ĐÁNH GIÁ kết QUẢ ỨNG DỤNG NIM TRONG PHẪU THUẬT u TUYẾN cận GIÁP

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NIM TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP Đặt vấn đề: Trong năm gần đây, việc sử dụng hệ thống theo dõi thần kinh phẫu thuật ( NIM) lên bước đột phá việc ngăn ngừa tổn thương thần kinh quản quặt ngược phẫu thuật vùng cổ Nó phẫu thuật viên chấp nhận rộng rãi, với tới 40% bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp tuyến cận giáp [1] Dây TK TQQN dễ bị tổn thương bóc tách tìm tuyến cận giáp vị trí gần động mạch giáp Tần suất tổn thương TK TQQN phẫu thuật tuyến giáp tuyến cận giáp báo cáo lên tới 3,9% tổn thương tạm thời 3,6 % tổn thương vĩnh viễn [2] Liên quan giải phẫu TK TQQN với động mạch giáp mô tả khác ( với 25 biến thể ), hiểu biết sâu sắc giải phẫu vùng cổ cần thiết trình bóc tách cấu trúc vùng cổ [3] Khàn tiếng trường hợp tổn thương dây TK TQQN bên rối loạn thở nghiêm trọng có ngừng thở trường hợp có tổn thương dây TK TQQN hai bên Nó ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống người bệnh Chấn thương RLN thường lực kéo, thắt, nén, vướng khâu bỏng nhiệt (Hình 1); nhiên, tỷ lệ tổn thương thần kinh PTX không ghi nhận rõ tài liệu [4] Việc sử dụng NIM phẫu thuật tuyến giáp nghiên cứu giúp làm giảm tỷ lệ tổn thương thần kinh quản quặt ngược rút ngắn thời gian phẫu thuật, chưa có nghiên cứu tiến hành riêng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp Do nhân 10 trường hợp phẫu thuật tuyến cận giáp chúng tơi tiến hành “ nghiên cứu vai trị NIM phẫu thuật cắt u tuyến cận giáp” Sơ lược giải phẫu tuyến cận giáp Tuyến cận giáp hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm bờ sau thùy giáp, bao tuyến, kích thước trung bình 6mm, rộng 3-4mm dày khoảng 1-2mm, nặng 50mg, có từ 2-6 tuyến, thường có tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp Sự tiếp nối động mạch giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp, có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp, mốc để tìm tuyến cận giáp Tuyến cận giáp liên quan mật thiết với TK TQQN: tuyến cận giáp nằm sau thần kinh, tuyến cận giáp nằm trước dây thần kinh quản quặt ngược Vị trí: Tuyến cận giáp trên: vị trí sau: phía tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp, phía sừng nhỏ sụn giáp, gần thân động mạch giáp nhánh chia lên Tuyến cận giáp dưới: vị trí sau: sát nhánh động mạch giáp dưới, chia xuống đám mỡ xoang quanh dây quặt ngược, tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực tuyến giáp ( phía sau ) khoảng đỉnh tuyến ức tuyến giáp đỉnh tuyến ức phần thấp tổ chức xung quanh thần kinh quặt ngược Các tuyến cận giáp cấp máu nhánh tận động mạch giáp nhánh nối hai động mạch Cơ chế hoạt động NIM Thiết bị theo dõi thần kinh chuyển đổi tiềm hoạt động quản thành tín hiệu điện dây thần kinh RLN kích thích Hệ thống sử dụng ống nội khí quản với điện cực bề mặt tích hợp đặt tiếp xúc với dây âm thực để theo dõi hoạt động điện đồ EMG Hình 1: Nguyên lý hoạt động máy NIM 3.0 Điều quan trọng phải đánh giá vị trí xác điện cực vị trí khơng xác ngun nhân thường xun gây tín hiệu rối loạn chức IONM Điều thường thực nội soi quản trực tiếp dạng sóng EMG hơ hấp Các dây điện cực mặt đất điện cực bề mặt nội khí quản kết nối với hình NIM 3.0 Đầu dị kích thích cầm tay sử dụng để đưa dòng điện đến dây thần kinh nghi ngờ kết nối với hình NIM thơng qua hộp kết nối Một dịng kích thích ban đầu 1-2 mA sử dụng để lập đồ dây thần kinh, sau giảm sau Dây thần kinh quản quặt ngược dây ly tâm, dây bị kích thích điện gây phản xạ co dây thanh, dây co kích thích vào điện cực gắn ống nội khí quản điện đồ làm xuất xung động ghi lại chuyển đổi thành tín hiệu cảnh báo máy NIM 3.0 Khi RLN nguyên vẹn chức kích thích đầu dị, cảnh báo nghe nhìn xuất hình NIM để cảnh báo bác sĩ phẫu thuật tiếng bíp cảnh báo tín hiệu hiển thị hình Đáp ứng EMG bất thường hiển thị dạng giảm biên độ tăng độ trễ dạng sóng hình Kết nghiên cứu bàn luận Chỉ định phẫu thuật: tất 10 trường hợp bệnh nhân nghiên cứu định phẫu thuật cường tuyến cận giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa Tuổi trung bình: 53,00 ± 9,8 tuổi Giới: nam/nữ: 1/1 Đường rạch: 10 bệnh nhân chúng sử dụng đường rạch tối thiểu 2,5cm theo nếp lằn cổ giúp đảm bảo mặt thẩm mỹ Do vị trí giải phẫu tuyến cận giáp không định với nhiều biến thể vị trí giải phẫu, mặt khác khối u tuyến cận giáp thường mềm nên việc xác định khối u mổ gặp nhiều khó khăn, mặt khác tuyến cận giáp lại có mối liên quan mật thiết với dây thần kinh quản quặt ngược động mạch giáp q trình phẫu tích phải tỉ mỉ để xác định khối u Khi làm cấu trúc thần kinh lân cận dễ bị tổn thương Thường có 4-6 tuyến cận giáp, để định hướng cho trình phẫu thuật thường sử dụng thăm dị chẩn đốn hình ảnh để xác định khối u nằm vị trí tuyến cận giáp Các thăm dò gồm siêu âm: với hình ảnh khối giảm âm hỗn hợp âm, ranh giới rõ, nằm ngồi nhu mơ tuyến giáp Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bệnh nhân siêu âm xác định vị trí khối u, khối u u tuyến cận giáp Hình 2: hình ảnh khối giảm âm, bờ đều, danh giới rõ, nằm tuyến giáp bệnh nhân u tuyến cận giáp Có bệnh nhân chụp CLVT vùng cổ, có hình ảnh u tuyến cận giáp khối giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, ngấm thuốc sau tiêm Chụp MRI có tác dụng chẩn đốn u tuyến cận giáp, xác định số lượng u tuyến cận giáp Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bệnh nhân chụp xạ hình tuyến giáp có trường hợp hình ảnh u tuyến cận giáp hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ vị trí u ( hình ảnh xạ hình tuyến giáp ) Hình 3: hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ vị trí u tuyến cận giáp bên trái Có trường hợp xạ hình tuyến giáp khơng phát u Hiện tại, BV Đại Học Y Hà Nội tiến hành phương pháp chụp mạch, can thiệp lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua Catheter định lượng PTH xác định vị trí u tuyến cận giáp Vị trí u xác định gián tiếp thơng qua việc tăng lồng độ PTH máu vị trí lấy máu xét nghiệm Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bệnh nhân tiến hành can thiệp lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua Catheter trường hợp thành công việc xác định u Đặc biệt có trường hợp bệnh nhân chẩn đoán u tuyến cận giáp tất biện pháp chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, cộng hưởng từ, xạ hình tuyến giáp khơng xác định khối u, sau nhờ lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua catheter xác định khối u cho phép chúng tơi xác định vị trí u, chúng u tuyến cận giáp phải, kết phẫu thuật kết chẩn đoán Như lấy máu tĩnh mạch vùng cổ qua catheter phương pháp chẩn đốn có giá trị áp dụng , đặc biệt có ý nghĩa trường hợp khơng thể xác định vị trí u biện pháp thăm dị thơng thường Hình 4: Kết lấy máu tĩnh mạch định lượng PTH xác định vị trí u tuyến cận giáp thấy vị trí lấy máu 14, 8, cho thấy nồng độ PTH tăng cao, chứng tỏ khối u nằm vị trí tương ứng với tuyến cận giáp trái Kết phẫu thuật: Vì có từ đến tuyến cận giáp với vị trí khơng định, gặp hay nhiều u thể, quy trình phẫu thuật chúng tơi bệnh nhân xét nghiệm TSH thời điểm trước lấy u, thời điểm sau lấy u 20 phút với tiêu trí đánh giá lấy u thành công PTH giảm > 50% Nghiên cứu 10 trường hợp PTH giảm > 50% với nồng độ PTH trước mổ 31,19 ± 17,3 sau lấy u 20 phút 4.7 ± 3,16 với mức giảm trung bình 84,9 % Tất trường hợp đảm bảo lấy hết khối u tuyến cận giáp Sau lấy u tiến hành gửi khối u làm sinh thiết tức thì, kết quản 100% u tuyến tuyến cận giáp Xét nghiêm canxi, canxi ion hóa trước sau mổ thấy trường hợp nồng độ Ca, Ca 2+ trở mức bình thường sau mổ, có trường hợp cịn cao, sau điều trị nội khoa sau mổ tháng bệnh nhân ổn định nồng độ canxi, canxi ion hóa giới hạn bình thường Trong nghiên cứu 100% đạt tiêu trí phẫu thuật lấy khối u 100% có khối u Định lượng nồng độ Ca, Ca2+ máu trước sau phẫu thuật thấy, trước phẫu thuật nồng độ Ca, Ca 2+ tăng cao với nồng độ canxi máu trung bình: 3.1 ± 0,5 Canxi ion hóa: 1.66 ± 0,26, sau phẫu thuật trở giới hạn bình thường nồng độ canxi máu trung bình: 2,47 ± 0,45, nồng độ canxi ion hóa trung bình: 1,31 ± 0.24 , có trường hợp Ca, Ca 2+ cao sau phẫu thuật sau trở bình thường sau điều trị Vai trò NIM phẫu thuật tuyến cận giáp Thời gian đặt ống nội khí quản điện đồ: trung bình: 2,5 ± 1,43 phút nhanh phút, dài phút Vậy việc sử dụng ống nội khí quản điện đồ không làm ảnh hưởng nhiều đến thời gian gây mê Thời gian cài đặt máy: 2,1 phút ± 0,74 sớm phút, dài phút Thời gian cài đặt máy nhanh chóng, đơn giản Với kết cho thấy thời gian đặt ống nội khí quản thời gian cài đặt máy NIM ngắn, việc cài đặt máy đơn giản, không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật có sử dụng NIM: Việc sử dụng NIM mổ chủ yếu có giá trị quãng thời gian tìm, bộc lộ, giải phóng, bảo tồn đánh giá chức dây thần kinh quản quặt ngược khác so với phẫu thuật trước khơng thay đổi Thời gian tìm dây thần kinh quản quặt ngược: 2,2 ± 1,74 phút với kết thấy sử dụng NIM mổ cho phép nhanh chóng phát dây thần kinh quản quặt ngược mổ Nhìn chung thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt liên quan đến vị trí, kích thước đặc điểm khối u cận giáp khối u thường có vị trí khơng định thường mềm, khó xác định RLN đóng vai trị mốc để xác định tuyến cận giáp bệnh lý cần loại bỏ tuyến cận giáp nằm sau TK TQQN, tuyến cận giáp nằm trước TK TQQN Vị trí giải phẫu tuyến liên quan đến dây thần kinh quản quặt ngược có tầm quan trọng lâm sàng bác sĩ phẫu thuật để xác định tuyến cận giáp bất thường Việc tìm bộc lộ, bảo tồn dây thần kinh quản quặt ngược quan trọng tiến hành trước tìm u Do thời gian tìm dây thần kinh ảnh hưởng khơng nhỏ đến thời gian phẫu thuật Việc sử dụng NIM mổ giúp rút ngắn thời gian tìm dây thần kinh quản quặt ngược giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật Tìm bộc lộ, nhìn thấy dây thần kinh mổ tiêu chuẩn vàng phẫu thuật tuyến cận giáp liên quan vị trí giải phẫu phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, sử dụng đường rạch tối thiểu bộc lộ tối thiểu, thùy giáp thường bộc lộ 1/3 để tiếp cận tuyến cận giáp dưới, phẫu trường hẹp, vệc tìm dây thần kinh trường hợp thường gặp nhiều khó khăn, với hỗ trợ NIM mổ việc tìm bộc lộ dây thần kinh dễ dàng nhanh chóng Điều đặc biệt có ý nghĩa trường hợp bệnh nhân mổ lại, trường hợp tuyến giáp kích thước lớn, tổ chức liên kết xơ dính, nhiều mạch máu Việc sử dụng NIM giúp cho việc tìm dây thần kinh dễ dàng nhiều so với trường hợp không sử dụng NIM Sử dụng NIM cho phép phân biệt dây thần kinh với mạch máu tổ chức xơ dính, cho phép loại trừ dây thần kinh khỏi phần tổ chức cắt bỏ Giảm tỷ lệ tổn thương TK TQQN: NIM coi công cụ bổ trợ để xác định TK TQQN xác, cho phép bảo vệ thêm TK TQQN phẫu thuật tuyến cận giáp Nhiều nghiên cứu thiết lập vai trò NIM công cụ hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật xác định tính tồn vẹn TK TQQN Một đánh giá hồi cứu Yarbrough cộng nhấn mạnh xác định trực tiếp dây thần kinh tiêu chuẩn vàng việc ngăn ngừa chấn thương TK TQQN phẫu thuật cổ [5] Họ xác định việc sử dụng NIM an toàn không làm giảm nguy chấn thương Một đánh giá có hệ thống Dralle cộng khơng tìm thấy khác biệt đáng kể tỷ lệ tê liệt TK TQQN sau phẫu thuật tuyến giáp với việc sử dụng NIM so với báo cáo cho hình ảnh hóa[6] NIM làm giảm tỷ lệ thương tật TK TQQN so với nhận dạng trực quan cho khơng có ý nghĩa thống kê Calos cộng [7] ủng hộ điều với nghiên cứu hồi cứu ông NIM không làm giảm tỷ lệ tổn thương TK TQQN so với hình ảnh mổ xẻ mà hỗ trợ cho bác sĩ phẫu thuật xác định dây thần kinh nguyên vẹn chức Một nghiên cứu tiến cứu năm 70 bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp / tuyến cận giáp (96 dây thần kinh quản quặt ngược có nguy cơ) đánh giá hiệu NIM Tỷ lệ tê liệt tạm thời TK TQQN 1% tê liệt vĩnh viễn 0% với dây thần kinh có nguy [8] Một đánh giá 1.936 bệnh nhân Snyder cộng kết luận việc sử dụng NIM thường quy cho phẫu thuật tuyến giáp tuyến cận giáp dẫn đến giảm tỷ lệ tổn thương TK TQQN, việc hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật xác định dây thần kinh giải phẫu bất thường q trình phẫu thuật khó khăn cho khoảng 10% dây thần kinh [9] Một nghiên cứu tiến cứu Julien cộng bệnh nhân cắt tuyến giáp (n = 137) cắt tuyến cận giáp (n = 4) nhằm mục đích đánh giá đáp ứng sau kích thích RLN cách sử dụng điện cực bề mặt [10] Nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng điện cực theo dõi thần kinh để xác định TK TQQN dự đoán chức dây âm sau phẫu thuật Do đó, tác giả ủng hộ kết tích cực việc sử dụng máy theo dõi thần kinh để kiểm tra tính tồn vẹn dây thần kinh Các đầu dị kích thích cầm tay sử dụng thiết bị NIM 3.0 cho phép sử dụng cho trường hợp phẫu trường hẹp hạn chế Kandil cộng nghiên cứu tính khả thi việc sử dụng NIM phẫu thuật cắt tuyến giáp cắt tuyến cận giáp có video hỗ trợ xâm lấn tối thiểu (MIVAT / P) với nhấn mạnh chủ yếu xác định TK TQQN [11] Marti cộng công bố kết đầy hứa hẹn việc sử dụng NIM phẫu thuật tuyến giáp tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu cảm thấy hỗ trợ xác định TK TQQN an toàn bước phẫu thuật [12] Hạn chế NIM: Hạn chế sử dụng NIM phẫu thuật chi phí cịn cao có phản ứng dương tính giả, âm tính giả Tuy trường hợp phẫu thuật lại, phẫu thuật với trường hợp u ác tính tuyến cận giáp có kèm theo nạo vét hạch trường hợp biến thể giải phẫu dây thần kinh quản quặt ngược Độ tin cậy NIM việc tạo điều kiện xác định TK TQQN, đánh giá toàn vẹn chức dựa việc sử dụng thường xuyên kinh nghiệm phẫu thuật viên Trong trung tâm có số lượng lớn ca phẫu thuật tuyến giáp, tuyến cận giáp giới đồng ý sử dụng NIM làm giảm tỷ lệ tổn thương thần kinh quản quặt ngược phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ u tuyến cận giáp mà không cần dùng NIM, vấn đề rủi liên quan đến trách nhiệm pháp lý lớn lợi ích sử dụng Kết luận: Qua nghiên cứu 10 trường hợp phẫu thuật u tuyến cận giáp khoa Tai Mũi Họng BV đại học Y Hà Nội có sử dụng NIM mổ nhận thấy hướng nghiên cứu với nhiều ưu điểm: sử dụng đường mổ tối thiểu giúp rút ngắn thời gian phục hồi vết thương đảm bảo thẩm mỹ sau mổ, thời gian đặt ống nội khí quản cài đặt máy ngắn, không làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, giúp rút ngắn thời gian tìm dây thần kinh quản quặt ngược, giảm thiểu tỷ lệ tổn thương TKTQQN mức thấp giúp cảnh báo sớm tình trạng tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược mổ, xác định vị trí tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược mổ Tuy phương pháp có hạn chế giá thành cao Tài liệu tham khảo usage patterns Neuromonitoring in thyroid surgery: attitudes, and predictors of use among endocrine surgeons Sturgeon C, Sturgeon T, Angelos P World J Surg 2009;33:417–425 Gavilán C Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:1286–1288 Recurrent laryngeal nerve Identification during thyroid and parathyroid surgery Gavilán J Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery Yalỗin B Surgery 2006;139:181187 multicenter study Phelan E Continuous vagal IONM prevents recurrent laryngeal nerve paralysis by revealing initial EMG changes of impending neuropraxic injury: a prospective, Schneider R, Lorenz K, Dralle H, Kamani 10 11 12 D, Potenza A, Sritharan N, Shin J, Randolph GW Laryngoscope 2014;124:1498–1505 Thompson GB Intraoperative electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in reoperative thyroid and parathyroid surgery Yarbrough DE, Kasperbauer JL, Harper CM, Grant CS Surgery 2004;136:1107–1115 Sekulla C Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery Dralle H, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A; German IONM Study Group World J Surg 2008;32:1358–1366 Pisano G Identification alone versus intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: experience of 2034 consecutive patients Calò PG, Medas F, Pittau MR, Gordini L, Demontis R, Nicolosi A J Otolaryngol Head Neck Surg 2014;43:16 parathyroidectomy Prospective analysis of the efficacy of continuous intraoperative nerve monitoring during thyroidectomy, and parotidectomy Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:537–543 Sigmond BR The long-term impact of routine intraoperative nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery Snyder SK, Lairmore TC, Govednik-Horny CM, Janicek AK, Jupiter DC Surgery 2013;154:704– 711 Mosnier I Intraoperative laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy and parathyroidectomy: A prospective study Julien N, Bozorg Grayeli A, Nys P, Ferrary E, Sterkers O Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129:69–76 Wassef SN Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and parathyroidectomy with intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring Kandil E, Alabbas H, Freidlander PL Int J Otolaryngol 2009;2009:739798 associated with higher surgical volume Universal use of intraoperative nerve monitoring by recently fellowship-trained thyroid surgeons is common, and impacts intraoperative decision-making Marti JL, Holm T, Randolph G World J Surg 2016;40:337–343  ... hẹn việc sử dụng NIM ph? ?u thuật tuyến giáp tuyến cận giáp xâm lấn tối thi? ?u cảm thấy hỗ trợ xác định TK TQQN an toàn bước ph? ?u thuật [12] Hạn chế NIM: Hạn chế sử dụng NIM ph? ?u thuật chi phí... trí: Tuyến cận giáp trên: vị trí sau: phía tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp, phía sừng nhỏ sụn giáp, gần thân động mạch giáp nhánh chia lên Tuyến cận giáp dưới: vị trí sau: sát nhánh động mạch giáp. .. đồng ý sử dụng NIM làm giảm tỷ lệ tổn thương thần kinh quản quặt ngược ph? ?u thuật cắt bỏ tuyến cận giáp Mặc dù ph? ?u thuật cắt bỏ u tuyến cận giáp mà không cần dùng NIM, vấn đề rủi liên quan đến