Travel Insurance Claim Form VN 012016 PCV The strength behind your insurance THÔNG BÁO TỔN THẤT BẢO HIỂM DU LỊCH Chi tiết Quyền lợi Vui lòng gửi tất cả các thông báo tổn thất và yêu cầu đến Pacific Cr[.]
The strength behind your insurance THÔNG BÁO TỔN THẤT BẢO HIỂM DU LỊCH Số: Vui lòng gửi tất thông báo tổn thất yêu cầu đến Pacific Cross Việt Nam A CHI TIẾT VỀ NGƯỜI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG Số Giấy Chứng Nhận Bảo Hiểm: Tên Người Yêu Cầu Bồi Thường: Địa gửi thư: Số Hộ chiếu CMND: Điện thoại: Fax: Ngày sinh (ngày/ tháng/ năm): Email: B Vui lịng đánh dấu vào thích hợp nộp chứng từ yêu cầu theo hướng dẫn Thủ tục yêu cầu bồi thường Cơng ty Chi phí y tế trợ giúp khẩn cấp (Vui lòng điền vào Mẫu Báo Cáo Bác sĩ điều trị mặt sau) Trợ cấp nằm viện Chi phí bổ sung cho việc lại chỗ Thăm viếng người thân gia đình Đưa trẻ em trở nước Tai nạn cá nhân Hồi hương thi hài Hành lý đồ dùng cá nhân Hành lý đến chậm Mất giấy tờ du lịch Tiền cá nhân Chuyến bị trì hỗn Rút ngắn chuyến Hủy bỏ chuyến C Vui lịng mơ tả ngắn gọn tình làm phát sinh tổn thất quý khách (Nếu không đủ chỗ, vui lịng đính kèm chi tiết bổ sung) Quyền lợi: Chi tiết: Quyền lợi: Chi tiết: D CÁC CHỨNG TỪ THANH TỐN ĐÃ NỘP (Nếu khơng đủ chỗ, vui lịng đính kèm chi tiết bổ sung) Mã số chứng từ Số tiền Chi tiết tốn (các phí chun mơn, thuốc, hành lý, …) (vui lòng ghi rõ đơn vị tiền tệ) TỔNG CỘNG E THƠNG TIN THANH TỐN Tiền mặt Chuyển khoản (Vui lịng điền chi tiết thơng tin tài khoản VND phía dưới): Tên chủ tài khoản: Tên ngân hàng: Địa ngân hàng: Số tài khoản: F ỦY QUYỀN CAM KẾT Ủy quyền: Tôi ủy quyền cho bác sĩ, bệnh viện, phịng khám, cơng ty bảo hiểm sở y tế hay sở có liên quan đến y tế khác tham gia chăm sóc tơi cung cấp cho Cơng ty bảo hiểm (hoặc người đại diện Công ty bảo hiểm) cho phép Cơng ty bảo hiểm nói (hoặc người đại diện Công ty bảo hiểm) xem xét tất thông tin yêu cầu có liên quan đến đau bệnh hay tai nạn, bệnh sử, chuẩn đoán, toa thuốc điều trị, tất hồ sơ bệnh viện hồ sơ y khoa, hồ sơ quan nhà nước thụ lý biên tai nạn đau bệnh Tơi đồng ý chụp đơn ủy quyền có giá trị hiệu lực Cam kết: Tơi cam kết chi tiết trình bày đơn xác thật Tôi hiểu không cung cấp thông tin yêu cầu đơn Cơng ty từ chối xem xét yêu cầu bồi thường tổn thất Ngày (ngày/ tháng/ năm) Ký tên (Người yêu cầu bồi thường cha mẹ đứa trẻ) BÁO CÁO CỦA BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Ngày thăm khám: (A) Chuẩn đoán (B) Ngày xuất triệu chứng (C) Ngày thăm khám cho bệnh trạng Giờ: Giờ: (D) Điều trị trước thực cho triệu chứng/chẩn đốn Ngày điều trị Tên Bác sĩ & Bệnh viện (E) Nếu bệnh trạng biến chứng, vui lịng cho biết triệu chứng bắt đầu vào ngày (ngày/ tháng/ năm): (F) Tên việc can thiệp phẫu thuật (nếu có): Có yêu cầu thăm khám sau phẫu thuật khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng ghi rõ ngày thăm khám: (G) Có bệnh khác suy yếu ảnh hưởng đến bệnh trạng khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng mơ tả: (H) Bệnh trạng vấn đề Nha khoa, Thai nghén, Sinh con, Sẩy thai đau ốm có nguồn gốc từ việc đó? Có Khơng Nếu có, vui lịng ghi rõ ngun nhân: (I) Chuẩn đốn có liên quan đến: tình trạng bẩm sinh/di truyền/các bất thường phát triển/khuyết tật bẩm sinh/béo phì? Có Khơng (J) Bác sĩ có xem việc thăm khám điều trị liên tục cho bệnh mãn tính? (K) Đây có phải việc kiểm tra y tế tổng quát thường lệ hay việc tiêm ngừa không? (L) Bệnh trạng có liên quan đến tai nạn khơng? Có Nếu có, vui lịng cho biết tai nạn xảy nào? Khơng Có Khơng Có Khơng Khoảng nào: Tính chất tai nạn gì? (M) Bác sĩ có u cầu làm Vật lý trị liệu? Có Khơng (N) Đối với Điều trị ngoại trú: Bệnh trạng có liên quan đến việc nằm viện trước khơng? Nếu có, vui lòng ghi rõ ngày nhập viện: Tên Bệnh viện: Tel.: Có Khơng Fax: Địa chỉ: Ký ghi rõ tên Bác sĩ điều trị/ Bác sĩ phẫu thuật Lầu 16 Tháp B Tịa nhà Royal Centre | 235 Nguyễn Văn Cừ | Phường Nguyễn Cư Trinh | Quận | Tp HCM | Việt Nam Điện thoại: (+84 28) 7306 9669 | Email: inquiry@pacificcross.com.vn VS.012016