Form 297 - Vietnamese (Rev. 07.14)

Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese 1 Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia (Georgia Department of Human Services) Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Nếu quý vị cần giúp điền mẫu này hoặc cần giúp liên lạc[.]

Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia (Georgia Department of Human Services) Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Nếu quý vị cần giúp điền mẫu cần giúp liên lạc với chúng tôi, hỏi gọi số 1-877-423-4746 Nếu quý vị bị điếc lãng tai, xin gọi GA Relay số 1-800-255-0135 Các dịch vụ chúng tơi miễn phí Chúng Tơi Cung Cấp Dịch Vụ Sở Dịch Vụ Gia Đình Trẻ Em (Division of Family and Children Services, DFCS)? Sở DFCS cung cấp dịch vụ sau đây: Trợ Cấp Thực Phẩm Tem Phiếu Thực Phẩm tiền trợ cấp mà quý vị sử dụng để mua thực phẩm bất c cửa tiệm có dấu hiệu EBT/Quest Chúng trừ giá mua thực phẩm từ trương mục Tem Phiếu Thực Phẩm quý vị Trợ Cấp Tiền Mặt/Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Việc Làm Chương trình Temporary Assistance for Needy Families (TANF) trợ cấp tiền mặt cho gia đình có trẻ em sống phụ thuộc, thời gian có giới hạn Cha mẹ người chăm sóc có ngân khoản trợ cấp trẻ em bắt buộc phải tham gia chương trình làm việc Chương trình Cash Assistance cung cấp tiền mặt cho gia đình tị nạn khơng hợp lệ hưởng chương trình TANF Trợ Cấp Y Tế Medicaid, dành cho người hợp lệ, giúp tốn hóa đơn y tế, bác sĩ, lệ phí bảo hiểm cho Medicare Các Dịch Vụ Tiếp Xúc Cộng Đồng Các Câu Hỏi Thường Gặp Bao lâu có tiền trợ cấp? Tem Phiếu Thực Phẩm: đến 30 ngày TANF: đến 45 ngày Medicaid: 10 tới 60 ngày Quý vị hưởng Tem Phiếu Thực Phẩm vòng ngày quý vị đủ điều kiện hợp lệ Xem trang Tôi nhận tiền? ợi t c, nguồn tài chánh, kích thước gia đình q vị ấn định số tiền trợ cấp Có thể chúng tơi có thông tin riêng biệt cho quý vị, xác định hợp lệ quý vị Tôi nhận tiền trợ cấp cách nào? Đối với chương trình Tem Phiếu Thực Phẩm, quý vị cấp thẻ Chuyển Phúc ợi Bằng Điện Tử (EBT) để dùng quyền lợi Đối với TANF, quý vị cấp thẻ EPPIC Debit Master để dùng quyền lợi Đối với quyền lợi Medicaid, quý vị cấp thẻ Medicaid cho người gia đình đủ điều kiện hưởng trợ cấp Tôi cần cung cấp thông tin gì? Tốt quý vị cần cung cấp giấy tờ sau đây:  Giấy tờ ch ng minh danh tánh người đ ng tên điền đơn, xin Tem Phiếu Thực Phẩm và/hoặc TANF Giấy tờ ch ng minh danh tánh người xin Medicaid, xin Medicaid Thí dụ: Thẻ cước (identification card, ID), lái (driver’s license, DL)  Giấy tờ ch ng minh quốc tịch Mỹ hay tình trạng di dân hợp lệ, cho người xin trợ cấp   Số An Sinh Xã Hội người xin trợ cấp Giấy tờ ch ng minh lợi t c, thí dụ, cùi tiền lương, tiền trợ cấp cái, thư thông báo trợ cấp Giấy tờ ch ng minh phí tổn, biên nhận giữ trẻ, hóa đơn y tế, chi phí vận chuyển cho y tế, tiền trợ cấp Để thông tin thêm dịch vụ khác DHS, vui lòng vào trang mạng tại: http://www.dfcs.dhr.georgia.gov gọi 1-877-423-4746 Tôi Điền Đơn Xin Trợ Cấp Như Thế Nào? Bước 1: Điền đơn Cẩn thận đọc câu hỏi cung cấp thơng tin xác Ký tên ghi ngày điền đơn Bước 2: Nộp đơn Quý vị cần xé trang1-3 giữ làm hồ sơ riêng Gửi qua bưu điện, fax, đem theo trang 4-13 đơn đến văn phòng thuộc Sở Dịch Vụ Gia Đình & Trẻ Em (DFCS) địa phương quý vị Nếu quý vị người mà quý vị làm đơn xin trợ cấp hội đủ điều kiện hưởng quyền lợi, quyền lợi Tem Phiếu Thực Phẩm TANF cung cấp kể từ ngày chúng tơi nhận đơn xin có tên, địa chữ ký Nếu quý vị làm đơn xin Tem Phiếu Thực Phẩm, và/hoặc Medicaid, quý vị nộp đơn xin hưởng quyền lợi có tên, địa chữ ký q vị Tuy nhiên, chúng tơi xử lý đơn xin quý vị nhanh quý vị điền tồn mẫu đơn Q vị dùng mẫu để nộp đơn xin phối hợp cho nhiều chương trình cho Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm (FS) mà Đơn xin FS q vị khơng bị từ chối đơn xin quý vị cho chương trình khác bị từ chối Chúng định riêng khả hội đủ điều kiện cho đơn xin FS quý vị Bước Tiếp xúc với Q vị cần hồn tất vấn với nhân viên xã hội Nếu vậy, lấy hẹn cho quý vị Cuộc vấn hồn tất qua điện thoại Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese  Quý vị cho thời giờ, để nộp trở lại bất c giấy tờ cho văn phịng chúng tơi Nếu q vị cần giúp lấy giấy tờ này, xin cho biết Làm sử dụng kiện cá nhân người đứng tên điền đơn? Quý vị cần cung cấp số An Sinh Xã Hội (Social Security Numbers, SSN) giấy tờ dẫn ch ng tư cách công dân, tình trạng di trú người muốn điền đơn xin trợ cấp Thông tin dùng để xem x t lợi t c hệ thống ch ng nhận điều kiện hợp lệ (income and eligibility verification system, IEVS) Chúng đối chiếu thông tin quý vị với thông tin từ quan iên bang, tiểu bang địa phương, để xác nhận lợi t c điều kiện hợp lệ quý vị Nếu người chung nhà không muốn cung cấp thông tin số An Sinh Xã Hội, quốc tịch, tình trạng di trú, cho chúng tơi người khác nhà nhận tiền trợ cấp Có thể nhờ người khác điền đơn cho tơi? Có, Tem Phiếu Thực Phẩm Medicaid, quý vị có quyền nhờ người khác điền đơn dùm quý vị Ai nộp đơn xin trợ cấp TANF, cha mẹ người chăm sóc phải người vấn Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Theo luật iên Bang sách Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (USDA) Ban Dịch Vụ Y Tế Nhân Sự Hoa Kỳ (HHS), quan bị cấm không kỳ thị dựa vào chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, khuyết tật, tuổi tác, giới tính số trường hợp tơn giáo khuynh hướng trị Bộ Nơng Nghiệp Hoa Kỳ cấm kỳ thị khách hàng mình, nhân viên, người làm đơn xin việc làm chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, khuyết tật, giới tính, định dạng giới tính, tơn giáo, trả thù, áp dụng, khuynh hướng trị, tình trạng phối, tình trạng gia đình cha mẹ, khuynh hướng tình dục, tất phần lợi t c cá nhân lấy từ bất c chương trình trợ giúp công cộng thông tin di truyền bảo vệ công việc làm bất c chương trình hoạt động Bộ tiến hành tài trợ (Không phải tất tảng bị cấm đoán áp dụng cho tất chương trình và/hoặc hoạt động.) Để nộp đơn than phiền kỳ thị chương trình Dân Quyền với USDA, điền Mẫu Than Phiền Về Sự Kỳ Thị Trong Chương Trình USDA http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, bất c văn phòng USDA nào, gọi số (866) 632-9992 để xin mẫu đơn Quý vị viết thư có tất thơng tin yêu cầu mẫu đơn Gửi đơn than phiền điền thư cho qua đường bưu điện U.S Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C 20250-9410, fax (202) 690-7442 qua email program.intake@usda.gov Những người bị điếc, lãng tai bị khuyết tật lời nói liên lạc với USDA qua Dịch Vụ Tiếp Vận iên Bang số (800) 877-8339 (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha) Đối với bất c thông tin khác có liên quan tới vấn đề thuộc Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Bổ Sung (SNAP), người cần liên lạc với USDA SNAP qua Số Điện Thoại Đường Dây Nóng số (800) 221-5689, có tiếng Tây Ban Nha, bấm vào nối kết để có danh sách Thơng Tin Tiểu Bang/Các Số Điện Thoại Đường Dây Nóng http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm Để nộp đơn than phiền kỳ thị chương trình nhận tài trợ iên bang qua Ban Dịch Vụ Y Tế Nhân Sự (HHS) Hoa Kỳ, viết gửi: HHS Director, Office for Civil Rights, Room 515-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C., 20201 gọi số (202) 619-0403 (tiếng nói) (800) 537-7697 (TTY) USDA HHS nhà cung cấp dịch vụ hãng sở có hội đồng Quý vị nộp đơn khiếu nại kỳ thị cách liên lạc với DFCS Civil Rights Program (Chương trình Dân quyền DFCS) Two Peachtree Street, N.W., Suite 19-248, Atlanta, Georgia 30303 gọi (404) 657-3735 gửi qua fax (404) 463-3978 Cho người k m Anh ngữ dịch vụ dành cho người khiếm khuyết giác quan, vui lòng liên lạc với DHS Limited English Proficiency and Sensory Impaired Program (Chương trình phụ trách vấn đề k m thông thạo Anh ngữ khiếm khuyết giác quan DHS) tại: Two Peachtree Street, N.W., Suite 29-103 N.W., Atlanta, GA 30303 gọi (404) 657-5244 gửi qua fax (404) 6516815 Theo sách Ban Sức Khoẻ Cộng Đồng (DCH), Medicaid từ chối quý vị khả hội đủ điều kiện quyền lợi dựa chủng tộc, tuổi tác, giới tính, khuyết tật, nguồn gốc quốc gia, khuynh hướng trị tơn giáo Để báo cáo khả hội đủ điều kiện cho Medicaid kỳ thị nhà cung cấp dịch vụ, gọi Văn Phịng iêm Chính Chương Trình Thuộc Ban S c Khoẻ Cộng Đồng Georgia (địa phương, 404-463-7590, số gọi miễn phí 800-533-0686) Định Nghĩa Từ Ngữ Dùng Đơn Bảng liệt kê giải thích từ ngữ sử dụng để điền đơn Người chăm sóc Người Thân Nhận Thay Bị loại Chuyển Tiền Phúc Lợi qua Đường Điện Tử (EBT) Thẻ tiền mặt EPPICard MasterCard Người Trong Hộ Gia Đình cha mẹ, bà con, giám hộ hợp pháp, người điền đơn nhận TANF, với ông hay bà chăm sóc cha mẹ, bà con, giám hộ hợp pháp người điền đơn nhận trợ cấp TANF qua tên họ ông hay bà này, thay mặt biện pháp thi hành để loại cá nhân khỏi hồ sơ Tem Phiếu Thực Phẩm TANF, họ khơng nói thật, nhận tiền trợ cấp mà lẽ họ không nên nhận hệ thống chuyển tiền điện tử sử dụng Georgia, để trả tiền trợ cấp cho cá nhân hợp lệ hưởng Tem Phiếu Thực Phẩm TANF Những nhận trợ cấp cấp phát thẻ lấy tiền gọi EBT debit card, dùng để rút tiền mặt trợ cấp, để sử dụng trương mục Tem Phiếu Thực Phẩm họ Thẻ để sử dụng tiền mặt, Xerox cấp cho cá nhân nhận trợ cấp tiền mặt Georgia Thẻ tiền mặt EPPICard MasterCard nhận để mua đồ rút tiền mặt, bất c nơi đâu nhận thẻ MasterCard sống nhà quý vị Đối với Tem Phiếu Thực Phẩm, cá nhân sống chung, mua thực phẩm nấu nướng chung cho bữa ăn Thu Nhập số tiền trả, tiền lương, tiền lương tháng, tiền hoa hồng, tiền thưởng, tiền bồi thường tai nạn lao động (worker’s compensation), tiền trợ cấp khuyết tật, tiền lương hưu, tiền hưu trí, tiền lời, tiền trợ cấp cái, bất c loại tiền nhận Lợi Tức Gộp Tổng lợi t c người trước trừ thuế khấu trừ khác Nông Dân Di Dân nông dân làm việc theo mùa di chuyển từ vùng sang vùng khác để làm việc, tìm cơng việc đồng Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Định Nghĩa Từ Ngữ Dùng Đơn này? Nông Dân Làm Việc Theo Mùa cá nhân làm việc theo mùa, vài thời điểm năm để gieo trồng, gặt hái đóng gói nơng phẩm Họ th làm việc tạm thời, cơng việc địi hỏi nhiều nhân công, nông trại thuê mướn người thường xuyên Nguồn Lực tiền mặt, bất động sản, tài sản trương mục ngân hàng, xe, cổ phiếu, trái phiếu, bảo hiểm nhân thọ Buôn bán Chương Trình SNAP/Tem Phiếu Thực Phẩm Bn bán quyền lợi SNAP có nghĩa là: (1) Mua, bán, trộm cắp, hoán đổi quyền lợi SNAP cấp phát tiếp cận qua thẻ Chuyển Quyền ợi Bằng Điện Tử (EBT), số thẻ số nhận dạng cá nhân (PIN), hoá đơn chữ ký viết tay, để lấy TIỀN MẶT đồ vật thực phẩm hội đủ điều kiện, trực tiếp, gián tiếp, đồng lõa cấu kết với người khác, hành động mình, (2) Trao đổi vũ khí, đạn dược, chất nổ, chất bĩ kiểm soát; (3) Mua sản phẩm quyền lợi SNAP có vật đựng đòi hỏi phải đặt cọc trả lại sau với dụng ý lấy tiền mặt cách v t bỏ sản phẩm trả lại vật đựng để lấy lại số tiền đặt cọc, cố tình v t bỏ sản phẩm, cố tình trả lại vật đựng để lấy số tiền đặt cọc; (4) Mua sản phẩm quyền lợi SNAP với dụng ý lấy tiền mặt đồ vật khác thực phẩm hội đủ điều kiện qua việc bán lại sản phẩm, sau nhằm bán lại sản phẩm mua quyền lợi SNAP để đổi lấy tiền mặt đồ vật khác thực phẩm hội đủ điều kiện; (5) Cố tình mua sản phẩm mà lúc đầu mua quyền lợi SNAP với dụng ý lấy tiền mặt đồ vật khác thực phẩm hội đủ điều kiện; (6) Tìm cách mua, bán, trộm cắp, mặt khác ảnh hưởng tới trao đổi quyền lợi SNAP cấp tiếp cận qua thẻ Chuyển Quyền ợi Bằng Điện Tử (EBT), số thẻ số nhận dạng cá nhân (PIN), hoá đơn chữ ký viết tay, để lấy tiền mặt đồ vật thực phẩm hội đủ điều kiện, trực tiếp, gián tiếp, đồng loã cấu kết với người khác, hành động Một ngoại kiều/di dân hợp lệ người cư trú hợp pháp Hoa Kỳ, thuộc diện sau đây: người ph p nhập cư hợp pháp với tư cách thường trú nhân (legal permanent resident, PR) theo Đạo uật Di Trú Quốc Tịch (Immigration and Nationality Act, INA); Di dân Á đông lai Mỹ (Amerasian) theo điều khoản 584 Đạo uật Tác Chiến Ngoại Quốc, Tài Trợ Xuất Cảng Chương Trình Dành Riêng iên Hệ năm 1988; người cấp quyền tị nạn theo điều khoản 208 Đạo uật INA; Người tị nạn, nhập cư theo điều khoản 207 Đạo uật INA; Một người ân xá trước thời hạn, vào Hoa Kỳ theo điều khoản 212(d)(5) Đạo uật INA năm; người không bị trục xuất theo điều khoản 243(h) Đạo uật INA có hiệu lực trước ngày tháng 4, 1997, theo điều khoản 241(b)(3) Đạo uật INA, tu chính; người ph p nhập cảnh có điều kiện theo điều khoản 203(a)(7) Đạo uật INA có hiệu lực trước ngày tháng 4, 1980; di dân Cuba hay Haiti theo quy định điều khoản 501(e) Đạo uật Hỗ Trợ Giáo Dục cho Người Tị Nạn năm 1980; nạn nhân nạn buôn người, theo điều khoản 107(b)(1) Đạo uật Bảo Vệ Nạn Nhân bị Buôn Bán năm 2000; di dân bị đánh đập, đáp ng điều kiện quy định điều khoản 431(c) Đạo uật Trách Nhiệm Cá Nhân Cơ Hội Hòa Giải àm Việc năm 1996, tu chính; Di dân Afghanistan Iraq cấp cho diện di dân đặc biệt, theo điều khoản 101(a)(27) đạo luật INA (chịu điều kiện nêu rõ); Người Mỹ Da Đỏ sinh Canada, sống Hoa Kỳ theo điều khoản 289 Đạo uật INA không-công-dân thuộc lạc Da Đỏ liên bang công nhận, theo Mục 4(e) Đạo luật Người Da Đỏ Tự Quyết Đạo uật Hỗ Trợ Giáo Dục, thành viên tộc Hmong Người Lào Miền Núi, giúp đỡ viên ch c Mỹ, cách tham dự hoạt động quân công tác giải c u thời kỳ chiến tranh Việt Nam (5 tháng 8,1964 –7 tháng 5,1975) Đạo luật nghiêm cấm việc sử dụng quỹ trợ cấp tiền mặt Thẻ Ghi Nợ TANF để rút tiền mặt thực giao dịch sòng bài, quán rượu, sở giải trí người lớn, sịng poker, văn phịng đóng tiền chân ngoại, vũ trường/quán xá/quán rượu, tụ điểm chơi lô-tô, trường đua, sở ch a máy đánh bạc, tiệm bán súng/đạn, du thuyền, tụ điểm bói tốn, tiệm hút sách, sở xăm trổ spa/quán mát-xa Việc sử dụng quỹ trợ cấp tiền mặt Thẻ Ghi Nợ TANF sở thương mại nêu cấu thành hành vi cố ý vi phạm quy định chương trình (một tội danh lừa đảo) người nhận Người Nước Ngoài/Nhập Cư Hợp Lệ Đạo Luật Gi m Thuế Trung Lưu năm 2012 Đương đơn cá nhân chọn việc điền đơn nhận trợ cấp/phúc lợi công cộng Người không làm đơn xin cá nhân chọn KHÔNG điền đơn xin cấp nhận tiền trợ cấp/phúc lợi công cộng; khơng điền đơn khơng bị u cầu cung cấp số an sinh xã hội (SSN), quốc tịch tình trạng di trú Đơn Vị Trợ Giúp Một đơn vị trợ giúp bao gồm cá nhân hội đủ điều kiện, người sống chung nhận trợ cấp/phúc lợi Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Tơi Đang Điền Đơn Xin Điều Gì? Ghi tất c phù hợp:  Tem Phiếu Thực Phẩm Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm chương trình liên bang tài trợ cung cấp phúc lợi hàng tháng cho gia đình có lợi t c thấp để giúp trả cho chi phí thực phẩm Chương trình hướng dẫn dinh dưỡng giúp cho gia đình hội đủ điều kiện đáp ng nhu cầu thực phẩm dinh dưỡng họ  Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Chương trình Temporary Assistance for Needy Families (TANF) tạm thời trợ cấp tiền mặt hàng tháng, trả tiền mặt lần, dịch vụ hỗ trợ khác, làm vững gia đình có con, hội đủ điều kiện Nếu q vị cha mẹ đ a trẻ, hay người chăm sóc (caretaker) muốn bao gồm ngân khoản trợ cấp, chúng tơi u cầu q vị tham gia chương trình làm việc  Refugee Cash Assistance Chương trình Refugee Cash Assistance (Trợ Cấp Tiền Mặt cho Người Tị Nạn) trợ giúp tài chánh cho gia đình tị nạn khơng hợp lệ hưởng chương trình TANF Từ ngữ tị nạn bao gồm người tị nạn Cuba, Haiti nhập cảnh, nạn nhân nạn buôn người, lai Á Việt trẻ em tị nạn  Medicaid Medicaid cung cấp bảo hiểm y tế cho người già, người mù, người lớn bị tàn tật, phụ nữ có bầu, trẻ em, gia đình Khi quý vị điền đơn, cân nhắc tất chương trình Medicaid, định xem quý vị hợp lệ nhận chương trình Cho Chúng Tơi Biết Người Đứng Đơn Có phải người đ ng đơn, người điền đơn thay mặt cho người đ ng đơn, cần giúp đỡ liên lạc chúng tôi? Nếu vậy, ghi vào ô phù hợp ( ) TTY ( ) Chữ Braille ( ) Bản Chữ In ớn ( ) E-mail ( ) Tiếp Vận Video ( )Thông Dịch Viên Cử Chỉ ( ) Thông Dịch Viên cho Ngoại Ngữ (ghi rõ ngôn ngữ) ( ) Cách Khác Xin điền vào b ng người đứng đơn Tên Tên ót Viết Tắt Họ Địa Chỉ Đường Phố Nơi Quý Vị Sinh Sống Thành Phố Tên Phụ Chung Cư Tiểu Bang Số ZIP Tiểu Bang Số ZIP Địa Chỉ Gửi Thư (nếu khác) Thành Phố Số Điện Thoại Chính Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Số Điện Thoại iên ạc Khác Địa E-Mail (tuỳ chọn) Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Tôi tuyên bố chịu phạt vạ tội nói dối theo hiểu biết tốt niềm tin (những) người mà làm đơn xin/gia hạn quyền lợi (các) công dân Hoa Kỳ diện hợp pháp Hoa Kỳ Tôi xin xác nhận thêm thông tin cung cấp mẫu đơn thực xác theo hiểu biết tốt Tôi hiểu đồng ý DHS Cơ Quan iên Bang ph p xác nhận thông mà đưa mẫu đơn Có thể lấy thơng tin từ hãng sở trước Tôi báo cáo bất c thay đổi tình tơi theo đòi hỏi Tem Phiếu Thực Phẩm/Medicaid và/hoặc chương trình TANF Nếu có bất c thơng tin sai, quyền lợi bị giảm bớt từ chối tơi bị truy tố hình loại khỏi chương trình DHS cố tính cung cấp thơng tin sai lạc Tơi hiểu bị truy tố cung cấp thông tin gian dối giấu diếm thông tin Tôi hiểu không cho DHS biết số chi tiêu vào lúc vấn để làm đơn xin gia hạn DHS không áp dụng chi tiêu vào việc tính tốn số lượng tem phiếu thực phẩm _ Chữ ký _ Ngày _ Chữ Ký Nhân Chứng người đứng đơn ký dấu "X" _ Ngày Tơi Có Thể Chọn Một Người Nào Đó Làm Đơn Xin Tem Phiếu Thực Phẩm Medicaid Giùm cho không? Chỉ điền vào phần quý vị muốn người điền vào đơn xin mình, hồn tất vấn quý vị, và/hoặc dùng thẻ EBT quý vị để mua thực phẩm quý vị đến tiệm Nếu làm đơn xin Medicaid, quý vị chọn nhiều người để xin trợ giúp y tế thay mặt cho Tên: _ Điện Thoại: _ Địa Chỉ: _ Chung Cư: Thành Phố: Tiểu Bang: _ Số ZIP: _ Tên: _ Điện Thoại: _ Địa Chỉ: _ Chung Cư: Thành Phố: _ Tiểu Bang: _ Số ZIP: For Office Use Only (Chỉ Cho Văn Phòng Dùng) Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Date Received: _ Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Tôi có Hợp Lệ Nhận Tem Phiếu Thực Phẩm Nhanh Hơn? Trả lời câu hỏi sau người đ ng đơn tất thành viên gia đình để xem q vị có Tem Phiếu Thực Phẩm vịng ngày hay khơng Quý vị bất c thành viên gia đình có phải di dân người làm nơng theo mùa hay khơng?  Có  Khơng Nếu có, người _ Tổng lợi tức gộp làm kiếm nhận tháng này: $ _ Tên hãng sở Ngày Bắt Đầu àm Việc _ Ngày Chấm D t àm Việc _ M c ương Số Giờ àm Mỗi Tuần _ tuần/hai tuần/nửa tháng/tháng lần (khoanh trịn một) Tổng lợi tức gộp khơng ph i làm kiếm nhận tháng này: $ _ oại ợi T c Không Đi àm Kiếm Được Số tiền _ tuần/hai tuần/nửa tháng/tháng lần (khoanh tròn một) oại ợi T c Không Đi àm Kiếm Được Số tiền _ tuần/hai tuần/nửa tháng/tháng lần (khoanh trịn một) Tổng lợi t c khơng làm kiếm tháng này: $ _ Quý thành viên nhà có số tiền mặt ngân hàng bao nhiêu? $ Số tiền thuê nhà hàng tháng, nợ chấp, thuế đất, và/hoặc bảo hiểm nhà bao nhiêu? $ _ Tổng số tiền trả điện, nước, ga, và/hoặc tiện ích khác tháng bao nhiêu? $ (Trừ khỏi tổng số số tiền đáo hạn phí trả trễ) Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Cho Chúng Tôi Biết Người Đứng Đơn Mọi Người Trong Nhà Xin điền vào b ng người đứng đơn tất c thành viên nhà Các luật quy định liên bang sau đây: Đạo Luật Thực Phẩm Dinh Dưỡng năm 2008, U.S.C § 2011-2036, C.F.R § 273.2, 45 C.F.R § 205.52, 42 C.F.R § 435.910, 42 C.F.R § 435.920, cho phép DFCS hỏi (các) số an sinh xã hội quý vị thành viên gia đình quý vị Bất c sống gia đình quý vị không làm đơn xin quyền lợi coi người khơng làm đơn Những người không làm đơn không cần phải đưa cho thông tin số an sinh xã hội họ, tình trạng cơng dân, tình trạng di trú không hội đủ điều kiện cho quyền lợi Các thành viên khác gia đình nhận quyền lợi, họ mặt khác hội đủ điều kiện Nếu quý vị muốn định xem có bất c thành viên gia đình hội đủ điều kiện hưởng quyền lợi hay không, quý vị cần cho biết tình trạng cơng dân di trú họ đưa cho số an sinh xã hội (SSN) họ Quý vị cần cho biết lợi t c nguồn trợ giúp họ để xác định khả hội đủ điều kiện m c quyền lợi gia đình Chúng không báo cáo bất c thành viên gia đình khơng làm đơn cho hệ thống Xác Nhận Người Ngoại Quốc cho Các Quyền (Systematic Alien Verification for Entitlements, SAVE) Sở Dịch Vụ Công Dân Di Trú Hoa Kỳ (United States Citizenship and Immigration Services, USCIS) họ khơng cho chúng tơi biết tình trạng công dân di trú họ Tuy nhiên thơng tin trình trạng di trú nộp đơn xin quý vị, thông tin phải chịu xác nhận qua hệ thống SAVE ảnh hưởng tới khả hội đủ điều kiện gia đình m c quyền lợi Chúng so sánh thông tin quý vị với quan iên Bang, tiểu bang, địa phương để xác nhận lợi t c khả hội đủ điều kiện quý vị Thông tin đưa cho nhân viên công lực dùng để bắt người trốn tránh luật pháp Nếu gia đình q vị có đơn yêu cầu quyền lợi Tem Phiếu Thực Phẩm, thông tin đơn xin này, bao gồm SSN, đưa cho quan iên Bang Tiểu Bang quan tư nhân thu thập đơn yêu cầu quyền lợi cho họ để dùng việc thu thập đơn yêu cầu quyền lợi Chúng không từ chối quyền lợi cho thành viên gia đình làm đơn xin thành viên khác gia đình khơng cung cấp số SSN họ, tình trạng cơng dân, di trú TÊN HỌ Tên Tên ót Tắt Họ Liên-hệ với Quý Vị Có phải người điền đơn xin trợ cấp? Ngày Sinh Số An Sinh Xã Hội Phái tính Hispanic/ Latino? Mã số chủng tộc (tùy ý) (tùy ý) (Có/Khơng) Cách ghi (- -/ - -/ - -) (Chỉ dành cho Người Đứng Đơn) (Nam / Nữ) (Có/Khơng) (Xem mã số Bên Dưới) Q vị có phải cơng dân Mỹ, ngoại kiều/ di dân hợp lệ, hay Di Dân Hmong/Lào Miền Núi? (Chỉ dành cho Người Đứng Đơn) (Có/Khơng) TÔI Mã số chủng tộc (Chọn câu phù hợp): AI – Mỹ Bản X /Alaska Bản X HP – Hawaii Bản X /Đảo Thái Bình Dương AS – Á Châu WH – Da Trắng BL – Mỹ Da Đen/gốc Phi Châu Bằng cách cung cấp thông tin Chủng tộc/Sắc tộc, quý vị giúp điều hành chương trình chúng tơi, cách hành xử khơng kỳ thị Khơng địi hỏi nhà q vị phải cho thông tin thông tin không ảnh hưởng khả hội đủ tiêu chuẩn hưởng trợ cấp m c quyền lợi quý vị Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Cho Chúng Tôi Biết Người Đứng Đơn Mọi Người Trong Nhà Chúng cần thêm thông tin người đ ng đơn, người chung nhà, để định hợp lệ hưởng trợ cấp Xin trả lời câu hỏi quyền lợi mà quý vị muốn nhận, trang Có nhận bất c quyền lợi quận tiểu bang khác hay khơng?  Có Khơng Nếu có: Ai: _ Ở đâu: _ Khi nào: _ Có bị kết án đưa thơng tin gian dối nơi họ sống người  Có  Không họ nhận nhiều quyền lợi FS nhiều khu vực sau ngày 22/8/96 không? (Chỉ Cho Tem Phiếu Thực Phẩm) Nếu có: Ai: Ở đâu: Khi nào: _ Có nhà quý vị tự ý bỏ việc tự ý giảm làm họ hay khơng  Có  Khơng 30 tuần vòng 30 ngày kể từ ngày làm đơn xin? (Chỉ Cho Tem Phiếu Thực Phẩm TANF) Nếu có, người bỏ? _ Tại người bỏ? Có mang bầu khơng? *Xin đưa giấy tờ ch ng minh có bầu,  Có  Khơng Ai: Ngày Sinh Con: (Câu hỏi không áp dụng cho đ ng đơn xin Tem Phiếu Thực Phẩm) Cho Medicaid, có có hóa đơn đòi nợ y tế chưa trả tháng qua không? (Câu không áp dụng cho xin Tem Phiếu Thực Phẩm TANF)  Có  Khơng Có bị bất hợp lệ khơng hưởng chương trình Tem Phiếu Thực Phẩm TANF khơng?  Có  Khơng Nếu có: Ai: _ Ở đâu: _ Có bất c cố tránh n hình phạt nhà tù trọng tội (felony) khơng? (Chỉ cho Tem Phiếu Thực Phẩm TANF)  Có Khơng Nếu có, ai:: _ Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Có vi phạm điều kiện tù treo (probation) hay ân xá trước thời hạn (parole) không? (Chỉ cho Tem Phiếu Thực Phẩm TANF)  Có  Khơng Nếu có, ai: Có bị kết án trọng tội hành vi có liên quan tới việc sở hữu,  Có  Khơng sử dụng phân phối chất ma tuý đặt bị kiểm soát sau ngày 22/8/96 tội trọng bạo động (chỉ cho TANF) không? (Chỉ cho Tem Phiếu Thực Phẩm TANF) Nếu có: Ai: _ Khi nào: 10 Quý vị bất c thành viên gia đình có bị kết án việc bn bán Có  Khơng quyền lợi Tem Phiếu Thực Phẩm để lấy ma tuý sau ngày 22/8/96 khơng? (Chỉ Cho Tem Phiếu Thực Phẩm) Nếu có: Ai: _ Khi nào: 11 Quý vị bất c thành viên gia đình có bị kết án việc mua  Có  Khơng bán quyền lợi Tem Phiếu Thực Phẩm $500 sau ngày 22/8/96 không? (Chỉ Cho Tem Phiếu Thực Phẩm) Nếu có: Ai: _ Khi nào: 12 Quý vị bất c thành viên gia đình có bị kết án việc bn bán  Có Khơng quyền lợi Tem Phiếu Thực Phẩm để lấy súng, đạn dược chất nổ sau ngày 22/8/96 không? (Chỉ Cho Tem Phiếu Thực Phẩm) Nếu có: Ai: _ Khi nào: 13 Có bất c dùng ngân quỹ TANF Thẻ EPPIC hàng quán sau đây, tiệm rượu, sòng bài, phòng chơi poker, kinh doanh giải trí cho người lớn, tiền ngoại hầu tra, câu lạc ban đêm, tửu quán/quán rượu, sảnh đường chơi bingo, đua ngựa, cửa tiệm bán súng đạn, tàu tuần du, người bói tốn, tiệm hút thuốc, tiệm xâm mình/xỏ lỗ, tiệm tắm spa/đấm bóp? (Chỉ cho TANF)  Có  Khơng Nếu có: Ai: Khi nào: _ Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Cho biết lợi tức Người đứng đơn lợi tức tất c người gia đình Q vị có gia đình nộp đơn xin nhận bất c loại lợi t c sau đây: lương theo wages, tiền thưởng phục vụ, tiền thưởng, lợi th c làm việc tự do, tiền An SinhXã Hội, tiền An SinhXã Hội /tiền Hưu trí Ủy Ban Xe Hỏa, trợ cấp khuyết tật, lợi t c cựu quân nhân, lương hưu, trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp cái, cấp dưỡng cho người vợ, tiền người khác cho, bồi thường lao động bất c hình th c lợi t c khác? Tên người gia đình có lợi tức Loại lợi tức Bao lâu lãnh Lợi tức hàng lần (hàng Tên hãng, tháng (Trước tháng, hai sở/nguồn lợi tức khấu trừ) tuần, tuần) Lương tính theo Số tuần Ngày lãnh lương Hãy cho biết chi tiêu Người đứng đơn tất c người gia đình Q vị có tr chi phí cho việc chăm sóc trẻ em phụ thuộc người lớn gia đình bị khuyết tật khơng? Có  Khơng  Nếu có, điền bảng Người cần chăm sóc Người tr tiền cho việc chăm sóc Lý cần chăm sóc Tên/điện thoại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc Số tiền tr cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc Bao lâu tr lần Có từ 60 tuổi trở lên hoặccó bị khuyết tật mà có chi phí y tế? Có  Khơng  Nếu có, điền bảng Tên người nhà có chi phí y tế Loại chi phí (khám bác sĩ, khám bệnh viện, tiền thuốc theo toa, lệ phí hàng tháng bảo hiểm Medicare bảo hiểm y tế, kính thuốc) Số tiền nợ Vẫn cịn nợ? Có/Khơng Ngày tr tiền Chương trình b o hiểm có tr hay khơng? Có/Khơng Có từ 60 tuổi trở lên hoặccó bị khuyết tật mà có chi phí chun chở vấn đề y tế? Có  Khơng  Nếu có, điền bảng Lý ph i lại (khám bác sĩ, khám bệnh viện, lấy thuốc) Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Tổng số dặm Anh ph i đi: Chi phí taxi, xe buýt, đậu xe, trọ: 10 Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Cho biết thêm chi tiêu Người Đứng Đơn Tất c Các Thành Viên Trong Gia Đình Có gia đình tr tiền ni cho người sống ngồi nhà hay khơng? bảng Thành Viên Trong Gia Đình Có Nghĩa Vụ Tr Tiền Tên Trẻ nhận số Tiền Tr Số Tiền Ph i Tr Số Tiền Đã Thực Sự Tr Có  Khơng  Nếu có, điền Tr Tiền Nuôi Con Cho Ai? Xin điền vào b ng quý vị thành viên nhà có chi tiêu cho nơi tạm trú? Có  Khơng  Nếu có, điền bảng Chi tiêu Số tiền Bao lâu lần? Ai tr ? Thuê/Nợ Thế Chấp Thuế Đất Bảo Hiểm Tài Sản Điện Ga Rác Điện thoại Chi tiêu khác Quý vị có chia sẻ cho chi tiêu hàng tháng nhà với bất c gia đình hay khơng? Có  Khơng  Nếu có, người nào? Ý kiến/Giấy tờ Trả cho Số tiền trả $ _ Tên Chủ Nhà _ Địa chủ nhà: _ _ Quý vị có nhận trợ giúp lượng 12 tháng qua hay khơng? Có  Khơng  Nếu có, số tiền nhận $ Có khác trả bất c hoá đơn nhà cho quý vị hay khơng? Có  Khơng  Nếu có, điền b ng đây: Ai trả hoá đơn? Trả cho hoá đơn nào? Số tiền trả bao nhiêu? Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Người trả hoá đơn cho ai? 11 Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Hình Phạt Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm Q vị bị phúc lợi phải chịu truy tố hình cố tình đưa thơng tin gian dối  Không đưa thông tin gian dối dấu thơng tin để nhận phúc lợi mà gia đình quý vị không hưởng  Không dùng Tem Phiếu Thực Phẩm thẻ EBT khơng phải người khác sử dụng thẻ quý vị  Không dùng phúc lợi Tem Phiếu Thực Phẩm để mua khoản thực phẩm rượu thuốc để trả cho thẻ tín dụng  Khơng đổi chác bán Tem Phiếu Thực Phẩm thẻ EBT cho khoản bất hợp pháp; súng ống, đạn dược chất liệu đặt vòng kiểm soát (ma tuý bất hợp pháp) Bất thành viên gia đình cố tình vi phạm điều lệ tem phiếu thực phẩm bị cấm khơng cho tham gia Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm năm vĩnh viễn, bị phạt tiền lên đến $250,000, bị phạt tù lên đến 20 năm c hai Người chịu truy tố theo luật lệ khác áp dụng Liên Bang Tiểu Bang Người bị cấm khơng tham gia Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm thêm 18 tháng lệnh Bất thành viên gia đình cố tình vi phạm điều lệ không hưởng Tem Phiếu Thực Phẩm năm cho lần vi phạm đầu, hai năm cho lần vi phạm ha, vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ ba Nếu án thấy quý vị người gia đình có tội việc sử dụng nhận phúc lợi tem phiếu thực phẩm giao dịch có liên quan tới việc mua bán chất liệu đặt vịng kiểm sốt, q vị thành viên gia đình không hội đủ điều kiện hưởng phúc lợi hai năm cho lần vi phạm đầu, vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ hai Nếu án thấy quý vị người gia đình có tội sử dụng nhận phúc lợi việc giao dịch có liên quan tới bn bán súng ống, đạn dược chất nổ, quý vị thành viên gia đình khơng hội đủ điều kiện vĩnh viễn để tham gia Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm lần vi phạm đầu vi phạm Nếu án thấy quý vị người gia đình có tội việc buôn bán phúc lợi với số tiền gộp lại từ $500 trở lên, quý vị thành viên gia đình khơng hội đủ điều kiện vĩnh viễn để tham gia Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm lần vi phạm đầu loại vi phạm Nếu quý vị thành viên gia đình phát đưa phát biểu trình bày lừa đ o phương diện nhân dạng (họ ai) nơi cư trú (nơi họ sống) để nhận nhiều phúc lợi Tem Phiếu Thực Phẩm, quý vị thành viên gia đình khơng hội đủ điều kiện để tham gia Chương Trình Tem Phiếu Thực Phẩm thời kỳ 10 năm Hình Phạt Chương Trình TANF Trong Chương Trình TANF, hành động cố tình cung cấp thông tin gian dối sai lạc để thiết lập trìn khả hội đủ điều kiện cho AU, gia tăng quyền lợi, ngăn cho khỏi bị giảm quyền lợi, giấu diếm thông tin để tránh hành động bất lợi sử dụng trợ giúp tiền mặt nơi bị cấm coi Cố Ý Vi Phạm Chương Trình  Bất c thành viên gia đình giấu diếm thông tin, người không báo cáo thay đổi lúc khơng nói thực việc sử dụng ngân quỹ trợ giúp tiền mặt thẻ TANF DEBIT để rút tiền mặt thực giao dịch sòng bài, tiệm rượu, sở giải trí cho người lớn "câu lạc y", phòng chơi poker, trái phiếu chuộc người, câu lạc ban đêm/tửu quán/quán rượu, sảnh chơi bingo, đua ngựa, sở chơi game, tiệm bán súng/đạn dược, tàu tuần du, bói tốn, tiệm hút thuốc, tiệm xâm mình/xỏ lỗ, tiệm tắm spa/đấm bóp bị tuyệt đối nghiêm cấm, người giấu diếm thông tin không báo cáo thay đổi bị quyền lợi TANF sáu tháng cho lần vi phạm đầu, mười hai tháng cho lần vi phạm th hai, vĩnh viễn cho lần vi phạm th ba  Nếu án thấy quý vị bất c thành viên nhà giấu diếm thông tin quý vị không báo cáo thay đổi lúc không cho biết thực bị kết án, q vị khơng nhận quyền lợi TANF 12 tháng cho lần vi phạm đầu, vĩnh viễn cho lần vi phạm th hai  Nếu án thấy quý vị bất c thành viên nhà có tội việc đưa thông tin gian dối nơi quý vị sinh sống để nhận quyền lợi nhiều tiểu bang quý vị bị cấm 10 năm  Nếu kết án quý vị cáo buộc có liên quan tới ma tuý, chất đặt vịng kiểm sốt nghiêm trọng bạo động, vào sau ngày 1/1/97 quý vị thành viên gia đình khơng hội đủ điều kiện và/hoặc bất hợp lệ vĩnh viễn Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese 12 Đối với tất c người đứng đơn xin Tem Phiếu Thực Phẩm, TANF Medicaid: Tơi tun bố chịu phạt tội nói dối theo hiểu biết tốt niềm tin (những) người mà làm đơn xin/gia hạn quyền lợi (các) công dân Hoa Kỳ diện hợp pháp Hoa Kỳ Tôi xin xác nhận thêm thông tin cung cấp mẫu đơn thực xác theo hiểu biết tốt Tôi hiểu đồng ý DHS Cơ Quan iên Bang ph p xác nhận thông mà đưa mẫu đơn Có thể lấy thơng tin từ hãng sở trước Tôi báo cáo bất c thay đổi tình tơi theo địi hỏi Tem Phiếu Thực Phẩm/Medicaid và/hoặc chương trình TANF Nếu có bất c thơng tin sai, quyền lợi bị giảm bớt từ chối tơi bị truy tố hình loại khỏi chương trình DHS cố tình cung cấp thơng tin sai lạc Tơi hiểu bị truy tố cung cấp thông tin gian dối giấu diếm thông tin Tôi hiểu không cho DHS biết số chi tiêu vào lúc vấn để làm đơn xin gia hạn DHS không áp dụng chi tiêu vào việc tính tốn số lượng tem phiếu thực phẩm tơi _ Chữ Ký Người Đ ng Đơn Ngày Chữ Ký Người có Quyền Đại Diện Tên Họ Nhân Viên Quản ý Hồ Sơ Chữ Ký (Case Manager’s Name and Signature) Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Ngày Ngày (Date) 13 ... Tắt Họ Liên-hệ với Quý Vị Có phải người điền đơn xin trợ cấp? Ngày Sinh Số An Sinh Xã Hội Phái tính Hispanic/ Latino? Mã số chủng tộc (tùy ý) (tùy ý) (Có/Khơng) Cách ghi (- -/ - -/ - -) (Chỉ dành... Phịng iêm Chính Chương Trình Thuộc Ban S c Khoẻ Cộng Đồng Georgia (địa phương, 40 4-4 6 3-7 590, số gọi miễn phí 80 0-5 3 3-0 686) Định Nghĩa Từ Ngữ Dùng Đơn Bảng liệt kê giải thích từ ngữ chúng tơi sử dụng... Số ZIP Địa Chỉ Gửi Thư (nếu khác) Thành Phố Số Điện Thoại Chính Form 297 (Rev 07/14) Vietnamese Số Điện Thoại iên ạc Khác Địa E-Mail (tuỳ chọn) Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application