Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese 1 Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia (Georgia Department of Human Services) Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Nếu quý vị cần giúp điền đơn này, hỏi chúng tôi hoặc gọ[.]
Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia (Georgia Department of Human Services) Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Nếu quý vị cần giúp điền đơn này, hỏi gọi số 1-877-423-4746 Nếu quý vị có khiếm khuyết khả nghe, gọi GA Relay số 1-800-255-0135 Các dịch vụ chúng tơi miễn phí Chúng Tơi Cung Cấp Dịch Vụ Sở Dịch Vụ Gia Đình Trẻ Em, Division of Family and Children Services (DFCS)? Sở DFCS cung cấp dịch vụ sau đây: Trợ Cấp Thực Phẩm Food Stamps tiền trợ cấp mà quý vị sử dụng để mua thực phẩm cửa tiệm có dấu hiệu EBT/Quest Chúng trừ giá mua thực phẩm từ trương mục Food Stamp quý vị Trợ Cấp Tiền Mặt/Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Việc Làm Chương trình Temporary Assistance for Needy Families (TANF) trợ cấp tiền mặt cho gia đình có trẻ em sống phụ thuộc, thời gian có giới hạn Cha mẹ người chăm sóc, bao gồm ngân khoản trợ cấp, yêu cầu tham gia chương trình làm việc Chương trình Cash Assistance cung cấp tiền mặt cho gia đình tị nạn khơng hợp lệ hưởng chương trình TANF Trợ Cấp Y Tế Medicaid, dành cho hợp lệ, giúp tốn hóa đơn y tế, bác sĩ, bảo phí (premium) cho Medicare Các Dịch Vụ Tiếp Xúc Cộng Đồng Để thông tin thêm Các Dịch Vụ Tiếp Xúc Cộng Đồng (Community Outreach Services), quý vị ghé web tại: http://www.dfcs.dhr.georgia.gov gọi 1-877-423-4746 Cách Tôi Điền Đơn Xin Trợ Cấp? Bước 1: Điền đơn Cẩn thận đọc câu hỏi này, cho kiện thơng tin xác Ký tên ghi ngày điền đơn Bước 2: Nộp đơn Quý vị cần xé trang1-3 cất giữ cho riêng Gởi qua bưu điện, fax, mang trang 4-8 đơn tới văn phòng Division of Family & Children Services (DFCS) địa phương quý vị Nếu quý vị người điền đơn dùm, mà hội đủ điều kiện nhận trợ cấp, có tiền trợ cấp Food Stamps TANF kể từ ngày nhận đơn, với đầy đủ tên họ quý vị, địa chỉ, chữ ký đơn Nếu quý vị điền đơn xin Food Stamps, và/hoặc Medicaid, nộp đơn xin trợ cấp với tên họ, địa chỉ, chữ ký quý vị mà Tuy nhiên, giúp chúng tơi tiến hành thủ tục xét đơn nhanh hơn, quý vị điền toàn đơn Bước 3: Nói chuyện với chúng tơi Có thể q vị cần hồn tất vấn, với nhân viên quản lý việc Nếu vậy, chúng tơi lấy hẹn cho q vị Có thể hoàn tất vấn điện thoại Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Các Câu Hỏi Thường Gặp BAO LÂU THÌ CĨ TIỀN TRỢ CẤP? Food Stamps: lên tới 30 ngày TANF: lên tới 45 ngày Medicaid: 10 tới 60 ngày Quý vị hưởng Food Stamps vòng ngày quý vị đủ điều kiện hợp lệ Xem trang Tôi nhận tiền? , nguồn tài chánh, kích thước gia đình quý vị ấn định số tiền trợ cấp Có thể chúng tơi có thơng tin riêng biệt cho quý vị, xác định hợp lệ quý vị Tôi nhận tiền trợ cấp cách nào? Cho Food Stamps TANF, quý vị có thẻ chuyển tiền điện tử gọi Electronic Benefit Transfer (EBT), để lấy tiền trợ cấp Về Medicaid, quý vị nhận thẻ Medicaid cho thành viên hợp lệ Tơi cần cung cấp kiện gì? Hay cung cấp giấy tờ sau đây: • Giấy tờ chứng minh danh tánh người đứng tên điền đơn, xin Food Stamps và/hoặc TANF Giấy tờ chứng minh danh tánh người xin Medicaid, điền đơn xin Medicaid Thí dụ: Thẻ cước (identification card, ID), lái (driver’s license, DL) • Giấy tờ chứng minh quốc tịch Mỹ hay tình trạng di dân hợp lệ, cho người xin trợ cấp • • Số An Sinh Xã Hội người xin trợ cấp , thí dụ, cùi tiền lương, tiền trợ cấp cái, thư thông báo trợ cấp Giấy tờ chứng minh phí tổn, biên nhận giữ trẻ, hóa đơn y tế, chi phí vận chuyển cho y tế, tiền trợ cấp • Quý vị cho thời giờ, để nộp trở lại giấy tờ cho văn phịng chúng tơi Nếu quý vị cần giúp lấy giấy tờ này, xin cho biết Làm sử dụng kiện cá nhân người đứng tên điền đơn? Quý vị cần cung cấp số An Sinh Xã Hội (Social Security Numbers, SSN) giấy tờ dẫn chứng tư cách cơng dân, tình trạng di trú người muốn điền đơn xin trợ cấp thống chứng nhận điều kiện hợp lệ (income and eligibility verification system, IEVS) Nếu người chung nhà không muốn thông tin cho số An Sinh Xã Hội, quốc tịch, tình trạng di trú, người khác nhà nhận tiền trợ cấp Có thể nhờ người khác điền đơn cho tơi? Có, Food Stamp Medicaid, quý vị có quyền nhờ điền đơn dùm quý vị Ai xin trợ cấp TANF, phải vấn cha mẹ người chăm sóc Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) “Thể theo luật lệ Liên Bang Bộ Canh Nơng Hoa Kỳ (U.S Department of Agriculture, USDA), sách Bộ Y Tế Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ (United States Department of Health and Human Services, HHS), sở bị nghiêm cấm kỳ thị màu da, chủng tộc, nguồn gốc quốc gia, phái tính, tuổi tác, khuyết tật Theo Đạo Luật Thực Phẩm Dinh Dưỡng năm 2008 sách Bộ Canh Nông Hoa Kỳ, cấm kỳ thị tơn giáo lập trường trị” Để lập đơn khởi tố tình trạng phân biệt đối xử, quý vị liên lạc với Bộ Canh Nơng USDA Bộ Y Tế HHS Viết thư cho USDA, Director, Office of Civil Rights,1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C 20250-9411 gọi (800) 795-3272 (điện thoại) (202) 720-6382 (TTY) Viết thư cho Bộ HHS, Director, Office of Civil Rights, Room 509-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C., 20201 gọi (202) 619-0403 (điện thoại) (202) 619-3257 (TTY) Bộ USDA Bộ HHS sở dịch vụ cơng ty cung cấp hội bình đẳng Q vị nộp đơn khởi tố Kỳ Thị, cách liên lạc văn phòng DFCS Civil Rights Program, Two Peachtree Street, N.W., Suite 19-248, Atlanta, Georgia 30303, gọi (404) 657-3735 fax (404) 463-3978 Theo sách Sở Y Tế Cộng Đồng (Department of Community Health, DCH), văn phịng Medicaid khơng thể từ chối trợ cấp hay điều kiện hợp lệ quý vị, chủng tộc, tuổi tác, phái tính, khuyết tật, nguồn gốc quốc gia, quan điểm trị hay niềm tin tơn giáo Để báo cáo tình trạng hợp lệ hưởng Medicaid kỳ thị nhân viên cung cấp dịch vụ, quý vị gọi Office of Program Integrity thuộc Sở Y Tế Cộng Đồng Georgia (địa phương 404-463-7590) (gọi miễn phí) 800-533-0686 Định Nghĩa Từ Ngữ Dùng Đơn này? Bảng liệt kê giải thích từ ngữ sử dụng để điền đơn Caretaker Grantee Relative Disqualified Electronic Benefit Transfer (EBT) EPPICard debit MasterCard Household Members Income Migrant Farm Workers Resources Seasonal Farm Workers Trafficking Là cha m ẹ, bà con, giám hộ hợp pháp, người điền đơn nhận TANF, với ơng hay bà chăm sóc Là cha m ẹ, bà con, giám hộ hợp pháp người điền đơn nhận trợ cấp TANF qua tên họ ông hay bà này, thay mặt Là biện pháp thi hành để loại cá nhân khỏi hồ sơ Food Stamp TANF, họ khơng nói thật, nhận tiền trợ cấp mà lẽ họ không nên nhận Là hệ thống chuyển tiền điện tử sử dụng Georgia, để trả tiền trợ cấp cho cá nhân hợp lệ hưởng Food Stamp TANF Những nhận trợ cấp cấp phát thẻ lấy tiền gọi EBT debit card, dùng để rút tiền mặt trợ cấp, để sử dụng trương mục Food Stamp họ Thẻ để sử dụng tiền mặt (debit card), Xerox cấp cho cá nhân nhận trợ cấp tiền mặt Georgia Thẻ tiền mặt EPPICard MasterCard nhận để mua đồ rút tiền mặt, nơi đâu nhận thẻ MasterCard Là sống nhà quý vị Đối với Food Stamps, cá nhân sống chung, mua thực phẩm nấu nướng chung cho bữa ăn Là số tiền trả, tiền lương, tiền lương tháng, tiền hoa hồng, tiền thưởng, tiền bồi thường tai nạn lao động (worker’s compensation), tiền trợ cấp khuyết tật, tiền lương hưu, tiền hưu trí, tiền lời, tiền trợ cấp cái, loại tiền nhận Là nơng dân làm việc theo mùa di chuyển từ nhà sang nhà khác để làm việc, tìm cơng việc đồng Là tiền mặt, bất động sản, tài sản trương mục ngân hàng, xe, cổ phiếu, trái phiếu, bảo hiểm nhân thọ Là cá nhân làm việc theo mùa, vài thời điểm năm để gieo trồng, gặt hái đóng gói nơng phẩm Họ thuê làm việc tạm thời, cơng việc địi hỏi nhiều nhân cơng, nông trại thuê mướn người thường xuyên Là mua bán đổi chác tiền trợ cấp Food Stamp để lấy lời Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Định Nghĩa Từ Ngữ Dùng Đơn này? (tiếp tục) Bản liệt kê giải thích từ ngữ sử dụng để điền đơn Trafficking in the SNAP/Food Stamp Program Qualified Alien/Immigrant Buôn bán (trafficking) tiền trợ cấp SNAP có nghĩa là: (1) Mua, bán, ăn cắp, trao đổi tiền trợ cấp SNAP cung ứng lấy qua thẻ EBT, số thẻ số PIN, phiếu voucher trao tay chữ ký, để lấy TIỀN MẶT (cash) tiền công, khác thực phẩm hợp lệ, dù trực tiếp, gián tiếp, đồng lõa thông đồng với kẻ khác, hay hành động mình; (2) Trao đổi vũ khí, đạn dược, chất nổ, dược chất bị kiểm soát; (3) Dùng tiền trợ cấp SNAP để mua đồ hộp chứa, địi hỏi trả lại tiền gởi vào trương mục (deposit), với ý định lấy tiền mặt, cách liệng đồ trả lại hộp chứa để lấy tiền gởi vào trương mục, với ý định liệng bỏ đồ, cố ý trả lại hộp chứa để lấy tiền gởi vào trương mục; (4) Dùng tiền trợ cấp SNAP để mua sản phẩm, với ý định lấy tiền mặt tiền công (consideration) khác thực phẩm hợp lệ, cách bán lại sản phẩm, sau cố ý bán lại sản phẩm mua tiền trợ cấp SNAP, để đổi lấy tiền mặt hay tiền công, khác thực phẩm hợp lệ; (5) Dùng tiền trợ cấp SNAP để mua sản phẩm mua tiền trợ cấp SNAP, để đổi lấy tiền mặt hay tiền công, khác thực phẩm hợp lệ Một ngoại kiều/di dân hợp lệ người cư trú hợp pháp Hoa Kỳ, thuộc diện sau đây: người tiếp nhận hợp pháp thường trú nhân (legal permanent resident, LPR) theo Đạo Luật Di Trú Quốc Tịch (Immigration and Nationality Act, INA); Di dân Á đông lai Mỹ (Amerasian) theo điều khoản 584 Đạo Luật Tác Chiến Ngoại Quốc, Tài Trợ Xuất Cảng Chương Trình Dành Riêng Liên Hệ năm 1988; người cấp quyền tị nạn theo điều khoản 208 Đạo Luật INA; Người tị nạn, nhập cư theo điều khoản 207 Đạo Luật INA; Một người ân xá trước thời hạn, vào Hoa Kỳ theo điều khoản 212(d)(5) Đạo Luật INA năm; người không bị trục xuất theo điều khoản 243(h) Đạo Luật INA có hiệu lực trước ngày 01 Tháng Tư 1997, theo điều khoản 241(b)(3) Đạo Luật INA, tu chính; người phép nhập cảnh có điều kiệntheo điều khoản 203(a)(7) Đạo Luật INA có hiệu lực trước ngày 01 Tháng Tư 1980; di dân Cuba hay Haiti theo quy định điều khoản 501(e) Đạo Luật Hỗ Trợ Giáo Dục cho Người Tị Nạn năm 1980; nạn nhân nạn buôn người, theo điều khoản 107(b)(1) Đạo Luật Bảo Vệ Nạn Nhân bị Buôn Bán năm 2000; di dân bị đánh đập, đáp ứng điều kiện quy định điều khoản 431(c) Đạo Luật Trách Nhiệm Cá Nhân Cơ Hội Hòa Giải Làm Việc năm 1996, tu chính; Di dân Afghanistan Iraq cấp cho diện di dân đặc biệt, theo điều khoản 101(a)(27) đạo luật INA (chịu điều kiện nêu rõ); Người Mỹ Da Đỏ sinh Canada, sống Hoa Kỳ theo điều khoản 289 Đạo Luật INA khôngcông-dân thuộc lạc Da Đỏ liên bang công nhận, theo Mục 4(e) Đạo luật Người Da Đỏ Tự Quyết Đạo Luật Hỗ Trợ Giáo Dục, thành viên tộc Hmong Người Lào Miền Núi, giúp đỡ viên chức Mỹ, cách tham dự hoạt động quân công tác giải cứu thời kỳ chiến tranh Việt Nam (05 tháng 8,1964 – 07 tháng 5,1975) Applicant Là cá nhân chọn việc điền đơn nhận trợ cấp/phúc lợi công cộng Non-applicant Là cá nhân chọn KHÔNG điền đơn xin cấp nhận tiền trợ cấp/phúc lợi công cộng; không điền đơn khơng bị u cầu cung cấp số an sinh xã hội (SSN), quốc tịch tình trạng di trú Assistance Unit Một đơn vị trợ giúp bao gồm cá nhân hội đủ điều kiện, người sống chung nhận trợ cấp/phúc lợi Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Tôi Đang Điền Đơn Xin Điều Gì? Ghi tất phù hợp: Food Stamps Chương trình Food Stamp giúp đáp ứng nhu cầu thực phẩm dinh dưỡng cho nhà hợp lệ Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Chương trình Temporary Assistance for Needy Families (TANF) tạm thời trợ cấp tiền mặt hàng tháng, trả tiền mặt lần, dịch vụ hỗ trợ khác, làm vững gia đình có con, hội đủ điều kiện Nếu quý vị cha mẹ đứa trẻ, hay người chăm sóc (caretaker) muốn bao gồm ngân khoản trợ cấp, chúng tơi u cầu q vị tham gia chương trình làm việc Refugee Cash Assistance Chương trình Refugee Cash Assistance (Trợ Cấp Tiền Mặt cho Người Tị Nạn) trợ giúp tài chánh cho gia đình tị nạn khơng hợp lệ hưởng chương trình TANF Từ ngữ tị nạn bao gồm người tị nạn Cuba, Haiti nhập cảnh, nạn nhân nạn buôn người, lai Mỹ Việt, trẻ em tị nạn Medicaid Medicaid cung cấp bảo hiểm y tế cho người già, người mù, người lớn bị tàn tật, phụ nữ có bầu, trẻ em, gia đình Khi q vị điền đơn, chúng tơi cân nhắc tất chương trình Medicaid, định xem quý vị hợp lệ nhận chương trình Cho Chúng Tơi Biết Người Đứng Tên Điền Đơn Có phải người đứng đơn, người điền đơn thay mặt cho người đứng đơn, cần giúp đỡ liên lạc chúng tôi? Nếu vậy, ghi vào ô phù hợp ( ) TTY ( ) Braille ( ) Chữ In Lớn ( )E-mail ( ) Tiếp Vận Video ( )Thông Dịch Viên Cử Chỉ ( ) Thông Dịch Viên cho Ngoại Ngữ (nói rõ ngơn ngữ) ( ) Khác Xin vui lòng điền vào bảng người đứng tên điền đơn Tên Tên Lót Tắt Họ Địa Chỉ Đường Phố nơi Quý Vị Cư Ngụ Thành phố: Số Apt Tiểu bang: Zip Code Tiểu bang: Zip Code Địa Chỉ Gởi Thư (nếu khác) Thành phố: Số Điện Thoại Chính Số Khác để Liên Lạc Địa E-Mail (tùy ý) Chữ Ký Ngày Chữ Ký Người Chứng Kiến, ký tên bên chữ ‘X’ Ngày For Office Use Only) Date Received By The County Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Tơi có Hợp Lệ Nhận Food Stamps Nhanh Hơn? Trả lời câu hỏi người đứng tên điền đơn người nhà, để xem quý vị nhận tiền trợ cấp Food Stamps vịng ngày khơng Có phải q vị nhà di dân hay nơng dân làm việc theo mùa? Có Khơng Tổng số nhận tháng này: $ _ Tên Công Ty Ngày Khởi Sự Làm Việc _ Ngày Ngưng Làm Việc _ Mức lương Giờ Làm Việc Hàng Tuần tuần/hai-tuần/nửa tháng/tháng (khoanh một) Tổng số , nhận tháng này: $ _ Loại lợi tức khác _ Số tiền _tuần/hai-tuần/nửa tháng/tháng (khoanh một) Loại lợi tức khác Số tiền _tuần/hai-tuần/nửa tháng/tháng (khoanh một) , tháng này: $ _ Quý vị người nhà có tiền mặt, hay tiền ngân hàng? $ Quý vị người nhà trả tiền thuê nhà, tiền nợ nhà? $ _ Quý vị người nhà trả tiền điện, nước, khí đốt, v.v.? $ _ Tơi Chọn Người Nào Đó Điền Đơn Xin Food Stamps Medicaid dùm không? Chỉ điền phần quý vị muốn điền đơn cho mình, và/hoặc hồn tất vấn q vị, và/hoặc sử dụng thẻ EBT quý vị để mua thực phẩm, quý vị tiệm Nếu làm đơn xin Medicaid, quý vị chọn nhiều người thay mặt điền đơn xin trợ cấp y tế Tên Họ: _ Điện Thoại: Địa Chỉ: _ Apt số: _ Thành phố: _ Tiểu bang: Zip code: Tên Họ: _ Điện Thoại: Địa Chỉ: _ Apt số: _ Thành phố: Tiểu bang: _Zip Code: _ Cho Medicaid, quý vị có muốn người có thẻ Medicaid quý vị khơng? Có Khơng Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Cho Chúng Tôi Biết Người Đứng Tên Điền Đơn Mọi Người Trong Nhà Xin điền vào đây, người đứng tên điền đơn người nhà Luật lệ quy định quyền liên bang sau đây: Đạo Luật Thực Phẩm Dinh Dưỡng năm 2008, tham chiếu Mục U.S.C Bộ Luật Hoa Kỳ (United States Code) § 2011-2036, điều khoản C.F.R § 273.2 Bộ Luật Quy Định Liên Bang (Code of Federal Regulations), 45 C.F.R § 205.52, 42 C.F.R § 435.910, 42 C.F.R § 435.920, cho phép Sở Dịch Vụ Gia Đình Trẻ Em (DFCS) địi xuất trình (các) số an sinh xã hội quý vị chung nhà Nếu nhà quý vị không muốn cho kiện quốc tịch, tình trạng di trú, số an sinh xã hội, ơng hay bà định người khơng đứng tên điền đơn Có nghĩa người không coi người đứng tên điền đơn, không hợp lệ hưởng trợ cấp Tuy nhiên, người khác nhà hưởng trợ cấp, họ hợp lệ mặt khác Nếu quý vị muốn định xem có nhà hợp lệ hưởng trợ cấp hay không, quý vị cần cho biết quốc tịch, tình trạng di trú, số an sinh xã hội (SSN), lợi, để xác định điều kiện hợp lệ mức trợ cấp cho nhà Các cá nhân không bị báo cáo cho Sở Dịch Vụ Di Trú Quốc Tịch Hoa Kỳ, United States Citizenship and Immigration Services (USCIS), hệ thống Systematic Alien Verification for Entitlements (SAVE), họ không cho biết tình trạng quốc tịch di trú họ Tuy nhiên, có đệ nạp thơng tin tình trạng di trú, mẫu đơn quý vị, kiện xác nhận qua hệ thống SAVE ảnh hưởng tới điều kiện hưởng mức trợ cấp nhà quý vị TÊN HỌ Tên Tên Lót Tắt Họ Liên-hệ với Quý Vị Có phải người điền đơn xin trợ cấp? Ngày Sinh Số An Sinh Xã Hội Phái tính Hispanic/ Latino? Chủng tộc Mã số (tùy ý) (tùy ý) (Có/Khơng) Cách ghi (- -/ - -/ - -) (Chỉ cho Người Đứng Đơn) (Nam / Nữ) (Có/Khơng) (Xem mã số Bên Dưới) Q vị có phải cơng dân Mỹ, ngoại kiều/ di dân hợp lệ, hay Di Dân Hmong/Lào Miền Núi? (Chỉ cho Người Đứng Đơn) (Có/Khơng) TƠI Mã số chủng tộc (Chọn câu phù hợp): AI – Mỹ Da Đỏ/Alaska Bản Xứ HP – Hawaii Bản Xứ/Đảo Thái Bình Dương AS – Á Châu WH – Da Trắng BL – Mỹ Da Đen/gốc Phi Châu Bằng cách cung cấp kiện Chủng tộc/Sắc tộc, quý vị giúp chúng tơi điều hành chương trình mình, cách hành xử khơng kỳ thị Khơng địi hỏi nhà quý vị phải cho Cho Chúng Tôi Biết Người Đứng Tên Điền Đơn Mọi Người Trong Nhà Chúng cần thêm kiện người đứng tên điền đơn, người chung nhà, để định hợp lệ hưởng trợ cấp Xin trả lời câu hỏi trợ cấp mà quý vị muốn nhận, trang Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Có nhận tiền trợ cấp quận khác hay tiểu bang khác? Có Khơng Nếu có: Ai: _ Ở đâu: _ Khi nào: _ Quý vị nhà bị kết án đưa kiện thông tin sai lạc nơi họ sinh sống, danh tánh họ, để lấy hàng loạt tiền trợ cấp FS, khu vực sau ngày 8/22/96? Có Khơng Nếu có: Ai: Ở đâu: _ Khi nào: _ Có nhà tự nguyện bỏ việc làm giảm làm việc ơng/bà Có Khơng 30 tuần, vòng 30 ngày kể từ ngày điền đơn? Nếu có, bỏ việc? _ Tại ơng/bà bỏ việc? Có mang bầu khơng? *Xin đưa giấy tờ chứng minh có bầu, Có Khơng (Câu hỏi không áp dụng cho đứng đơn xin Food Stamp) Ai: _ Ngày Sinh Con: _ Cho Medicaid, có có hóa đơn địi nợ y tế chưa trả tháng qua? (Câu không áp dụng cho xin Food Stamp TANF) Có Khơng Có bị bất hợp lệ khơng hưởng chương trình Food Stamp TANF? Có Khơng Nếu có: Ai: _ Ở đâu: _ Có cố tránh né hình phạt nhà tù trọng tội (felony)? Có Khơng (Chỉ cho Food Stamps TANF) Nếu có, ai:: _ Có vi phạm điều kiện tù treo (probation) hay ân xá trước thời hạn (parole)? Có Khơng (Chỉ cho Food Stamps TANF) Nếu có, ai: _ Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Có bị kết án với tội trọng, có hành vi liên can tới việc sở hữu, sử dụng phân phối ma túy sau ngày 8/22/96? (chỉ cho FS TANF) tội trọng bạo lực? (Chỉ cho TANF) Có Khơng Nếu có: Ai: _ _ Khi nào: _ 10 Quý vị hay có nhà bị kết án mua bán đổi chác tiền trợ cấp Food Stamp với ma túy sau ngày 8/22/96 khơng Có Khơng Nếu có: Ai: _ _ Khi nào: _ 11 Quý vị hay có nhà bị kết án mua hay bán tiền trợ cấp Food Stamp trị giá $500 sau ngày 8/22/96? Có Khơng Nếu có: Ai: _ _ Khi nào: _ _ 12 Quý vị hay có nhà bị kết án mua bán đổi chác tiền trợ cấp Food Stamp với súng, đạn dược, chất nổ sau ngày 8/22/96 không? Có Khơng Nếu có: Ai: _ Khi nào: _ 13 Có sử dụng quỹ trợ cấp TANF hay Thẻ EPPIC Card sở sau đây: tiệm rượu, sòng bạc, phịng chơi poker, nơi bn bán giải trí cho người lớn, chứng phiếu bảo lãnh người tù (bail bonds), câu lạc đêm/hộp đêm/quán rượu, phòng chơi bingo, trường đua chó ngựa, tiệm bán súng/đạn, tàu cruise du lịch, thầy bói, tiệm thuốc lá, cửa hàng xâm mình/xỏ khoen, tiệm spa/đấm bóp? Có Khơng Nếu có: Ai: _ Khi nào: _ Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Các Hình Phạt cho Chương Trình Food Stamp Bất nhà quý vị cố ý vi phạm luật lệ Food Stamp, bị ngăn chận khơng cho hưởng chương trình Food Stamp từ năm tới vĩnh viễn, bị phạt vạ lên tới $250,000, bị giam tù tới 20 năm, hay hai Ơng/bà bị truy tố theo luật lệ hành khác Liên Bang Tiểu Bang Ơng/bà bị ngăn chận khơng cho hưởng Chương Trình Food Stamp thêm 18 tháng nữa, có lệnh tịa Bất nhà q vị cố ý vi phạm luật lệ, khơng có quyền hưởng Food Stamps năm phạm tội lần đầu, hai năm phạm tội lần thứ nhì, vĩnh viễn, phạm tội lần thứ ba Nếu tịa án tìm thấy q vị hay nhà phạm tội sử dụng nhận tiền trợ cấp Food Stamp giao dịch liên hệ tới việc bán ma túy, dược chất bị kiểm sốt, q vị khơng trợ cấp hai năm phạm tội lần đầu, vĩnh viễn, phạm tội lần thứ hai Nếu tòa án tìm thấy quý vị hay nhà phạm tội sử dụng nhận tiền trợ cấp, giao dịch liên hệ tới việc bán vũ khí, đạn dược chất nổ, quý vị người nhà vĩnh viễn bất hợp lệ, khơng tham gia vào Chương Trình Food Stamp, phạm tội lần đầu vụ vi phạm Nếu tòa án tìm thấy quý vị hay nhà phạm tội mua bán tiền trợ cấp, cho số tiền lên tới $500 hay nhiều hơn, quý vị người nhà vĩnh viễn bất hợp lệ, khơng tham gia vào Chương Trình Food Stamp, phạm tội lần đầu vụ vi phạm Nếu quý vị hay có nhà tìm thấy khai báo thể gian lận, danh tánh (họ ai), nơi cư trú (sinh sống đâu), nhằm mục đích nhận hàng loạt tiền trợ cấp Food Stamp, quý vị người nhà vĩnh viễn bất hợp lệ, khơng tham gia vào Chương Trình Food Stamp giai đoạn 10 năm Cho Mọi Người Đứng Đơn xin Medicaid, Food Stamps TANF: Tôi đọc điền thứ đơn ứng dụng cho người đứng đơn, cho nhà người đứng đơn Tôi chứng nhận, chịu hình phạt tội man khai, kiện tơi cung cấp thật xác tơi biết Tơi hiểu tơi chịu hình phạt theo luật định, tơi khơng khai báo thật hoàn toàn _ Chữ Ký Người Đứng Đơn Ngày Chữ Ký Người có Quyền Đại Diện Tên Họ Nhân Viên Quản Lý Hồ Sơ Chữ Ký Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Ngày Ngày ... thuê mướn người thường xuyên Là mua bán đổi chác tiền trợ cấp Food Stamp để lấy lời Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Định... trợ giúp bao gồm cá nhân hội đủ điều kiện, người sống chung nhận trợ cấp/phúc lợi Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Tôi Đang... Chứng Kiến, ký tên bên chữ ‘X’ Ngày For Office Use Only) Date Received By The County Form 297 (Rev 04/13) Vietnamese Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Georgia Đơn Xin Trợ Cấp (Application for Benefits) Tơi có