Làm thế nào để nộp đơn xin trợ cấp SNAP? • Tải lên DTA Connect • Fax tới 617 887 8765 • Gởi đơn này đến DTA Document Processing Center, P O Box 4406, Taunton, MA 02780 0420 • Dò quét tại văn phòng DTA[.]
Bang Massachusetts Đơn xin trợ cấp SNAP Làm để nộp đơn xin trợ cấp SNAP? • Tải lên DTA Connect • Fax tới 617-887-8765 • Gởi đơn đến DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406, Taunton, MA 02780-0420 • Dò quét văn phòng DTA địa phương Họ: Tên: Tên lót: Địa Chỉ Nhà: Thành Phố, Tiểu Bang, số Zip Code: Địa gửi thư (nếu khác): Thành Phố, Tiểu Bang, số Zip Code: Số điện thoại: Quý vị có phải người vơ gia cư khơng? Có Khơng DTA nhắn tin cho q vị ngày đáo hạn, thông tin hồ sơ, lịch văn phịng đóng cửa, thơng tin quan trọng khác Xin lưu ý q vị phải trả phí tin nhắn liệu sử dụng Nếu quý vị không muốn nhận tin nhắn DTA, xin đánh dấu vào ô này: Khi ký tên, đồng ý rằng: • Tơi đọc tồn mẫu đơn (hoặc nghe đọc lại ngôn ngữ mà hiểu), gồm phần nói quyền trách nhiệm, hiểu phải tuân thủ quy định này; • thơng tin tơi cung cấp thật đầy đủ theo hiểu biết tơi; • Tơi vào tù bị buộc phải nộp tiền phạt tơi cố tình cung cấp thơng tin sai khơng đầy đủ; • DTA viên chức liên bang, tiểu bang địa phương khác xác minh (kiểm tra) thông tin tơi cung cấp Chữ ký: • • • Ngày: Chúng nhận đơn xin trợ cấp đơn có tên, địa (nếu có) chữ ký quý vị Nếu chấp thuận, lợi ích SNAP quý vị cấp kể từ ngày DTA nhận đơn quý vị Hãy gọi cho chúng tơi qua số 1-877-382-2363 để hồn thành vấn lúc từ 8:15 sáng đến 4:45 chiều ngày thứ Hai đến thứ Sáu SNAPA-1 (Vietnamese) (Rev 12/2021) 25-177-1221-05 Vui lòng đưa lại trang Quý vị nhận trợ cấp SNAP vịng ngày nếu: • Tổng số thu nhập số tiền ngân hàng quý vị phải mức chi tiêu gia đình hàng tháng; • Thu nhập hàng tháng quý vị phải $150 tiền ngân hàng phải $100; • Quý vị phải công nhân thuộc diện di dân q vị có $100 tài khoản ngân hàng Quý vị có thẻ Chuyển Quyền Lợi qua Mạng Điện Tử (EBT) khơng? Có Khơng Thẻ EBT có tác dụng hồ sơ mở lại sau đóng Nếu q vị khơng có thẻ EBT, chúng tơi gửi cho q vị in thẻ văn phòng địa phương Quý vị nhận thẻ EBT trước định điều kiện để quý vị sử dụng lợi ích có thẻ, quý vị hội đủ điều kiện Khi nhận thẻ EBT, quý vị nhận thêm thông tin cách sử dụng thẻ Nếu bạn cần giúp đỡ khuyết tật, chúng tơi trợ giúp quý vị đễ làm việc dễ dàng Gọi 1-877-382-2363 để hỏi cách trợ giúp Q vị có bị khuyết tật khơng? Cơ thể Trí tuệ/Nhận thức Nếu có, vui lịng kiểm tra (các) loại khuyết tật đây: Thính giác Cảm xúc/Sức khỏe Tinh thần Thị giác Khác: Cách liên lạc mà quý vị chuộng gì? Gặp trực tiếp Dịch vụ chuyển tiếp video (VRS) Gọi điện thoại Số điện thoại VRS: Tiểu bang Massachusetts có chứng nhận q vị bị khuyết tật khơng? Có Khơng Vui lịng đưa lại trang Thơng tin q vị Số An Sinh Xã Hội: Tháng/Ngày/ Năm Sinh: Giới tính: Nam Nữ Q vị có phải cơng dân Hoa Kỳ khơng? Phải Khơng Q vị có mang thai khơng? Có Khơng Q vị muốn nói chuyện ngôn ngữ nào? LƯU Ý: Những người công dân không nộp đơn xin trợ cấp SNAP không cần phải cung cấp Số An sinh Xã hội tình trạng cơng dân _ Quý vị thuộc chủng tộc nào?* Người Da Đen Người Mỹ gốc Phi Châu Thổ Dân Châu Mỹ Da Đỏ Thổ Dân Alaska Á Châu Người Châu Á Thổ Dân Hawaii Thổ Dân Đảo Thái Bình Dương Khác Người Da Trắng Quý vị thuộc sắc tộc nào?* Hispanic La tinh Không phải Hispanic La tinh * Câu trả lời quý vị không ảnh hưởng đến tình trạng hội đủ điều kiện nhận trợ cấp quý vị Chúng hỏi câu hỏi để đảm bảo tất người đối xử công chủng tộc, màu da nguồn gốc quốc gia Để trống quý vị không muốn trả lời Các thành viên gia đình Có người khác sống với q vị khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên Chỉ liệt kê trẻ em 22 tuổi, vợ/chồng quý vị và/hoặc người khác mua nấu hầu hết bữa ăn với quý vị Những chưa phải công dân Hoa Kỳ xin SNAP không cần phải cung cấp số An Sinh Xã Hội tình trạng cơng dân Tên Ngày Tháng Năm Sinh Số An Sinh Xã Hội Có mối quan hệ với q vị? Vui lịng đưa lại trang Người có phải cơng dân Hoa Kỳ khơng? Người có xin trợ cấp SNAP khơng? Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Tiền Thu Nhập Do Đi Làm Mà Có Có làm 60 ngày qua khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Người có thu nhập Dạng thu nhập Hãng Sở Tần Suất Chi Trả Tiền lương Hàng tuần Tự làm chủ Hai tuần lần Khác: Khác: Tiền lương Hàng tuần Tự làm chủ Hai tuần lần Khác: Khác: Tiền lương Hàng tuần Tự làm chủ Hai tuần lần Khác: Khác: Tổng thu nhập tuần qua Tiền thu nhập Khác Có nhận loại thu nhập khác chẳng hạn Trợ Cấp Thất Nghiệp, Chu Cấp Nuôi Con, An Sinh Xã Hội, SSI, Bồi Thường Tai Nạn Lao Động, Trợ Cấp Cựu Chiến Binh, Trợ Cấp Hưu Trí Thu Nhập từ Cho Th Nhà khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Người có thu nhập Dạng thu nhập Tần Suất Chi Trả Hàng tuần Hai tuần lần Hàng tháng Khác: Hàng tuần Hai tuần lần Hàng tháng Khác: Hàng tuần Hai tuần lần Hàng tháng Khác: Vui lòng đưa lại trang Số Tiền trước trừ Khoản Chi Phí Nơi Tạm Trú Hộ gia đình có phải trả chi phí cho nơi khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Loại: Số Tiền: Tần Suất Chi Trả: Thuê $ _ Tiền vay chấp $ _ Thuế Bất động sản* $ _ Bảo hiểm cho nhà ở* $ _ Phí cho Condo (Căn hộ) $ _ Khác: $ _ Hàng tháng Hàng tuần Hàng quý Hàng năm Hàng tuần Hàng quý Hàng năm Hàng tuần Hàng quý Hàng năm Hàng tuần Hàng quý Hàng năm Hàng tuần Hàng quý Hàng năm Hàng tuần Hàng quý Hàng năm Khác: Hàng tháng Khác: Hàng tháng Khác: Hàng tháng Khác: Hàng tháng Khác: Hàng tháng Khác: * Để trống phần Thuế bất động sản Bảo hiểm nhà ở, khoản bao gồm tiền góp vay chấp Chi Phí Điện Nước Hộ gia đình có phải trả chi phí điện nước riêng ngồi chi phí cho nơi khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Nhiệt (dầu, khí đốt, điện propane, v.v.) Điện cho máy điều hòa vào mùa hè Một khoản phí để sử dụng điều hịa vào mùa hè Điện và/hoặc khí đốt (ngồi việc dùng để sưởi ấm); Nước; nước thải; và/hoặc thu gom rác Điện thoại dịch vụ điện thoại di động (bao gồm trả trước) Vui lòng đưa lại trang Chi phí chăm sóc người phụ thuộc Có chịu trách nhiệm trả chi phí chăm sóc người lớn trẻ em khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên trẻ em người phụ thuộc Số Tiền Đã Trả Tần Suất Chi Trả $ _ Hàng tuần Hai tuần Hàng tháng Khác: $ _ Hàng tuần Hai tuần Hàng tháng Khác: $ _ Hàng tuần Hai tuần Hàng tháng Khác: $ _ Hàng tuần Hai tuần Hàng tháng Khác: Có di chuyển đến và/hoặc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc người phụ thuộc khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên Của Người Phụ Thuộc Địa Chỉ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Nếu Khơng Lái Xe: Số Lần Đi Lại Chi Phí Đi Lại Bằng Phương Bằng Xe Mỗi Tuần Tiện Công Cộng, Xe Taxi, ĐẾN TỪ Xe Đưa Đón, v.v Vui lịng đưa lại trang Các Chi Phí Y Tế Có từ 60 tuổi trở lên và/hoặc bị khuyết tật có chi phí y tế phải tự trả khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên Loại Chi Phí Tổng Chi Phí Mỗi Tháng _ Chăm Sóc Y Tế Chăm Sóc Răng Miệng Các Loại Thuốc Bảo Hiểm Y Tế Khác (thuốc không kê đơn, vật tư y tế, v.v.) _ Chăm Sóc Y Tế Chăm Sóc Răng Miệng Các Loại Thuốc Bảo Hiểm Y Tế Khác (thuốc không kê đơn, vật tư y tế, v.v.) _ Chăm Sóc Y Tế Chăm Sóc Răng Miệng Các Loại Thuốc Bảo Hiểm Y Tế Khác (thuốc không kê đơn, vật tư y tế, v.v.) LƯU Ý: Q vị nhận tín dụng cho chi phí quý vị phải trả quý vị bị trễ hạn trả Chi phí y tế bao gồm khoản đồng trả, thuốc theo toa, thuốc không theo toa, bảo hiểm y tế, hóa đơn y tế, chi phí lại, v.v Có di chuyển đến và/hoặc từ nơi chăm sóc y tế (như nhà thuốc, bác sĩ, nơi trị liệu, v.v.) khơng? Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên Địa nhà cung cấp dịch vụ y tế Số Lần Đi Lại Bằng Xe Mỗi Tuần ĐẾN Vui lòng đưa lại trang TỪ Chi phí cho bãi đậu xe, phương tiện cơng cộng, xe taxi, xe đưa đón, v.v Chương trình làm việc SNAP Có tham dự chương trình đào tạo 80 tháng khơng? Nếu có, ai? Có Khơng Có làm việc để đổi lấy thực phẩm dịch vụ (việc làm vật) khơng? Có Khơng Nếu có, ai? Có thực tập mà khơng lương khơng? Có Khơng Nếu có, ai? Có làm tình nguyện khơng? Có Khơng Nếu có, ai? SNAP tiểu bang khác Có nhận trợ cấp SNAP bên ngồi bang Massachusetts vịng 30 ngày qua khơng? Có Khơng Nếu có, ai? Vui lòng đưa lại trang Hỗ Trợ Nộp Đơn Quý vị có muốn cho phép chúng tơi liên hệ với người quan liên lạc với q vị qua điện thoại?* Có Khơng Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên Người Cơ Quan: Số điện thoại: Địa chỉ: * Chúng gọi Người/Cơ Quan hỗ trợ Vai trị có hiệu lực thời gian nộp đơn Ủy Quyền Phát Hành Thông Tin Quý vị có muốn cho phép người quan nói chuyện với DTA nhận thơng tin bí mật có liên quan trường hợp quý vị không?* Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên Người Cơ Quan: Số điện thoại: Địa chỉ: * Vai trị khơng thể báo cáo thay đổi hồn thành vấn Giấy phép hết hạn sau năm Vui lòng đưa lại trang Đại Diện Ủy Quyền cho Chứng Nhận Quý vị có muốn cho phép quan người mà bạn tin tưởng ký vào biểu mẫu, báo cáo thay đổi, hoàn thành vấn, trao đổi trường hợp q vị với chúng tơi khơng?* Có Khơng Có Khơng Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên Người Cơ Quan: Số điện thoại: Số Nhận Dạng Chủ Lao Động Liên Bang (Chỉ Dành cho Cơ Quan): * Sự cho phép có hiệu lực hủy Đại Diện Ủy Quyền cho giao dịch EBT Q vị có muốn cho phép người tin tưởng dùng thẻ EBT mua thực phẩm cho quý vị trợ cấp SNAP quý vị không?* Nếu có, vui lịng điền vào mục bên dưới: Tên Người: Số điện thoại: Địa chỉ: * Danh tính phải xác minh trước thẻ cấp Sự cho phép có hiệu lực hủy • Nếu quý vị muốn hủy thẻ EBT người Đại Diện Ủy Quyền, gọi số 1-800-997-2555 • Nếu quý vị muốn hủy vai trò trên, gọi số 1-877-382-2363 Vui lòng đưa lại trang 10 Chuyện diễn tiếp theo? Hãy giữ trang sau làm hồ sơ lưu trữ quý vị Gọi Điện Gửi Xác Minh Nhận Trợ Cấp SNAP Liên Lạc Chúng gọi cho quý vị để vấn Nếu gọi quý vị, gửi thư qua đường bưu điện cho quý vị để thông báo buổi vấn qua điện thoại xếp lịch Quý vị gọi cho qua số 1-833-712-8027, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:15 sáng đến 4:45 chiều, để thực vấn Nếu cần, cung cấp cho quý vị danh sách tài liệu cần gửi để chúng tơi xác minh tính đủ điều kiện q vị Q vị có 30 ngày kể từ nộp đơn để gửi cho tài liệu Hãy cho biết quý vị cần giúp đỡ! Chúng gửi cho quý vị thư thông báo định vịng 30 ngày Nếu chấp thuận, chúng tơi gửi trợ cấp vào thẻ EBT quý vị Nếu bị từ chối, cho quý vị biết lý Truy cập DTAConnect com, sử dụng ứng dụng di động DTA Connect gọi Đường Dây Hỗ Trợ DTA số 1-877-382-2363 để kiểm tra tình trạng hồ sơ, cập nhật thông tin hồ sơ, tải lên tài liệu nhiều tiện ích nữa! Nếu quý vị cần thêm thông tin cần giúp đỡ, xin gọi số 1-877-382-2363 truy cập trang Mass.gov/DTA CÁC CHƯƠNG TRÌNH KHÁC SNAP Path to Work: Tìm Cơng Việc nhà cung cấp dịch vụ Đào tạo cách truy cập SNAPpathtowork.org Lưu ý: Chương trình dành cho khách hàng SNAP SNAP-Ed: Truy cập trang Giáo Dục Dinh Dưỡng SNAP MAhealthyfoodsinasnap.org để tìm công thức nấu ăn lành mạnh, mẹo nấu ăn, cách để giữ cho gia đình quý vị động! Massachusetts 2-1-1: Gọi 211 để tìm chương Project Bread: Gọi Đường Dây Nóng Nguồn Thực trình dịch vụ y tế nhân sinh khu vực quý vị Phẩm Project Bread theo số 1-800-645-8333 để tìm nguồn cung cấp thực phẩm địa phương Vui lòng đưa lại trang 11 • • • CÁC LỰA CHỌN XÁC MINH CỦA QUÝ VỊ Quý vị dùng danh sách sau để gởi giấy tờ xác minh kèm theo đơn xin trợ cấp Điều giúp chúng tơi hồn tất đơn xin trợ cấp q vị nhanh hơn! Nếu q vị khơng có đầy đủ thơng tin, xin ĐỪNG trì hỗn việc nộp hồ sơ! Q vị bổ sung thơng tin sau Để biết thêm thông tin, xin truy cập trang Mass.gov/SNAPverifications Nếu hộ gia đình có thu nhập từ việc làm, gửi cho chứng tổng thu nhập (trước thuế) bốn tuần gần nhất, chẳng hạn như: Phiếu lương, biên lai toán Bằng chứng khoản lương quý vị nhận làm việc Nếu tự làm chủ, nộp tài liệu kinh doanh cho thấy thu nhập chi phí kinh doanh, chẳng hạn như: Mẫu C (Schedule C) (mẫu 1040 IRS) Mẫu 1099 IRS hồ sơ thuế khác Các hồ sơ khác hóa đơn, chứng từ biên lai cho thấy thu nhập và/hoặc chi phí kinh doanh quý vị Nếu gia đình có thu nhập thụ động, gửi cho chứng số tiền hàng tháng, chẳng hạn như: Thư cấp trợ cấp học bổng Bản kê từ quan toán LƯU Ý: Chúng tơi thường xác minh số tiền Bảo hiểm Xã hội, Trợ cấp Nuôi Con, SSI, DOR trợ cấp Bồi thường thất nghiệp MA Chúng cho quý vị biết quý vị cần xác minh mục kê bên Để chứng minh tình trạng cư trú Massachusetts, quý vị gửi chứng sau đây: Biên lai thuê, mướn, mẫu đơn Xác Minh Chủ Nhà Khế ước kê chấp, hóa đơn tiện ích đăng ký cử tri Mẫu đơn Xác minh Cư Trú Chung, tuyên bố từ người quý vị sống Nếu hộ gia đình trả tiền Trợ Cấp Ni Con, xin vui lịng gửi cho chúng tơi: Bằng chứng nghĩa vụ pháp lý phải trả tiền cấp dưỡng cho (như lệnh tòa án) Bằng chứng khoản toán gần Nếu thành viên gia đình khơng phải cơng dân mà xin trợ cấp, vui lịng gửi chứng tình trạng ngoại kiều, chẳng hạn như: Thẻ Thường Trú Nhân ("Thẻ xanh") Thẻ Giấy Phép Lao Động Thẻ Thường Trú Nhân Tạm Thời Hồ Sơ Xuất Nhập Cảnh (I-94) Tem Đóng Dấu Của Hải Quan hộ chiếu Tài liệu khác cho thấy tình trạng nhập cư chờ xử lý Lời tuyên bố từ luật sư di trú tình trạng chờ xử lý Nếu thành viên gia đình người già và/hoặc khuyết tật có chi phí y tế $35 tháng, vui lịng gửi chứng chi phí (như chứng từ, hóa đơn biên lai) Một số chi phí lại lý y tế tự khai báo Hãy giữ làm hồ sơ quý vị 12 Thơng báo Quyền, Trách nhiệm Hình phạt Cục Hỗ trợ Vận chuyển (DTA) → Thông báo liệt kê quyền trách nhiệm tất chương trình DTA Bạn phải tuân theo quy tắc chương trình mà bạn đăng ký → Vui lòng đọc trang lưu giữ chúng → Nếu bạn có câu hỏi nào, thơng báo cho DTA biết Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm khai man rằng: • Tơi đọc thơng tin biểu mẫu này, đọc cho tơi nghe • Câu trả lời biểu mẫu đầy đủ theo hiểu biết tơi • Tơi cung cấp thông tin cho DTA cách trung thực đầy đủ theo hiểu biết vấn tương lai Tơi hiểu rằng: • cung cấp thông tin sai lệch gây hiểu lầm gian lận, • trình bày sai thật giữ lại thật để nhận lợi ích DTA gian lận, • gian lận coi Hành vi Cố ý Vi phạm Chương trình (IPV), • DTA cho tơi có hành vi gian lận, DTA thực hình phạt dân hình tơi Tơi hiểu điều rằng: • DTA xác minh thơng tin mà cung cấp với đơn đăng ký tơi Nếu có thơng tin sai nào, DTA từ chối quyền lợi tơi • Tơi bị truy tố hình cung cấp thơng tin sai lệch • Nếu DTA nhận thông tin từ nguồn đáng tin cậy thay đổi hộ gia đình tơi, số tiền trợ cấp tơi thay đổi • Bằng cách ký vào biểu mẫu này, cho phép DTA xác minh tính đủ điều kiện nhận quyền lợi tơi, bao gồm: o o • Nhận thơng tin từ quan tiểu bang liên bang khác, quan quản lý nhà địa phương, sở phúc lợi tiểu bang, tổ chức tài Giải pháp Lực lượng Lao động Equifax (Số lao động) Tôi cho phép quan chia sẻ thơng tin tính đủ điều kiện nhận quyền lợi hộ gia đình tơi với DTA Nếu DTA sử dụng thông tin từ Equifax thu nhập kiếm từ hộ gia đình tơi, tơi có quyền nhận miễn phí báo cáo Equifax tơi u cầu vịng 60 ngày kể từ ngày DTA đưa định Tơi có quyền đặt câu hỏi thông tin báo cáo Tơi liên hệ với Equifax tại: Giải pháp Lực lượng Lao động Equifax, 11432 Lackland Road, St Louis, MO 63146, 1-800-996-7566 (miễn phí) Tơi có quyền nhận đơn đăng ký mình, bao gồm thông tin mà DTA sử dụng để định tính đủ điều kiện số tiền trợ cấp hộ gia đình tơi Tơi u cầu DTA cung cấp điện tử đơn hoàn thành DTA sử dụng thông tin ? Bằng cách ký tên đây, cho phép DTA lấy thông tin chia sẻ thông tin tơi thành viên gia đình tơi với: • Các ngân hàng, trường học, phủ, người sử dụng lao động, chủ nhà, công ty tiện ích quan khác để kiểm tra xem tơi có đủ điều kiện nhận trợ cấp hay khơng • Các công ty điện, gas điện thoại để tơi giảm giá tiện ích Các cơng ty chia sẻ thông tin sử dụng cho mục đích khác • Bộ Gia cư Phát triển Cộng đồng để ghi danh tơi vào Chương trình Heat & Eat Chương trình giúp người nhận tiền trợ cấp SNAP nhiều • Phịng Giáo dục Mầm non Trung học để tơi có bữa ăn trường học miễn phí ' • Chương trình dành cho Phụ nữ, Trẻ sơ sinh Trẻ em (WIC) để trẻ em tuổi phụ nữ mang thai gia đình tơi nhận WIC • Sở Di trú Nhập tịch Hoa Kỳ (USCIS), để xác minh tình trạng nhập cư tơi Thơng tin từ USCIS ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện hộ gia đình số lượng tiền trợ cấp DTA Lưu ý: Ngay bạn không đủ điều kiện nhận tiền trợ cấp tình trạng nhập cư, DTA khơng báo cáo bạn với quan nhập cư trừ bạn trình cho DTA lệnh trục xuất cuối • Sở Thuế Vụ (DOR) để xác minh tính đủ điều kiện tơi khoản tín dụng thuế dựa thu nhập, chẳng hạn thu nhập từ lao động Thu nhập Giới hạn, để xem liệu tơi có đủ điều kiện hưởng sách "Miễn Thuế" sách dành cho người nghèo khó hay khơng • Bộ Trẻ em Gia đình (DCF) để điều phối dịch vụ DTA DCF cung cấp DTA sử dụng Số An sinh Xã hội (SSN) nào? DTA phép yêu cầu SSN theo Đạo luật Thực phẩm Dinh dưỡng năm 2008 (7 U.S.C 2011-2036) SNAP theo M.G.L c 18 Phần 33 TAFDC EAEDC DTA sử dụng SSNs để: • Kiểm tra danh tính tư cách hợp lệ thành viên gia đình mà tơi đăng ký thơng qua chương trình thích ứng liệu • Giám sát việc tuân thủ quy tắc chương trình • Thu tiền DTA tuyên bố nhận tiền trợ cấp mà tơi khơng đủ điều kiện nhận • Giúp quan pháp luật truy bắt kẻ trốn tránh pháp luật Hãy giữ làm hồ sơ quý vị 13 Tôi hiểu cung cấp cho DTA số SSN người khơng có quyền cơng dân hộ gia đình tơi, kể thân tôi, người không muốn nhận tiền trợ cấp Thu nhập người khơng có quyền cơng dân tính anh ta/cơ ta khơng nhận tiền trợ cấp Quyền thuê thông dịch viên Tơi hiểu rằng: • Tơi có quyền th thơng dịch viên chun nghiệp miễn phí DTA cung cấp muốn giao tiếp ngôn ngữ khác ngồi tiếng Anh • Nếu tơi có phiên điều trần DTA, tơi u cầu DTA cung cấp cho tơi thơng dịch viên chun nghiệp miễn phí, tơi thích, tơi nhờ người để thơng dịch cho tơi Nếu tơi cần DTA cung cấp cho thông dịch viên cho phiên điều trần, phải gọi cho Ban Điều trần tuần trước ngày xảy phiên điều trần Quyền đăng ký bỏ phiếu Tôi hiểu rằng: • Tơi có quyền đăng ký bỏ phiếu thơng qua DTA • DTA giúp tơi điền vào mẫu đơn đăng ký người bỏ phiếu muốn trợ giúp • Tơi điền vào biểu mẫu đăng ký người bỏ phiếu cách riêng tư • Nộp đơn đăng ký từ chối đăng ký bỏ phiếu không ảnh hưởng đến tiền trợ cấp DTA Cơ hội việc làm Tôi đồng ý DTA chia sẻ tên thơng tin liên hệ với nhà cung cấp việc làm đào tạo, bao gồm: • Các nhà cung cấp SNAP Path Work chuyên gia DTA cho khách hàng SNAP; • Các nhà cung cấp Việc làm Đào tạo theo Hợp đồng Nhân viên làm việc toàn thời gian cho khách hàng TAFDC Khách hàng SNAP tự nguyện tham gia vào dịch vụ giáo dục đào tạo việc làm thơng qua chương trình SNAP Path to Work Tình trạng công dân Tôi xin thề tất thành viên gia đình mà tơi nộp đơn xin trợ cấp DTA công dân Hoa Kỳ người khơng có quyền cơng dân cư trú hợp pháp Chương trình Hỗ trợ Dinh dưỡng Bổ sung Tơi hiểu rằng: • DTA quản lý chương trình SNAP Massachusetts • Khi nộp đơn với DTA (qua điện thoại, trực tuyến, trực tiếp qua thư fax), DTA có 30 ngày để định xem tơi có đủ điều kiện hay không kể từ ngày nhận đơn o Nếu đủ điều kiện nhận SNAP khẩn cấp, DTA phải cung cấp cho SNAP đảm bảo tơi có thẻ Chuyển trợ cấp Điện tử (EBT) vòng ngày kể từ ngày họ nhận đơn đăng ký o Tơi có quyền nói chuyện với người giám sát DTA nếu: ▪ DTA nói tơi khơng đủ điều kiện nhận trợ cấp SNAP khẩn cấp không đồng ý ▪ Tôi đủ điều kiện nhận trợ cấp SNAP khẩn cấp, khơng nhận trợ cấp trước ngày sau nộp đơn xin SNAP ▪ Tôi đủ điều kiện nhận trợ cấp SNAP khẩn cấp không nhận thẻ EBT vào ngày sau tơi nộp đơn xin SNAP • Khi nhận SNAP, phải đáp ứng quy tắc định Khi chấp thuận SNAP, DTA cung cấp cho tập tài liệu “Quyền biết Bạn” tập tài liệu Chương trình SNAP Tơi đọc tài liệu quảng cáo nhờ đọc cho tơi Nếu tơi có câu hỏi cần trợ giúp đọc hiểu thơng tin này, tơi gọi cho DTA theo số 1-877-382-2363 • Thơng báo với DTA thay đổi hộ gia đình tơi: o Nếu tơi thuộc hộ gia đình Báo cáo Đơn giản hóa SNAP, tơi khơng phải báo cáo hầu hết thay đổi DTA Báo cáo Tạm thời Chứng nhận lại đến hạn Điều phải báo cáo sớm là: ▪ Nếu thu nhập hộ gia đình tơi vượt q ngưỡng tổng thu nhập (được liệt kê thông báo chấp thuận tơi) • ▪ o Tơi phải báo cáo điều trước ngày 10 tháng sau tháng mà thu nhập vượt ngưỡng Nếu phải đáp ứng Người Lớn có Khả Năng Đi Làm Khơng Có Người Phụ Thuộc (ABAWD) số làm việc giảm xuống 20 tuần Nếu tất người gia đình tơi từ 60 tuổi trở lên, bị tàn tật 18 tuổi, khơng có thu nhập, điều phải báo cáo là: Hãy giữ làm hồ sơ quý vị 14 ▪ Nếu bắt đầu làm việc, ▪ Ai tham gia rời khỏi hộ gia đình tơi • Tơi phải báo cáo thay đổi trước ngày 10 tháng sau tháng thay đổi o Nếu nhận SNAP thông qua Giải pháp Thay trợ cấp Chuyển tiếp (TBA) TAFDC tơi ngừng hoạt động, tơi khơng phải báo cáo thay đổi DTA tháng nhận TBA o Nếu nhận SNAP thông qua Bay State CAP, báo cáo thay đổi DTA Nếu tơi người gia đình tơi hỗ trợ tiền mặt (TAFDC EAEDC), phải báo cáo số thay đổi cho DTA vòng 10 ngày kể từ ngày thay đổi Xem Khi cần thông báo cho DTA thay đổi hộ gia đình tơi? theo Viện trợ chuyển tiếp cho gia đình có trẻ em phụ thuộc (TAFDC) Viện trợ khẩn cấp cho người già, người tàn tật trẻ em (EAEDC) Tơi nhận nhiều khoản trợ cấp SNAP vào lúc báo cáo cung cấp chứng DTA cho điều sau đây: • Chi phí chăm sóc trẻ em người phụ thuộc khác, chi phí ăn / chi phí tiện ích; • Tiền cấp dưỡng ni mà tơi (hoặc người hộ gia đình tơi) phải trả cho thành viên thành viên hộ gia đình; • Chi phí y tế cho thành viên hộ gia đình tơi, bao gồm tôi, từ 60 tuổi trở lên bị tàn tật Quy tắc làm việc khách hàng SNAP: Nếu bạn nhận trợ cấp SNAP độ tuổi từ 16 đến 59, bạn cần phải đáp ứng quy tắc làm việc chung SNAP quy tắc làm việc ABAWD trừ bạn miễn DTA cho thành viên gia đình tơi biết chúng tơi cần phải đáp ứng Quy tắc làm việc nào, trường hợp miễn trừ điều xảy không đáp ứng quy tắc Nếu bạn tuân theo Quy Tắc Làm Việc SNAP: • Bạn phải đăng ký làm việc nộp đơn bạn xác nhận lại SNAP Bạn đăng ký bạn ký vào đơn SNAP mẫu xác nhận lại • Bạn phải cung cấp cho DTA thơng tin tình trạng việc làm bạn DTA yêu cầu • Bạn phải báo cáo với nhà tuyển dụng DTA giới thiệu • Bạn phải chấp nhận lời mời làm việc (trừ bạn có lý đáng để khơng làm) • Bạn khơng nghỉ việc 30 tuần mà lý đáng • Bạn khơng cắt giảm số làm việc xuống 30 tuần mà khơng có lý đáng Quy tắc SNAP → Không cung cấp thông tin sai lệch che giấu thông tin để nhận trợ cấp SNAP → Không mua bán trợ cấp SNAP → Không thay đổi thẻ EBT để nhận trợ cấp SNAP mà bạn không đủ điều kiện nhận → Không sử dụng trợ cấp SNAP để mua mặt hàng không đủ điều kiện, chẳng hạn đồ uống có cồn thuốc → Không sử dụng trợ cấp SNAP thẻ EBT người khác trừ bạn đại diện ủy quyền người nhận cho phép bạn sử dụng thẻ họ Cảnh báo hình phạt SNAP Tôi hiểu thành viên gia đình SNAP tơi cố tình vi phạm quy tắc liệt kê trên, người khơng đủ điều kiện nhận SNAP năm sau lần vi phạm đầu tiên, hai năm sau lần vi phạm thứ hai mãi sau lần vi phạm thứ ba Người bị phạt tới 250.000 la, bị phạt tù đến 20 năm hai Họ bị truy tố theo luật Liên bang Tiểu bang Tơi hiểu hình phạt sau Nếu tơi thành viên hộ gia đình SNAP tơi: • Cam kết chương trình tiền mặt Vi phạm hành (IPV) họ không đủ điều kiện nhận SNAP khoảng thời gian mà họ không đủ điều kiện nhận hỗ trợ tiền mặt • Khai báo gian dối danh tính nơi cư trú họ để nhận nhiều trợ cấp SNAP họ không đủ điều kiện nhận SNAP mười năm • Trao đổi (mua bán) trợ cấp SNAP cho chất bị kiểm soát / ma túy bất hợp pháp, họ không đủ điều kiện nhận SNAP hai năm phát mãi phát thứ hai • Trao đổi (mua bán) trợ cấp SNAP súng ống, đạn dược chất nổ, họ không đủ điều kiện nhận SNAP mãi • Đề xuất bán trực tuyến trực tiếp trợ cấp SNAP thẻ EBT mà Tiểu bang áp dụng lệnh vi phạm hành IPV họ • Thanh tốn thực phẩm mua tín dụng, họ khơng đủ điều kiện nhận SNAP • Mua sản phẩm có trợ cấp SNAP với mục đích loại bỏ dung lượng trả lại hộp đựng để đổi lấy tiền mặt, họ không đủ điều kiện nhận SNAP • Chạy trốn để tránh bị truy tố, giam giữ sau bị kết án tội nghiêm trọng họ không đủ điều kiện nhận SNAP • Vi phạm thời gian thử thách cam kết, quan thực thi pháp luật tích cực tìm cách bắt giữ họ, họ khơng đủ điều kiện nhận SNAP Hãy giữ làm hồ sơ quý vị 15 Bất kỳ người phạm tội nghiêm trọng bị kết án sau ngày tháng năm 2014 không đủ điều kiện nhận trợ cấp SNAP họ người phạm tội nghiêm trọng bỏ trốn vi phạm thời gian thử thách cam kết - theo CFR §273.11 (n) - bị kết án khi: Lạm dụng tình dục nghiêm trọng theo mục 2241 tiêu đề 18, U.S.C.; Phạm giết người theo mục 1111 tiêu đề 18, U.S.C.; Bất kỳ hành vi vi phạm theo chương 110 tiêu đề 18, U.S.C.; Một tội danh Liên bang Tiểu bang liên quan đến cơng tình dục, theo mục 40002 (a) VAWA 1994 (42 U.S.C 13925a); Một tội danh Tiểu bang Bộ trưởng Tư pháp xác định tương tự tội danh mô tả danh sách Tuyên bố Không phân biệt đối xử Theo luật dân quyền Liên bang, quy định sách Bộ Nơng nghiệp Hoa Kỳ (USDA), USDA, Cơ quan, văn phòng nhân viên tổ chức tham gia quản lý chương trình USDA bị cấm phân biệt đối xử dựa chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia , giới tính, tín ngưỡng tơn giáo, khuyết tật, tuổi tác, niềm tin trị trả thù hoạt động dân quyền trước chương trình hoạt động USDA tiến hành tài trợ Những người khuyết tật cần phương tiện liên lạc thay để biết thơng tin chương trình (ví dụ: chữ Braille, in khổ lớn, băng ghi âm, Ngôn ngữ ký hiệu Hoa Kỳ, v.v.), nên liên hệ với Cơ quan (tiểu bang địa phương) nơi họ nộp đơn xin trợ cấp Những người bị điếc, khiếm thính khuyết tật giọng nói liên hệ với USDA thông qua Dịch Vụ Tiếp Âm Liên Bang theo số 1-800-877-8339 Ngồi ra, thơng tin chương trình cung cấp ngơn ngữ khác ngồi tiếng Anh Nộp đơn khiếu nại chương trình phân biệt đối xử: • Hồn thành Biểu mẫu Khiếu nại Phân biệt Đối xử Chương trình USDA, (AD-3027) trực tuyến tại: https://www.usda.gov/sites/default/files/ documents/usda-program-discrimination-complaint-form.pdf, văn phòng USDA Bạn yêu cầu biểu mẫu khiếu nại cách gọi 1-866-632-9992; • Viết thư gửi đến USDA điền tất thông tin yêu cầu biểu mẫu vào thư Gửi biểu mẫu thư hoàn thành bạn tới USDA qua: • thư: U.S Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue SW Washington, D.C.202509410; • fax: 1-202-690-7442; or • email: program.intake@usda.gov Đây quan cung cấp hội bình đẳng Hỗ trợ chuyển tiếp cho gia đình có trẻ em phụ thuộc (TAFDC) Viện trợ khẩn cấp cho người già, người tàn tật trẻ em (EAEDC) TAFDC EAEDC chương trình hỗ trợ tiền mặt Để tìm hiểu thêm đăng ký, truy cập DTAConnect.com gọi cho văn phòng DTA địa phương bạn Thông tin áp dụng cho hộ gia đình nộp đơn xin nhận TAFDC EAEDC Khi cần thông báo với DTA thay đổi hộ gia đình tơi? Tơi phải nói với DTA thay đổi ảnh hưởng đến TAFDC EAEDC (trợ cấp tiền mặt) tơi vịng 10 ngày, ngoại trừ việc tơi khơng phải nói với DTA thay đổi thu nhập $ 100 tháng Điều bao gồm thay đổi thu nhập, địa chỉ, người sống chung với tôi, số người gia đình, cơng việc làm bảo hiểm y tế Làm cách để tơi nhận bảo hiểm y tế? Nếu nhận TAFDC EAEDC, tơi nhận MassHealth • Nếu tơi bị TAFDC EAEDC từ chối, MassHealth sử dụng thông tin tơi để xem liệu tơi có đủ điều kiện nhận bảo hiểm y tế hay khơng • Nếu EAEDC chấm dứt, cần đăng ký MassHealth riêng Để yêu cầu đơn đăng ký, gọi 1-800-841-2900 Nếu nhận MassHealth, đồng ý MassHealth thu: • tiền nợ tơi từ nguồn khác để chăm sóc y tế cho tơi, • hỗ trợ y tế từ cha / mẹ vắng mặt trẻ em 19 tuổi nhận trợ cấp MassHealth Hãy giữ làm hồ sơ quý vị 16 Có quy định đặc biệt khơng tơi đủ điều kiện tai nạn thương tích? Nếu gia đình tơi nhận trợ cấp từ MassHealth DTA tai nạn thương tích, tơi phải sử dụng khoản tiền nhận tai nạn thương tích để trả lại cho họ Tiền thu từ hợp đồng bảo hiểm, khoản toán nguồn khác Điều áp dụng tơi chưa biết nguồn tiền có Tơi đồng ý hợp tác với MassHealth DTA cách: • • • Nộp đơn yêu cầu tiền từ nguồn khác Thông báo cho MassHealth DTA về-việc đòi bồi thường bảo hiểm, vụ kiện quy trình khác để nhận tiền Cung cấp thông tin cho MassHealth DTA nhận chúng Nếu không hợp tác, MassHealth DTA ngừng từ chối trợ cấp tơi Tơi đồng ý MassHealth DTA có thể: • Chia sẻ thông tin trợ cấp để thu tiền trả lại trợ cấp • Xem tất hồ sơ số tiền tơi nhận tai nạn thương tích, chẳng hạn hồ sơ Cục Tai nạn Công nghiệp Nếu tơi nhận EAEDC tơi bị khuyết tật 65 tuổi, phải nộp đơn xin Tiền Phụ Cấp An Sinh (SSI) liên bang Nếu chấp thuận SSI bao gồm thời gian nhận EAEDC, Cơ quan An sinh Xã hội gửi số SSI có hiệu lực trở trước tơi đến DTA để hồn trả EAEDC Thơng báo quan trọng luật trợ cấp bạn Vi phạm hành (IPV) cố ý đưa tuyên bố sai lệch gây hiểu lầm trình bày sai, che giấu giấu giếm thật, lời nói văn bản, để thiết lập trì tính đủ điều kiện nhận trợ cấp TAFDC EAEDC để đạt trợ cấp mà tơi khơng có quyền Nếu tơi bị tịa án, phiên điều trần hành kết tội IPV, cách ký đơn từ bỏ, không đủ tư cách nhận trợ cấp TAFDC EAEDC khoảng thời gian: • tháng lần vi phạm • 12 tháng lần vi phạm thứ hai • mãi lần vi phạm thứ ba Ngồi ra, áp dụng luật khác Cấm mua thẻ EBT Tôi hiểu việc sử dụng quỹ TAFDC EAEDC giữ thẻ chuyển quyền lợi điện tử (EBT) để toán cho khoản sau bất hợp pháp: đồ uống có cồn; Sản phẩm thuốc lá; xổ số kiến thiết; tài liệu buổi biểu diễn dành cho người lớn; cờ bạc; súng đạn dược; dịch vụ nghỉ dưỡng; hình xăm; Xỏ lỗ thể; đồ trang sức; ti vi; dàn âm nổi; trò chơi điện tử máy chơi game cửa hàng cho thuê; cần sa giải trí; lệ phí theo lệnh tịa án; tiền phạt; tiền bảo lãnh trái phiếu bảo lãnh Những Điều Cấm Tơi Sử Dụng Thẻ EBT Của Mình Tôi hiểu việc sử dụng thẻ chuyển quyền lợi điện tử (EBT) địa điểm sau bất hợp pháp: hiệu sách dành cho người lớn; cửa hàng bán đồ dùng cá nhân dành cho người lớn sở biểu diễn dành cho người lớn; đại lý đạn dược; sòng bạc; tàu du lịch; đại lý súng ống; cửa hàng trang sức; cửa hàng rượu; cửa hàng làm móng cửa hàng thẩm mỹ; đại lý chuyển tiền nước ngoài; cửa hàng cần sa giải trí tiệm xăm hình Hình phạt cho giao dịch mua thẻ EBT tiền mặt bị cấm • • • Vi phạm đầu tiên: Tôi phải trả lại cho DTA số tiền chi tiêu Vi phạm thứ hai: Tôi phải trả lại cho DTA số tiền chi tiêu trợ cấp tiền mặt hai tháng Vi phạm thứ ba: phải trả lại cho DTA số tiền chi tiêu trợ cấp tiền mặt vĩnh viễn CHỮ KÝ: Bằng cách ký vào đơn đăng ký này, xác nhận hiểu đồng ý với “Quyền, Trách nhiệm hình phạt ” Chữ ký người nộp đơn : Ngày: _ Hãy giữ làm hồ sơ quý vị 17