Phiếu ĐKXT diện đặc cách 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số hồ sơ PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN THÍ SINH DIỆN ĐẶC CÁCH NĂM 2021 I THƠNG TIN THÍ SINH Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số đầu) Nơi sinh tỉnh (thành phố):……………………………………………………………………… Dân tộc (Ghi chữ):…………………………………………………………………… Chứng minh thư nhân dân số: Ngày cấp: .Nơi cấp: Hộ thường trú: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Địa liên hệ: ………………………………………………………………………………….……………………………………………… ……… ………… …………………… …… ……………………………………………… ……………………….……………………….……………………….…………………………………… Điện thoại: ………………………………………………….…………… Email:………………………………………… ………………… … ………………… Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường địa nơi trường đóng: xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10……………………………………………………………………………………………………………… Năm lớp 11……………………………………………………………………………………………………………… Năm lớp 12……………………………………………………………………………………………………………… Mã Tỉnh Mã Trường Tên luận (nộp kèm theo luận): - - - - - II THÔNG TIN ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN TT Nguyện vọng Mã ngành Tên ngành MÃ THXT Tôi xin cam đoan lời khai Phiếu đăng ký xét tuyển thật Nếu sai xin chịu xử lý theo Quy chế tuyển sinh hành Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày…… tháng…….năm 2021 Cán nhận hồ sơ Ngày…….tháng…….năm 2021 Chữ ký thí sinh