Tài liệu CT BỆNH LÝ TỤY pptx

• Viêm tụy thực chất không phải là tụy tấy đỏ mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm chỉ là hậu quả của các quá trình trên... • Hoại tử tụy không thấy trong ngày đầu

CT BỆNH LÝ TỤY

Bs Nguyễn Trí Dũng

Khoa CĐHA BV CHỢ RẪY

TPHCM, 11-10-2012

• Đầu, mỏm móc, cổ, thân và đuôi tụy tạo nên những

phần khác nhau của tụy

• Tụy nằm ngang, trước cột sống, sau dạ dày

• Trọng lượng khoảng 60g-150g

• Liên quan với các tạng: Lách, Thận T, Thượng thận T, dạ

dày, tá tràng…

• Đối chiếu lên da: tụy nằm ngang vùng thượng vị

• Liên quan với các mạch máu lớn: ĐMCB, ĐM thân tạng,

ĐMMTTT

• Liên quan với OMC

Giải Phẫu Học

CT

VIÊM TỤY MẠN

• Tổn thương hình thái và chức năng không hồi phục

• Nguyên nhân thường gặp nhất là nghiện rượu (70%), sỏi mật (20%)

• Đóng vôi ống và tuyến tụy rải rác (40-50%)

• Dãn ống tụy chính và các nhánh (70-90%)

• Các nang nhỏ

VIÊM TỤY MẠN

Hình ảnh

Các tiêu chuẩn phân biệt viêm

tụy mạn và carcinoma tụy

Viêm tụy mạn Carcinoma tụy

Viêm tụy mạn (đóng vôi tụy, dãn ống tụy, ống mật

chủ)

Viêm tụy mạn: đóng vôi ống tụy nhiều, dãn ống tụy chính

Hiệu ứng chóan chổ: 65% đầu tụy, 35% ở thân và

đuôi tụy Lớn tụy khu trú, eÙp tá tràng

Hình CT

-PL: - Thường đồng đậm độ nhu mô tụy, giảm đậm độ khi có phù, họai tử

-CE: -Giảm đậm độ ở thì sớm so với nhu mô tuỵ

-Dãn ống tuỵ

*Đánh giá xâm lấn mạch máu (chỉ định phẫu thuật)

UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TUỴ (ADENOCARCINOMA)

U đầu tụy, giảm đậm độ trên phim CE, không thấy xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên

CARCINOMA ĐẦU TỤY NHỎ

CARCINOMA ĐẦU TỤY LỚN

U NANG THANH DỊCH

Đồng nghĩa:microcystic adenoma,

cystadenoma thanh

dịch/cystadenocarcinoma hoặc

cystadenoma giàu glycogen

Được xem là u lành tính nhưng có thể chuyển dạng ác tính

Tuổi già, nam:nữ=2/1

Chủ yếu đầu tụy

U NANG THANH DỊCH

Lớn (đk # 6cm), giới hạn rõ, có múi, có sẹo đóng vôi hình sao ở trung tâm

 Có nang nhỏ (đk <2cm),phân chia

bằng các vách mỏng

Giàu mạch máu, có xu hướng xuất

huyết

CT: thành phần đặc, nang, sẹo trung tâm Có giới hạn rõ

U NANG THANH DÒCH

U NANG THANH DỊCH CÓ ĐÓNG VÔI, SẸO TRUNG

TÂM

U NANG NHẦY

Đồng nghĩa: Cystadenoma,

cystadenocarcinoma hoặc

macrocystic adenoma

Tiềm năng ác tính đến ác tính

Ưu thế nữ (70%), tuổi # 50

85% ở thân và đuôi tụy

Nghèo mạch máu, có nhiều ngăn

Chứa chất nhầy, có thành dày, đóng vôi ngoại biên (đôi khi)

• CT:

Có một hoặc nhiều ngăn, cần phân biệt với nang giả tuỵ khi có một ngăn và

không có vách

Tăng quang vách sau khi tiêm

U NANG NHAÀY

U NANG NHAÀY

U NANG NHAÀY

Biểu hiện lâm sàng: 50% u nhỏ hơn

1.5cm

Nhiều ở thân và đuôi tụy

U có giới hạn rõ, có bao

Giàu mạch máu

INSULINOMA

-Lọai tổn thương

+Dậäp/ xuất huyết +Rách sâu/ Thủng +Đứt ngang với tổn thương ống tụy (ERCP)

-Hình CT

+Tụ máu +Các vùng không tăng quang +Tụ dịch quanh tụy

CHẤN THƯƠNG TỤY

Chấn thương đứt ở cổ tụy, tụ khí sau phúc mạc

Chấn thương đứt ở và tách đầu-thân tụy

GIỚI THIỆU

• Viêm tụy cấp là bệnh lý cấp tính trong ổ bụng, bệnh

có thể có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao Vì vậy cần rất thận trọng trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị

ĐỊNH NGHĨA

• Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng men tụy tự phá hủy tuyến tụy

• Viêm tụy thực chất không phải là tụy tấy đỏ

mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm chỉ là hậu quả của các quá trình trên

Viêm Tụy Cấp

• Thể nhẹ (viêm tụy mô kẽ hoặc phù nề ): 80-85%

• Thể nặng (viêm tụy hoại tử): 15-20%

CT

• CECT, khi có nghi ngờ AP

• Cho phép xác nhận các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm nhưng không cho độ chính xác tuyệt đối

• LS không phải lúc nào cũng đặc hiệu mà nó lẫn lộn với các bệnh lý khác: thiếu máu ruột hoặc tắc ruột, viêm hoặc thủng dạ dày, sỏi đường mật hoặc phình bóc tách đmcb Ngay cả men tụy tăng

cao cũng không đặc hiệu vì nó cũng gặp trong các bệnh lý khác

CT

• MDCT: trước và sau tiêm thuốc cản quang

• Protocol: thì động mạch và thì cửa, cho đánh giá tốt về vùng hoại tử hoặc phát hiện biến chứng mạch máu như xuất huyết, giả phình

 Đậm độ nhu mô không đồng nhất

 Tăng đậm độ mô mỡ quanh tụy với bện mỡ và dịch

 Tụ dịch trong /ngoài tụy

• Hoại tử tụy: các vùng nhu mô tụy bờ rõ, lan tỏa hoặc khu

trú, không bắt quang tổn thương > 30% tuyến tụy, hoặc bắt quang < 30HU

Chẩn đoán AP cần 2 trong 3 vấn đề sau:

 Đau bụng đặc trưng của AP

 Amylase huyết hoặc Lipase tăng ít nhất 3 lần

 Các dấu hiệu đặc hiệu của AP trên CT

• Phần lớn AP được chẩn đoán trên lâm sàng và không cần chẩn đoán trên hình ảnh

• Khi lâm sàng không rõ ràng  vai trò CĐHA

xác định chẩn đoán

• CT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán

và theo dõi AP

• Độ nhạy của CT chưa được biết, đặc biệt trong thể nhẹ, nhưng rất tốt trong thể

nặng

• Bradley EL III A clinically based classification system for acute pancreatitis Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992 Arch Surg 1993;128:586–90

CTSI

CTSI 1đ - B

CTSI 2đ - C

CTSI 4đ - E

CTSI 6đ – E - <30%

CTSI 8đ – E – 30-50%

CTSI 10đ – E >50%

ATLANTA 1992

• Sự đánh giá khác nhau về hình thái các

biến chứng AP của các BS chuyên về tụy

trên CT, thậm chí khác nhau giữa các BS

• Theo Atlanta 1992:

– Hoại tử tụy – Nang giả tụy – Ápxe

BN 39t, viêm tụy hoại tử, bệnh ngày thứ 31

Mối tương quan độ nặng về lâm

s àng và hình thái tổn thương

• Không cần thiết

hoặc tương đồng giữa lâm sàng và

thương

Viêm Tụy Hoại Tử

• 3 dạng:

– Hoại tử nhu mô tụy và quanh tụy (thường gặp nhất)

– Hoại tử nhu mô tụy đơn độc

– Hoại tử quanh tụy đơn độc

Nên chụp CT vào ngày 3-7 của bệnh

• Hoại tử tụy không thấy trong ngày đầu

• Nhiễm trùng, hoại tử tụy, ngoài tụy thường gặp tuần 2-4 của bệnh

Giai đoạn sớm 7 ngày sau

Viêm Tụy Hoại Tử

• Hoại tử quanh tụy đơn độc (<20%):

– Nhu mô tụy bình thường trên CT hoặc phẫu thuật

– Viêm lan từ bề mặt tụy hoặc thoát các men tụy

do tổn thương các ống tụy nhỏ phía ngoại

biên

– Khó phát hiện trên CT, đặc biệt giai đoạn sớm của bệnh

Hoại tử quanh tụy đơn độc

CT: tụ dịch không đồng nhất (dịch, không phải dịch) quanh tụy, sau phúc mạc

• MRI hoặc SA có thể

thấy được thành phần không phải dịch

Viêm Tụy Hoại Tử

• Thành phần mô hoại tử có thể trở nên

đồng nhất ở giai đoạn sau, hóa dịch hoàn

toàn hoặc hấp thu, cũng có thể không

• Phụ thuộc vào kích thước mô hoại tử,

<2cm (c ó thể hấp thu hoặc hóa dịch)

>5cm (rất khó biến mất hoàn toàn)

Viêm Tụy Hoại Tử

Viêm tụy hoại tử 17 ng ày sau

Viêm Tụy Hoại Tử

Viêm tụy hoại tử Hấp thu mô hoại tử 2 tuần sau

Viêm Tụy Hoại Tử

1 năm sau 2 năm sau

2 tuần sau

Viêm Tụy Hoại Tử

• Hoại tử vô trùng hoặc hoại tử nhiễm

– Cần phải phân biệt (chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn của các phương tiện hình ảnh hoặc thấy hình ảnh khí bên trong ổ hoại tử trên CT)

– Tiên lượng và điều trị khác nhau

• Hoại tử vô trùng thường hiếm khi can thiệp phẫu thuật

• Hoại tử nhiễm trùng thường dùng kháng sinh lâu

d ài và vài can thiệp điều trị

Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng

Khái niệm về tụ dịch quanh tụy

• Gồm 5 loại:

– Tụ dịch quanh tụy cấp

– Tụ dịch hoại tử cấp

– Nang giả tụy

– Hoại tử tạo thành (Walled-off necrosis)

– Nang giả tụy sau phẫu thuật mô hoại tử

Khái niệm về tụ dịch quanh tụy

• Để chẩn đoán phân biệt 5 loại này cần:

– Hình thái thể viêm tụy

– Vị trí (trong tụy, quanh tụy hay cả 2)

– Mức độ hóa nang dịch (không, một phần hay hoàn toàn)

– Thành phần (dịch hay không dịch, mô hoại tử)

– Vô trùng hay nhiễm trùng

– Thời gian

– Điều trị can thiệp trước đó

Tụ dịch quanh tụy cấp

• Gặp trong viêm tụy thể phù nề

• Xuất hiện vài ngày đầu và có thể tồn tại nhiều tuần

• Thành phần chỉ có dịch, không có mô hoại tử

• Thường vô trùng, có thể hấp thu tự nhiên

trong vài tuần đầu

không có thành (hoặc một phần) nằm trong các khoang bình thường quanh tụy

Tụ dịch quanh tụy cấp

và không dịch) vùng trong tụy và hoặc quanh tụy

-Không vỏ bao hoặc chỉ hóa nang dịch một phần

-Trong tuần đầu: dịch đồng nhất khó phân biệt giữa tụ dịch

quanh tụy cấp và dịch hoại tử cấp

Dịch hoại tử cấp

Nang giả tụy

• Tụ dịch tụy (Amylase, Lipase cao)

• > 4 tuần

• Tròn / bầu dục, đậm

độ dịch đồng nhất, thành mô hạt, giới hạn

rõ

• Phát triển từ tụ dịch viêm tụy cấp

• Viêm tụy cấp thể phù

nề

Walled-off necrosis

Giao diện giữa hoại tử và mô mỡ bên cạnh thấy rõ qua hóa nang dịch thành dày (không lót bởi lớp biểu mô) , tiến triển của mô hoại tử  hóa nang dịch (dịch, mô hoại tử), giới hạn rõ

Trên 4 tuần, phân biệt với tụ dịch hoại tử cấp (<4 tuần)

Atlanta 1992: hoại tử tụy, Necroma hoặc nang giả tụy có liên quan hoại tử Walled-off necrosis: nhu mô tụy và hoại tử quanh tụy, mô hoại tử quanh tụy đơn độc hoặc nhu mô tụy đơn độc (hiếm)

CECT:

-Nang dịch giới hạn rõ, đậm độ thay đổi (tùy thành phần dịch, mô hoại tử) -Phân biệt giữa Walled-off necrosis và nang giả tủy khó  MRI , SA

Walled-off necrosis

Postnecrosectomy pseudocyst

• Tái phát sau mổ hoại tử tụy

• Xảy ra vài tháng – vài năm sau đó

Postnecrosectomy pseudocyst

12 NGÀY SAU

1 NĂM SAU

TÓM LẠI

• Các thuật ngữ cũ: Áp xe tụy, viêm tấy, viêm tụy xuất huyết không còn sử dụng nữa

• Sự thống nhất những nhận thức chính về lâm sàng, hình thái tổn thương, những hiểu biết mới về sinh bệnh học và nhận ra bản chất động của viêm tụy cấp thể nặng  Atlanta 2012

• Đánh giá độ nặng AP trên LS còn tranh cãi  dự kiến cuối năm 2012 (Atlanta chỉnh sửa)

• Nhà hình ảnh học và lâm sàng cần ngồi lại đánh giá

và lập kế hoạch điều trị