Thông tư số 16/LĐTBXH TT ngày 2 6 1993 của Bộ lao động Thương binh và xã hội Hướng dẫn thực hiện chế độ phụ cấp thu hút ® Trung tâm pháp luật TLĐ Thông tư liên tịch Bộ Y tế Bộ Tài chính số 21/2005/TTL[.]
® Trung tâm pháp luật TLĐ Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng năm 2005 hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc Căn Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng năm 2005 Chính phủ; Liên Bộ Y tế Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc sau: Phần I Đối tư ợn g, mứ c đ óng, tr ách nhi ệ m phư ơng thức đ óng bả o hi ểm y tế I Đối tượng, mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng bảo hiểm y tế Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng phí bảo hiểm y tế áp dụng cụ thể sau: Người lao động Việt Nam (sau gọi tắt người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn đủ tháng trở lên hợp đồng lao động không xác định thời hạn doanh nghiệp, quan, tổ chức sau: a Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp nhà nước, bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt động cơng ích, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang; b Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanh nghiệp tư nhân; c Doanh nghiệp thành lập, hoạt dộng theo Luật đầu tư nước Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn đầu tư nước ngoài; d Doanh nghiệp thuộc ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; đ Hợp tác xã thành lập hoạt động theo Luật Hợp tác xã; e Doanh nghiệp tổ chức trị, tổ chức trị xã hội; g Các quan nhà nước, đơn vị nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức trị, tổ chức trị - xã hội, tổ chức trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác (kể tổ chức, đơn vị phép hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ thuộc quan Đảng, Đồn thể, ® Trung tâm pháp luật TLĐ Hội quần chúng tự trang trải tài chính); h Trạm y tế xã, phường, thị trấn; i Các trường giáo dục mầm non công lập; k Cơ quan, tổ chức nước tổ chức quốc tế Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt nam ký kết tham gia có quy định khác; l Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc ngành văn hóa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao ngành nghiệp khác; m Các tổ chức khác có sử dụng lao động thành lập hoạt động hợp pháp; Người lao động quy định khoản làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn tháng, hết hạn hợp đồng lao động mà tiếp tục làm việc giao kết hợp đồng lao động với người sử dụng lao động phải tham gia BHYT bắt buộc Các đối tượng quy định khoản mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi hợp đồng lao động khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), đó, quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp (sau gọi chung người sử dụng lao động) đóng 2%; người lao động đóng 1% Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc trách nhiệm thu tiền đóng BHYT người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho quan bảo hiểm xã hội (BHXH) theo định kỳ hàng tháng Nhà nước khuyến khích người sử dụng lao động doanh nghiệp đóng tồn phí BHYT cho người lao động Trong trường hợp này, phí BHYT cho người lao động doanh nghiệp hạch toán 2% vào chi phí sản xuất 1% từ quỹ doanh nghiệp Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, cơng chức: Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực hệ số chênh lêch bảo lưu (nếu có), đó, quan quản lý cán bộ, cơng chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%; cán bộ, cơng chức, viên chức đóng 1% Cơ quan quản lý cán bộ, cơng chức, viên chức có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thu tiền đóng BHYT cán bộ, công chức, viên chức theo tỷ lệ quy định để nộp cho quan BHXH theo định kỳ hàng tháng Tiền lương, tiền công khoản phụ cấp để đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng quy định khoản khoản thống với tiền lương, tiền công khoản phụ cấp để đóng BHXH ® Trung tâm pháp luật TLĐ Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động hàng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động Cơ quan BHXH lập danh sách đóng 3% Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 Chính phủ, người hưởng trợ cấp BHXH theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04/8/2000 Thủ tướng Chính phủ, người hưởng trợ cấp tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương tối thiểu chung Cơ quan BHXH lập danh sách đóng 3% Ngân sách nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng nghỉ việc hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH trước ngày 01/10/1995 Quỹ BHXH đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng nghỉ việc hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ ngày 01/10/1995 trở Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm cấp, không thuộc biên chế nhà nước biên chế tổ chức trị - xã hội không hưởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương tối thiểu chung Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương lập danh sách đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn đại biểu Quốc hội địa phương Hội đồng nhân dân cấp có trách nhiệm lập danh sách đóng BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân cấp Ngân sách nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng theo phân cấp ngân sách nhà nước hành Người có cơng với cách mạng hưởng trợ cấp ưu đãi xã hội hàng tháng theo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc quy định khoản 1, 2, 3, đây, gồm: a Người hoạt động cách mạng trước tháng tám năm 1945; b Vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, liệt sĩ, người có cơng nuôi liệt sĩ; c Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, bà mẹ Việt Nam anh hùng; d Thương binh, người hưởng sách thương binh bị sức lao động thương tật từ 21% trở lên, kể thương binh loại B xác nhận từ 31/12/1993 trở trước; đ Người hoạt động cách mạng hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo quy định; e Bệnh binh bị sức lao động bệnh tật từ 61% trở lên, kể bệnh binh hạng bị sức lao động từ 41% đến 60% xác nhận từ 31 tháng 12 năm 1994 trở trước; ® Trung tâm pháp luật TLĐ g Người có cơng giúp đỡ cách mạng h Người hưởng trợ cấp phục vụ thứ nhất, thứ hai 18 tuổi thương binh, bệnh binh bị sức lao động từ 81% trở lên; i Các đối tượng khác theo quy định pháp luật Mức đóng BHYT hàng tháng đối tượng nêu 3% tiền lương tối thiểu chung Cơ quan Lao động - Thương binh Xã hội lập danh sách đóng 3% từ nguồn ngân sách nhà nước Người tham gia kháng chiến đẻ họ bị nhiễm chất độc hóa học Mỹ sử dụng chiến tranh Việt Nam hưởng trợ cấp háng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương tối thiểu chung Cơ quan Lao động - Thương binh Xã hội lập danh sách đóng 3% từ nguồn ngân sách nhà nước Cán xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 Hội đồng Chính phủ (nay Chính phủ) Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ): Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương tối thiểu chung từ nguồn ngân sách xã, phường, thị trấn (sau gọi chung ngân sách xã) Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đối tượng hưởng trợ cấp lập danh sách, đăng ký với quan BHXH đóng 3% Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân ngũ; thân nhân sỹ quan nghiệp vụ công tác lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm: a Bố đẻ, mẹ đẻ sĩ quan; bố đẻ, mẹ đẻ vợ chồng sĩ quan; b Bố nuôi, mẹ nuôi, người nuôi dưỡng hợp pháp sĩ quan, vợ chồng sĩ quan; c Vợ chồng sĩ quan; d Con đẻ, nuôi hợp pháp sĩ quan 18 tuổi; đẻ, nuôi hợp pháp sĩ quan đủ 18 tuỏi trở lên bị tàn tật khả lao động theo quy định pháp luật Mức đóng BHYT hàng tháng thân nhân sĩ quan 3% tiền lương tối thiểu chung Bộ Qốc phịng, Bộ Cơng an (sau thống với Bộ Y tế, Bộ Tài chính) hướng dẫn trách nhiệm, phương thức đóng BHYT cho đối tượng 10 Các đối tượng bảo trợ xã hội: Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương tối thiểu chung - Uỷ ban nhân dân xã lập danh sách đóng 3% cho đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp hàng tháng sống cộng đồng từ nguồn ngân sách xã - Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách đóng ® Trung tâm pháp luật TLĐ 3% cho đối tượng sống Trung tâm từ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho trung tâm 11 Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa trợ cấp hàng tháng cộng đồng nuôi dưỡng sở nuôi dưỡng tập trung (không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác): Mức đóng BHYT tạm thời 50.000 đồng/người/năm - Uỷ ban nhân dân xã lập danh sách đóng phí BHYT theo quy định cho đối tượng cư trú xã từ nguồn ngân sách xã - Cơ sở nuôi dưỡng lập danh sách đóng BHYT cho đối tượng nuôi dưỡng sở từ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho sở 12 Các đối tượng hưởng chế độ khám, chữa bệnh (KCB) cho người nghèo Mức đóng BHYT tạm thời 50.000 đồng/người/năm Cơ quan Lao động - Thương binh xã hội lập danh sách mua BHYT cho đối tượng từ nguồn ngân sách nhà nước 13 Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên, bao gồm qn nhân, cơng nhân viên quốc phịng chiến đấu phục vụ chiến đấu đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở trước: Mức đóng BHYT hàng tháng 3% tiền lương tối thiểu chung ngân sách Nhà nước đảm bảo Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp huyện Hội cựu chiến binh cấp huyện tổng hợp để trình Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt báo cáo Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hành 14 Lưu học sinh nước học tập Việt Nam nhà nước Việt Nam cấp học bổng: Mức đóng BHYT 3% suất học bổng hàng tháng, quan cấp học bổng lập danh sách đóng 3% II Cấp phát, quản lý sử dụng thẻ bảo hiểm y tế Thẻ BHYT quan BHXH cấp cho người tham gia BHYT, xác định người đứng tên hưởng quyền lợi BHYT thời hạn ghi thẻ Thẻ BHYT BHXH Việt Nam ban hành thống quản lý phạm vi nước Mỗi người tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc cấp thẻ BHYT Trường hợp người thuộc hai hay nhiều diện tham gia BHYT bắt buộc lựa chọn diện đối tượng theo thứ tự từ xuống quy định mục I, Phần I Thông tư này, quyền lợi BHYT hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao Cơ quan, đơn vị, tổ chức lập danh sách đối tượng quan BHYT có trách nhiệm rà sốt khơng để trùng lặp đối tượng ® Trung tâm pháp luật TLĐ Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục kể từ đóng BHYT theo quy định Để đảm bảo cho thẻ BHYT có giá trị liên tục, quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm thực đăng ký gia hạn thẻ BHYT, thơng báo biến động đối tượng quản lý với quan BHXH Việc cấp thẻ, thay thẻ, đổi thẻ quan BHXH phải đảm bảo tính liên tục, kịp thời, khơng làm ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia BHYT Thẻ BHYT khơng có giá trị sử dụng trường hợp sau: a Thẻ quan BHXH ban hành; b Hết giá trị sử dụng ghi thẻ; c Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa, rách rời d Người có tên thẻ chết bị tù giam; đ Sử dụng thẻ BHYT người khác để khám, chữa bệnh Cơ quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm nhận thẻ BHYT quan BHXH cấp để giao kịp thời cho đối tượng quản lý Trường hợp bị thẻ BHYT cần báo cho quan BHXH nơi cấp thẻ để xét cấp lại có lý đáng BHXH Việt Nam hướng dẫn cụ thể việc cấp phát thẻ BHYT cho đối tượng đảm bảo nhanh chóng, thuận tiện xác Phầ n II Phạ m vi qu yề n l ợi ngư ời có thẻ bả o hi ểm y tế I Quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế Người có thẻ BHYT bắt buộc giá trị sử dụng khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú nội trú sở KCB cơng lập ngồi cơng lập có hợp đồng với quan BHXH KCB cho người có thẻ BHYT (sau viết tắt sở KCB BHYT) hưởng quyền lợi: a Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị phục hồi chức (theo danh mục quy định Bộ Y tế) thời gian điều trị sở KCB; b Xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng; c Thuốc, dịch truyền danh mục theo quy định Bộ Y tế; d Máu chế phẩm máu; đ Các phẫu thuật, thủ thuật; e Khám thai sinh đẻ; g Sử dụng vật tư, thiết bị y tế giường bệnh; h Chi phí vận chuyển trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ tế người nghèo, người thuộc diện ® Trung tâm pháp luật TLĐ sách xã hội (quy định khoản 6, 7, 10, 11 12 mục I phần I Thông tư này), người sinh sống công tác khu vực I, II khu vực III theo phân định khu vực Uỷ ban Dân tộc sở tiêu chí quy định Thông tư số 41/UB-TT ngày 08/01/1996 Uỷ ban Dân tộc Miền núi (nay Uỷ ban Dân tộc) Người có thẻ BHYT bắt buộc KCB sở đăng ký KCB ban đầu sở KCB BHYT khác theo giới thiệu chuyển việc phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế trường hợp cấp cứu sở KCB BHYT, quan BHXH tốn chi phí KCB theo giá viện phí hành Nhà nước Người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn: 3.1 Được Quỹ BHYT tốn 100% chi phí dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí 7.000.000 đồng (bảy triệu) 3.2 Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.00.000 đồng (bảy triệu) trở lên toán sau: a Đối với đối tượng người hoạt động cách mạng trước tháng năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, bệnh binh người hưởng sách thương binh bị sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên: Quỹ bảo hiểm y tế tốn 100% chi phí dịch vụ b Đối với người có cơng với cách mạng hưởng trợ cấp hàng tháng (trừ đối tượng quy định tiết (a) nêu trên); người tham gia kháng chiến đẻ họ bị nhiễm chất độc hóa học Mỹ sử dụng chiến tranh Việt Nam hưởng trở cấp hàng tháng; người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa; người hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp hàng tháng; người hưởng chế độ KCB cho người nghèo: Quỹ BHYT tốn 100% chi phí dịch vụ tối đa không 20.000.000 đồng (hai mươi triệu) cho lần sử dụng dịch vụ c Các đối tượng cịn lại: Quỹ BHYT tốn 60% chi phí mức tốn tối đa không 20.000.000 đồng cho lần sử dụng dịch vụ đó, phần cịn lại người bệnh BHYT tự toán cho sở KCB Trường hợp 60% chi phí thấp 7.000.000 (bảy triệu) đồng quỹ BHYT tốn 7.000.000 (bảy triệu) đồng Ví dụ: Người bệnh BHYT Nguyễn Văn A có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí 10.000.000 đồng Theo quy định điểm (c) bệnh nhân A quỹ BHYT toán 60% x 10.000.000 đồng= 6.000.000 đồng Mức thấp 7.000.000 đồng, bệnh nhân A Quỹ BHYT toán 7.000000 đồng Phần lại 3.000.000 đồng bệnh nhân A tự tốn với bệnh viện ® Trung tâm pháp luật TLĐ 3.3 Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau thống với Bộ Tài để quan BHXH có tốn với sở KCB Chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định điểm (h), khoản 1, mục I phần II Thông tư toán sau: a Trường hợp vận chuyển người bệnh phương tiện sở KCB, quan BHXH tốn chi phí vận chuyển cho sở KCB với mức tốn khơng 0,2 lít xăng/km vận chuyển (cho lượt về) theo giá hành thời điểm sử dụng Nếu có nhiều người bệnh vận chuyển phương tiện mức tốn tính vận chuyển người bệnh b Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện sở KCB sở KCB nơi giới thiệu người bệnh chuyển tuyến toán cho người với định mức 30.000 đồng/100 km (cho lượt đi) Người có thẻ BHYT bắt buộc KCB theo yêu cầu riêng: a Người có thẻ BHYT KCB tuyến chuyên môn kỹ thuật tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn dịch vụ y tế quỹ BHYT tốn chi phí theo mức giá viện phí hành nhà nước áp dụng cho sở KCB Người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giá dịch vụ theo yêu cầu giá viện phí nhà nước quy định Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng dịch vụ ngồi định chun mơn người bệnh tự chi trả chi phí dịch vụ b Người có thẻ BHYT tự KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế, KCB sở KCB khơng có hợp đồng với quan BHXH quan BHXH tốn theo chi phí thực tế tối đa khơng vượt q mức chi phí bình qn loại hình KCB tuyến chun mơn kỹ thuật phù hợp (theo quy định Phụ lục ban hành kèm Thông tư này) Trường hợp KCB nước ngồi quan BHXH tốn theo mức chi phí bình qn bệnh viện tuyến Trung ương địa bàn Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh Người có thẻ BHYT bắt buộc KCB nơi đăng ký KCB ban đầu sở KCB ngồi cơng lập có hợp đồng KCB BHYT, quan BHXH tốn chi phí theo giá viện phí dịch vụ y tế sở KCB nhà nước tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp Người bệnh tự toán với sở KCB phần chênh lệch (nếu có) mức thu viện phí sở KCB ngồi cơng lập với mức phí mà quan BHXH thỏa thuận tốn II Các trường hợp không hưởng quyền lợi bảo hiểm Y tế Cơ quan BHXH khơng tốn chi phí KCB trường hợp sau: ® Trung tâm pháp luật TLĐ Điều trị bệnh phong; Thuốc đặc hiệu điều trị bệnh: lao, sốt rét, tân thần phân liệt, động kinh bệnh khác ngân sách nhà nước chi trả thông qua chương trình y tế quốc gia, dự án hay nguồn kinh phí khác; Chẩn đốn, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ xét nghiệm HIV trường hợp phải làm theo định chuyên môn đối tượng quy định Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 Thủ tướng Chính phủ chế độ người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai; Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng xét nghiệm chẩn đoán thai sớm; khám sức khỏe, kể khám sức khỏe định kỳ, khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự; thực dịch vụ kế hoạch hóa gia đình điều trị vơ sinh; Chỉnh hình thẩm mỹ tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính; Điều trị bệnh xác định bệnh nghề nghiệp; tai nạn lao động (tai nạn làm việc, nơi làm việc kể làm việc yêu cầu người sử dụng lao động; tai nạn nơi làm việc thực công việc theo yêu cầu người sử dụng lao động; tai nạn tuyến đường từ nơi đến nơi làm việc); tai nạn chiến tranh; tai nạn thiên tai; Điều trị trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma túy, hay thực hành vi vi phạm pháp luật; Các chi phí giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần; Các trường hợp KCB, phục hồi chức sinh đẻ nhà 10 Sử dụng loại thuốc danh mục quy định, thuốc theo yêu cầu riêng người bệnh; sử dụng phương pháp chữa bệnh chưa phép Bộ Y tế; trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng Phầ n II I Q uả n l ý, sử dụng quỹ bả o hi ểm y t ế I Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ nguồn sau: a Tiền đóng phí BHYT ngân sách nhà nước, người sử dụng lao động, người tham gia BHYT đóng theo quy định; b Ngân sách nhà nước cấp để mua thẻ BHYT cho đối tượng theo mức quy định; ® Trung tâm pháp luật TLĐ c Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước; d Các khoản hỗ trợ khác Nhà nước khoản thu hợp pháp khác (nếu có) đ Tiền sinh lời thực biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn tăng trưởng Quỹ BHYT; Quỹ BHYT quỹ thành phần quỹ BHXH, quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ cơng khai theo quy chế quản lý tài hành BHXH Việt Nam Quỹ BHYT sử dụng để tốn chi phí KCB, phục hồi chức cho người tham gia BHYT theo phạm vi quyền lợi quy định Tiền tạm thời chưa sử dụng (nếu có) Quỹ BHYT bắt buộc huy động để thực biện pháp nhằm bảo toàn tăng trưởng Quỹ theo quy định II Quản lý sử dụng quỹ Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế a Số tiền đóng BHYT (điểm (a) (b) khoản mục I Phần III) phân bổ sử dụng sau: * 95% lập Quỹ khám chữa bệnh; * 5% lập Quỹ dự phòng khám chữa bệnh b Số thu quy định điểm (c) điểm (d) khoản mục I phần III (nếu có) hạch toán vào Quỹ KCB c Số thu quy định điểm (đ) khoản mục I phần III hạch tốn vào Quỹ dự phịng KCB sau trích phần chi phí quản lý theo quy chế quản lý tài hành BHXH Việt Nam d Quỹ KCB hàng năm không chi hết chuyển vào Quỹ dự phòng KCB đ Trường hợp chi phí KCB năm vượt q khả tốn Quỹ KCB sử dụng Quỹ dự phịng KCB để bổ sung Trường hợp sử dụng hết Quỹ dự phịng phép tạm ứng từ nguồn quỹ dư khác quỹ BHXH để đảm bảo chi trả đầy đủ, kịp thời chế độ theo quy định quản lý tài hành BHXH Việt Nam Sau báo cáo toán tài hàng năm duyệt, Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam phối hợp liên Bộ, báo cáo trình Thủ tướng Chính phủ phương án hồn trả quỹ BHXH Sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh Quỹ KCB BHYT sử dụng để toán chi phí KCB ngoại trú, nội 10 ® Trung tâm pháp luật TLĐ trú nơi đăng ký KCB ban đầu chi phí KCB người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng chi phí vận chuyển người bệnh Cân đối điều tiết quỹ khám, chữa bệnh a Định kỳ sáu tháng, hàng năm, quan BHXH cấp tỉnh, tổng hợp tình hình sử dụng quỹ KCB sở KCB địa bàn Trong trường hợp Quỹ KCB bị thâm hụt báo cáo BHXH Việt Nam để giải b Trong phạm vi nguồn Quỹ BHYT sử dụng, BHXH Việt Nam thực điều tiết Quỹ KCB, đảm bảo kinh phí cho quan BHXH tỉnh, thành phố tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB Phầ n IV Tổ c k h ám, chữ a bệ nh t nh t oá n chi phí k há m, chữa bệnh bả o hi ểm y t ế I Tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm Y tế Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế a Các sở KCB cơng lập có đủ tiêu chuẩn chun mơn kỹ thuật theo quy định khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: Trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau gọi chung Trạm y tế xã), Trạm y tế (hoặc Phòng khám bệnh) quan, doanh nghiệp; Phòng khám đa khoa khu vực; Nhà hộ sinh; Các bệnh viện viện có giường bệnh b Các sở y tế ngồi cơng lập bao gồm: Phịng khám đa khoa, Phịng khám chuyên khoa, Nhà hộ sinh Bệnh viện ký hợp đồng KCB BHYT có đủ điều kiện pháp lý chấp thuận mức phí chế toán sở KCB công lập Lựa chọn, đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến khám, chữa bệnh a Người có thẻ BHYT lựa chọn sở KCB ban đầu thuận lợi, gần nơi cư trú nơi công tác theo hướng dẫn quan BHXH để quản lý KCB Nơi đăng ký KCB ban đầu ghi thẻ BHYT b Người có thẻ BHYT có quyền đề nghị quan BHXH thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối quý c Đối với ngành nghề có tính chất đặt thù, người có thẻ BHYT thường xun phải di chuyển hay làm việc lưu động địa phương khác nhau, quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với quan quản lý người lao động sở KCB địa bàn để quy định sở KCB cách thức tốn chi phí KCB cho thuận tiện, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT 11 ® Trung tâm pháp luật TLĐ d Đối với dịch vụ thai sản: người có thẻ BHYT đăng ký khám, quản lý thai nghén sinh đẻ Trạm y tế, Phòng khám đa khoa Nhà hộ sinh; bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; bệnh viện tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đ Khi tình trạng bệnh lý người có thẻ BHYT vượt q khả chun mơn kỹ thuật sở KCB, người bệnh chuyển tuyến điều trị theo quy định Bộ Y tế e Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT KCB sở KCB BHYT lãnh thổ Việt Nam (bao gồm sở KCB cơng lập ngồi cơng lập) hưởng đầy đủ chế độ BHYT Thủ tục cần thiết khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế a Khi KCB sở đăng ký KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình thẻ BHYT cịn giá trị sử dụng giấy tờ tùy thân có ảnh b Đối với trường hợp khám lại theo hẹn bác sỹ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ quy định điểm (a) nêu giấy viện có hẹn khám lại giấy hẹn khám lại sở KCB (hoặc ghi Sổ khám chữa bệnh) theo quy chế bệnh viện Bộ Y tế quy định c Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ quy định điểm (a) nêu hồ sơ chuyển viện theo quy định (gồm Giấy giới thiệu chuyển viện Tóm tắt hồ sơ bệnh án sở KCB nơi người bệnh điều trị) d Người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT giấy tờ cần thiết theo quy định KCB Nếu trình thẻ muộn hưởng quyền lợi BHYT kể từ ngày trình thẻ BHYT Người bệnh phải tự trả cho sở KCB khoản chi phí KCB ngày trước trình thẻ quan BHXH tốn lại trường hợp KCB theo yêu cầu riêng Đối với trường hợp cấp cứu hôn mê khơng có thân nhân cùng, người bệnh phải trình thẻ BHYT trước viện để hưởng quyền lợi BHYT Tổ chức khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng ký kết với quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể: a Tổ chức tiếp đón hướng dẫn người có thẻ BHYT đến KCB b Kiểm tra, quản lý thẻ BHYT giấy chuyển viện (nếu người bệnh chuyển viện) người bệnh đến KCB Trong thời gian người bệnh có thẻ BHYT điều trị nội trú, sở KCB thực quản lý thẻ người bệnh trả lại thẻ người bệnh viện chuyển viện c Trường hợp vượt q khả chun mơn sở KCB có trách 12 ® Trung tâm pháp luật TLĐ nhiệm chuyển viện theo quy định tuyến chuyên môn kỹ thuật quy định quy chế, thủ tục chuyển viện Bộ Y tế d Cơ sở KCB đảm bảo thực tốt công tác KCB cho người bệnh, định làm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức kỹ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lý, an toàn theo quy định đ Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh, nội trú ngoại trú theo Danh mục thuốc Bộ Y tế quy định, không kê đơn để người bệnh tự mua Nếu kê đơn thuốc theo yêu cầu người bệnh phải ghi rõ "Kê đơn theo yêu cầu người bệnh" để làm sở toán BHYT e Cơ sở KCB, vào phạm vi chuyên môn kỹ thuật có trách nhiệm đảm bảo cung ứng đủ thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư y tế phục vụ công tác khám chữa bệnh tạo thuận lợi cho người bệnh toán sở KCB quan BHXH g Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, xét thấy không cần điều trị nội trú, sở KCB (nơi tiếp nhận) có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú cho dẫn điều trị chuyển người bệnh điều trị tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp, không kê đơn thuốc để người bệnh tự mua h Phối hợp với cán quan BHXH thường trực sở KCB để giải thích chế độ BHYT giải khiếu nại liên quan đến quyền lợi người có thẻ BHYT i Thực nghiêm túc việc thống kê chi phí dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng, ghi chép đầy đủ, xác thơng tin liên quan trình KCB để làm sở toán với quan BHXH k Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quan quản lý y tế thuộc Bộ, ngành khác có trách nhiệm đạo sở KCB trực thuộc tổ chức thực tốt công tác KCB BHYT theo quy định, quản lý công tác chuyên môn đảm bảo cho việc thực định chuyên mơn KCB có hiệu quả, hợp lý, an tồn; đồng thời giải theo thẩm quyền sai phạm sở KCB trực thuộc việc thực KCB cho người có thẻ BHYT II Các hình thức tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán quan Bảo hiểm xã hội với sở khám, chữa bệnh Cơ quan BHXH tốn chi phí KCB với sở KCB sở hợp đồng KCB BHYT trường hợp KCB tuyến chuyên môn kỹ thuật trường hợp cấp cứu, theo hình thức tốn theo phí dịch vụ tốn theo định suất Cơ sở KCB lựa chọn hình thức tốn phù hợp để ký hợp đồng với quan BHXH 13 ® Trung tâm pháp luật TLĐ 1.1 Thanh tốn theo phí dịch vụ a Nguyên tắc nội dung toán - Thanh tốn theo phí dịch vụ hình thức tốn dựa chi phí dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng Chi phí thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền toán theo giá mua vào sở KCB; chi phí máu, chế phẩm máu tốn theo giá quy định Chi phí dịch vụ y tế khác dựa Bảng giá viện phí áp dụng sở KCB cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định thu viện phí - Mức phí KCB Trạm y tế xã Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định tạm thời dựa Khung giá viện phí áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện liên Bộ Y tế - Bộ Tài quy định - Đối với sở KCB ngồi cơng lập có ký hợp đồng KCB BHYT áp dụng Bảng giá sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn b Phương thức toán - Đối với sở KCB BHYT (nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) có thực KCB ngoại trú, nội trú: Cơ sở KCB sử dụng 90% quỹ KCB (tính tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương) để chi trả chi phí KCB ngoại trú, nội trú chi phí vận chuyển cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB sở chi phí KCB sở khác trường hợp người bệnh chuyển tuyến, cấp cứu hay KCB theo yêu cầu riêng - Đối với sở KCB BHYT (nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) thực KCB ngoại trú: Cơ sở KCB sử dụng 45% quỹ KCB tính tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình qn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú sở KCB đăng ký; chi phí KCB ngoại trú sở KCB khác trường hợp người bệnh chuyển tuyến, cấp cứu, KCB theo yêu cầu riêng chi phí vận chuyển có chuyển viện Phần quỹ KCB cịn lại quan BHXH dùng để tốn chi phí KCB nội trú sở KCB khác nơi người bệnh điều trị nội trú - Đối với Trạm y tế xã: Cơ quan BHXH ký hợp đồng với bệnh viện đa khoa huyện (hoặc sở KCB Sở Y tế giao nhiệm vụ KCB cho nhân dân địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh trường hợp khơng có bệnh viện huyện) để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu Trạm y tế xã Trong phạm vi quỹ KCB BHYT giao, Bệnh viện huyện (hoặc sở KCB giao nhiệm vụ), có trách nhiệm mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao cấp cho Trạm y tế xã chi trả dịch vụ kỹ thuật Trạm y tế xã thực theo quy định 14 ® Trung tâm pháp luật TLĐ - Cơ quan BHXH thực tốn chi phí KCB người có thẻ BHYT sở KCB BHYT khác khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT sử dụng sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu - Trường hợp chi phí KCB BHYT, kể chi phí KCB sở KCB khác, vượt nguồn quỹ KCB sử dụng, sở KCB quan BHXH cấp bù từ 10% quỹ KCB cịn lại sở có thực KCB ngoại trú, nội trú từ 5% sở thực KCB ngoại trú - Trường hợp cấp bù mà cịn thiếu có số thẻ đăng ký KCB ban đầu, có nhiều người mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính có chi phí KCB lớn tính chất đặc biệt đối tượng người bệnh sở KCB quan BHXH có trách nhiệm cân đối quỹ BHYT để toán kịp thời phần chi phí vượt, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh sở KCB - Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho sở KCB khoản kinh phí tối thiểu 80% số tiền chi cho KCB toán Quỹ trước, toán hai bên cân đối bù trừ BHXH thực việc tạm ứng tiếp cho Quý sau Đến cuối năm, vào tháng 11, quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng trước kinh phí để sở KCB chủ động mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau 1.2 Thanh toán theo định suất a Nguyên tắc - Thanh toán theo định suất hình thức quan BHXH tốn với sở KCB dựa mức khoán (hay định suất khốn) tính cho người có thẻ BHYT (hay đầu thẻ BHYT) đăng ký sở KCB khoảng thời gian định (một năm) - Tổng quỹ khốn năm tối đa khơng vượt q tổng quỹ sử dụng để KCB người có thẻ BHYT, cụ thể: không 90% quỹ KCB BHYT sở có thực KCB ngoại trú nội trú không 45% sở KCB ngoại trú Phần quỹ lại quan BHXH sử dụng để điều tiết điều chỉnh mức khoán cần thiết - Trên sở tổng mức kinh phí khốn xác định, quan BHXH có trách nhiệm ứng trước kinh phí cho sở KCB thực toán - Cơ sở KCB có trách nhiệm đảm bảo việc KCB cho số người có thẻ BHYT đăng ký khoảng thời gian thỏa thuận mà không thu thêm khoản chi phí thuộc phạm vu quyền lợi người có thẻ BHYT hưởng theo quy định - Cơ sở KCB phải đảm bảo trang trải toàn chi phí KCB theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB sở đó, kể chi phí KCB người tuyến khác 15 ® Trung tâm pháp luật TLĐ - Cơ sở KCB sử dụng nguồn quỹ khoán cho việc đảm bảo chi phí KCB nâng cao chất lượng KCB BHYT, khơng sử dụng vào mục đích khác - Trường hợp chi phí KCB thực tế lớn quỹ khoán nguyên nhân khách quan dịch bệnh, gia tăng bệnh mãn tính quan BHXH xem xét, điều tiết hỗ trợ khoản thiếu hụt - Định suất khoán điều chỉnh cho phù hợp có biến động chi phí y tế, mức đóng BHYT, tính đặc thù cấu bệnh tật đối tượng có thẻ BHYT đăng ký sở KCB b Phương thức - Xác định mức khốn: Tổng kinh phí quan BHXH toán với sở KCB (C) xác định sau: C=MxNxk Trong đó: * M định suất khốn tính đầu thẻ BHYT * N tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB sở năm * k hệ số điều chỉnh biến động chi phí KCB năm sau so với năm trước Hệ số k tạm thời áp dụng 1,1 Trong trường hợp có gia tăng đột biến chi phí KCB, liên Bộ điều chỉnh hệ số k cho phù hợp - Tính định suất khốn (M): Định suất khốn bình qn thẻ xác định sau: M = M1 + M2 + M3 Trong đó: * M1 chi phí KCB ngoại trú bình qn/thẻ/năm; * M2 chi phí KCB nội trú bình qn/thẻ/năm; * M3 chi phí vận chuyển bình qn/thẻ/năm; - Cơ sở để tính chi phí bình qn dựa vào chi phí năm trước Thanh tốn trực tiếp quan Bảo hiểm xã hội với người tham gia bảo hiểm y tế a Cơ quan BHXH tốn trực tiếp với người có thẻ BHYT trường hợp sau: - KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế; - KCB sở KCB khơng có hợp đồng với quan BHXH; - KCB nước b Các trường hợp quy định điểm (a) khoản đây, người bệnh tự toán chi phí KCB cho sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, giấy viện, biên lai 16 ® Trung tâm pháp luật TLĐ thu viện phí theo quy định Bộ Tài chứng từ có liên quan khác) để làm sở đề nghị quan BHYT toán lại phần chi phí KCB theo quy định điểm (b) khoản mục I phần II Thông tư Phương thức toán khác Cơ quan BHXH sở KCB nghiên cứu đề xuất phương thức toán khác như: chi trả theo chẩn đoán, theo ngày điều trị nội trú bình quân sở đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT, quyền lợi sở KCB khả an toàn quỹ BHYT để trình BHXH Việt Nam xem xét báo cáo liên Bộ Y tế, Tài định Nguồn kinh phí quan BHXH toán cho sở KCB BHYT nguồn thu viện phí đơn vị, quản lý sử dụng theo quy định hành nhà nước Phầ n v Q u yề n hạ n tr ách nhiệ m qua n b ả o h i ểm xã hội sở k há m chữa bệnh I Đối với quan bảo hiểm xã hội Cấp phát thẻ BHYT đối tượng, thời hạn Hướng dẫn người có thẻ BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu thuận tiện Ký hợp đồng phối hợp thực tốt hợp đồng với sở KCB hợp pháp để KCB cho người có thẻ BHYT Cung cấp biểu mẫu, tài liệu hướng dẫn sở KCB ghi chép, thống kê chi phí KCB người bệnh có thẻ BHYT Cung cấp số liệu có liên quan như: số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, mức phí BHYT bình quân tỉnh, thành phố để xác định quỹ KCB BHYT sở KCB Phối hợp với sở KCB kiểm tra giấy tờ cần thiết mà người có thẻ BHYT cần xuất trình đến KCB giải khiếu nại liên quan đến quyền lợi người có thẻ BHYT đến KCB Được sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án tài liệu có liên quan đến việc KCB tốn chi phí KCB người bệnh để giám định kiểm tra nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT làm sở toán với sở KCB Từ chối tốn chi phí KCB khơng quy định Điều lệ BHYT quy định Thông tư không với điều khoản ghi hợp đồng KCB BHYT quan BHXH sở KCB; phát trường hợp lạm dụng thẻ BHYT, lạm dụng quỹ BHYT để giải theo thẩm quyền 17 ® Trung tâm pháp luật TLĐ Thực việc tạm ứng, tốn chi phí KCB người có thẻ BHYT với sở KCB cách kịp thời, quy định, thời hạn Hướng dẫn toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT quan BHXH kịp thời, quy định Cơ quan BHXH cấp tỉnh định kỳ hàng q (hoặc sau kỳ tốn) chủ trì phối hợp với Sở Y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB địa phương việc đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT KCB sở KCB địa bàn tỉnh để báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam Bộ Y tế xem xét, giải 10 Cơ quan BHXH phối hợp với quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến nhiều hình thức BHYT II Đối với sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Chỉ định sử dụng thuốc, dịch truyền, máu chế phẩm máu, vật phẩm sinh học, sử dụng vật tư tiêu hao, thực thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm dịch vụ y tế an tồn, hợp lý theo quy định chun mơn kỹ thuật Bộ Y tế Thực nghiêm túc quy chế chuyển viện Tạo điều kiện thuận lợi cho cán quan BHXH thường trực sở để thực cơng tác tun truyền, giải thích BHYT, hướng dẫn người tham gia BHYT quyền lợi, trách nhiệm giải khiếu nại liên quan đến việc KCB người có thẻ BHYT; Cơ sở KCB có trách nhiệm tổ chức, theo dõi hoạt động KCB cho người có thẻ BHYT; thống kê thu phần tự trả viện phí người có thẻ BHYT, cấp biên lai thu viện phí theo quy định Bộ Tài cho người bệnh Cơ sở KCB có trách nhiệm tổng hợp đầy đủ, xác, trung thực chi phí KCB cho người có thẻ BHYT để tốn kịp thời với quan BHXH Phầ n V I Tổ chức t hự c hi ện Bộ Y tế có trách nhiệm ban hành, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế, danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức phân tuyến kỹ thuật KCB làm sở toán chi phí KCB BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm: a Chỉ đạo, hướng dẫn triển khai kiểm tra, đánh giá tình hình thực sách BHYT phạm vi tồn quốc để báo cáo đề xuất với 18 ® Trung tâm pháp luật TLĐ quan có thẩm quyền giải kịp thời; b Kiểm tra, giám sát người sử dụng lao động việc thực trách nhiệm đóng BHYT theo quy định, báo cáo quan có thẩm quyền để giải theo quy định pháp luật c Xây dựng kế hoạch hàng năm khai thác BHYT gửi liên Bộ; thực quy định pháp luật yêu cầu quan có thẩm quyền chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chun mơn, báo cáo tài tra, kiểm tra Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực trách nhiệm đạo, tổ chức triển khai, kiểm tra, tra việc thực quy định bảo hiểm y tế giải vướng mắc thực sách BHYT địa phương Sở y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đạo sở KCB tổ chức thực sách đảm bảo việc KCB cho người có thẻ BHYT Bộ Quốc phòng, sau thống với Bộ Y tế Bộ Tài chính, nguyên tắc đảm bảo đầy đủ quyền lợi trách nhiệm theo Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ, hướng dẫn quản lý, tổ chức thực BHYT cán bộ, cơng chức, viên chức, cơng nhân quốc phịng làm việc quan, đơn vị, doanh nghiệp quân đội lao động hợp đồng làm việc đơn vị hành quân sự, doanh nghiệp quân đội đóng quân địa bàn chiến lược Phầ n V II Đi ề u khoản t hi hà nh Thơng tư có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày đăng công báo Những quy định trước trái với quy định Thông tư bãi bỏ Trong trình thực hiện, có khó khăn vướng mắc đề nghị phản ánh liên Bộ để xem xét, giải 19 ® Trung tâm pháp luật TLĐ Phụ lục Mứ c ch i p h í b ì nh qn tạ i cá c tuyế n chuyê n môn k ỹ t h uậ t p d ụ ng t oá n t rự c ti ếp cho ngư ời có t hẻ bả o hi ểm y t ế khám chữa bệnh the o yê u cầu r iê ng (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng năm 2005) Loại hình khám, chữa Tuyến chuyên môn kỹ thuật bệnh Ngoại trú (một lần Tuyến huyện tương đương khám bệnh cấp Tuyến tỉnh tương đương thuốc) Tuyến trung ương Nội trú (một đợt điều Tuyến huyện tương đương trị nội trú) Tuyến tỉnh tương đương Tuyến trung ương Chi phí bình qn (đồng) 20.000 30.000 80.000 250.000 550.000 900.000 Ghi chú: Đối với sở khám chữa bệnh địa bàn thành phố Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, mức tốn cho tuyến tính 1,2 lần mức quy định cho tuyến tương đương 20 ® Trung tâm pháp luật TLĐ 21