BC tu KTBV 2018 (BV Tien Lang)

SỞ Y TẾ HẢI PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐK TIÊN LÃNG Số: Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tiên Lãng, ngày 12 tháng 11 năm 2018 /BC-BV BÁO CÁO Kết tự kiểm tra đánh giá chất lượng Bệnh viện năm 2018 THƠNG TIN HÀNH CHÍNH a Tên bệnh viện: Bệnh viện đa khoa Tiên Lãng b Địa chỉ: Khu 8, Thị Trấn Tiên Lãng, Hải Phòng c Tuyến: Huyện d Hạng: Hạng III e Họ tên Giám đốc bệnh viện: Trần Thị Thúy f Họ tên thư ký Đoàn kiểm tra: Hoàng Thị Hồng h Địa Email thư ký đồn: hoanghongbvtienlang@gmail.com TĨM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 83/83 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 100% TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 270 ĐIỂM ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.25 ĐIỂM KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: 08 42 29 TS tiêu chí 83 2,41 9,64 50,60 34,94 2,41 100% Mức Mức SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN Mức Mức Mức GIÁM ĐỐC KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG Điểm PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) CHƯƠNG A1 CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (6) A1.1 A1.2 A1.3 A1.4 A1.5 A1.6 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể Người bệnh, người nhà người bệnh chờ đợi phòng đầy đủ tiện nghi vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng hài lòng người bệnh Bệnh viện bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời Người bệnh làm thủ tục đăng ký, khám bệnh theo thứ tự bảo đảm tính công mức ưu tiên Người bệnh hướng dẫn bố trí làm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức theo trình tự thuận tiện CHƯƠNG A2 ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH(5) A2.1 A2.2 A2.3 10 A2.4 11 A2.5 Người bệnh điều trị nội trú nằm người giường Người bệnh sử dụng buồng vệ sinh đầy đủ phương tiện Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt Người bệnh hưởng tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý Người khuyết tật tiếp cận với khoa/phòng, phương tiện dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện 4 3 CHƯƠNG A3 ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2) 12 A3.1 13 A3.2 Người bệnh điều trị môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp Người bệnh khám điều trị khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp CHƯƠNG A4 QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (6) 14 A4.1 15 A4.2 16 A4.3 17 A4.4 18 A4.5 Người bệnh cung cấp thông tin tham gia vào q trình điều trị Người bệnh tơn trọng quyền riêng tư Người bệnh nộp viện phí thuận tiện, cơng khai, minh bạch, xác Người bệnh hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc khen ngợi bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải kịp thời 4 19 A4.6 Bệnh viện thực khảo sát, đánh giá hài lòng người bệnh tiến hành biện pháp can thiệp PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) CHƯƠNG B1 SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (3) 20 B1.1 21 B1.2 22 B1.3 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện Bảo đảm trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện Bảo đảm cấu chức danh nghề nghiệp xác định vị trí việc làm nhân lực bệnh viện 3 CHƯƠNG B2 CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3) 23 B2.1 24 B2.2 25 B2.3 Nhân viên y tế đào tạo phát triển kỹ nghề nghiệp Nhân viên y tế nâng cao kỹ ứng xử, giao tiếp, y đức Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực 4 CHƯƠNG B3 CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC (4) 26 B3.1 27 B3.2 28 B3.3 29 B3.4 Bảo đảm sách tiền lương, chế độ đãi ngộ nhân viên y tế Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động cho nhân viên y tế Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện Tạo dựng môi trường làm việc tích cực nâng cao trình độ chuyên môn 4 3 CHƯƠNG B4 LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (4) 30 B4.1 31 B4.2 32 B4.3 33 B4.4 Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện công bố công khai0 Triển khai thực văn đạo dành cho bệnh viện Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo quản lý kế cận 3 PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) CHƯƠNG C1 AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2) 34 C1.1 35 C1.2 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện Bảo đảm an tồn điện phịng cháy, chữa cháy CHƯƠNG C2 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (2) 36 C2.1 37 C2.2 Hồ sơ bệnh án lập đầy đủ, xác, khoa học Hồ sơ bệnh án quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học 4 CHƯƠNG C3 ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN (2) 38 C3.1 39 C3.2 Quản lý tốt sở liệu thông tin y tế Thực giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin quản lý hoạt động chun mơn 3 CHƯƠNG C4 PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (6) 40 C4.1 41 C4.2 42 C4.3 43 C4.4 44 C4.5 45 C4.6 Thiết lập hồn thiện hệ thống kiểm sốt nhiễm khuẩn Xây dựng hướng dẫn nhân viên y tế thực quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Triển khai chương trình giám sát tuân thủ vệ sinh tay Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Chất thải rắn bệnh viện quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định Chất thải lỏng bệnh viện quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định 4 3 4 CHƯƠNG C5 CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5) 46 C5.1 47 C5.2 48 C5.3 49 C5.4 50 C5.5 Thực danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật Nghiên cứu triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp Áp dụng hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh triển khai biện pháp giám sát chất lượng Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị Áp dụng hướng dẫn chẩn đoán điều trị ban hành giám sát việc thực 3 3 CHƯƠNG C6 HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (3) 51 C6.1 52 C6.2 53 C6.3 Hệ thống quản lý điều dưỡng thiết lập đầy đủ hoạt động hiệu Người bệnh tư vấn, giáo dục sức khỏe điều trị trước viện Người bệnh theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh phân cấp chăm sóc CHƯƠNG C7 DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (5) 54 C7.1 55 C7.2 56 C7.3 57 C7.4 58 C7.5 Hệ thống tổ chức thực công tác dinh dưỡng tiết chế thiết lập đầy đủ Bảo đảm sở vật chất thực công tác dinh dưỡng tiết chế Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện Người bệnh hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý Người bệnh cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý thời gian nằm viện 2 CHƯƠNG C8 CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (2) 59 C8.1 60 C8.2 Bảo đảm lực thực xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật Thực quản lý chất lượng xét nghiệm CHƯƠNG C9 QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (6) 61 C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược 4 62 C9.2 63 C9.3 64 C9.4 65 C9.5 66 C9.6 Bảo đảm sở vật chất quy trình kỹ thuật cho hoạt động Dược Cung ứng thuốc vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng Sử dụng thuốc an tồn, hợp lý Thơng tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại thuốc kịp thời, đầy đủ có chất lượng Hội đồng thuốc điều trị thiết lập hoạt động hiệu 4 CHƯƠNG C10 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2) 67 C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học Áp dụng kết nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất 68 C10.2 lượng khám, chữa bệnh nâng cao hoạt động bệnh viện PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) CHƯƠNG D1 THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3) 69 D1.1 70 D1.2 71 D1.3 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện Xây dựng, triển khai kế hoạch đề án cải tiến chất lượng bệnh viện Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện CHƯƠNG D2 PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (5) 72 D2.1 73 D2.2 74 D2.3 75 D2.4 76 D2.5 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xẩy với người bệnh Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích cố y khoa tiến hành giải pháp khắc phục Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch Phòng ngừa nguy người bệnh bị trượt ngã 3 4 CHƯƠNG D3 ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3) 77 D3.1 78 D3.2 79 D3.3 Đánh giá xác thực trạng cơng bố cơng khai chất lượng bệnh viện Đo lường giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện Hợp tác với quan quản lý việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện 3 PHẦN E TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA CHƯƠNG E1 TIÊU CHÍ SẢN KHOA (3) 80 E1.1 81 E1.2 82 E1.3 Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa sơ sinh Hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ trẻ em Thực hành tốt nuôi sữa mẹ CHƯƠNG E2 TIÊU CHÍ NHI KHOA (1) 83 E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống chăm sóc nhi khoa BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG STT A A1 A2 A3 A4 B B1 B2 B3 B4 C Số lượng tiêu chí đạt mức Điểm Số tiêu Mức Mức Mức trung chí áp Mức Mức bình dụng HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 3,47 19 PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC TIÊU CHÍ Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn NB (6) Điều kiện sở vật chất (5) Điều kiện chăm sóc người bệnh (2) Quyền lợi ích người bệnh (6) PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14) Số lượng cấu nhân lực (3) Chất lượng nguồn nhân lực (3) Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc (4) Lãnh đạo bệnh viện (4) HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) An ninh, trật tự an toàn cháy nổ (2) C2 Quản lý hồ sơ bệnh án (2) C3 Công nghệ thông tin y tế (2) C4 Kiểm soát nhiễm khuẩn (6) C5 Chất lượng lâm sàng (5) C6 Hoạt động điều dưỡng chăm sóc (3) C7 Dinh dưỡng tiết chế (5) C8 Chất lượng xét nghiệm (2) C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc (6) C10 Nghiên cứu khoa học(2) C1 0 3,3 0 0 3,4 3,0 0 3,83 0 0 0 0 3,5 3,33 3,67 14 3 0 2 3,5 0 3,5 17 11 3,06 35 1 0 2,5 0 0 0 2 4 0 0 4,0 3,0 3,67 2,8 2 0 3,33 2 1 0 0 1,8 2,5 0 3 3,5 0 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 3,5 3,18 3,0 3,2 3,33 3,25 3,33 3,0 11 D CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) D1 Thiết lập hệ thống cải tiến (3) D2 Phòng ngừa cố khắc phục (5) D3 Đánh giá, đo lường, cải tiến (3) E TIÊU CHÍ CHUYÊN KHOA E1 Tiêu chí sản khoa (3) E2 Tiêu chí nhi khoa (1) SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC 42 29 3,25 83 VÀ TỔNG SỐ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC(%) VÀ 2,41 9,64 50,60 34,94 2,41 100% ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG TĨM TẮT CƠNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN 3.1 Bệnh viện thành lập đồn tự kiểm tra (Có Quyết định kèm theo) SỞ Y TẾ HẢI PHÒNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIÊN LÃNG Số: 40 /KH-BV CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tiên Lãng, ngày 29 tháng 10 năm 2018 KẾ HOẠCH Kiểm tra khoa/phòng, Bệnh viện năm 2018 Căn Quyết định số /QĐ-BV ngày 29/10/2018 Bệnh viện Về việc thành lập Đoàn tổ chức kiểm tra khoa/phòng, Bệnh viện năm 2018 BVĐK Tiên Lãng Bệnh viện đa khoa Tiên Lãng xây dựng Kế hoạch kiểm tra sau: Mục đích: - Kiểm tra, đánh giá việc thực hoạt động chun mơn khoa/phịng, Bệnh viện năm 2018 kiểm tra việc thực chức năng, nhiệm vụ quy chế, quy định Bệnh viện; Xếp loại hoạt động khoa/phòng chất lượng Bệnh viện; - Nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh, hạn chế tối đa trường hợp tai biến chuyên môn Nâng cao việc thực kỹ giao tiếp, ứng xử đổi phong cách thái độ phục vụ NVYT; - Cung cấp xét thi đua khen thưởng cho cá nhân tập thể; - Nắm bắt khó khăn, vướng mắc khoa/phịng để có phương án giải kịp thời Nội dung kiểm tra: - Số liệu hoạt động khoa/phòng, Bệnh viện - Đánh giá chất lượng khoa/phòng, Bệnh viện theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam (phiên 2.0 ban hành kèm theo Quyết định 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 Bộ trưởng BYT) - Khảo sát hài lịng người bệnh/gia đình người bệnh, nhân viên y tế áp dụng theo mẫu phiếu 1, 2, 3 Hình thức kiểm tra: - Các khoa/phòng tự kiểm tra, đánh giá hoạt động khoa/phòng - Đồn kiểm tra Bệnh viện tổ chức kiểm tra, đánh giá khoa/phòng Bệnh viện Thời gian kiểm tra: - Bắt đầu từ ngày 05 đến ngày 09 tháng 11 năm 2018 - Có lịch kiểm tra kèm theo Nhận kế hoạch kiểm tra này, Bệnh viện yêu cầu khoa/phòng tổ chức thực nghiêm túc, đảm bảo theo yêu cầu nội dung, chất lượng công tác tự kiểm tra Đồng thời chuẩn bị đầy đủ tài liệu để Đoàn kiểm tra làm việc đạt hiệu Yêu cầu Lãnh đạo khoa/phòng bố trí thời gian làm việc với Đồn kiểm tra Phịng Tổ chức hành bố trí phương tiện phơ tơ tài liệu phục vụ Đồn kiểm tra./ Nơi nhận: - Đồn KT; - Khoa/phịng; KT GIÁM ĐỐC - Lưu KHTH,VT Hoàng Văn Đức SỞ Y TẾ HẢI PHÒNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIÊN LÃNG Số: 190/QĐ-KTBV CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tiên Lãng, ngày 29 tháng 10 năm 2018 QUYẾT ĐỊNH Về việc thành lập Đoàn tổ chức kiểm tra khoa/phòng, Bệnh viện năm 2018 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIÊN LÃNG Thực Công văn 2637/SYT-NVY ngày 25/10/2018 Sở Y tế việc “Hướng dẫn kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện khảo sát HLNB, NVYT năm 2018”; Căn vào chức nhiệm vụ Bệnh viện hạng tình hình thực tế đơn vị; Theo đề nghị Trưởng phòng KHTH QUYẾT ĐỊNH: Điều 1: Thành lập Đồn tổ chức kiểm tra khoa/phịng, Bệnh viện năm 2018, gồm ơng (bà) có tên sau đây: Lãnh đạo đoàn: - BS Trần Thị Thúy, Giám đốc Bệnh viện, Trưởng đoàn; - BS Hoàng Văn Đức, Phó Giám đốc, Phó Trưởng đồn Thành viên: - BS Nguyễn Thị Luyến, TK Nhi, Thành viên; - CN Hoàng Thị Hồng, PTP KHTH, Thành viên; - BS Nguyễn Hải Dương, TK Ngoại, Thành viên; - CN Hoàng Thị Hồng Én, TP Điều dưỡng, Thành viên; - CN Lưu Thị Hà, PTP TCKT, Thành viên; - CN Nguyễn Thị Giang, TP TCHC, Thành viên; - CN Đào Thị Khánh, TK KSNK, Thành viên; - DS Nguyễn Thị Liên, TK Dược, Thành viên Tổ thư ký: - CN Hoàng Thị Hồng, PTP KHTH, Tổ trưởng; - CN Hoàng Thị Hồng Én, TP Điều dưỡng, Tổ viên; - CN Đào Thị Khánh, TK KSNK, Tổ viên Điều Chức nhiệm vụ Đoàn kiểm tra: - Căn chức nhiệm vụ thành viên, tình hình thực tế khoa/phòng, Bệnh viện tổ chức kiểm tra: Hoạt động khoa/phòng, Bệnh viện; Đánh giá chất lượng khoa/phịng, Bệnh viện áp dụng Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam (phiên 2.0 ban hành kèm theo Quyết định 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 Bộ trưởng BYT); Khảo sát hài lòng người bệnh/gia đình người bệnh, nhân viên y tế áp dụng theo mẫu phiếu 1,2,3 - Xây dựng kế hoạch, lịch kiểm tra, thơng báo tới khoa/phịng triển khai công tác tự kiểm tra tự kiểm tra Bệnh viện - Hoàn thành báo cáo kết kiểm tra theo yêu cầu Sở Y tế Điều 3: Trưởng khoa/phịng ơng (bà) có tên Điều Quyết định thi hành./ KT GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu KHTH,VT Hoàng Văn Đức 3.2 Lịch kiểm tra khoa/phòng năm 2018: (Theo Quyết định số 190/QĐ-KTBV ngày 29/10/2018 Bệnh viện) Thứ Ngày, tháng Chiều 05/11/2018 06/11/2018 07/11/2018 KSNK + Dược YHCT + CĐHAXN 08/11/2018 TCKT + TCHC Điều dưỡng + KHTH Khoa LCK + KKB 09/11/2018 Cơ sở Hùng Thắng Kiểm tra Bệnh viện Sáng 9h00’ họp đoàn KT Khoa Sản + Nhi Ghi - Sáng từ 8h00’ - Chiều từ 13h30' Khoa Nội + Ngoại Phịng TCHC bố trí xe Cơ sở 3.3 Phân công nhiệm vụ thành viên đoàn tự kiểm tra bệnh viện năm 2018 SỞ Y TẾ HẢI PHÒNG BỆNH VIỆN ĐK TIÊN LÃNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tiên Lãng, ngày 29 tháng 10 năm 2018 PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ CÁC THÀNH VIÊN TRONG ĐOÀN KIỂM TRA BỆNH VIỆN NĂM 2018 (Theo Quyết định số 190 /QĐ-KTBV ngày 29/ 10 /2018) Nhóm Mã số nhóm tiêu chí TS tiêu chí Họ tên Chức danh nơi cơng tác Số điện thoại Trưởng đoàn Trần Thị Thúy Giám đốc BV PGĐ, CTCĐ, TP KHTH 0989.714.644 Phó Trưởng đồn Hoàng Văn Đức Thư ký Hoàng Thị Hồng PTP KHTH 0934.425.738 0976.369.059 A1; A2; A4(A4.1; A4.2; A4.5) 14 Nguyễn Hải Dương TK Ngoại 0904.637.658 A3; B1; B2; B3(B3.2; B3.3; B3.4); B4; C1 17 Nguyễn Thị Giang TP TCHC 0936.726.729 C2; C3; C8; E1; E2 10 Nguyễn Thị Luyến TK Nhi 0368.017.278 C5; D1; D3 11 Hoàng Văn Đức PGĐ, CTCĐ, TP KHTH 0976.369.059 A4.6; C6; C7 Hoàng Thị Hồng Én TP Điều dưỡng 0912.758.927 C10; D2 Hoàng Thị Hồng PTP KHTH 0934.425.738 A4.3; A4.4; B3.1 03 Lưu Thị Hà PTP TCKT 0936.855.458 C4 06 Đào Thị Khánh TK KSNK 0975.271.578 C9 06 Nguyễn Thị Liên TK Dược 0983.303.891 Ghi chú: Các đồng chí kiểm tra đánh giá theo Bộ tiêu chí chức nhiệm vụ khoa/phịng phụ trách ĐỒN KIỂM TRA 3.4 Tóm tắt kết tự kiểm tra TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 83/83 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 100% TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 270 ĐIỂM ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.25 ĐIỂM KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 08 42 29 TS tiêu chí 83 2,41 9,64 50,60 34,94 2,41 100% Mức Mức Mức Mức Mức 10 BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 11 ƯU ĐIỂM 5.1 Hướng đến người bệnh: - Bệnh viện cải tiến quy trình khám chữa bệnh, có đầy đủ biển hướng dẫn từ cổng bệnh viện đến khu, phịng khám Người bệnh NVYT đón tiếp, hướng dẫn chu đáo, chờ đợi phòng chờ có đầy đủ tiện nghi, làm thủ tục khám bệnh, tốn thứ tự đảm bảo tính công Bệnh viện chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị, thuốc sẵn sàng cấp cứu người bệnh kịp thời - Bệnh viện đầu tư sở vật chất khang trang, đẹp: Khu nhà tầng đưa vào sử dụng; khu nhà tầng khoa Nội đưa vào sử dụng từ tháng 5/2018; khoa Khám bệnh có máy lấy số tự động ti vi, ghế ngồi chờ phục vụ người bệnh Trang bị thêm giường nằm, quần áo, vật dụng cho người bệnh - Mơi trường chăm sóc người bệnh cải thiện quang cảnh xanh, đẹp có vườn hoa, cảnh, ghế đá Buồng bệnh gọn gàng, ngăn nắp - Người bệnh cung cấp thông tin tham gia vào trình điều trị Các khoa lâm sàng xây dựng phiếu tóm tắt thơng tin điều trị bệnh, tơn trọng, hưởng lợi từ chủ chương xã hội hóa máy XQ kỹ thuật số máy siêu âm Người bệnh nộp viện phí phịng viện phí khơng phải nộp khoản khác ngồi viện phí ghi hóa đơn toán Bệnh viện tiến hành khảo sát hài lòng người bệnh nội trú ngoại trú, đánh giá thời gian chờ đợi người bệnh qua hệ thống CNTT 5.2 Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện: - Bệnh viện xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực Bảo đảm trì ổn định nguồn nhân lực cấu chức danh nghề nghiệp Có đề án vị trí việc làm cấp phê duyệt, số nhân lực phù hợp với vị trí việc làm có đầy đủ bảng mơ tả cơng việc theo chức danh nghề nghiệp Giám đốc phê duyệt - NVYT đào tạo phát triển kỹ nghề nghiệp kỹ giao tiếp ứng xử đặc biệt thay đổi phong cách, thái độ phục vụ người bệnh NVYT hướng tới hài lòng người bệnh NVYT thực ký cam kết thực nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh Bệnh viện tạo điều kiện cho nhân viên học hỏi, cập nhật kiến thức chuyên môn, phát triển nghề nghiệp 12 - Bệnh viện đảm bảo chế độ tiền lương, phụ cấp, điều kiện lao động, vệ sinh Đời sống tinh thần NVYT quan tâm cải thiện hàng tháng có lương tăng thêm khuyến khích NVYT hỗ trợ cho chức danh BS, ĐD… tập thể khoa/phịng theo hồn thành tiêu kế hoạch… - Bệnh viện triển khai văn cấp, quy định bệnh viện thực chuyên môn phong trào… tới NVYT liên quan đến văn - NVYT bổ nhiệm theo quy trình đạt trình độ quản lý, ngoại ngữ đáp ứng yêu cầu vị trí quản lý 5.3 Hoạt động chuyên môn: - An ninh, trật tự, an toàn cháy nổ: Bệnh viện trang bị phương tiện, chun mơn phục vụ cơng tác phịng chống cháy nổ, nắp đặt hệ thống camera tự động để theo dõi Bệnh viện thiết lập đường dây nóng, có sổ ghi chép ý kiến thắc mắc người bệnh cách giải - Hồ sơ bệnh án lập đầy đủ, xác, khơng tẩy xóa Có cán chuyên kiểm tra thường quy Hồ sơ bệnh án quản lý chặt chẽ, không bị lộ thông tin, lưu trữ tập chung Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ rõ ràng, sẽ, chẩn đoán điều trị hợp lý, tổ chức bình bệnh án theo quy định Có kho lưu trữ đảm bảo tiêu chí, xếp theo khoa theo năm - Tổ CNTT thuộc phịng KHTH, bệnh viện có Website kết nối mạng LAN máy chủ với 60 máy trạm, sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện triển khai toàn bệnh viện, Kết xuất liệu hồ sơ bệnh nhân BHYT từ phần mềm Minh Lộ bệnh viện sang phần mềm FPT chuyển hồ sơ sang cho BHXH Có hệ thống máy tính nối mạng nội hoạt động thường xuyên, ứng dụng phần mềm quản lý nội - Hệ thống KSNK thiết lập hoàn thiện, triển khai giám sát việc thực NVYT Có hệ thống xử lý chất thải lỏng theo quy định Bệnh viện xây dựng hướng dẫn NVYT thực quy trình KSNK bệnh viện Có đánh giá, giám sát việc thực vệ sinh bàn tay, thực bệnh viện vệ sinh, cung cấp đầy đủ khăn lau tay cho vị trí rửa tay - Triển khai thực kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến, xây dựng triển khai phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật HĐKHKT thẩm định, Giám đốc phê duyệt thực tồn bệnh viện Tổ chức bình đơn, bình bệnh án lần/tháng Năm 2018 Bệnh viện nhận chuyển giao kỹ thuật ngoại khoa từ bệnh viện kiến An 01 kỹ thuật từ bệnh viện Việt Tiệp (chưa xong) - Hoạt động điều dưỡng chăm sóc người bệnh cải thiện Bệnh viện hoàn thiện hệ thống điều dưỡng trưởng hoạt động có hiệu quả, có quy định, phương tiện truyền thơng hướng dẫn chăm sóc giáo dục sức khỏe cho người bệnh, buồng bệnh gọn gàng, ngăn nắp, sẽ, người bệnh cung cấp đồ dùng cá nhân thiết yếu - Người bệnh hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn bệnh lý phù hợp theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện - Khoa XN có CNXN đại học, thực XN huyết học, hóa sinh, vi sinh…thực nội kiểm, ngoại kiểm có sổ ghi chép đầy đủ thường xuyên Có nhật ký máy, hỏng sửa chữa kịp thời, có phân cơng người phụ trách máy kiểm tra chất lượng xét nghiệm 13 - Hệ thống dược thiết lập, đảm bảo công tác cung ứng, sử dụng an tồn, hợp lý, có hiệu Đã xây dựng danh mục thuốc theo kết trúng thầu Sở Y tế Đảm bảo cung ứng thuốc cho công tác điều trị kịp thời đảm bảo chất lượng Có sổ theo dõi xuất, nhập, tồn thuốc Kiểm soát số lượng thuốc, vật tư y tế qua hệ thống phần mềm quản lý BV Kho thuốc bảo quản quy chuẩn - Công tác NCKH triển khai thực tích cực, có đủ trang thiết bị phục vụ, áp dụng kết nghiên cứu năm 2017 vào hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện, học tập sáng kiến kinh nghiệm từ bệnh viện Tổ chức nghiệm thu 14 đề tài cấp bệnh viện Phối hợp với trường Đại học Y Dược Hải Phòng tham gia cung cấp số liệu để hoàn thành đề tài “Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh ung thư huyện Tiên Lãng” 5.4 Hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện: - Bệnh viện thiết lập hệ thống QLCLBV theo quy định Xây dựng triển khai kế hoạch hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện, khoa/phòng Xây dựng đề án cải tiến chất lượng, phong trào nâng cao chất lượng - Xây dựng bảng kiểm theo tiêu chí đánh giá cho khoa lâm sàng, cận lâm sàng khoa khám bệnh - Xây dựng hệ thống phịng ngừa sai sót, cố quy định/quy trình làm giảm thiểu sai sót, cố xẩy Có bảng kiểm phòng mổ, bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ thực quy trình kỹ thuật NVYT, đảm bảo xác cung cấp dịch vụ - Bệnh viện thực tự kiểm tra khoa/phòng bệnh viện, báo cáo quan cấp đầy đủ thông tin theo yêu cầu đạt hiệu 5.5 Chuyên khoa sản- nhi: - Bệnh viện có khoa Sản, khoa Nhi riêng, có đủ nhân lực thực theo chuyên khoa BSCKI Sản, Nhi - Tổ chức hoạt động tư vấn cho bà mẹ nuôi sữa mẹ cách tự chăm sóc NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI: - Chưa có đường dành cho xe lăn - Phịng chờ chưa có điều hịa chiều, chưa có giấy hẹn trả kết XN - Chưa có gương, xà phịng, dung dịch sát khuẩn nhà vệ sinh, nhà tắm chưa có vịi sen Chưa có tủ giữ đồ, tủ đầu giường chưa có khóa - Chưa tổ chức thi tay nghề cho bác sỹ - Trang thiết bị phục vụ cho công tác PCCC bệnh viện cịn sơ sài, chưa có họng nước cứu hỏa bể nước dự phịng cho chữa cháy, chng cảnh báo cháy - Bệnh viện thực danh mục kỹ thuật theo phân tuyến thấp - Chưa thiết lập hệ thống công tác dinh dưỡng tiết chế bệnh viện theo quy định - Chưa tổ chức đào tạo công tác dược lâm sàng cho cán khoa Dược - Hệ thống lan can chiều cao chưa quy định, giường cấp cứu chưa có chắn để đề phòng nguy người bệnh trượt ngã 14 - Chưa tiến hành nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu điều trị người bệnh, áp dụng kết phân tích, đánh giá cho việc nâng cao hiệu sử dụng thuốc, giảm chi phí dùng thuốc Bệnh viện KẾT QUẢ TỰ KHẢO SÁT HÀI LỊNG CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ NVYT: (Có báo cáo kèm theo) CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG 8.1 Các vấn đề giải tháng tới: - Nâng cao tinh thần thái độ phục vụ người bệnh, thu hút người bệnh đến khám điều trị Bệnh viện đáp ứng hài lòng người bệnh - Xây dựng, phê duyệt, triển khai thực dịch vụ theo phân tuyến nhận chuyển giao kỹ thuật tuyến - Cử NVYT học tập cập nhật chuyên môn theo chức danh - Cử cán đào tạo Quản lý chất lượng xét nghiệm dinh dưỡng - Phân cơng nhân viên chun trách QLCL làm 100% thời gian không kiêm nhiệm - Xây dựng phương pháp thu thập số liệu để đo lường, giám sát số chất lượng 8.2 Các vấn đề giải năm: - Người khuyết tật tiếp cận với khoa/phòng, phương tiện dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện - Đạt 50% số phát triển nhân lực Bệnh viện theo kế hoạch - Có 50% NVYT huấn luyện phịng cháy, chữa cháy Có chng báo cháy, đèn khẩn cấp ln tình trạng hoạt động - Phát triển dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến tới 60% - Thành lập khoa Dinh dưỡng tiết chế Xây dựng văn quy định hội chẩn, phần ăn bệnh lý - Trang bị giường chuyên dùng cho hồi sức cấp cứu có hệ thống báo gọi - Hệ thống lan can, giường bệnh, cơng tác phịng cháy, chữa cháy - Bổ sung trang thiết bị phục vụ người bệnh 8.3 Bệnh viện xin cam kết: Thực cải tiến chất lượng bệnh viện ngày tốt hơn, năm sau cao năm trước Đổi phong cách,thái độ NVYT công tác khám chữa bệnh, đáp ứng hài lòng người bệnh Đầu tư trang thiết bị phục vụ người bệnh Đào tạo nhân lực, nâng cao trình độ chun mơn thực tốt nhiệm vụ giao Ngày 12 tháng 11 năm 2018 NGƯỜI ĐIỀN THƠNG TIN Hồng Thị Hồng GIÁM ĐỐC Trần Thị Thúy 15 ... tra khoa/phòng năm 2018: (Theo Quyết định số 190/QĐ -KTBV ngày 29/10 /2018 Bệnh viện) Thứ Ngày, tháng Chiều 05/11 /2018 06/11 /2018 07/11 /2018 KSNK + Dược YHCT + CĐHAXN 08/11 /2018 TCKT + TCHC Điều... tháng 10 năm 2018 KẾ HOẠCH Kiểm tra khoa/phòng, Bệnh viện năm 2018 Căn Quyết định số /QĐ-BV ngày 29/10 /2018 Bệnh viện Về việc thành lập Đồn tổ chức kiểm tra khoa/phịng, Bệnh viện năm 2018 BVĐK Tiên... 190/QĐ -KTBV CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tiên Lãng, ngày 29 tháng 10 năm 2018 QUYẾT ĐỊNH Về việc thành lập Đồn tổ chức kiểm tra khoa/phịng, Bệnh viện năm 2018 GIÁM