Bệnh túi thừa non-meckel ở trẻ em nhân một trường hợp ca bệnh túi thừa góc hồi manh tràng tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

Bệnh túi thừa non-meckel là bệnh lý ít gặp ở trẻ nhỏ, chẩn đoán khó khăn, nếu để kéo dài có thể xoắn hoại tử gây nhiều biến chứng phức tạp. Bài viết trình bày bệnh túi thừa non-meckel ở trẻ em nhân một trường hợp ca bệnh túi thừa góc hồi manh tràng tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 200-205 Case Report Diagnosis and Treatment of the Small Bowel Non-meckel Diverticulum Disease in Children at the Thanh Hoa Pediatric Hospital Nguyen Dinh Vuong*, Duong Van Thong, Mai Khac Ha, Do Huy Hoang, Le Huy Tung, Pham Van Dung, Nguyen Anh Tuan Thanh Hoa Pediatric Hospital, Quang Trung, Ward Dong Ve, Thanh Hoa City, Thanh Hoa, Vietnam Received 16 April 2022 Revised May 2022; Accepted 18 May 2022 Abstract Non-meckel diverticulum disease is a rare disease in children, difficult to diagnose In long time, it can cause volvulus necrosis The disease is difficult to diagnose before surgery We report a case of a 24-month-old boy with large diverticulum, necrotic torsion, who was successfully operated on Keywords Diverticulum disease, volvulus necrosis Corresponding author E-mail address: nguyendinhvuong1223@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.425 200 N.D Vuong et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 200-205 201 Bệnh túi thừa non-meckel trẻ em nhân trường hợp ca bệnh túi thừa góc hồi manh tràng Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Nguyễn Đình Vương*, Dương Văn Thơng, Mai Khắc Hà, Đỗ Huy Hoàng, Lê Huy Tùng, Phạm Văn Dũng, Nguyễn Anh Tuấn Bệnh viện Nhi Đồng 1, 341 Sư Vạn Hạnh, P.10, Q.10, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 16 tháng năm 2022 Chỉnh sửa ngày tháng năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 18 tháng năm 2022 Tóm tắt Bệnh túi thừa non-meckel bệnh lý gặp trẻ nhỏ, chẩn đốn khó khăn, để kéo dài xoắn hoại tử gây nhiều biến chứng phức tạp Bệnh khó chẩn đốn trước mổ Chúng tơi báo cáo ca bệnh trẻ nam 24 tháng tuổi có túi thừa kích thước lớn, xoắn hoại tử phẫu thuật thành công Từ khóa: túi thừa ruột non, xoắn hoại tử I Đặt vấn đề Túi thừa ruột bẩm sinh mắc phải [4] Túi thừa bẩm sinh hay gặp túi thừa meckel, chiếm khoảng 2% dân số [5] Các biến chứng bệnh túi thừa bao gồm đau bụng mạn tính, hấp thu, xuất huyết tiêu hóa, viêm túi thừa, tắc ruột, áp xe mạc treo, viêm phúc mạc hoại tử thủng túi thừa [1-5] Trên tài liệu nhi khoa nước không thấy đề cập đến bệnh lý túi thừa ruột non meckel Chúng báo cáo trường hợp trẻ mắc túi thừa khổng lồ non-meckel hồi tràng sát góc hồi manh tràng Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, nhằm xem xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cách xử trí bệnh Túi thừa ống tiêu hóa cấu trúc dạng túi trồi bất thường từ thành ống tiêu hóa Túi thừa xuất vị trí ống tiêu hóa Bệnh gặp nhiều đại tràng gặp ruột non [1,2,4] Tỷ lệ xuất túi thừa ruột non (diverticular disease of the small bowel CSB) khám nghiệm tử thi từ 0,06% đến 1,3% [1] Theo WE Longo, AM Vernava báo cáo năm 1992 tỷ lệ túi thừa hỗng tràng hồi tràng người lớn chiếm khoảng 1-2% dân số [2] Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tỷ lệ mắc bệnh vị trí hỗng tràng hồi tràng có tỷ lệ khác nhau, 80% túi thừa xảy II Giới thiệu trường hợp bệnh hỗng tràng, 15% hồi tràng 5% Bệnh nhân: Lê Duy Tuấn Kh, 24 tháng hai [1-3] tuổi, Số lưu trữ: 18075959 * Tác giả liên hệ Đia chỉ: Hưng Long, xã Thiệu Long, E-mail address: nguyendinhvuong1223@gmail.com huyện Thiệu Hóa, Thanh Hóa https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.425 Lý nhập viện: Đau bụng, nôn 202 N.D Vuong et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 200-205 Bệnh sử: Theo lời kể gia đình, trẻ tiền sử nơn trớ hấp thu, cân nặng lúc vào viện 9kg Từ 20 ngày 3/1/2020 trẻ biểu đau bụng nôn, đến sáng ngày 4/1/2020 đau bụng tăng nôn nhiều kèm sốt li bì gia đình cho nhập viện Trẻ nhập viện tình trạng li bì, sốt cao nhiệt độ 38,9°C, da tái niêm mạc hồng Bụng chướng căng, chướng lệch thượng vị bên phải ổ bụng Ấn bụng bệnh nhân đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc rõ Sờ khó xác định mass ổ bụng căng chướng Đặt sonde dày khó Cận lâm sàng: Công thức máu hồng cầu: 4,13T/L, bạch cầu : 24,61G/L, bạch cầu trung tính: 85,5%, tiểu cầu: 615G/L X-quang ổ bụng: Khơng thấy hình ảnh liềm hơi, khơng hình mức nước mức Bóng dày giãn lớn, thay đổi hình dạng kéo lệch sang bên phải ổ bụng Siêu âm ổ bụng: Các quai ruột chứa nhiều hạn chế thăm khám ống tiêu hóa thành bụng sau Có hình ảnh dịch khơng đồng vùng hố chậu mạn sườn phải Vị trí rốn có hình ảnh tạo thành vịng xốy khơng điển hình Chẩn đốn: Viêm phúc mạc nghi xoắn ruột không loại trừ xoắn dày Bệnh nhân mổ cấp cứu Rạch da theo đường trắng rốn vào ổ bụng Kiểm tra thấy: Ổ bụng có mùi thối khẳm, có quai ruột hoại tử thâm tím chiếm gần hết ổ bụng đẩy dạt quai ruột khác sang hai bên sau xuống tiểu khung, lần dọc theo quai ruột thấy quai ruột giãn căng có đầu tận sát hồnh có nguồn gốc xuất phát hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng gần 1cm, quai ruột xoắn gốc Dùng kẹp cô lập gốc quai ruột xoắn kiểm tra lại thấy quai ruột dạng túi độc lập với quai ruột khác, xuất phát từ mặt tự chếch sang bên hồi tràng, túi thừa chiều dài khoảng 20cm đường kính khoảng gần 14cm vị trí giãn nhất, lòng túi thừa lượng phân lớn Chẩn đoán mổ: Xoắn hoại tử túi thừa hồi tràng Tiến hành kẹp cô lập mạch nuôi túi thừa, kẹp lập gốc túi thừa, cắt túi thừa theo hình chêm bảo tồn góc hồi manh tràng sát góc hồi manh tràng, nối ruột hai lớp Kiểm tra lại ổ bụng không thấy bất thường khác Rửa ổ bụng, phục hồi thành bụng Hình Hình quai ruột giãn dạng túi, lịng chứa nhiều phân Hình Quai ruột hoại tử thâm tím chiếm gần hết ổ bụng N.D Vuong et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 200-205 Hình Kẹp lập cắt túi thừa tận gốc 203 Cooper công bố vào năm 1807, ca phẫu thuật điều trị bệnh túi thừa Gordinier Sampson thực năm 1906 [2,6] Tỷ lệ túi thừa gặp ruột non so với túi thừa đại tràng Tá tràng vị trí hay gặp túi thừa ruột non [4] Theo EJChiu tỷ lệ túi thừa ruột non: túi thừa tá tràng chiếm 45%, túi thừa Meckel chiếm 23%, túi thừa hỗng tràng hồi tràng chiếm 32% [7] Tỷ lệ mắc bệnh vị trí hỗng tràng hồi tràng có tỷ lệ khác nhau, 80% túi thừa xảy hỗng tràng, 15% hồi tràng 5% hai [1-3] Bệnh lý túi thừa Meckel gặp nhiều người lớn với độ tuổi trung bình 60, bệnh gặp trẻ nhỏ [3,8] Trong thời gian 10 năm (2010 đến 2020) ca túi thừa hồi tràng nonmeckel chúng tơi gặp 3.2 Bệnh sinh Hình Túi thừa kích thước lớn, có đầy đủ cấu trúc giống quai ruột - Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: Đại thể: Tổ chức dạng túi thừa kích thước 19×9cm, vị trí hẹp 4cm Màu trắng đục, diện cắt có sạn phân màu đen ứ đọng nhiều, dạng túi thành mỏng Vi thể: Trên mảnh cắt tiêu bản, thấy lòng nhiều sạn phân, chèn ép biểu mơ bị thối hóa, hoại tử chảy máu, cịn sót lại biểu mơ tuyến dạng túi thừa bẩm sinh, lớp mạc xung huyết phù nề, chảy máu III Bàn luận 3.1 Dịch tễ Theo Longo Vernava, báo cáo bệnh túi thừa ruột non Sir Astley Túi thừa ruột non bẩm sinh mắc phải Túi thừa Meckel túi thừa bẩm sinh có tỷ lệ gặp cao nhất, với tỷ lệ khoảng 2% dân số [5] Theo Matthijs ter Horst, túi thừa Meckel túi thừa bẩm sinh Cũng theo Matthijs ter Horst tất túi thừa ruột non khác mắc phải túi thừa giả Túi thừa giả vị trí vị dạng túi thành ruột Cấu trúc túi thừa giả bao gồm lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp mạc khơng có lớp [4] Có nhiều giả thuyết đưa để lý giải bệnh sinh bệnh túi thừa Theo Sir Astley Cooper, hầu hết túi thừa lớp niêm mạc niêm mạc ruột vị qua vị trí mà mạch máu mạc treo ruột vào thành ruột, đa số túi thừa nằm bờ bên mạc treo ruột [4] Hiện giả thuyết thiên nhiều bất thường hệ thống thành ruột đám rối thần kinh thành ruột phối hợp với tác nhân gây bất thường nhu động ruột, áp lực lòng ruột thay đổi bất thường liên tục [1,3] 204 N.D Vuong et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 200-205 Qua tổng hợp nghiên cứu kết giải phẫu bệnh bệnh nhân bị túi thừa ruột non mắc phải cho thấy bất thường gồm loại [1,3]: - Xơ hóa giảm số lượng tế bào - Xơ hóa thối hóa tế bào trơn - Thối hóa tế bào thần kinh sợi trục Bất kỳ bất thường nguyên gây nên bất thường nhu động ruột áp lực lòng ruột Kết dẫn đến thoát vị niêm mạc lớp niêm mạc qua vị trí mạc treo yếu thành ruột vị trí mà mạch máu mạc treo vào [1,3] Với bệnh nhân chúng tơi, vị trí gốc túi thừa nằm gần góc hồi manh tràng nằm hoàn toàn thành bên bờ tự hồi tràng khác với túi thừa mà Sir Astley Cooper báo cáo Kết giải phẫu bệnh cho thấy thành túi thừa có cấu trúc đầy đủ ống tiêu hóa, kết tổn thương lớp biểu mô, lớp niêm mạc dị vật phân chèn ép, độc tố phân phá hủy Trên kết mơ bệnh học cho thấy, túi thừa có cấu trúc ống tiêu hóa bình thường, phối hợp vơí độ tuổi (24 tháng tuổi) bệnh nhân chúng tơi nghĩ đến túi thừa Meckel túi thừa bẩm sinh Matthijs ter Horst đề cập 3.3 Lâm sàng Các báo cáo bệnh lý túi thừa cho thấy bệnh khơng có triệu chứng đặc hiệu [1] Khoảng 80% bệnh nhân khơng có biểu triệu chứng, có biểu triệu chứng dễ nhầm với bệnh lý mạn tính bệnh lý khó tiêu, hội chứng ruột kích thích [8] Vì bệnh nhân đa số khơng chẩn đốn giai đoạn đầu, chẩn đốn tình cờ bệnh lý ngoại khoa khác [8] Theo Jia Li Hu Wei Zhong Chen, số bệnh nhân có triệu chứng đau bụng mạn tính sau ăn, buồn nơn nơn, sơi bụng, tiêu chảy táo bón xen kẽ, sụt cân, thiếu máu [8] Khai thác tiền sử bệnh nhân chúng tơi gặp, trẻ có tiền sử ăn khó tiêu, đại tiện khó Kèm theo bệnh nhân trạng cịi cọc, cân nặng so với trẻ độ tuổi khoảng 2kg Các triệu chứng tương ứng với Jia Li Hu Wei Zhong Chen thông báo Trên triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đến nhập viện chúng tơi có biểu đau bụng, nơn, sốt mệt mỏi ly bì Thăm khám thấy bụng chướng bên phải nhiều hơn, ấn đau nhiều khó xác định mass bụng chướng hết ổ bụng Các triệu chứng lâm sàng hướng đến bệnh lý xoắn ruột Trong báo cáo bệnh lý túi thừa, chẩn đoán thường nhầm với bệnh lý viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột [1-2] 3.4 Cận lâm sàng Đến chưa có xét nghiệm để chẩn đoán xác định túi thừa [1] Chẩn đốn hình ảnh phương tiện hàng đầu để định hướng đến bệnh Theo Bahar Mansoori, Conor P Delaney phim chụp MRI ổ bụng có dấu hiệu viêm mạc treo khu trú, dày thành ống tiêu hóa khơng cân đối nghĩ đến bệnh túi thừa ruột non [9] Trong ca bệnh, không chụp MRI, nhiên phim chụp X-quang ổ bụng thấy hình ảnh bất thường ổ bụng giống hình ảnh bóng dày giãn lớn kéo lệch sang phải ổ bụng Kết siêu âm ổ bụng cho thấy dịch không đồng vùng hố chậu phải mạn sườn phải, có hình xốy khơng điển hình rốn Trên kết X-quang siêu âm nghĩ nhiều đến bệnh lý xoắn ruột Sau phẫu thuật đối chiếu lại phim X-quang thấy hình ảnh dạng túi kích thước lớn tương xứng với kết phẫu thuật N.D Vuong et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 200-205 3.5 Điều trị Can thiệp phẫu thuật cắt túi thừa cắt đoạn ruột chứa túi thừa phương án để điều trị túi thừa [1,3,4] Trong q trình phẫu thuật chúng tơi thấy, túi thừa kích thước lớn chiếm hầu hết ổ bụng, thành túi thừa sẫm màu hoại tử có mùi thối khẳm, đầu tận túi thừa nằm sát vịm hồnh chiếm vị trí dày, gốc túi thừa xoắn nằm gần góc hồi manh tràng khoảng 1cm Sau phẫu thuật cắt túi thừa kiểm tra lòng thấy lòng túi thừa đầy phân ứ đọng Túi thừa giãn với kích thước lớn nguyên nhân ứ đọng phân lâu ngày, hồi tràng đẩy phân vào đại tràng gốc túi thừa nằm gần góc hồi manh tràng có phân dịng nên phân bị đẩy vào túi thừa, dần xảy ứ đọng gây giãn xoắn Sau ngày điều trị hậu phẫu trẻ xuất viện, khám lại sau tháng thấy trẻ sức khỏe ổn định, ăn nhiều hấp thu tốt so với trước phẫu thuật [2] [3] [4] [5] [6] IV Kết luận Chúng tơi trình bày trường hợp bệnh nhân có túi thừa hồi tràng, túi thừa có cấu trúc [7] quai ruột bình thường Điều cho thấy túi thừa Meckel túi thừa bẩm sinh Bệnh khởi đầu khơng có triệu chứng đặc hiệu, chẩn đoán bệnh lý ngoại khoa khác tắc ruột, [8] hay chẩn đoán nhầm với bệnh lý viêm ruột thừa, viêm túi mật Phim X-quang có giá trị định hướng đến bệnh trường hợp gặp [9] Tài liệu tham khảo [1] Kassahun WT, Fangmann J, Harm J et al Complicated small-bowel diverticulosis: A case report and review of the literature World J Gastroenterol 205 2007;13(15):2240–2242 https://doi org/10.3748/wjg.v13.i15.2240 Longo WE, Vernava AM Clinical implications of jejunoileal diverticular disease Springer 1992;35(4):381-388 https://doi.org/10.1007/bf02048119 Nejmeddine A, Bassem A, Mohamed H et al Complicated jejunal diverticulosis: A case report with literature review N Am J Med Sci 2009;1(4):196-199 Horst M, Hovinga-de Boer M, Raber MH et al Giant Diverticulum of the Duodenum.Gastroenterology Res 2011;4(6):289-293 Liem NT Pediatric gastrointestinal surgery Medical Publishing House 2006 p177 (in Vietnamese) Liu CY, Chang WH, Lin SC et al Analysis of clinical manifestations of symptomatic acquired jejunoileal diverticular disease World J Gastroenterol 2005;11(35):55575560 https://doi.org/10.3748/wjg.v11 i35.5557 Chiu EJ , Shyr YM, Su CH et al Diverticular disease of the small bowel Hepatogastroenterology 2000;47(31):181-184 Hu JL, Chen WZ Midgut volvulus due to jejunal diverticula: A case report World J Gastroenterol 2012;18(40):5826– 5829 https://doi.org/10.3748/wjg.v18 i40.5826 Mansoori B, Delaney CP, Willis JE et al Magnetic resonance enterography/enteroclysis in acquired small bowel diverticulitis and small bowel diverticulosis Eur Radiol 2015;26(9):2881-2891 https://doi org/10.1007/s00330-015-4098-0 ... Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 200-205 201 Bệnh túi thừa non-meckel trẻ em nhân trường hợp ca bệnh túi thừa góc hồi manh tràng Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Nguyễn Đình Vương*, Dương Văn Thơng, Mai... trường hợp trẻ mắc túi thừa khổng lồ non-meckel hồi tràng sát góc hồi manh tràng Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, nhằm xem xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cách xử trí bệnh Túi thừa ống tiêu hóa cấu... gặp túi thừa ruột non [4] Theo EJChiu tỷ lệ túi thừa ruột non: túi thừa tá tràng chiếm 45%, túi thừa Meckel chiếm 23%, túi thừa hỗng tràng hồi tràng chiếm 32% [7] Tỷ lệ mắc bệnh vị trí hỗng tràng