: khâu mũi rời toàn thể mép sau Tiếp tục khâu mũi rời toàn thể mép trước,
khi buộc nút chỉ sau thì cắt chỉ của nút buộc trước đó (khâu trong ra ngoài vào, thắt chỉ trong lòng ruột để niêm mạc lộn vào trong)
- Khâu lớp thanh cơ: khâu 2 mũi chỉ tựa thanh cơ bờ tự do Khâu thanh cơ mép trước Lật quai
ruột, biến mép trước thành mép sau, tiếp tục khâu
thanh cơ mép sau
- Khâu tăng cường miệng nối bằng mũi rời thanh cơ phía bờ mạc treo (điểm yếu của miệng nối
là bờ mạc treo) Kiếm tra lưu thông của miệng nối
- Đóng kín lỗ mạc treo bằng các mũi chỉ rời
Câu 28: các bước tiến hành trong kỹ thuật nối ruột tận- tận một lớp bằng mũi khâu rời:
- Khâu cầm máu mặt cắt: khâu mũi chỉ tựa bờ tự do và bờ mạc treo của từng đầu ruột (trường
hợp này khi cắt ruột phải cắt xa Clamp 1,5- 2 cm) Khâu cầm máu cả 4 mép cắt bằng mũi khâu
Trang 17chữ X Nới Clamp, kiểm tra nếu còn vị trí nào chảy máu thì khâu tăng cường Cắt các nút chỉ khâu cầm máu (chú ý không cắt chỉ tựa)
- Gióng hai đầu ruột: khâu mũi chỉ tựa thanh cơ hai đầu ruột bờ tự do và bờ mạc treo, thay cho
nút chỉ tựa toàn thể
- Khâu lớp thanh cơ: khâu thanh cơ mép trước Lật quai ruột, biến mép trước thành mép sau,
tiếp tục khâu thanh cơ mép sau
- Khâu tăng cường miệng nối bằng mũi rời thanh cơ phía bờ mạc treo (điểm yếu của miệng nối
là bờ mạc treo) Kiếm tra lưu thông của miệng nối
- Đóng kín lỗ mạc treo bằng các mũi chỉ rời
Câu 29: chỉ định, nguyên tắc, nội dung chuẩn bị bệnh nhân, tai biến và biến chứng và chăm sóc sau mổ trong kỹ thuật mở thông dạ dày:
Chỉ định:
- Bệnh nhân tắc nghẽn đường tiêu hóa trên do ung thư thực quản hay tâm vị, bỏng tâm vị, u chèn ép vào thực quản, chấn thương thực quản, vết thương hàm họng
- Mổ tắc ruột có chướng bụng nhiều đặc biệt ở trẻ em làm thủ thuật hút chống chướng
Nguyên tắc: mang tính cấp cứu phải đảm bảo 2 yêu cầu:
- Thực hiện nhanh chóng, đơn giản
- Tạo miệng nhân tạo mà chỉ đưa thức ăn vào mà không bị trào ngược ra (miệng nối càng nhỏ càng cao càng tốt, tốt nhất là ở phình bị lớn dạ dày nơi bắt đầu làn sóng nhu động của dạ dày)
Chuẩn bị bệnh nhân: chuẩn bị thông thường cần lưu ý:
- Nâng cao thể trạng bệnh nhân: truyền đạm, máu, sinh tố
- Trừ đau bằng gây tê tại chỗ hoặc gây mê
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao
Tai biến và biến chứng:
- Tai biến trong mổ không đáng ngại
- Tuột ống thông quá sớm trong những ngày đầu khi chưa hình thành đường hầm Xử lý đặt lại khó khăn, dịch trào vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
- Dịch và thức ăn trào ra ngoài thành bụng gây lở loét do miệng đường hầm không kín
- Đường hầm bị hẹp
Trang 18Chăm sóc sau mổ:
- Thay băng hàng ngày, lở loét do dịch trào ra bôi Oxit kẽm
- Cho ăn: nước cháo, nước thịt, sau ăn bơm rửa ống thông và kẹp lại, người bệnh nằm đầu cao
- Cắt chỉ vào ngày thứ 8
- Sau 10 ngày có thể rút ống thông, khi ăn thì luồn lại hoặc bịt kín lại để tự liền khi đã ăn được
Câu 30: Yêu cầu và các bước tiến hành trong kỹ thuật mở thông dạ dày theo pp Witzel- Germer:
- Rạch lá trước bao cơ thẳng to
- Tách thớ cơ thẳng to và kéo ra ngoài
- Mở phúc mạc (mở lá sau bao cơ thẳng to)
+ Thì 2: cho Sone vào da dày
- Kéo dạ dày xuống dưới và sang phải tìm mặt trước phình vị lớn dạ dày
- Dùng 3 kẹp Chaput cặp 3 vị trí ở mặt trước phình vị lớn dạ dày theo hình tam giác (có thể dùng 3 mũi chỉ thanh cơ thay cho 3 kẹp Chaput)
- Làm đường khâu túi thanh cơ trong tam giác có đường kính 2cm
- Dùng dao hoặc kéo mở lỗ thủng giữa túi đó, qua lỗ thủng cho Sone vào dạ dày Loại Sone có thể dùng là Malecot, Pezzer, Nelaton
+ Thì 3: cố định Sone vào dạ dày
- Thắt nút chỉ mũi túi sao cho niêm mạc phải lộn vào trong (bằng cách đường kính sone phải lớn hơn lỗ mở ở dạ dày)
- Cấu tạo đường hầm Witzel trên mặt dạ dày để tạo van:
_ Đặt ép Sone vào mặt trước dạ dày song song và cách bờ cong lớn dạ
dày 2cm, đầu quay lên trên
Trang 19_ Làm đường khâu vắt thanh cơ bằng chỉ lin phủ lên Sone
_ Chiều dài đường hầm là 6cm
+ Thì 4: Cố định đường hầm vào thành bụng và đóng kín thành bụng:
- Đính dạ dày vào thành bụng bằng cách khâu thanh cơ dạ dày 2 bên đường hầm và phúc mạc của vết mổ Mũi chỉ trên ở phía trên chỗ mở dạ dày, mũi chỉ dưới ở phía dưới đường hầm (để dịch không trào vào ổ bụng nếu bị rỉ), thêm các mũi chỉ ở giữa đường hầm Mục đích biến dạ dày từ trong ổ bụng ra ngoài ổ bụng cánh biệt đường hầm với ổ bụng
- Đóng vết mổ
Câu 31: Yêu cầu và các bước tiến hành trong kỹ thuật mở thông dạ dày theo pp Fontan:
Yêu cầu: Tạo van hình nón ở dạ dày
Các bước tiến hành:
+ Thì 1: Mở thành bụng
- Có thể mở thành bụng theo đường Fontan
- Có thể mở thành bụng theo đường Sedilot- Lable (song song bờ sườn trái, cách bờ sườn trái 2
cm, cách mũi ức 4 cm, dài 6-8 cm) Đường rạch này gây tổn thương nhiều, nhưng dễ tìm phình
vị lớn dạ dày và làm được miệng nối cao
+ Thì 5: Cho ống tiêu hóa vào dạ dày:
- Chọc thủng dạ dày ở đỉnh nón, đưa ống thông vào dạ dày
Trang 20- Khâu mũi túi thanh cơ quanh ống thông, đẩy ống thông vào sâu hơn, thắt nút chỉ mũi túi để giữ ống
- Thủ thuật có tính chạt tạm thời vì không giải quyết được nguyên nhân bệnh sinh
Chỉ định: do tắc nghẽn lưu thông: khung tá tràng, hang vị, môn vị
- Hẹp môn vị: do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài ma không cho phép cắt bỏ như: ung thư chèn ép môn vị, loét dính đầu tụy
- Loét hành tá tràng môn vị: mục đích là để thức ăn không qua ổ loét tạo điều kiện ổ loét dễ lành (hiện nay ít được áp dụng)
Điều kiện miệng nối:
- Vị trí của dạ dày phải là nơi thấp nhất, mặt sau dạ dày cách môn vị 2cm, cách bờ cong lớn 2
cm
- Miêng nối vừa rộng 6 cm để thức ăn xuống dễ dàng không tắc
- Đoạn hỗng tràng loại khỏi đường tiêu hóa vừa đủ cách góc tá hỗng tràng
8-12 cm Ngắn quá làm căng dễ bục, dài quá thì gây ú đọng
- Hướng miệng nối thường thẳng hay chéo, ngang nhưng phải đảm bảo theo chiều nhu động của ruột từ trái qua phải
Câu 33: trình bày điều kiện, kể tên các pp nối trong kỹ thuật nối vị tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang Trình bày nội dung chuẩn bị bệnh nhân khi tiến hành nối vị tràng:
Điều kiện:
a) Đối với đại tràng:
- Mạc treo đại tràng ngang rộng ít mỡ
- Mạch máu nhìn rõ ràng
- Vùng vô mạch Riolan rộng
Trang 21b) Đối với dạ dày:
Quan sát mặt sau hoặc cả 2 mặt trước
Chuẩn bị bệnh nhân khi tiến hành nối vị tràng:
- Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân: truyền dịch, điện giải, máu, sinh tố
- Vệ sinh
- Rửa kỹ dạ dày những ngày trước mổ
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu hơi cao hơn chân Ng mổ đứng bên phải, người phụ mổ đứng bên trái
- Vô cảm, gây tê hoặc gây mê
Câu 34: trình bày chỉ định, kể tên các phương pháp nối trong kỹ thuật nối vị tràng qua mặt trước đại tràng ngang Trình bày nội dung chuẩn bị bệnh nhân khi tiến hành nối vị tràng:
Chỉ định: áp dụng khi:
- Không đủ các điều kiện để nối vị tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang
- Dạ dày có tổn thương lan rộng ở mặt sau không có chỗ đặt miệng nối
- Rửa kỹ dạ dày những ngày trước mổ
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu cao hơn chân Người mổ đứng bên phải, người phụ đứng bên trái
- Vô cảm, gây mê hoặc gây tê