CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ………., ngày … tháng … năm …… PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỊCH VỤ KIỂM ĐỊNH, KIỂM TRA, THỬ NGHIỆM Kính gửi: CƠNG TY CỔ PHẦN KIỂM ĐỊNH AN TOÀN Địa chỉ: 198/17 Điện Biên Phủ, F.17, Bình Thạnh, TP.HCM Điện thoại: 08 35106415 ; 08 35106211 - Fax: 08 35106211 Chúng có nhu cầu cần cơng ty thực kiểm định, kiểm tra, thử nghiệm theo danh sách sau: Tên khách hàng: ………………………… ………………………… …………… Địa chỉ: ………………………… ………………………… ……………………… Điện thoại: ………………… Điện thoại DĐ……………………Fax: …………… Mã số thuế: ……………………………… Tên người liên hệ :………………………………Bộ phận :……………………… Ngày tiếp nhận: ………………………… ………………………… …………… STT Tên đối tượng Kiểm định, kiểm tra, thử nghiệm Dung tích, tải trọng, cơng suất Mã hiệu đối tượng Chế độ kiểm định Lần đầu Định kỳ Số lượng Các yêu cầu khác: ……………………………………………………………… THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ Ký tên Ghi (Đóng dấu)