Commonwealth of Massachusetts Department of Mental Health Uỷ Quyền Cho Phát Hành Thông Tin Ghi Chú Liệu Pháp Tâm Thần Hai Chiều Bệnh Nhân / Thông tin Người Nộp Đơn Tên Họ: Những tên gọi khác: _ Địa đường: _ Số Phòng appartment: _ Thành phố: _ Tiểu bang: _ Số an sinh xã hội: _ Zip Mã: Ngày sinh: Số điện thoại: _ Ủy quyền cho phát hành: Tôi đồng ý cho phép Bộ Y Tế Tâm Thần (DMH) quyền nhận phát hành thông tin, kể thơng tin bí mật, đến hoăc đến từ Cá nhân, Cơ quan đại diện hay Cơ sở có tên đây, nói miệng qua văn Cá nhân, Cơ quan đại diện Cơ Sở (ví dụ, Tên địa bệnh viện, chuyên gia y tế cho bệnh nhân ngoại trú, Chương trình cư trú, điều khác) Tên: _ Lưu ý gởi đến: Đường: _ Thành phố: Tiểu bang/ Zip Mã: Điện thoại: _ Fax: Thông tin liên hệ Bộ Y Tế Tâm Thần (DMH): Tên: _ Đường: Thành phố: _ Tiểu bang /Zip Mã: _ Điện thoại: Fax: _ Điện thư /Email: Khoảng thời gian thông tin mà quí vị muốn chia xẻ (Xin ghi rõ ngày tháng) Ngày thông tin yêu cầu: Từ: _ Đến: _ Mục đích phát hành thông tin để (cần phải đánh dấu ô) sử dụng cá nhân điều hợp chăm sóc giới thiệu tri liệu Dễ dàng tính hố đơn Nhận Bảo Hiểm, Tài chánh hay phúc lợi khác Mục đích khác (xin cho biết rõ): Tơi hiểu rằng: Tơi có qưyền thu hồi uỷ quyền lúc Nếu rút lại uỷ quyền này, phải làm điều qua văn trình lên DMH địa DMH có ghi rõ trang văn phịng DMH nơi khu vực tơi sống (Có thể tìm thấy văn phịng DMH khu vực www.mass.gov/dmh-offices-facilities-andstaff-directory; Gọi 1-800-221-0053; gởi điện thư tới dmhinfo@MassMail.State.MA.US) việc thu hồi không áp dụng cho thông tin phát hành xong xuôi sau uỷ quyền Việc thu hồi không áp dụng cho hãng bảo hiểm luật pháp cho phép hãng bảo hiểm có quyền bác bỏ đơn kiên vào hợp đồng bảo hiểm Authorization for Release of Psychotherapy Notes – Two Way Vietnamese - Translated September 2018 PN v 2018 07 Page of Commonwealth of Massachusetts Department of Mental Health Uỷ Quyền Cho Phát Hành Thông Tin Ghi Chú Liệu Pháp Tâm Thần Hai Chiều Bệnh Nhân / Tên người nộp đơn Tôi hiểu rằng: Một thông tin phát hành, người nhận tiết lộ lần thông tin không bảo vệ luật liên bang hay luật riêng tư hay qui phạm tiểu bang Sư uỷ quyền tiết lộ thông tin tự nguyện Tôi không cần phải ký tờ giấy nhận trị liệu hay dịch vụ từ DMH và/hoặc từ cá nhân, sở hay quan đại diện khác; Tuy nhiên, thiếu khả chia xẻ thông tin ngăn cản DMH, và/ cá nhân, sở hay quan đại diện khác việc cung cấp chăm sóc phù hợp cần thiết Sự ủy quyền hết hạn vào (xin ghi rõ ngày, khoảng thời gian biến cố hoặc, khơng có ghi hết hết hạn sau năm kể từ ngày ký mẫu đơn Chữ ký / Ủy quyền: Ký cung cấp thông tin yếu cầu X _ Chữ ký quí vi Người Đại Diên Cá Nhân Ngày _ Xin Viết chữ IN tên người ký Cần phải cung cấp thông tin ký người đại diên cá nhân: Loại dạng Quyền ký (ví dụ: định tịa, cha me giám hộ): Authorization for Release of Psychotherapy Notes – Two Way Vietnamese - Translated September 2018 PN v 2018 07 Page of ... (ví dụ: định tòa, cha me giám hộ): Authorization for Release of Psychotherapy Notes – Two Way Vietnamese - Translated September 2018 PN v 2018 07 Page of