CÁC BỆNH LÝ CỦA GÂN VÀ BAO HOẠT DỊCH. Ts.Bs. Lê Văn Thọ

CÁC BỆNH LÝ CỦA GÂN VÀ BAO HOẠT DỊCH Ts.Bs Lê Văn Thọ A CÁC BỆNH LÝ CỦA GÂN- BAO GÂN I TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM BAO GÂN (Tendon Sheath Inflammation; Tenosynovitis) I.1 Khái niệm: Gân loại mơ sợi kết nối vào xương, giúp kiểm sốt hoạt động chạy, nhảy, cầm nắm nâng Nếu khơng có gân, khơng thể kiểm sốt chuyển động thể Một lớp vỏ bảo vệ gọi màng hoạt dịch bao phủ gân, tạo chất lỏng hoạt dịch, giữ cho gân bôi trơn Tổn thương gân dẫn đến tổn thương bao gân, từ bao gân khơng tạo không tạo đủ chất lỏng hoạt dịch Điều dẫn đến gây viêm sưng bao gân Tình trạng gọi viêm bao gân I.2 Nguyên nhân gây bệnh viêm bao gân: (1) Chấn thương gân- cơ- xương vùng tổn thương: thường xảy vận động viên người thực nhiều hoạt động lặp lặp lại, chẳng hạn công việc dây chuyền lắp ráp, đánh máy, người thợ mộc, nhạc cơng, nhân viên văn phịng….Nó phổ biến gân cổ tay, bàn tay bàn chân (2) Bệnh lý: viêm bao gân dễ xảy bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như: viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, bệnh gout, bệnh tiểu đường, viêm khớp phản ứng (chẳng hạn hội chứng Reiter), bệnh da liễu… (3) Không xác định nguyên nhân: xảy số bệnh nhân (4) Trong số trường hợp hoi, viêm bao gân nhiễm trùng vết cắt vết đâm vào gân I.3 Chẩn đoán viêm bao gân: Viêm bao gân chấn thương thường xảy vị trí bàn tay, cổ tay, bàn chân Ngồi ra, viêm bao gân xảy vị trí khác vai, cổ tay, vùng gối… Các triệu chứng khác thường gặp như: cứng khớp, hạn chế vận động khớp, sung đau khớp, sung đỏ kèm sốt có kèm theo tình trạng nhiễm trùng Một số cận lâm sàng sử dụng như: siêu âm, MRI để xác định chẩn đoán để loại trừ nguyên nhân khác viêm khớp … I.4 Điều trị bệnh viêm bao gân: Mục tiêu điều trị viêm bao gân giảm viêm đau (1) Sử dụng nẹp bất động vùng bị tổn thương, để chi nghỉ ngơi tạm ngừng động tác gây đau (2) Chườm nóng lạnh giúp giảm sưng đau Các liệu pháp khác mà bác sĩ đề nghị là: Mát xa kéo dãn gân bị tổn thương kích thích điện thần kinh qua da (TENS) siêu âm (3) Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID); corticosteroid dạng tiêm lựa chọn khác (4) Việc tiêm steroid vào bao gân thường thành công (trong trường hợp không bị nhiễm trùng) (5) Trong số trường hợp cần phải phẫu thuật để giải phóng bao gân (6) Nếu có kèm theo nhiễm trùng, cần sử dụng kháng sinh (7) Nếu tình trạng viêm bao gân bệnh lý mạn tính viêm khớp dạng thấp, bệnh gút v.v…, điều trị bao gồm thuốc để điều trị bệnh lý VẬT LÝ TRỊ LIỆU: Khi tổn thương bao gân lành, cần phải tập vật lý trị liệu để giúp tăng cường sức cơ, giúp bảo vệ gân khỏi chấn thương tương lai Trong trường hợp viêm bao gân tái phát, đề nghị phẫu thuật để điều trị Phịng ngừa viêm bao gân: Viêm bao gân ngăn ngừa bạn tránh cử động mức hoạt động có tính chất lặp lặp lại Cần tập VLTL tăng cường sức vùng khớp giúp ngăn ngừa loại chấn thương này, tập kéo giãn phạm vi chuyển động II TỔNG QUAN VỀ VIÊM GÂN CỔ TAY (Tendonitis of wrist) Khi bị chấn thương đột ngột gây bong gân, hoạt động lặp lặp lại khiến gân cọ xát với xương, dẫn đến viêm nơi bám gân Viêm gân cổ tay không thiết giới hạn gân phần cổ tay Có số gân bao quanh khớp cổ tay bị tổn thương bị viêm Những gân chịu trách nhiệm vận động phức tạp tinh tế cổ tay, bàn tay ngón tay II.1 Các triệu chứng viêm gân cổ tay Đau hạn chế vận động cổ, bàn tay, ngón tay, vào buổi sáng, kèm sưng nhẹ Ấn vào gân bị viêm gây đau, nghe tiếng “lụp cụp” vận động Các đau viêm gân cổ tay đặc biệt nghiêm trọng Nó thường mơ tả đau âm ỉ, thụ động đau dội Viêm gân cổ tay làm hạn chế vận động bàn tay gây hạn chế hoạt động thường ngày II.2 Nguyên nhân gây viêm gân cổ tay, bàn tay: Khi gân cổ tay, bàn tay hoạt động bình thường, chúng trượt lớp bao gân có chất lỏng hoạt dịch để tạo chuyển động không ma sát Tổn thương viêm gân khiến bao gân dày lên, gân phì đại hình thành cục xơ gân hạn chế khả vận động Nguyên nhân phổ biến chứng viêm thường chuyển động đơn giản, lặp lặp lại gây cọ sát lên gân theo thời gian Cần chẩn đoán phân biệt viêm gân cổ tay với viêm khớp cổ tay hội chứng ống cổ tay II.3 Điều trị viêm gân cổ tay Nẹp bất động vùng gân bị viêm Tập kéo dãn gân để cải thiện tính linh hoạt Liệu pháp nóng lạnh để giảm sưng Thuốc acetaminophen thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID) Tiêm corticosteroid để kiểm sốt tình trạng viêm Liệu pháp tập vật lý trị liệu Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, phẫu thuật giúp giải tình trạng viêm gân, giải pháp cần thiết Điều cần nhớ BN giảm bớt cải thiện hoạt động có tính chất lặp lặp lại bàn tay, ngón tay cổ tay ngày, điều giúp giảm bớt stress cho gân giúp chúng không bị viêm MỘT SỐ CÁC BỆNH LÝ VIÊM GÂN- VIÊM BAO GÂN THƯỜNG GẶP (học viên tự tìm đọc thêm) Viêm gân De Quervain (De Quervain’s tenosynovitis) Ngón tay bật (A1 pulley) Viêm gân chóp xoay, viêm gân nhị đầu Viêm gân tứ đầu đùi, viêm gân bánh chè, viêm gân chân ngỗng Viêm nơi bám gân duỗi cổ tay trụ, viêm nơi bám gân lồi cầu ngoài/ (tenis elbow, goft’s elbow); viêm nơi bám gân Achilles, viêm cân gan chân B CÁC BỆNH LÝ CỦA BAO HOẠT DỊCH I TỔNG QUAN VỀ VIÊM TÚI HOẠT DỊCH (Bursitis) I.1 Khái niêm: Viêm túi hoạt dịch bệnh lý viêm túi hoạt dịch Túi hoạt dịch túi nhỏ chứa chất lỏng hoạt dịch, có vai trị đệm xương mô mềm (cơ, gân da), làm giảm ma sát hỗ trợ vận động khớp Khi BN sử dụng mức chấn thương, túi hoạt dịch bị kích thích gây viêm, chứa đầy chất hoạt dịch viêm dư thừa, gây đau đáng kể hạn chế cử động I.2 Triệu chứng lâm sàng: Đau, sưng cục vùng viêm, sờ ấm kèm đỏ da bề mặt Đau nhiều vào ban đêm đau tăng vận động Vai, khuỷu tay, hơng, gối gót chân vị trí phổ biến viêm túi hoạt dịch I.3 Nguyên nhân: Chấn thương, áp lực lặp lặp lại sử dụng mức nguyên nhân phổ biến viêm túi hoạt dịch Ví dụ hoạt động liên quan đến cơng việc gây viêm túi hoạt dịch đóng gói dây chuyền sản xuất, đánh máy, môn thể thao chạy bộ, tennis… Một số bệnh lý kèm viêm khớp dạng thấp, bệnh gút bệnh tiểu đường, góp phần vào tiến triển Thừa cân làm tăng nguy phát triển viêm túi hoạt dịch khớp háng khớp gối Viêm túi hoạt dịch nhiễm trùng I.4 Chẩn đoán: Khối sưng đỏ mềm căng chứa dịch, sờ ấm vị trí túi hoạt dịch Chẩn đoán xác định cần phải thăm khám kỹ lưỡng để loại trừ nguyên nhân khác Các xét nghiệm thực để xác nhận loại trừ viêm túi hoạt dịch, bao gồm: X-quang, siêu âm, chọc hút dịch … I.5 Điều trị: Việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm túi hoạt dịch nhằm mục đích làm giảm triệu chứng nhiều tốt trình điều trị Các lựa chọn điều trị bao gồm thuốc giảm đau, chườm lạnh, tập vận động nhẹ nhàng nghỉ ngơi Thuốc chống viêm tiêm corticosteroid sử dụng trường hợp đau nhiều Nếu bị nhiễm trùng, điều trị kháng sinh thích hợp cần thiết Phẫu thuật sử dụng để cắt túi hoạt mạc viêm, trường hợp điều trị bảo tồn thất bại Nếu viêm túi hoạt dịch kích hoạt hoạt động mức cụ thể đó, điều quan trọng phải tránh hoạt động sửa đổi cách người bệnh thực hoạt động Bác sĩ chuyên khoa bệnh nghề nghiệp giúp tìm giải pháp cho vấn đề Điều trị, theo dõi lâu dài: Bác sĩ chuyên khoa CTCH, vật lý trị liệu chuyên khoa bệnh nghề nghiệp đưa đề xuất chiến lược để giảm nguy tái phát viêm túi hoạt dịch, đặc biệt công việc hàng ngày phù hợp, tập vật lý trị liệu thường xuyên, luyện tập thể thao cách CÁC BỆNH LÝ VIÊM TÚI HOẠT DỊCH THƯỜNG GẶP (học viên tự tìm đọc thêm) Viêm túi hoạt dịch dưới vai, mỏm Viêm túi hoạt dịch vùng khuỷu Viêm túi hoạt dịch vùng mấu chuyển lớn Viêm túi hoạt vùng ụ ngồi Viêm túi hoạt dịch vùng gối Viêm túi hoạt dịch vùng gân gót II BỌC HOẠT DỊCH VÀ BỌC MÀNG HOẠT DỊCH: chất cách xử trí (Bọc hoạt dịch: ganglion, ganglion cyst; Bọc màng hoạt dịch: synovial cyst) Đại cương: “Bọc hoạt dịch” tổn thương thường gặp thực tế lâm sàng, chứa dịch nhầy dầu máy dùng để bôi trơn Bệnh tổn thương giả bướu, bọc chứa dịch nhầy mucopolysaccharide, khơng có tăng sinh tế bào Bệnh có dạng tổn thương khác nhau: bọc hoạt dịch bọc màng/túi hoạt dịch II.1 BỌC HOẠT DỊCH: II.1.1 Lâm sàng: Tổn thương thường gặp lưng cổ tay, sát phía ngồi gân duỗi chung ngón tay Vị trí hay gặp thứ nhì mặt lịng cổ tay nằm gân gập cổ tay quay dang ngón tay dài (lưu ý cần bảo vệ động mạch quay cắt bọc) Bọc thấy lịng ngón tay, bàn tay mặt lưng bàn chân 50-70% trường hợp xảy cổ bàn tay Đôi khi, bọc hoạt dịch cịn tìm thấy mơ da đầu ngón tay vùng gối Tổn thương “dạng bọc hoạt dịch” thấy xương, mơ thần kinh Bọc hoạt dịch thường xảy chủ yếu người trẻ tuổi, phụ nữ, từ 25-45 tuổi Phân nửa trường hợp có kèm đau, nhức nhẹ ảnh hưởng đến chức Tiền sử chấn thương gặp 50% trường hợp II.1.2 Đặc điểm bệnh học: Tổn thương thường dính vào màng bao khớp, màng gân, nằm gân cơ, sụn bán nguyệt Tổn thương không thông với ổ khớp mà có thường phẫu thuật viên có ý định cắt hết tổn thương nên lộ khớp Đây loại tổn thương tạo nên mô nhầy hay gặp Chất nhầy tạo nhiều nguyên bào sợi tập hợp lại, hình thành bọc có nhiều ngăn Vách bọc khơng lót màng khớp, mà mô sợi Như vậy, bọc hoạt dịch hình thành thối hóa nhầy mô liên kết Bọc hoạt dịch khác biệt với bướu nhầy, tổn thương có tế bào nhầy tăng sinh xâm nhập, tạo bọc Bọc hoạt dịch thường có kích thước 1,5-2,5cm đường kính Bọc chứa dịch nhầy II.1.3 Hình ảnh y học: Tổn thương dạng bọc có vách chứa dịch phát dễ dàng qua siêu âm, CT MRI Những tổn thương nầy có hình ảnh giống CT MRI khơng có chất cản quang CT cho thấy hình ảnh cản quang, MRI cho thấy tổn thương có tín hiệu thấp T1 cao T2 Siêu âm cho thấy có khối âm với tăng âm phía sau, điển hình cho khối chứa đầy dịch Hình ảnh y học khó phân biệt với tổn thương dạng bọc khác Vị trí đặc tính quan trọng giúp nghĩ đến bọc hoạt dịch II.1.4 Xử trí: Khơng cần thiết sinh thiết để xác định chẩn đốn Hầu hết điều trị phương pháp không phẫu thuật cắt bỏ tổn thương Đôi bọc tự biến mất, đơi tái phát sau bóp bể chọc hút dịch Điều trị ưa chuộng cắt trọn tổn thương với viền mô màng khớp màng gân đáy, tỷ lệ tái phát thấp Bọc hoạt dịch màng gân gập ngón tay điều trị cách chọc bể cách tỉ mỉ Theo Nelson & cs, tỷ lệ trị khỏi 94% sau mổ với gây mê tê tùng nách, 84% với gây tê chổ có ga-rơ 65% bóp bể hay chích bể bọc sau chích cortisone II.2 BỌC MÀNG HOẠT DỊCH: Bọc màng hoạt dịch hầu hết gặp khoeo chân, gọi Bọc Baker từ ông mô tả bệnh vào năm 1887, trước Adams mơ tả tổn thương nầy vào năm 1840 II.2.1 Lâm sàng: Tổn thương khoeo chân, có giới hạn rõ, sờ có cảm giác căng chứa dịch, lộ rõ duỗi gối “chui” vào khớp gập gối Đây đặc điểm quan để chẩn đoán phân biệt với khối u phần mềm khác Bọc gây cảm giác căng, tức, khó chịu mỏi Bọc màng hoạt dịch lớn lan xuống bắp chân gây căng tức, đau nhầm với viêm kèm huyết khối tĩnh mạch Ngồi cịn có triệu chứng bệnh lý khớp kèm II.2.2 Hình ảnh y học: Hình ảnh giống bọc hoạt dịch mô tả Tuy nhiên thấy hình ảnh bọc màng hoạt dịch thơng nối với ổ khớp II.2.3 Đặc điểm bệnh học: Hầu hết bọc Baker túi hoạt dịch dãn rộng nên gọi bọc túi hoạt dịch Rất nhiều túi hoạt dịch diện vùng khoeo nằm gân chân ngỗng dây chằng bên hay mâm chày Túi hoạt dịch diện sâu đầu sinh đôi (gastrocnemius) Triệu chứng thường xảy túi hoạt dịch nằm bên đầu sinh đôi túi hoạt dịch bán màng Túi hoạt dịch bán màng túi đôi nằm gân bán màng mâm chày gân bán màng đầu sinh đôi Theo Meyerdin & Van Demark, bọc Baker do: (1) vị màng khớp qua phần sau bao khớp gối (2) dịch từ khớp gối qua đường thơng nối bình thường vào túi hoạt dịch Burleson, Bickel & Dahlin ghi nhận 83 trường hợp bọc Baker có 46 xuất phát từ túi hoạt dịch, 26 thoát vị qua phần sau bao khớp 11 từ vị trí khơng xác định Có thơng thương rõ rệt bọc màng hoạt dịch khớp gối 54 trường hợp Bọc màng hoạt dịch lót màng trung biểu mơ (màng khớp, màng túi hoạt dịch) trụ cao dẹt tùy theo tế bào có hoạt động hay khơng II.2.4 Xử trí: bao gồm điều trị: (1) bệnh lý khớp (2) bọc màng hoạt dịch @ xác định chẩn đoán bệnh lý khớp (thấp khớp, lao khớp, bệnh nhuyễn sụn khớp chè-đùi, rách sừng sau sụn chêm trong…) lâm sàng, hình ảnh y học, xét nghiệm máu dịch chọc hút Các bệnh lý nầy điều trị chuyên biệt nội khoa hoặc/ phẫu thuật (mở, nội soi) @ điều trị bọc màng hoạt dịch phương pháp không phẫu thuật (chọc hút dịch tiêm corticoid sau loại trừ bệnh nhiễm trùng) cắt bỏ tổn thương Tỷ lệ tái phát thay đổi tùy trường hợp Tùy thuộc tổn thương xảy trẻ em (33-50% trường hợp) hay người lớn: @ Touloukian & Malloch nhấn mạnh khác biệt bọc màng hoạt dịch khoeo chân trẻ em người trưởng thành Ở trẻ em, có thơng thương bọc với ổ khớp có tổn thương bệnh lý khớp Điều trị cắt bỏ bọc mang lại kết tốt, không tái phát Ở người trưởng thành, 50% bọc màng hoạt dịch liên quan đến bệnh lý khớp nên không giải tốt bệnh lý nầy bọc tái phát @ Gristina & Wilson nhận xét thấy bọc màng hoạt dịch gặp sau tuổi tổn thương trẻ em từ từ tự biến nên không cần phải phẫu thuật cắt bỏ Trong bệnh viêm khớp dạng thấp, thấy bọc màng hoạt dịch khoeo chân lớn, lan xuống bắp chân (Perri, Rodnan & Mankin) Bọc khởi phát từ màng khớp thơng với ổ khớp gối, thấy rõ qua chụp ổ khớp Sau cắt bỏ bọc, cần cắt bỏ màng khớp để tránh bọc tái phát Sau cắt bọc màng hoạt dịch, cần cắt bỏ hết túi hoạt dịch, lỗ thông với ổ khớp đóng lại cách làm xơ hóa, khâu chỉ, khâu che kín gân (sinh đơi/bán màng…) để trống (Burleson, Bickel, Dahlin, Phillips) Sau mổ, khớp gối bất động nẹp, băng thun cho phép chịu sức nặng Ngay ngày sau mổ, cho bệnh nhân tập đưa thẳng cẳng chân lên cao tập tứ đầu đùi Khi hết viêm cấp, tháo bỏ dụng cụ bất động khớp gối cho tập gập duỗi gối chủ động Fig.: Ganglion Fig.: Bakers cyst III BƯỚU ĐẠI BÀO MÀNG GÂN (Giant cell tumor of tendon sheath= Tenosynovial giant cell tumor) III.1 Khái niệm: Bướu đại bào màng gân (BĐBMG) tổn thương phản ứng lành tính tương tự PVNS BĐBMG xuất phát từ bao gân (tendon sheath) từ màng hoạt dịch (synovium) Thường gặp bệnh nhân từ 30- 50 tuổi loại u lành tính phổ biến thứ hai sau bọc hoạt dịch bàn tay BĐBMG biểu tăng sinh khu trú lan tỏa tế bào giống hoạt mạc, đại bào, tế bào viêm tế bào xanthoma dọc theo bao gân Bướu tiến triển chậm, không di tái phát chỗ sau cắt bỏ thay đổi từ 4% đến 44% III.2 Lâm sàng: Khối tổn thương tiến triển chậm bàn tay, thường không triệu chứng, hay xảy phần mềm bao quanh gân Một số trường hợp gây đau hạn chế vận động khớp Tần xuất: thường gặp, nữ nhiều nam, tuổi từ 30- 50 Vị trí: thường gặp bàn tay cổ tay, khớp liên đốt ngón tay (65-89%), bàn chân mắt cá chân (5-15%) III.3 Hình ảnh y học: Xquang: Có bóng mờ phần mềm vùng bướu Bướu phát triển gây khuyết xương, ăn mịn xương vùng liên quan Có thể có nốt ngấm calci vùng bướu MRI: Mơ bướu có tín hiệu tương đồng với mơ T1, tín hiệu thấp đến trung bình T2, có hình ảnh lắng đọng tinh thể hemosiderin bắt thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang III.4 Chẩn đoán phân biệt: Sarcoma tế bào sáng (Clear cell sarcoma) Bướu sợi bao gân (Fibroma of tendon sheath) Bướu sợi bì (Dermatofibroma) Sarcoma biểu mô (Epithelial sarcoma) Fig.: Plain X ray of a hand with a giant cell tumor of tendon sheath demonstrates a soft tissue mass with no calcifications or bone infiltration No pressure erosions of the cortical bone are seen in this patient Fig.: MR images of the hand with a giant cell tumor of tendon sheath shows a mass isointense to muscle on T1W and intermediate to high signal on T2W images The lesion does not infiltrate the bone III.5 Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật cắt trọn bướu cần thiết Trong trường hợp bướu tái phát: phẫu thuật cắt bướu tái phát Fig.: Preoperative photo of the hand shows a large Fig.: Postoperative photo of the hand shows a mass adjacent to the the 5th metacarpophalangeal sutured surgical incision in the hand after an joint area extensive resection of a Giant cell tumor of the tendon sheath III.6 Giải phẫu bệnh học: Đại thể: bướu có kích thước thường cm, nhiều thùy, màu trắng xám màu vàng nâu có tế bào xanthoma tinh thể hemosiderin Vi thể: tế bào đơn nhân có hạt nhân nhỏ, trịn thn dài, phân bào, đại bào đa nhân tế bào Xanthoma, thấy hoại tử Fig.: Gross Pathology shows a lobulated and well Fig.: Microscopic pathology Abundant circumscribed mass that is smaller than cms small hystiocyte-like cells, numerous giant cells and xanthoma cells In higher magnification images some foamy histiocytes are visible No mitotic activity is present Hemosidering deposition is common III.7 Tiên lượng Bướu lành tính, chuyển hóa ác tính Bướu ăn mịn gây khuyết xương, tiến triển sát da Tỉ lệ tái phát thay đổi từ 4% đến 44%, thường gặp trường hợp tổn thương lan tỏa vị trí đầu ngón, tổn thương bao bọc gân gập gân duỗi chui vào khớp… , nhiên không di IV VIÊM HOẠT MẠC MAO TRẠNG DẠNG NỐT NHIỄM SẮC TỐ Đồng nghĩa: Viêm màng hoạt dịch nhung mao sắc tố= Pigmented villonodular synovitis (PVNS) IV.1 Tổng quan: PVNS tượng tăng sinh mô bào sợi, phá hủy với sản sinh nốt lồi dạng nhung mao màng hoạt dịch khớp khớp Về mặt vi thể, tổn thương bao gồm nguyên bào sợi, mô bào thâm nhiễm tế bào viêm có lắng đọng tinh thể hemosiderin, nguyên nhân tạo nên màu nâu Tổn thương PVNS liên quan đến khớp, túi hoạt dịch, bao gân, mô cân dây chằng lân cận Năm 1941, Jaffe cs phân chia PVNS thành nhiều dạng tùy theo vị trí mức độ tổn thương, cụ thể (1) khớp hay khớp; (2) lan tỏa hay khu trú dạng nốt Theo đó, tác giả phân loại tổn thương thành dạng sau: TABLE 1: Forms of Pigmented Villonodular Synovitis Intraarticular Extraarticular Diffuse Diffuse involvement of joint synovium Localized Localized (polypoid or nodular) joint synovial lesion Diffuse Diffuse multifocal involvement of extraarticular synovial membrane (tendons) Nodular Localized extraarticular nodular lesion, also referred to as giant cell tumor of the tendon sheath Thực tế lâm sàng, thường có tồn dạng nốt lan tỏa tổn thương PVNS Trước đây, người ta cho PVNS biểu tình trạng viêm phản ứng Tuy nhiên, số trường hợp, tiến triển PVNS có đặc tính công, gây hủy xương dễ tái phát, làm tăng nghi ngờ khả chuyển hóa ác tính có độ ác thấp, có tính cơng chỗ IV.2 Tần xuất- vị trí: Bệnh gặp, chiếm 5% tổn thương bướu phần mềm nguyên phát Tuổi thường gặp: 25- 45 Thể khớp: thể lan tỏa khu trú thường gặp khớp lớn, chịu lực: gối 80%, háng 15%, gặp vị trí khác Thể ngồi khớp: thường gặp vùng cổ bàn ngón tay, mơ mềm xương IV.3 Triệu chứng lâm sàng Đau, sưng khớp hạn chế cử động Tràn dịch khớp: thường xuyên, dịch chọc hút thường có màu nâu đỏ, giống xuất huyết BN thường có tiền sử tương đối lâu với triệu chứng kéo dài từ đến năm Các triệu chứng khơng liên tục tiến triển đặn IV.4 Hình ảnh y học: X quang: Thể ngồi khớp thường thấy khối bóng mờ phần mềm gần khớp, giới hạn không rõ, có biểu mịn xương khuyết xương tổn thương chèn ép lâu ngày, tổn thương bàn ngón tay Trong đó, thể khớp thường kèm với bệnh thối hóa khớp có nhiều bọc xương sụn khớp, mặt khớp thường thấy rõ khớp gối CT Scan MRI: cho thấy mức độ tổn thương, đặc biệt hữu ích việc đánh giá tổn thương khu trú khớp lớn khớp gối, háng MRI cho thấy khối khơng đồng có tín hiệu thấp T1, khoảng trống tín hiệu liên quan đến lắng đọng hemosiderin Ngoài ra, khuyết xương hay ăn mòn xương tổn thương chèn ép hay gặp Fig.:Pigmented villonodular tenosynovitis Fig.: Pigmented villonodular synovitis: diffuse presents as an ill-defined, periarticular soft tissue PVNS Note nodular thickening of synovium mass with areas of signal void at sites of hemosiderin deposition and erosion in anterior part of tibial plateau IV.5 Đại thể Chẩn đoán: kết hợp LS- đại thể- vi thể Đánh giá đại thể khối tổn thương mổ quan trọng Đối với thể khớp dạng lan tỏa: hầu hết hoạt mạc bị tổn thương, nốt nhú màu nâu vàng, lớn nhỏ khơng đều, bao khớp dày Tổn thương có giới hạn không rõ với mô mềm quanh khớp xương- sụn kế cận Sụn khớp xương sụn thường bị bào mòn Đối với thể khớp dạng khu trú: nốt rời rạc nhiều nốt có cuống nhơ vào khớp Đối với thể khớp: đại thể tương tự thể khớp trình bày Fig.: Diffuse pigmented villonodular synovitis of Fig.: Pigmented villonodular synovitis of diffuse tendon sheaths of wrist and hand involvement with bone erosion IV.6 Chẩn đoán phân biệt: PVNS cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh lý viêm phản ứng khác liên quan đến biểu chuyển hóa dạng nốt nhú màng hoạt dịch, chẳng hạn như: (1) viêm khớp dạng thấp; (2) thối hóa khớp; (3) viêm màng hoạt dịch phản ứng sau chấn thương… IV.7 Điều trị: Đặc điểm PVNS xâm lấn chỗ, tái phát nhiều lần, bào mòn xương sụn khớp, làm suy giảm chức khớp Do vậy, cần phải phẫu thuật triệt để, cắt bỏ bao hoạt dịch bị tổn thương Một số trường hợp nặng: xạ trị liều thấp, giúp kiểm sốt bệnh ngăn ngừa tái phát Chuyển hóa ác tính: gặp, có thường bướu đại bào ác tính màng hoạt dịch (malignant giant cell tumor of synovium) V CHUYỂN SẢN SỤN CỦA MÀNG KHỚP (Synovial chondrometaplasia; Synovial chondromatosis) V.1 Khái niệm: Chuyển sản sụn màng khớp tình trạng chuyển sản liên quan đến màng hoạt dịch khớp bao gân, có nhiều nốt sụn tạo Nhiều nốt sụn sau tách khỏi màng hoạt dịch rơi vào khớp Quá trình thường lan rộng màng hoạt dịch, có xu hướng tái phát cao ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức khớp Cơ chế bệnh sinh xác bệnh chuyển sản sụn màng khớp chưa rõ, có liên quan đến tế bào gốc tạo sụn (chondroprogenitor cells) với rối loạn điều hịa đường truyền tín hiệu biểu mức BMP2 công nhận Biểu mức FGFR3 (có vai trị điều hịa hoạt động tế bào gốc tạo sụn) FGF9 xác định tế bào tăng sinh ngoại vi nốt sụn V.2 Tần xuất vị trí: Bệnh tương đối gặp, liệu tỷ lệ mắc bệnh thực khơng có sẵn Tuổi mắc bệnh thường gặp từ 40- 60 tuổi Nam thường gặp nữ, với tỉ lệ 2: Bệnh thường liên quan đến khớp chịu trọng lượng lớn, nhiều khớp gối (70%), khớp háng, khớp khuỷu, khớp vai, cổ chân… Khoảng 10% trường hợp, bệnh xuất bên V.3 Triệu chứng lâm sàng Đau, sưng giới hạn vận động khớp triệu chứng thường gặp Bệnh nhân thường có triệu chứng kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm (trung bình 2- năm) V.4 Hình ảnh y học: X quang: Nếu q trình khống hóa chất sụn đầy đủ, hình ảnh phim X quang đặc trưng gồm nhiều “loose bodies” chẩn đoán dễ dàng trước phẫu thuật Tuy nhiên, khoảng 10% trường hợp khơng có vơi hóa ghi nhận Trong trường hợp điển hình liên quan đến khớp lớn, bệnh biểu dạng nốt sụn khớp quanh khớp với nốt vơi hóa hình vịng hình nhẫn Mức độ khống hóa tăng dần tổn thương không điều trị Tổn thương cũ bị vơi hóa nhiều dễ nhận biết X quang Hình ảnh bào mịn xương xuất khơng phải dấu hiệu đặc tính “tấn cơng” bệnh CT scan MRI: hữu ích việc xác định tổn thương giai đoạn đầu tổn thương chưa đủ ngấm khoáng để thấy X quang Trong giai đoạn sau, CT MRI giúp đánh giá mức độ tổn thương khớp cấu trúc lân cận Fig.: Synovial osteochondromatosis: Fig.: Synovial chondromatosis of ankle joint: cartilaginous and bony loose bodies in knee joint popcornlike calcification in cartilaginous loose below patella; joint space is preserved bodies and in synovium V.5 Đại thể: Trong trường hợp bệnh giai đoạn tiến triển, có nhiều nốt sụn liên quan màng hoạt dịch Mỗi nốt sụn có kích thước từ nhỏ (