BIỂU MẪU ÁP DỤNG DỰ ÁN Hỗ trợ ứng dụng khoa học và công nghệ hình thành từ kết quả nghiên cứu KH&CN

Phụ lục II BIỂU MẪU ÁP DỤNG DỰ ÁN Hỗ trợ ứng dụng khoa học cơng nghệ hình thành từ kết nghiên cứu KH&CN (Ban hành kèm theo văn số: /SKHCN-QL, ngày Sở KH&CN tỉnh Lai Châu) tháng Đơn đề nghị hỗ trợ Thuyết minh dự án đề nghị hỗ trợ Tóm tắt hoạt động tổ chức chủ trì Tóm tắt hoạt động tổ chức hỗ trợ chuyển giao công nghệ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc năm 2021 ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ Dự án hỗ trợ ứng dụng khoa học cơng nghệ hình thành từ kết nghiên cứu KH&CN Kính gửi: Sở Khoa học Cơng nghệ Lai Châu Tên tổ chức/cá nhân:…….…… ……………….………….………….…… Địa chỉ:……… ……… Điện thoại:…………Fax…………….Email:…… Họ tên người đại diện pháp lý:……………….………… …………………… Chức vụ:…… … Điện thoại:…………Fax…………….Email:…… …… Đề nghị Sở Khoa học cơng nghệ xem xét hỗ trợ kinh phí cho dự án hỗ trợ ứng dụng khoa học cơng nghệ hình thành từ kết nghiên cứu KH&CN, cụ thể sau: Tên dự án đề nghị hỗ trợ: Nội dung đề nghị hỗ trợ (Ghi rõ yêu cầu hỗ trợ nội dung cụ thể nội dung dự án) ………………………………… ……………………………………… ………………………………………………………………………… Xuất xứ công nghệ dự án ứng dụng: - Tên nhiệm vụ: - Cấp quản lý: - Đã công nhận định: Đơn vị hỗ trợ chuyển giao ứng dụng công nghệ: Sản phẩm dự án: Tổng kinh phí dự án đầu tư: .(Bằng chữ………………… ) - Kinh phí tự có đơn vị: (Bằng chữ: ) - Kinh phí đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước: (Bằng chữ ) (Có dự tốn chi tiết kèm theo) Hồ sơ đăng ký hỗ trợ dự án gồm: Văn đề nghị hỗ trợ Thuyết minh dự án Tóm tắt hoạt động tổ chức/cá nhân đề nghị hỗ trợ đơn vị hỗ trợ chuyển giao quy trình kỹ thuật/cơng nghệ 4 Các tài liệu khác: Xuất xứ kết nghiên cứu ứng dụng (quyết định công nhận kết nghiên cứu, quy trình kỹ thuật ứng dụng dự án), nguyên vật liệu, lượng; chuyển giao công nghệ; sở vật chất trang thiết bị nhân lực Chúng tơi đối ứng kinh phí để thực dự án cam kết chưa nhận nguồn ngân sách nhà nước hỗ trợ cho dự án Chúng cam kết sử dụng số tiền hỗ trợ mục đích, nội dung đầu tư thực toán vốn đầu tư theo quy định hành./ TỔ CHỨC HỖ TRỢ CÔNG NGHỆ TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ QUAN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THUYẾT MINH DỰ ÁN Tên dự án: Tổ chức đề nghị hỗ trợ: Người đại diện: Chức vụ: Địa chỉ: THUYẾT MINH I THÔNG TIN CHUNG Tên Dự án: Thời gian thực hiện: tháng, từ tháng /20… đến tháng /20 Dự kiến kinh phí thực hiện: triệu đồng (Có dự tốn chi tiết kèm theo) Trong đó: - Kinh phí tự có đơn vị: - Kinh phí đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước: Tổ chức đề nghị hỗ trợ : 4.1 Tên tổ chức: Địa chỉ: Điện thoại: 4.2 Người đại diện: - Chức vụ: - Quê quán: - Trình độ: - Chỗ nay: Số điện thoại Tổ chức hỗ trợ chuyển giao công nghệ: 5.1 Tên tổ chức: Địa chỉ: Điện thoại: 5.2 Người đại diện: - Chức vụ: - Quê quán: - Trình độ: - Chỗ nay: điện thoại Sự cần thiết phải thực dự án: - Nêu tóm tắt điều kiện tự nhiên, tình hình kinh tế - xã hội tỉnh, huyện/thành phố; chiến lược, qui hoạch kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội tỉnh, huyện/thành phố; chiến lược, kế hoạch kinh doanh đơn vị đề nghị hỗ trợ - Trên sở lựa chọn phân tích mức độ cần thiết dự án chiến lược, qui hoạch kế hoạch phát triển kinh tế- xã hội tỉnh huyện/thành phố đơn vị đề nghị hỗ trợ tương lai Tính khả thi hiệu dự án 7.1 Nêu thông tin bản, quy trình kỹ thuật/cơng nghệ áp dụng địa phương lĩnh vực dự án dự kiến triển khai: 7.2 Đặc điểm xuất xứ quy trình kỹ thuật/cơng nghệ ứng dụng (Làm rõ quy trình kỹ thuật, cơng nghệ lựa chọn dự án, tên quy trình cơng nghệ, tên đề tài/dự án nghiên cứu quy trình/cơng nghệ, kết đánh giá đề tài/dự án, cấp quản lý đề tài/dự án, định công nhận kết thực đề tài/dự án): 7.3 Nêu tính tiên tiến, thích hợp quy trình kỹ thuật/cơng nghệ ứng dụng so với quy trình kỹ thuật/cơng nghệ áp dụng địa phương: 7.4 Lợi ích kinh tế, khả thị trường cạnh tranh sản phẩm dự án so với sản phẩm loại: … II MỤC TIÊU VÀ NỘI DUNG CỦA DỰ ÁN Mục tiêu dự án (Nêu rõ mục tiêu cụ thể mà dự án cần đạt triển khai thực hiện): Nội dung dự án - Mơ tả cơng nghệ, sơ đồ quy trình cơng nghệ (là xuất xứ dự án) để triển khai dự án: … - Những vấn đề trọng tâm mà dự án giải (xây dựng mơ hình, ứng dụng quy trình kỹ thuật/cơng nghệ tạo sản phẩm ổn định suất chất lượng, đa dạng chủng loại sản phẩm ) + Chuyển giao công nghệ, tập huấn kỹ thuật; đào tạo, tập huấn cán kỹ thuật, kỹ thuật viên, công nhân, nông dân + Xây dựng mơ hình:…………… - Liệt kê mơ tả nội dung, bước công việc thực để giải vấn đề đặt ra, kể đào tạo bồi dưỡng đội ngũ cán địa phương, tập huấn cán kỹ thuật nơng dân 10 Dự tốn kinh phí dự án: 11 Phương án thực dự án: - Mặt xây dựng (nếu có) - Đào tạo, tập huấn quy trình kỹ thuật/cơng nghệ - Tổ chức sản xuất, làm rõ: + Xây dựng mơ hình dự án: Địa điểm thực dự án (nêu địa cụ thể, nêu thuận lợi hạn chế sở hạ tầng giao thông, liên lạc, điện nước địa bàn triển khai dự án); nhà xưởng, mặt có (m2), dự kiến cải tạo, mở rộng, ; + Trang thiết bị chủ yếu đảm bảo cho triển khai dự án (làm rõ trang thiết bị có, bao gồm liên doanh với đơn vị tham gia, trang thiết bị cần thuê, mua tự thiết kế chế tạo; khả cung ứng trang thiết bị thị trường cho dự án; ); + Nguyên vật liệu, nhiên liệu cần thiết để triển khai thực dự án + Nhân lực cần cho triển khai dự án: số cán kỹ thuật công nhân lành nghề tham gia thực dự án; kế hoạch tổ chức nhân lực tham gia dự án; nhu cầu đào tạo phục vụ dự án (số lượng cán bộ, kỹ thuật viên, công nhân) - Phương án thị trường tiêu thụ sản phẩm: + Dự báo nhu cầu thị trường (dự báo nhu cầu chung thống kê danh mục đơn đặt hàng hợp đồng mua sản phẩm dự án); + Phương án tiếp thị sản phẩm dự án (tuyên truyền, quảng cáo, xây dựng trang web, tham gia hội chợ triển lãm, trình diễn cơng nghệ, tờ rơi, ); + Phân tích giá thành, giá bán dự kiến sản phẩm thời gian sản xuất thử nghiệm; giá bán ổn định sản xuất (so sánh với giá sản phẩm nhập khẩu, giá thị trường nước tại; dự báo xu giá sản phẩm cho năm tới); phương thức hỗ trợ tiêu thụ sản phẩm dự án; + Phương án tổ chức mạng lưới phân phối sản phẩm phát triển sản xuất quy mô công nghiệp - Phương án tài (Phân tích tính tốn tài q trình thực dự án) sở: + Tổng vốn đầu tư để triển khai dự án, nêu rõ vốn cố định, vốn lưu động cho khối lượng sản phẩm cần thiết chu kỳ sản xuất thử nghiệm để tiêu thụ tái sản xuất cho đợt sản xuất thử nghiệm (trong trường hợp cần thiết); + Phương án huy động sử dụng nguồn vốn ngân sách nhà nước tham gia dự án; + Phương án sử dụng nguồn vốn hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước (các nội dung chi nguồn vốn này) + Tính tốn, phân tích giá thành sản phẩm dự án (theo loại sản phẩm dự án có); thời gian thu hồi vốn 12 Tiến độ thực dự án: TT Các nội dung, công việc thực chủ yếu Sản phẩm phải đạt Thời gian (BĐ-KT) Cơ quan thực (ghi rõ đơn vị chủ trì, đơn vị phối hợp) 13 Sản phẩm dự án: 13.1 Số lượng, quy mô thực hiện: TT Sản phẩm Sản phẩm Sản phẩm Đơn vị tính Số lượng, quy mô thực Ghi 13.2 Về tiêu kinh tế kỹ thuật chất lượng Số TT Sản phẩm Sản phẩm Chỉ tiêu kinh tế kỹ thuật chất lượng đạt Sản phẩm 14 Hiệu kinh tế – xã hội mơi trường dự án (tính tốn phân tích hiệu trực tiếp từ kết dự án hiệu xã hội môi trường dự án; nhận thức người dân; giải vấn đề lao động địa phương; mức thu nhập trước sau thực dự án; tính phù hợp cơng nghệ chuyển giao; vai trị khoa học công nghệ dự án, đánh giá kết tiếp thu công nghệ hộ nơng dân tham gia thực dự án…Bình qn thu nhập trước sau có dự án; suất diện tích canh tác trước sau có dự án mơ hình so với đại trà trồng trọt; sản lượng số lượng thu trước sau có dự án thủy sản chăn nuôi; doanh thu trước sau có dự án doanh nghiệp…; tùy theo nội dung dự án để đánh giá) 14.1 Hiệu về kinh tế: 14.2 Hiệu xã hội: 15 Khả trì, phát triển nhân rộng kết dự án đơn vị (phương án trì nhân rộng mơ hình dự án vào địa bàn tương tự nào): 16 Đánh giá tiềm lực đơn vị chủ trì trước sau triển khai dự án (tiềm lực người số lượng đào tạo, tập huấn, trình độ KH&CN; doanh thu đơn vị; quy trình kỹ thuật/công nghệ tiếp nhận làm chủ; tiềm lực vật chất trang thiết bị, sở vật chất trang bị trình thực dự án): Lai Châu, ngày tháng năm 202 TỔ CHỨC HỖ TRỢ CÔNG NGHỆ TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG XÁC NHẬN CỦA SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ GIẢI TRÌNH CÁC KHOẢN CHI Khoản Kinh phí hỗ trợ ứng dụng cơng nghệ TT Nội dung Tổng Kinh phí NSĐP ĐVT: Nghìn đồng Ghi Khác Cộng Khoản Đào tạo, tập huấn TT Nội dung Tổng Kinh phí NSĐP ĐVT: Nghìn đồng Ghi Khác Cộng Khoản Nguyên vật liệu, lượng ĐVT: Nghìn đồng TT Nội dung Tổng Cộng Kinh phí NSĐP Ghi Khác Khoản Nguyên vật liệu, lượng T Nội dung T 3.1 Nguyên, vật liệu Đơn vị Số lượng Đơn giá Thành tiền ĐVT: Nghìn đồng Kinh phí NSĐP Khác 3.2 Dụng cụ, phụ tùng 3.3 Năng lượng, nhiên liệu - Than - Điện - Xăng, dầu - Nhiên liệu khác KW/h Cộng Khoản Thiết bị, máy móc chun dùng ĐVT: Nghìn đồng TT Nội dung 4.1 Mua thiết bị công nghệ 4.2 Khấu hao thiết bị 4.3 Vận chuyển lắp đặt Cộng Đơn vị Số lượng Đơn giá Thành tiền Kinh phí NSĐP Khác Khoản Xây dựng ĐVT: Nghìn đồng TT Nội dung Kinh phí Nguồn vốn Tổng 5.1 5.2 5.3 NSĐP Khốn chi Khác Khơng khốn chi Chi phí xây dựng ……m2 nhà xưởng, phịng nhân giống, nhà kính, nhà lưới, vườn ươm Chi phí sửa chữa …… m2 nhà xưởng Chi phí lắp đặt hệ thống điện, hệ thống nước Cộng Khoản Cơng lao động ĐVT: Nghìn đồng TT Nội dung 1.1 1.2 2.1 Kỹ sư Kỹ sư đạo Kỹ thuật viên Kỹ thuật viên đạo thực nội dung công nghệ 2.2 Kỹ thuật viên đạo thực nội dung công nghệ… Lao động đơn giản 3.1 Lao động đơn giản thực nội dung 3.2 Lao động đơn giản thực nội dung 3.3 Cộng Số lượng (người) Số công Đơn giá Kinh phí Kinh phí NSĐP Khác Khoản Chi khác ĐVT: Nghìn đồng TT Nội dung Tổng kinh phí 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Cơng tác phí Quản lý sở Chi phí đánh giá, kiểm tra, nghiệm thu - Chi phí kiểm tra, nghiệm thu mơ hình - Chi phí tự đánh giá kết thực (nghiệm thu sở) - Chi phí nghiệm thu cấp tỉnh Chi khác - Thông tin, tuyên truyền - Tiếp thị, quảng cáo - Hội thảo - Hội nghị - In ấn tài liệu, văn phòng phẩm Phụ cấp Chủ nhiệm dự án Cộng Kinh phí NSĐP Khác TĨM TẮT HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CỦA TỔ CHỨC CHỦ TRÌ Tên tổ chức: Năm thành lập: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Email: Chức nhiệm vụ loại hình sản xuất, kinh doanh (minh chứng lĩnh vực liên quan đến dự án đề xuất) Tổng số cán có trình độ từ trung cấp trở lên có chun mơn phù hợp với nội dung dự án tổ chức - Tiến sỹ: - Thạc sỹ: - Đại học: - Cao đẳng trung cấp kỹ thuật: Kinh nghiệm thành tựu năm gần liên quan đến việc tiếp nhận triển khai cơng nghệ Tổ chức chủ trì Chủ nhiệm dự án (nêu thành tựu cụ thể tiếp nhận, triển khai công nghệ đạo sản xuất kinh doanh) Cơ sở vật chất kỹ thuật lợi để thực dự án - Nhà xưởng, điều kiện mặt triển khai dự án: - Thiết bị máy móc sẵn có phục vụ cho việc triển khai dự án: Khả huy động nguồn vốn khác để thực dự án - Vốn tự có: triệu đồng - Nguồn vốn khác: triệu đồng ……, ngày …… tháng … năm 20 TỔ CHỨC CHỦ TRÌ TĨM TẮT HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CỦA TỔ CHỨC HỖ TRỢ CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ Tên tổ chức: Năm thành lập: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Email: Chức nhiệm vụ loại hình hoạt động khoa học công nghệ sản xuất kinh doanh liên quan đến dự án: Xác nhận quy trình cơng nghệ cần hỗ trợ ứng dụng: Tổng số cán có trình độ từ đại học trở lên có chun mơn phù hợp với nội dung dự án tổ chức: - Tiến sỹ: - Thạc sỹ: - Đại học: Kinh nghiệm thành tựu năm gần liên quan đến quy trình công nghệ cần chuyển giao cán trực tiếp tham gia dự án (nêu lĩnh vực chuyên môn, số năm kinh nghiệm, thành tựu tiếp nhận, triển khai công nghệ đạo sản xuất kinh doanh) , ngày tháng năm 20 THỦ TRƯỞNG (ký tên, đóng dấu)