Tài liệu CHẤN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOAI BIÊN ppt

 Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và cùng với các sợi Remark họp thành dây thần kinh ngoại biên..  Các sợi thần kinh ngoại biên được bao quanh bởi các tế bào Schwann mà n

CHẤN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN

GV: BS Đàm xuân Tùng.

MUC TIÊU HOC TẬP Qua bài này học viên có thể:

1. Trình bày giải phẩu-sinh lý TKNB.

2. Liệt kê các nguyên nhân

3. Trình bày phân loại chấn thương dây TKNB.

4. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng của tổn thương dây TKNB.

5. Trình bày phương pháp điều trị chấn thương

dây TKNB.

Giải phẩu -sinh lý…1

 gồm 2 thành phần chính: các sợi thần kinh và các

mô bao bọc, nâng đỡ

 các sợi thần kinh: đấy chính là các sợi trục

 Một số sợi trục được bao bọc bởi một lớp bào

tương mỏng, có nhiều nhân: các sợi Remark, còn gọi là sợi không có bao myêlin

 Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và cùng với các sợi Remark họp thành dây thần kinh ngoại

biên

 Các sợi thần kinh ngoại biên được bao quanh bởi các tế bào Schwann mà nhiệm vụ chính là tạo ra bao myêlin

 Mô bao bọc và nâng đỡ:

o bao ngoài bó thần kinh (perinevre)

o Endonevre là một lớp mô liên kết mỏng bao bọc chung quanh mỗi sợi thần kinh

o Bó sợi được bao bọc bởi perinevre là một màng mỏng cấu tạo bởi mô xơ

o Tất cả các bó sợi thần kinh được bao bọc bởi

epinevre

o cái vỏ của cả dây thần kinh, phân biệt nó với các

mô khác ở chung quanh

Giải phẩu-sinh lý…2

Giải phẩu-sinh lý…3

H CẮT NGANG

DÂY TKNB

MẠCH MÁU

 tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên:

 có 2 hệ tuần hoàn cho dây thần kinh:

 Bên ngoài gồm các động mạch chạy dọc theo epinevre.

 Bên trong gồm nhiều đám rối mạch máu đi

vào các bó sợi thần kinh bên trong endonevre

 gồm nhiều mao mạch ăn thông với nhau.

NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…4

 B Sinh lý bênh

Hiện nay người ta phân chia thành 3 loại mức độ

thương tổn cùng các rối loạn do chúng gây nên:

 neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn

Không thể có hồi phục tự nhiên, ở đầu trên về phía gốc chi,

 dần dần sẽ hình thành 1 u xơ do các axon tiếp tục phát triển mà không được hướng dẫn bởi một ống bao bọc lại pha lẫn với khối mô xơ cấu tạo nên sau khi có những cục máu đông nơi dây thần kinh bị đứt

NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…5

 Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với

các bao myêlin của chúng, nhưng vẫn còn

lớp perinevre

 Từ chỗ tổn thương cho tới ngọn chi, các

axon sẽ bị thoái hóa nhưng nhờ ống

perinevre bao bọc vẫn còn nên nếu không có những trở ngại lớn thì dây thần kinh có thể

tự hồi phục.

NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…6

 Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức

năng của chúng chỉ đình chỉ tạm thời.

 Khi dây thần kinh bị đứt hoàn toàn thì ở đầu

phía gốc chi sẽ hình thành 1 u xơ

 Khi dây thần kinh chỉ bị đứt bán phần, tại đây cũng sẽ xuất hiện1 u xơ dính vào cấu trúc lân cận

 Về mặt mô học ở đoạn ngoại biên, bắt đầu từ chỗ dây thần kinh bị đứt sẽ xuất hiện thoái hóa waller,

NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…7

 các axon phù nề và nhanh chóng đứt rời

từng khúc rồi tiêu tan biến mất

 Khi quá trình thoái hóa đã hoàn tất, đoạn

ngoại biên của dây thần kinh đứt chỉ còn là một ống rỗng có bao Schwann dầy lên

 thoái hóa này cuối cùng sẽ đến tận nhóm cơ mà dây thần kinh chi phối

 Hậu quả là teo cơ không thể hồi phục.

NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…8

 Ở đoạn về phía gốc chi hiện tượng thoái hóa ngược dòng < 1 cm,

 và tiếp theo nhanh chóng sẽ là quá trình hồi phục

 Mỗi axon bị đứt sẽ cho ra đời nhiều sợi trục tân sinh mảnh mai

 Đấy chính là nguồn gốc cấu tạo nên u xơ thần kinh

 Nếu ống perinevre còn tồn tại thì các sợi trục sẽ

mọc dài dần ra theo tốc độ 1-3 mm mỗi ngày

 cho đến chỗ tận của các nhánh phân chia thuộc dây thần kinh đó và như vậy quá trình hồi phục đã diễn ra

NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…9

 vết thương do hỏa khí: tổn thương kèm theo cắt đứt dây thần kinh hoàn toàn hay một phần

do nhiệt, kéo căng, hay chèn ép quanh bó sợi thần kinh bởi máu tụ)

2 các tổn thương kín

 Có thể gây chấn động dây thần kinh (neurapraxie)

 và có thể hồi phục tự nhiên

 Các tổn thương gây đứt hoàn toàn của dây thần

kinh do chấn thương kín rẩt hiếm

NGUYÊN NHÂN…2

 B Các tổn thương gián tiếp: kéo dãn.

 có 2 giai đoạn: (1) giai đoạn đàn hồi và (2) giai đoạn định hình (phase plastique) sẽ xảy ra các tổn thương mô;

 giới hạn đàn hồi của dây thần kinh giữa là 1,5 mm/cm và dây thần kinh trụ là 1,8 mm/cm

NGUYÊN NHÂN…3

 C Các tổn thương nhồi máu

1 các tổn thương nhồi máu riêng lẻ cho một

dây thần kinh

 Những tổn thương nhồi máu dây thần kinh

riêng lẻ ít gặp ngoại trừ những tổn thương xơ hóa giữa các bó sợi thần kinh đã có sẵn

2 Các tổn thương nhồi máu dây thần kinh trong bệnh cảnh nhồi máu toàn bộ chi

 nhồi máu cấp tính do tắc động mạch trong hội chứng Volkmann.

NGUYÊN NHÂN…4

PHÂN LOẠI…1

loại tổn thương TKNB:

 Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ đình chỉ tạm thời.

 Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với

các bao myêlin của chúng, nhưng vẫn còn

Phân loại Mô tả

Độ 1 Mất dẫn truyền sợi trục

Độ 2 Mất liên tục sợi trục bao endonevre còn nguyên.

Độ 3 Cắt đứt sợi thần kinh bao perinevre còn nguyên

Độ 4 Mất liên tục của bó sợi và bao perinevre

Độ 5 Mất toàn bộ dây thần kinh

PHÂN LOẠI…2

LÂM SÀNG…1

 Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán tổn

thương dây thần kinh ngoại biên;

A Các rối loạn vận động

 Khám có hệ thống tổng kê từng cơ một; khám tỉ mỉ : đánh giá chức năng vận động phải tương ứng với vị trí của tổn thương và chất lượng vận động Dùng

thang điểm sức cơ: 5 độ:

 0: liệt hoàn toàn

 1: máy cơ

 2: co cơ không chống lại trọng lực

 3: co cơ chống lại trọng lực

 4: co cơ chống trọng lực và đối kháng lại

 5: bình thường

 Khi khám mỗi chi phải thử toàn bộ các cơ;

 thực hành ta chọn những cơ tiêu biểu gọi là cơ chìa khóa (muscles-cles) Đối với chi trên:

 thần kinh trụ: cơ trụ trước, cơ gấp sâu , cơ dang

ngón 5, cơ áp ngón cái, liên xương lưng 1

 thần kinh giữa: cơ bàn tay dài (palmaris longus), cơ gấp sâu (ngón 2), gấp dài ngón cái, cơ gấp nông, cơ dang ngón cái ngắn

 thần kinh quay: cơ tam đầu, ngữa dài, cơ duỗi

chung ngón, cơ duỗi ngón cai dài, cơ duỗi ngón trỏ



LÂM SÀNG…2

 B Các rối loạn cảm giác

 Tìm vùng mất cảm giác; thường mất tất cả các loại cảm giác;

 tuy nhiên vùng mất cảm giác thường nhỏ hơn vùng chi phối bình thường của dây thần kinh;

 nên thường có 2 vùng , vùng trung tâm tương ứng

vùng thực thụ phân bố cảm giác của dây thần kinh và vùng ngoại biên Ví dụ:

 vùng trung tâm phân bố cảm giác của dây thần kinh giũa: mặt lòng của 2 đốt xa ngón 2 và đốt xa ngón 3

 vùng cảm giác trung tâm của thần kinh trụ: mặt lòng các đốt giữa và xa của ngón út

LÂM SÀNG…3

 C Các rối loạn vận mạch và giao cảm

 Các rối loạn vận mạch và giao cảm thường xảy ra ở xa chỗ chấn thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh

 Các rối loạn quan trọng ở dây thần kinh giữa có chứa nhiều sợi thần kinh giao cảm hơn là dây thần kinh quay, hông khoeo ngoài.

 Cần khám các tổn thương da, cơ, xương,

mạch máu kèm theo

LÂM SÀNG…4

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG…1

 biểu hiên sự mất liên hê thần kinh là rung sợi cơ

trên điện cơ đồ

 Đo vân tốc dẫn truyền sơi thần kinh (NCV)

và đặc biêt MRI

 giúp đánh giá tổn thương phần mềm và tổn thương của dây thần kinh;

 MRI cũng là chẩn đoán hình ảnh quan trọng đối với tổn thương đám rối cánh tay

THỂ LÂM SÀNG…1

 Chấn thương thần kinh quay (C6,C7,C8)

 giải phẩu: TK quay tạo bởi chủ yếu rể C7 và các

sợi chi phối cho cơ tam đầu phát sinh trước rãnh quay

 Chức năng vận động: duỗi và ngữa khủy tay, cổ

tay bàn tay

 Cảm giác: lưng cẳng- bàn tay các ngón 1,2, ½

ngoài ngón 3

 Tổn thương TK quay có thể do vết thương hay do chấn thương kín sau gãy thân xương cánh tay, gãy trật đầu xương quay ra trước (gãy Monteggia)



 lâm sàng: tổn thương thần kinh quay, bệnh nhân

sẽ bị liệt:

 Các cơ duỗi

 Các cơ quay và cơ trụ sau (không duỗi được bàn tay)

 Liệt các cơ duỗi chung ngón (không duỗi được các đốt gần)

 Liệt cơ dang ngón 1 (không dang ngón 1)

 Đa số các liệt thần kinh quay sẽ phuc hồi sau chấn thương kín vì thường là tổn thương độ nhẹ

(neuropraxie hay axotnometsis)

THỂ LÂM SÀNG…2

 Chấn thương thần kinh giữa (C6- D1)

do gãy đầu dưới xương cánh tay,

 do chèn ép mạch máu trong hội chứng chèn ép khoang (h.c Volkmann)

THỂ LÂM SÀNG…3

 Lâm sàng: trong tổn thương dây TK giữa thấp ở cổ tay, bệnh nhân:

 Không đối được ngón cái, không đặt được ngón cái trước lòng bàn tay.

 Mất cảm giác vùng chi phối cảm giác các ngón khi tổn thương mới

THỂ LÂM SÀNG…4

 Chấn thương thần kinh trụ (C8, D1)

 giải phẩu: thần kinh trụ có chức năng vận động

khép và dang các ngón, cử động phối hợp gấp đốt gần và duỗi đốt xa các ngón 2,3,4,5; TK trụ chi phối cảm giác bờ trong của bàn tay và ngón 5

 Nguyên nhân: TK trụ có thể :

do gãy đầu dưới xương cánh tay hay trật khớp

khuỷu

 Tổn thương thấp: vết thương ở cổ tay, ở ngón tay

THỂ LÂM SÀNG…5

 Lâm sàng: triệu chứng chung dù tổn thương cao hay thấp:

 Liệt các cơ liên xương và cơ áp ngón 1:

Liệt gập-duỗi 4 ngón cuối (2-5)

Không dang –áp các ngón 2-5: bệnh nhân

không thể dang và khép 4 ngón cuối, có dấu

vuốt trụ của 2 ngón 4 và 5

Liệt cơ áp ngón 1

 mất cảm giác vùng phân bố của dây TK trụ

THỂ LÂM SÀNG…6

ĐIỀU TRỊ…1

 Các phương pháp mổ

 Khâu nối dây thần kinh

 Ghép các bó sợi thần kinh

 Chỉ định

 Xử trí cấp cứu:

 Những điều kiện để mổ cấp cứu trong 24- 48 giờ :

 dây thần kinh bi cắt đứt gọn (dao, mảnh thủy tinh)

 Toàn bộ vết thương da cơ, gân… đều sạch và

không có gì nghi vấn bi ô nhiễm nhiều

 Không có các thương tổn khác quan trọng như gãy xương, vỡ khớp, đứt động mạch v.v

 Mổ và nối ngay cũng đem lại kết quả tốt, có thể giải thích ở đầu dưới các sơi thần kinh thoái hóa theo hiện tượng waller ở đầu trên các sợi thần kinh moc dần ra và đươc hướng dẫn bởi các bao ống

epinevre

 ổ kỳ hai: 6-8 tuần sau

 mổ trì hoãn sau 3 tháng:

 liệt thần kinh quay sau gãy thân xương cánh tay, nếu sau

3 tháng không có sự hồi phục chức năng vận động.

ĐIỀU TRỊ…2