APPLICATION FOR CHANGE OF BENEFIT 2019 VN ĐƠN YÊU CẦU THAY VS 052019 The strength behind your insurance ĐƠN YÊU CẦU THAY ĐỔI QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Lựa chọn Giới hạn vùng điều trị (TAL) Số hợp đồng Tên Ng[.]
The strength behind your insurance ĐƠN YÊU CẦU THAY ĐỔI QUYỀN LỢI BẢO HIỂM ĐƠN YÊU CẦU THAY Tên chủ hợp đồng: Số hợp đồng: Tên Người bảo hiểm: Chương trình bảo hiểm tại: Yêu cầu thay đổi quyền lợi sau: TĂNG GIẢM HỦY THÊM Quyền lợi nội trú ☐ ☐ Quyền lợi ngoại trú ☐ ☐ ☐ ☐ Quyền lợi lựa chọn (*) ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Lựa chọn Giới hạn vùng điều trị (TAL) (*) Nếu thêm quyền lợi Tai nạn cá nhân, vui lòng nộp Đơn yêu cầu bảo hiểm tai nạn cá nhân GHI CHÚ QUAN TRỌNG: DÀNH CHO VIỆC TĂNG QUYỀN LỢI NỘI TRÚ (Các) quyền lợi nội trú tình trạng tồn trước ngày hiệu lực việc tăng quyền lợi tiếp tục giữ mức quyền lợi cũ mức quyền lợi thấp vòng 12 tháng kể từ ngày tăng quyền lợi có hiệu lực Nâng cấp từ chương trình bảo hiểm khơng có quyền lợi Thai sản lên chương trình bảo hiểm có quyền lợi Thai sản: 2.1 Người bảo hiểm KHÔNG hưởng quyền lợi thai sản nếu: a.) Sinh vòng 12 tháng kể từ ngày hiệu lực nâng cấp; b.) Sảy thai hay phá thai bắt buộc vòng 90 ngày kể từ ngày hiệu lực nâng cấp 2.2 Nếu đứa trẻ Người bảo hiểm sinh vòng 12 tháng kể từ ngày hiệu lực nâng cấp, đứa trẻ KHÔNG hưởng quyền lợi bảo hiểm miễn phí cho trẻ sơ sinh theo bảo hiểm Người bảo hiểm Nâng cấp từ chương trình bảo hiểm có quyền lợi Thai sản lên chương trình bảo hiểm có quyền lợi Thai sản cao hơn: 3.1 Quyền lợi thai sản giữ mức quyền lợi cũ mức quyền lợi thấp nếu: a.) Người bảo hiểm sinh vòng 09 tháng kể từ ngày hiệu lực nâng cấp; b.) Sảy thai hay phá thai bắt buộc vòng 90 ngày kể từ ngày hiệu lực nâng cấp 3.2 Nếu đứa trẻ Người bảo hiểm sinh vòng 09 tháng kể từ ngày hiệu lực nâng cấp chương trình bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm miễn phí cho đứa trẻ chương trình bảo hiểm sức khỏe Người bảo hiểm trước nâng cấp Nếu cha mẹ đứa trẻ Người bảo hiểm bảo hiểm mức quyền lợi khác nhau, quyền lợi dành cho đứa trẻ chương trình bảo hiểm sức khỏe thấp trước nâng cấp VS.052019 The strength behind your insurance ĐƠN YÊU CẦU THAY ĐỔI QUYỀN LỢI BẢO HIỂM DÀNH CHO VIỆC TĂNG QUYỀN LỢI NỘI TRÚ VÀ/HOẶC NGOẠI TRÚ; THÊM QUYỀN LỢI NGOẠI TRÚ Người bảo hiểm vui lòng cho biết CĨ KHƠNG có làm xét nghiệm, kiểm tra uống thuốc điều trị hình thức đề nghị hay yêu cầu vòng 12 tháng qua? điều trị theo dõi cho tình trạng bệnh nào? có xét nghiệm chẩn đốn quy trình y khoa khun làm mà chưa hồn thành? có chi phí y tế khơng trình bày cho Pacific Cross Việt Nam? có biểu triệu chứng lặp lại/ lâu dài? Tôi/ Chúng cam kết câu trả lời bên xác thật Đơn mẫu đơn, chứng từ đính kèm xem phần hợp đồng bảo hiểm Chữ ký & tên Người bảo hiểm: Ngày: Chữ ký & tên Chủ hợp đồng (Nếu Chủ hợp đồng khác với Người Được Bảo Hiểm) Ngày: (ngày/tháng/năm) (ngày/tháng/năm) Lầu 16 Tháp B Tòa nhà Royal Centre | 235 Nguyễn Văn Cừ | Phường Nguyễn Cư Trinh | Quận | Tp HCM | Việt Nam Điện thoại: (+84 28) 7306 9669 | Email: inquiry@pacificcross.com.vn VS.052019