GIÁO TRÌNH CHUYÊN MÔN MẮT (Dành cho sinh viên y khoa năm thứ 5 - chuyên tu- Trung học)

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ BỘ MÔN MẮT GIÁO TRÌNH CHUN MƠN MẮT (Dành cho sinh viên y khoa năm thứ - chuyên tu- Trung học) Tài liệu nội Thành phố Hồ Chí Minh - 2007 SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ BỘ MƠN MẮT GIÁO TRÌNH CHUN MƠN MẮT Biên soạn: TIẾN SĨ BÁC SĨ THẠC SĨ THẠC SĨ THẠC SĨ BÁC SĨ Ban chủ nhiệm: TIẾN SĨ BÁC SĨ THẠC SĨ LÊ ĐỖ THÙY LAN NGUYỄN THỊ BÌNH ĐINH TRUNG NGHĨA ĐỒN KIM THÀNH TRỊNH QUANG TRÍ TRANG QUẾ HƯƠNG LÊ ĐỖ THÙY LAN NGUYỄN THỊ BÌNH ĐINH TRUNG NGHĨA Tài liệu nội Thành phố Hồ Chí Minh - 2007 GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT VÀ CÁC ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TS LÊ ĐỖ THÙY LAN Nhãn cầu quan có chức hệ thống quang học, dẫn truyền lượng ánh sáng xuyên qua môi trường suốt mắt để chuyển thành xung động thần kinh truyền vỏ não sau tạo thành hình ảnh thị giác để người nhận biết vật chung quanh với chi tiết, màu sắc rõ nét Nhãn cầu hoạt động nhờ phận phụ thuộc bao quanh có nhiệm vụ hổ trợ che chở bảo vệ Do đó, giải phẫu sinh lý mắt, bao gồm phần sau: Các phận bảo vệ che chở nhãn cầu: Hốc mắt mi mắt, kết mạc Các phận phụ thuộc: vận nhãn lệ Nhãn cầu: lớp vỏ nhãn cầu tổ chức nội nhãn bao gồm thủy dịch, thể thủy tinh, pha lê thể, đường thần kinh thị giác I GIẢI PHẪU HỌC A Các phận bảo vệ che chở nhãn cầu Hốc mắt Hốc mắt hình tháp: - Đỉnh quay phía sau thơng với hố nội sọ qua lỗ rộng lỗ thị giác khe bướm, đoạn mỏng mảnh dễ bị chấn thương xuyên qua hốc mắt khe bướm - Đáy hình chữ nhật quay mặt trước nằm xương sọ khối xương mặt, bảo vệ nhãn cầu chắn bị chấn thương Gồm có thành: - Thành cấu tạo xương trán, phía có xoang trán Góc ngồi có chỗ lõm để chứa tuyến lệ, góc có chỗ lõm nhỏ sát xoang trán nơi bám ròng rọc chéo - Thành cấu tạo xương mũi xương sàng, mỏng gọi xương giấy, phía có xoang sàng Góc có chỗ lõm để chứa túi lệ Các xoang trán xoang sàng có bệnh lý u nhày xoang trán (mucocell) viêm nhiễm xoang sàng ảnh hưởng hốc mắt gây bệnh lý hoàng điểm Xương lệ Xương trán x gò má Xương sàng Xương mũi x hàm Cấu tạo thành hốc mắt - Thành cấu tạo xương thái dương xương gò má thành chắn hốc mắt để bảo vệ nhãn cầu nơi dễ bị chấn thương - Thành cấu tạo xương hàm trên, cịn gọi sàn hốc mắt, phía sàn xoang hàm, bị chấn thương vùng mắt dễ bị vỡ sàn hốc mắt gây di lệch nhãn cầu, bệnh nhân có biểu lâm sàng nhìn hình đôi (song thị) Đáy tháp hốc mắt bao quanh mi mi phân cách khe mi Đỉnh hốc mắt có dây thần kinh thị giác chui qua lỗ thị giác khe bướm, khe bướm cịn có dây thần kinh III, IV, VI, ngồi có nhiều mạch máu cung cấp cho nhãn cầu qua đỉnh hốc mắt, gây bệnh lý đỉnh hốc mắt, hội chứng khe bướm, viêm tắc xoang tĩnh mạch hang Các trực vận nhãn từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ, gây bệnh lý chóp ngồi chóp làm ảnh hưởng vận động nhãn cầu Tồn xương cấu tạo thành hốc mắt lót màng xương, màng tách dễ dàng khỏi xương tạo thành khoảng phân cách màng xương xương, màng xương chóp cơ, khoảng sau nhãn cầu chóp Kích thước trung bình hốc mắt: - Cao 35mm rộng 40mm (ở đáy hốc mắt) - Sâu 45mm - Có thể tích 30mm3 người lớn Giữa nhãn cầu hốc mắt có tổ chức mỡ mô đệm giúp nhãn cầu giảm tổn hại có chấn thương MI MẮT Mi mắt tổ chức bán bán mạc nằm phía trước nhãn cầu, bao quanh đáy hốc mắt liên tiếp giáp vùng da mặt, phía mi mắt có hàng lông mày để ngăn mồ hôi không chảy xuống mắt Cơ vòng mi kết mạc Vách ngăn Cơ nâng mi Dây chằng mi Sụn mi Giải phẩu hình thể mi mắt Hình thể ngồi mi mắt bao gồm mi mi cách khe mi, có hai mặt trước, sau, hai góc ngồi bờ tự Khe mi phần giới hạn ngồi có chiều dài trung bình trẻ tuổi 18mm, người lớn 25mm Khe mi có tổ chức tồn trình phát triển trung phơi bì nếp bán nguyệt, cục lệ Khe mi tạo thành hồ lệ để chứa nước mắt trước hút vào điểm lệ Bờ tự hai mi dài 15mm, rộng 3mm, bờ tự có đường xám, góc bờ tự mi có điểm lệ dẫn vào hệ thống lệ đạo, đoạn khơng có lơng mi Cấu trúc mi mắt gồm lớp xếp từ vào bao gồm da, lớp tổ chức da, lớp vòng mi, lớp sợi đàn hồi sụn mi vách ngăn hốc mắt, lớp trơn, kết mạc - Da: mỏng mịn, có lơng mịn, mơ da khơng có mỡ, tạo cho da tính di động co giãn Da mi dính vào tổ chức sau vùng dây chằng mi dây chằng mi ngoài, da dễ có nếp mi đơi nâng mi bám sụn mi tạo thành - Lớp vòng mi: bám da, vòng quanh khe mi, gồm phần phần mi phần hốc mắt Cơ vòng mi Tác dụng: co, vịng mi làm nhắm mắt, đẩy nước mắt từ ngồi vào điểm lệ, mở to túi lệ - Lớp sợi đàn hồi: gồm sụn mi vách ngăn hốc mắt Sụn mi gồm sụn mi sụn mi Sụn mi dày, hình bán nguyệt, dài khoảng 30mm, cao 8-10mm Sụn mi hình chữ nhật, dài 30mm, cao 3- mm Trong sụn mi có tuyến Meibomius màu vàng nhạt mặt sau mi, ngồi cịn có tuyến Zeis nằm gần bờ tự tuyến Moll, Krause, Wolfring nằm kết mạc sụn mi Tuyến Meibomius có khoảng 25 tuyến mi 20 tuyến mi Rối loạn tiết tuyến tạo nên chắp Tuyến Zeis tuyến bã nhờn nối liền với nang lơng mi, có xâm nhập vi trùng, thường Staphylococcus tạo lẹo Có màng gồm mô xơ liên kết quanh sụn mi bám vào màng xương hố mắt tạo thành vách ngăn hốc mắt giới hạn mi mắt hốc mắt Hai mi nối liền góc góc ngồi dãi thớ dây chằng mi dây chằng mi Dây chằng mi trẽ bó gân thẳng gân quặt vịng mi, gân có túi lệ Dây chằng mi mảnh dây chằng mi trong, mặt trước kết hợp với vòng mi, gồm nhánh gắn vào mỏm lên xương gò má - Lớp trơn: gồm nâng mi, Muller, Horner, trán Cơ nâng mi xuất phát từ đỉnh hốc mắt phần cánh nhỏ xương bướm phía vòng Zinn, trước trần hốc mắt, bờ bám vào trực trên, có đoạn liên quan chỗ bám ròng rọc chéo lớn Khi bám vào bờ sụn mi tỏa rộng tận hết thớ gân bờ tự Một số sợi lên bám vào mặt sau da tạo thành nếp gấp da bờ mi, có số sợi bám vào xương hàm xương lệ, số sợi bám vào kết mạc đồ giữ cho tổ chức mi không sa xuống Cơ Muller bắt nguồn từ mặt nâng mi bám vào bờ sụn mi, chiều rộng 15mm, thần kinh giao cảm chi phối Cơ Horner bé, dẹt nằm trước vách ngăn hốc mắt mặt sau dây chằng mi trong, phần gân quặt vịng mi Cơ trán dính phía trước vào da cung mày Các sợi dọc lẫn với thớ vòng mi Khi co kéo da cung mày lên trên, tạo nên nếp nhăn ngang trán, nhờ có tác động liên kết với nâng mi để nâng mi mắt - Lớp kết mạc: lớp niêm mạc suốt lót mặt sau mi mắt vòng quanh phần trước hốc mắt chạy phần trước nhãn cầu, gồm phần: - Kết mạc mi phần kết mạc nằm mặt sau mi mắt - Kết mạc đồ phần kết mạc chạy lên phía quặt xuống để tạo thành túi kết mạc - Kết mạc nhãn cầu phần kết mạc phủ lên nhãn cầu tận hết rìa giác mạc Ở đồ kết mạc lỏng lẻo tạo nếp gấp cho mi vận động dễ dàng Túi kết mạc phía sâu 13 -15mm, túi sâu 10mm  Các mạch máu thần kinh dinh dưỡng mi mắt: - Động mạch: tách từ hai nguồn động mạch cảnh (hệ thống mắt) động mạch cảnh (hệ thống mặt) Động mạch mi mi ngành động mạch mắt từ dây chằng mi trong, vòng chung quanh mi tiếp liền với góc - Thần kinh: Dây thần kinh mặt (dây thần kinh VII) thần kinh vận động vòng mi, có tác dụng nhắm mắt Dây thần kinh III có nhánh chi phối cho nâng mi, có tác dụng mở mắt Dây thần kinh mũi, dây trán, dây lệ (thần kinh V1) thần kinh cảm giác mi Dây ổ mắt ( thần kinh V2 ) thần kinh cảm giác mi B Các phận phụ thuộc nhãn cầu LỆ BỘ Gồm tuyến lệ tiết nước mắt hệ thống lệ đạo dẫn nước mắt xuống mũi Tuyến lệ: gồm tuyến lệ tuyến lệ phụ Tuyến lệ nằm góc ngồi hốc mắt trước, gồm phần phần mi mắt phần hốc mắt Tuyến lệ phụ tuyến Moll, Krause, Wolfring nằm mi trên, dọc theo phần góc ngồi đồ kết mạc Các tuyến lệ động mạch lệ nuôi dưỡng dây thần kinh lệ (nhánh dây thần kinh V1) chi phối Lệ đạo bao gồm lỗ lệ dưới, tiểu lệ quản dẫn vào lệ quản chung, đến túi lệ ống lệ mũi - Hai lỗ lệ lỗ lệ bình thường nằm phần cuối bờ mi góc mắt, lộn vào phía nhãn cầu nằm hồ lệ Lỗ lệ nở rộng tạo thành bóng lệ (ampulla) có độ dài 2mm hướng vng góc với bờ mi Lỗ lệ nhắm mắt không trùng nhau, lỗ lệ lệch lỗ lệ 1mm - Hai lệ quản nối tiếp lỗ lệ, lệ quản dài đến 10mm, gồm đoạn, đoạn thẳng 1-2mm đoạn chéo 6-8mm, có đường kính 0,3 - 0,5mm Ở khoảng 90% bệnh nhân, hai lệ quản hợp lại với tạo lệ quản chung dài từ 1-3mm, đường kính 0,6mm vào thành ngồi túi lệ Đoạn ngang lệ quản dài lệ quản Giải phẫu lệ đạo Một nếp niêm mạc (van Rosenmüller) bình thường ngăn trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ quản hoạt động bơm nước mắt Khi ống lệ mũi bị tắc trương lực, chất nhầy mủ ứ đọng túi lệ gây giãn túi lệ Khi day ngồi túi lệ, thành phần trào ngược qua van Rosenmüller chức qua hệ thống lệ quản để thoát kết mạc Khi viêm phù biến dạng vùng quanh lệ quản làm cho van bị tắc, khiến cho thành phần túi lệ khơng thể day tay - Túi lệ nằm nhánh trước nhánh sau dây chằng mi trong, bên hố túi lệ (máng lệ), cao từ 12-14mm, rộng 4-6mm, dày 1,5mm Mặt thành niêm mạc, có nơi giãn, nơi hẹp gọi van Vòm túi lệ nhơ lên phía dây chằng mi 2mm, bao bọc sợi Dây chằng mi gồm có bó nơng bó sâu vịng mi trước sụn Bó nơng bám vào mào lệ trước cịn bó sâu bám vào mào lệ sau Động mạch tĩnh mạch góc nằm phía góc mắt trong, cách góc - 8mm chắp nối với hệ động mạch mặt hốc mắt Phía túi lệ ngách mũi tế bào sàng trước ngăn cách xương lệ mỏng mỏm trán xương hàm dầy Vách ngăn hốc mắt ngăn túi lệ mỡ hốc mắt - Ống lệ mũi: Phần (phần xương) ống lệ mũi theo hướng xuống ngồi phía sau Ống lệ mũi nằm ống xương, dài khoảng 12mm, đường kính -5 mm mở vào mũi qua lỗ, lỗ thường bị che phủ phần nếp niêm mạc (van Hasner) Vị trí lỗ khác nhau, thường phía trước ngách mũi dưới, sau lỗ mũi khoảng 2,5cm Cảm giác lệ quản 2/3 túi lệ dây thần kinh mũi ngồi chi phối, cịn 1/3 túi lệ ống lệ mũi dây thần kinh hốc (nhánh dây thần kinh V2) chi phối Khi mổ túi lệ phải gây tê dây thần kinh mũi lẫn dây thần kinh hốc CÁC CƠ VẬN NHÃN Có vận động nhãn cầu: - trực: trực trên, trực dưới, trực trực - chéo: chéolớn hay chéo trên, chéo bé hay chéo Các trực: đầu dẹp, bề dày trung bình 4cm, đáy phía trước đỉnh phía sau từ đỉnh hốc mắt đến đoạn trước nhãn cầu Các trực bám vào đỉnh hốc mắt phía sau qua vòng cung gọi gân vòng Zinn Ở đoạn trước nhãn cầu, trực bám vào củng mạc qua gân dài từ 0,5 - 1cm Vị trí nơi bám củng mạc trực cách rìa giác mạc là: - Cơ trực trong: 5mm - Cơ trực dưới: 6mm - Cơ trực ngoài: 7mm - Cơ trực trên: 8mm Trực Trực ngồi Trực Trực Các vị trí bám trực củng mạc rìa giác mạc Các chéo: Cơ chéo lớn gọi chéo trên, bám phía sau vào đỉnh hốc mắt lên lỗ thị giác qua gân ngắn, rộng khoảng 5mm Sau chéo phía trước trực trong, dọc theo gó thành thành hốc mắt để đến rịng rọc (vịng mơ xơ sụn) hố ròng rọc xương trán Tại đây, chéo lớn quay ngược lại theo góc nhọn phía ngồi Phía phía sau trực tỏa cánh quạt để bám vào củng mạc phần đoạn sau nhãn cầu Cơ chéo bé gọi chéo dưới, hốc mắt khơng có nguồn gốc từ đỉnh hốc mắt Cơ chéo bé thành hốc mắt, chạy ngồi phía sau, trực dưới, vòng quanh nhãn cầu bám vào củng mạc phần đoạn sau nhãn cầu Vận hành cơ: Cơ trực đưa mắt Cơ trực đưa mắt vào Cơ trực đưa mắt lên trên, vào xoay nhãn cầu vào Cơ trực đưa mắt xuống dưới, vào xoay nhãn cầu Cơ chéo lớn hay chéo đưa mắt xuống xoay nhãn cầu vào Cơ chéo bé hay chéo đưa mắt lên trên, xoay nhãn cầu Chéo Trực Chéo Trực Trực Trực Chéo Trực Chéo Hoạt trường vận nhãn Bao cơ: Tất có bao bọc bên ngoàigần điểm bám củng mạc cơ, bao nối tiếp với bao Tenon (bao xơ bọc đoạn củng mạc nhãn cầu) Dây thần kinh chi phối cơ: Dây thần kinh III điều khiển trực trên, trong, dưới, chéo bé (chéo dưới) nâng mi Dây thần kinh IV điều khiển chéo lớn (chéo trên) Dây thần kinh VI điều khiển trực Các dây thần kinh từ tầng sau đáy sọ chạy qua khe bướm vào hốc mắt Bao Tenon: Bao Tenon bao quanh nhãn cầu Ở phía sau nhãn cầu, bao Tenon mạnh bền chắc, dính quanh thần kinh thị tiếp nối với bao dây thần kinh Ở khoảng xích đạo nhãn cầu, bao Tenon đến cơ, khơng xun qua bao Tenon, cịn bao Tenon xếp gấp lại phía để nối tiếp với bao Phần bám tận bao Tenon dính vào nhãn cầu đường viền hoa.Phía trước bám tận cơ, bao Tenon tiếp tục với trước bao đến bám dính vào nhãn cầu, dần trước rìa giác mạc, kết mạc Độ đàn hồi bao Tenon giúp cho nhãn cầu chuyển động dễ dàng hốc mắt C Nhãn cầu Vỏ nhãn cầu Bao gồm lớp từ vào trong: củng mạc, màng bồ đào, võng mạc Củng mạc (sclera) lớp nhãn cầu, chiếm 4/5 diện tích sau nhãn cầu, rắn chắc, có sắc trắng đục ánh sáng khơng qua qua được, 1/5 trước suốt gọi giác mạc Độ cứng nhãn cầu áp suất dịch chứa bên trong, bình thường áp suất từ 15 - 20mmHg Củng mạc có mạch máu, đường kính 23mm, trực bám vào cách rìa giác mạc từ 5-8mm Củng mạc dày 1mm Phần cực sau củng mạc khơng có mơ xơ, tạo thành sàng phần trước thần kinh thị Đây phần yếu cực sau để dây thần kinh thị qua dễ bị trũng nhiều áp lực nội nhãn tăng Củng mạc cho động mạch mi ngắn dài dây thần kinh xun qua Có tĩnh mạch trích trùng góc tư nhãn cầu chui xuyên qua củng mạc Khoảng 4mm sau rìa giác mạc, động mạch mi trước tĩnh mạch xuyên qua củng mạc trước nơi bám thẳng Bề mặt củng mạc có lớp màng mỏng mơ đàn hồi mạch máu, gọi thượng củng mạc Bề mặt củng mạc có lớp sắc tố nâu gọi Lamine Fusca nối tiếp củng mạc với giác mạc Có động mạch mi dài sâu dây thần kinh mi dài chạy rãnh nhỏ suốt từ dây thần kinh thị giác đến thể mi Vùng rìa giác mạc nơi nối tiếp giác mạc củng mạc, chỗ tận kết mạc bao Tenon Củng mạc dây thần kinh mi chi phối Màng bồ đào (Uvea)là lớp lót bên củng mạc, gồm phần từ trước sau: mống mắt, thể mi hắc mạc Mống mắt (iris) màng ngăn tiền phịng hậu phịng, có lỗ tròn gọi đồng tử hay ngươi, có kích thước 3mm, co giãn theo kích thích ánh sáng Mống mắt tiếp giáp với thể thủy tinh phía sau thủy dịch phía trước Màu sắc mống mắt thay đổi tùy theo tính chất sắc tố lớp tổ chức sau mống mắt (xanh, xám, nâu thẫm tùy theo sắc dân) Mống mắt cấu tạo hai cơ: - Cơ co đồng tử vịng quanh đồng tử, có tác dụng làm đồng tử giảm đường kính bị kích thích ánh sáng Cơ thần kinh phó giao cảm chi phối - Cơ giãn đồng tử từ bờ đồng tử ngồi hình căm xe, có tác dụng làm nở đồng tử, tối đồng tử giãn Cơ thần kinh giao cảm chi phối Nhờ co giãn phối hợp co giãn đồng tử, mống mắt có tính chất co giãn theo cường độ ánh sáng độ nhìn xa, gần, đồng tử thu hẹp nở rộng Mống mắt có nhiệm vụ hạn chế tia sáng mạnh từ vào mắt cách điều chỉnh kích thước đồng tử cho tia sáng vào mắt thông qua đồng tử Mống mắt có nhiều mạch máu sợi thần kinh cảm giác 10 Thể mi (Ciliaris) phần nối liền với mống mắt liên tục với hắc mạc, có độ dài 6mm, gồm phần: - Phần ụ thể mi (pars ciliaris) dài khoảng 2mm, nối liền sau mống mắt nối tiếp phần thẳng, đầu ụ có sợi dây chằng Zinn treo thể thủy tinh bám vào Phần chứa nhiều mạch máu, chấn thương kích thích vùng dễ bị nhãn viêm giao cảm, dễ bị chảy máu đâm kim trúng ụ thể mi - Phần phẳng (pars plana) dài khoảng 4mm, nối liền với ụ thể mi nối tiếp với võng mạc phần đầu gọi vùng Oraserrata Phần không chứa mạch máu, mốc quan trọng để đưa dụng cụ phẫu thuật vào bán phần sau nhãn cầu gây tổn hại tổ chức khác nhãn cầu Thể mi dây thần kinh mi chi phối Hắc mạc (Choiroid) phần nối tiếp thể mi trãi dài đến dây thần kinh thị giác, có nhiều mạch máu sắc tố đen Lớp có nhiều mạch máu lớn lớp có nhiều mao quản Phần lớn mạch máu lớn tĩnh mạch Những tĩnh mạch chụm lại khỏi mắt qua tĩnh mạch trích trùng Hắc mạc có nhiệm vụ ni dưỡng phần ngồi võng mạc Nhờ sắc tố, hắc mạc tạo thành buồng tối nhãn cầu, tạo điều kiện cho hình vật rõ võng mạc Võng mạc (macula) màng lót nhãn cầu Võng mạc bám dính hắc mạc phía trước vùng Oraserrata, phía sau vịng quanh bờ dây thần kinh thị giác Khoảng hai điểm võng mạc tiếp giáp khơng dính vào hắc mạc Võng mạc dầy 0,4mm, mỏng vùng hoàng điểm vùng Oraserrata Võng mạc gồm 10 lớp, có lớp biểu mơ sắc tố ngồi có nhệm vụ bảo vệ tiết sắc tố Lớp lớp tế bào thị giác gồm tế bào chóp tế bào que Mỗi võng mạc hứa 125 triệu tế bào thị giác Nhiều triệu tế bào phụ thuộc khác phối hợp chuyển xung động từ tế bào thị giác đến dây thần kinh thị giác Võng mạc chia làm khu vực: - Khu vực ngoại vi: có tế bào que có nhiệm vụ nhận thức di động, ánh sáng ban đêm - Khu vực hồng điểm: có tế bàonón, có nhiệm vụ nhận thức chi ti ết vật màu sắc Hoàng điểm vùng hố trung tâm, có kích thước gai thị cách gai thị 3,5mm phía thái dương 0,5mm phía Ngoại vi hoàng điểm chứa nhiều tế bào hạch Hồng điểm mỏng khơng có mạch máu - Khu vực gai thị: khơng có tế bào thị giác nên cịn gọi điểm mù sinh lý Hình ảnh đáy mắt: võng mạc thần kinh thị 11 Hệ thống mạch máu thần kinh phân bố nhãn cầu: Ở màng bồ đào: Động mạch: bao gồm động mạch thể mi ngắn xuất phát từ động mạch mắt, chia nhánh chui qua củng mạc bên dây thần kinh thị giác phía trước hắc mạc củng mạc gần chu biên mống mắt Tại đây, nhánh chia làm ngành, lên xuống Sau ngành chụm lại tạo thành vịng động mạch lớn chung quanh mống mắt Vòng chia thành nhánh khác: - Động mạch hắc mạc hồi qui quay ngược tới Oraserrata gặp động mạch mi ngắn - Động mạch thể mi nuôi vùng thể mi - Động mạch mống mắt phía đồng tử tạo vịng động mạch nhỏ quanh bờ đồng tử Động mạch thể mi ngắn trước xuất phát từ động mạch trực(xuất phát từ động mạch mắt) chui qua lỗ trước củng mạc vào vòng động mạch lớn mống mắt Tĩnh mạch: tĩnh mạch tập hợp tĩnh mạch hắc mạ tạo thành thân tĩnh mạch trích trùng, chui qua lỗ củng mạc gần xích đạo đổ vào tĩnh mạch mắt Tĩnh mạch mắt thơng phía trước với tĩnh mạch mặt trước phía sau với tĩnh mạch hang sọ Khơng có bạch mạch Dây thần kinh: Các dây thần kinh chi phối màng bồ đào phát sinh từ hạch mắt dây thần kinh mũi (nhánh dây V1) Hạch mắt nơi tiếp nhận đầu rễ nhánh dây thần kinh III (dây thần kinh chi phối chéo bé), rễ cảm giác nối với dây thần kinh mũi, rễ giao cảm phát sinh từ vùng động mạch cổ Từ hạch mắt 5-6 dây thần kinh mi ngắn phía trước đến củng mạc, giác mạc, hắc mạc, thể mi đồng tử 1/3 lớp ngồi võng mạc (lớp biểu mơ sắc tố lớp tế bào thị giác) mao quản hắc mạc nuôi dưỡng 2/3 lớp động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng Động mạch trung tâm võng mạc song song với dây thần kinh thị giác, cách nhãn cầu 10mm xuyên vào dây thần kinh Khi qua dây thần kinh thị giác, động mạch khơng có nhánh nuôi dưỡng dây thần kinh, thẳng vào gai thị chia làm đôi, nhánh nhánh dưới, tiếp tục phân nhánh chia thành mao mạch Các nhánh không nối tiếp với nhau, nhánh bị tắc vùng võng mạc khơng tưới máu Hồng điểm có đặc điểm vùng vô mạch nuôi dưỡng thẩm thấu nhánh từ động mạch thái dương động mạch trung tâm võng mạc Trên số mắt có nhánh động mạch từ gai thị gọi động mạch hồng điểm, có nối tiếp với động mạch thể mi ngắn sau Các tĩnh mạch ngược chiều động mạch tập hợp thành tĩnh mạch trung tâm võng mạc Các môi trường suốt nhãn cầu Bao gồm: Giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh pha lê thể Giác mạc (Cornea): phần vỏ chiếm 1/5 trước nhãn cầu, suốt, có độ cong lồi trước mặt kính đồng hồ Mặt trước giác mạc lồi mặt sau lõm, mặt trước nhỏ mặt sau Độ cong mặt nên tạo loạn thị Mặt trước giác mạc bao phủ 5-6 lớp mỏng tế bào biểu mơ, có tác dụng kháng lại nhiễm trùng lớp sâu giác mạc Mặt sau giác mạc 12 bao phủ lớp tế bào nội mơ, có chức làm lượng nước thừa từ giác mạc, nên bị tổn hại lớp giác mạc bị phù đục Giác mạc có cấu tạo gồm lớp từ ngồi vào trong: lớp biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mơ Giác mạc có độ dầy thay đổi từ trung tâm 0,5mm, đến chu biên 1mm Đường kính giác mạc thay đổi từ lúc sinh đến trưởng thành, trẻ sinh có đường kính giác mạc 10mm, người lớn 11,5mm Vì vậy, trẻ nhỏ đường kính giác mạc lớn cần khám kỹ để phát glôcôm bẩm sinh Vùng rìa giác mạc (limbus) phần nối tiếp với củng mạc, vùng quan trọng, nơi yếu nhãn cầu giống vùng sàng thần kinh thị Nơi đây, màng Descemet khơng cịn, có mạng lưới bè (trabeculum meshwork) Thiết đồ cắt dọc nhãn cầu Giác mạc khơng có mạch máu bạch mạch Nhánh dây thần kinh V1 chi phối cảm giác cho giác mạc Thủy dịch (Aqueous humor ) Là môi trường chất lỏng suốt thể mi tiết ra, có cấu tạo giống dịch não tủy, chứa khoảng cách mặt sau giác mạc mặt trước thể thủy tinh, bị ngăn thành khoang mống mắt gọi tiền phòng (Anterior chamber) hậu phịng (Posterior chamber) Tiền phịng có giới hạn trước mặt sau giác mạc rìa giác mạc mặt trước mống mắt, đoạn mặt trước thể thủy tinh nơi lỗ đồng tử, có độ sâu trung bình 3mm tính từ trung tâm giác mạc Chỗ thoát thủy dịch từ tiền phịng ngồi nhãn cầu qua vùng góc mống - giác mạc góc tiền phịng (có chứa vùng lưới bè) Hậu phịng giới hạn phía trước mặt sau mống mắt, ngoại biên thể mi, phía sau pha lê thể, phía sau thể thủy tinh 13 ống Schlemm Cựa củng mạc Giác mạc Mống mắt ụ thể mi Cấu tạo góc mống - giác mạc Tiền phịng hậu phịng thơng thương qua lỗ đồng tử (Pupil) Thủy dịch sau tiết từ thể mi dẫn lưu từ hậu phòng tiền phòng qua lỗ đồng tử ngồi nhãn cầu qua góc tiền phịng hệ thống ống dẫn lưu nhỏ ồng Schlemm nằm củng mạc Thủy dịch có nhiệm vụ ni dưỡng tổ chức vô mạch nhãn cầu giác mạc, thể thủy tinh Thể thủy tinh (Cristallin) Thể thủy tinh tổ chức có hình thấu kính mặt lồi suốt, có tính đàn hồi, thể rắn người lớn Ở người già, thể thủy tinh giảm tính đàn hồi, giảm suốt có màu vàng Mặt sau thể thủy tinh lồi mặt trước Nơi tiếp giáp mặt xích đạo thể thủy tinh Trục thể thủy tinh đường nối liền tâm mặt Bề dầy thể thủy tinh trạng thái nghỉ khoảng 4-5mm, đường kính 10mm Cân nặng thể thủy tinh trung bình trẻ sinh 90mg, người trưởng thành 255mg Thể thủy tinh treo vào ụ thể mi (pars ciliaris) dây chằng Zinn, tạo tác động điều tiết thể mi Khi mắt điều tiết để nhìn rõ vật xa hay gần, thể thủy tinh thay đổi hình dạng tăng độ cong giảm độ cong co giãn thể mi Cấu tạo thể thủy tinh bao gồm lớp bao (capsule), lớp vỏ (cortex), nhân (nucleus) Thể thủy tinh khơng có mạch máu dây thần kinh, nuôi dưỡng thẩm thấu thủy dịch Pha lê thể (Vitreous) Pha lê thể chất dịch dạng keo giống lòng trắng trứng, suốt, nằm phần sau nhãn cầu sau thể thủy tinh, cách mặt sau bao thể thủy tinh khoảng cách gọi khoang Berger Pha lê thể chiếm 4/5 thể tích nhãn cầu Pha lê thể bọc bên màng Hyaloide, tiếp giáp với mặt sau bao sau thể thủy tinh, dây chằng Zinn, biểu mô thể mi, võng mạc gai thị Pha lê thể khơng có mạch máu 14 Trong thời kỳ phơi thai, có động mạch hyaloide từ gai thị xuyên qua pha lê thể đến mặt sau bao sau thể thủy tinh Khi trẻ sinh ống động mạch biến mất, cịn tồn ống gây giảm thị lực Đường thị giác Thị trường mũi Thị trường thái dương TK thị Thể gối Dãi thị Sợi TK đồng tử Tia thị Thùy chẩm Hồi hải mã Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác Bao gồm thần kinh thị đoạn nhãn cầu, hốc mắt, đoạn sọ não Đoạn nhãn cầu lỗ tròn dầy khoảng 0,7mm đường kính1,5mm nằm củng mạc cách 1mm 3mm phía mũi cực sau nhãn cầu Đoạn hội tụ dây trụ trục lớp tế bào đa cực võng mạc gai thị thành dây thần kinh thị giác Đoạn hốc mắt dây thần kinh thị giác dài khoảng 25-30mm, chạy bên chóp phía sau, chui qua lỗ thị giác, lên phía trước hố yên nội sọ Đoạn nội sọ, sau 10mm qua lỗ thị giác, dây thần kinh thị giác bên giao thoa với dây thần kinh thị giác bên hố yên tạo thành giao thoa thị giác có hình chữ X Tại đây, sợi thị giác phát sinh từ võng mạc mũi chéo sang bên kia, sợi thị giác phát sinh từ võng mạc thái dương thẳng tiếp tục phía sau từ góc sau giao thoa thị giác đến thể gối gọi dãi thị giác Khoảng 30% thớ thần kinh dãi thị tiếp tục phía sau từ thể gối ngồi vào tận ùng trung thị giác thùy chẩm Đoạn gọi tia thị giác 30% thớ thần kinh cịn lại tách trước đến thể gối ngồi, cạnh thể phía trung khu đồng tử 15 Khác với dây thần kinh ngoại biên thể, thớ thần kinh thị giác khơng có bao Schwann Bao dây thần kinh thị giác có màng: màng cứng, màng nhện màng mềm nối liền với màng não Những khoảng cách màng bao dây thần kinh thị giác nối liền với khoảng cách tương ứng màng não II SINH LÝ MẮT Mi mắt - Lệ bộ- Kết mạc Hai chế bảo vệ mắt là: - Sự vận động mi mắt phản xạ chớp nháy mi mắt - Sự tiết nước mắt dẫn lưu nước mắt Sự vận động mi mắt phản xạ chớp nháy mi mắt: - Sự vận động mi mắt liên quan đến hoạt động mi mắt: + Cơ nâng mi có tác dụng mở mắt + Cơ vòng cung mi có tác dụng nhắm mắt + Những sợi mềm Müller giúp điều chỉnh vị trí mi mi mở mắt Cả hai cử động mở nhắm mi mắt tự phát phản xạ Khi mở mắt, mi cử động nâng lên hạ xuống khoảng 10mm theo chiều cong nhãn cầu Trương lực nâng mi Müller có tác dụng nâng mi Sự mệt mỏi làm trương lực nâng mi, khe mi hẹp lại Trương lực mi mắt giai đoạn ngủ ngược lại với thời gian thức, trương lực hốc mắt kết hợp với trương lực nâng mi làm mắt đóng kín lại Khi ngủ, số người bình thường không đóng kín hoàn toàn mi mắt, để lộ mắt, thường phần giác mạc - Phản xạ chớp mi: cử động nhắm chặt mi nhanh, thời gian ngắn, ảnh hưởng kích thích khác từ bên ngoài, bao gồm hai phản xạ có dấu hiệu chức là: + phản xạ chớp mi cảm giác phản xạ giác mạc kích thích đầu tận dây thần kinh V giác mạc, mi mắt kết mạc + phản xạ chớp mi quang học phản xạ chớp mi ảnh hưởng chiếu sáng ánh sáng Sự tiết nước mắt: Bề mặt nhãn cầu giữ ẩm bóng láng nhờ nước mắt tiết từ tuyến lệ với ống tuyến tiết nhày nhờn tổ chức tiết khác tế bào kết mạc mi mắt Sự hình thành lớp phim nước mắt trước giác mạc (từ tuyến lệ tuyến lệ phụ) tạo nên lớp dịch giác mạc bao gồm ba lớp, lớp mỡ nhất, lớp nước mắt lớp nhầy để làm giảm bốc lớp nước bên Khi nước mắt tiết nhiều bốc phần dịch phim nước mắt, lượng nước mắt tràn dẫn lưu vào lệ quản, túi lệ ống lệ mũi đổ vào khe mũi Mặc dù bốc đóng vai trị thải trừ nước mắt, phần lớn nước mắt từ hồ lệ bơm cách tích cực nhờ hoạt động vòng mi Trong chế bơm nước mắt Rosengren- Doan mô tả, co thắt vòng mi tạo lực 16 dẫn động (motive power) Người ta cho co thắt phát sinh áp lực dương túi lệ, đẩy nước mắt xuống mũi Khi mi mở chuyển động phía ngồi, áp lực âm sinh túi lệ hãm van Hasner Cuối cùng, mở mi mắt hồn tồn lỗ lệ bật mở áp lực âm hút nước mắt vào bóng lệ lệ quản [1,5] Cơ chế dẫn lưu nước mắt Rosengren- Doan: Khi bắt đầu chớp mắt, lệ đạo có chứa nước mắt vào sau lần chớp mắt trước Khi mi hạ xuống, nhú lệ bờ mi góc nhơ lên Cơ chế dẫn lưu nước mắt Rosengren - Doane ( hình trích sách hốc mắt, mi mắt hệ thống lệ, Hội nhãn khoa Mỹ [1]) Khi mi hạ xuống nửa, nhú chứa lỗ lệ áp chặt vào bờ mi đối lập khiến cho lỗ lệ bị đóng kín ngăn cản nước mắt trào ngược Động tác nhắm mắt có tác dụng ép vào lệ quảnvà túi lệ nhờ hoạt động vòng mi, tống nước mắt qua qua ống lệ mũi Khi mi mắt nhắm kín hồn tồn, hệ thống lệ đạo bị ép chặt khơng cịn nước mắt Khi bắt đầu mở mắt, lỗ lệ cịn đóng, hoạt động van đầu lệ quản (và ống lệ mũi) ngăn chặn vào lại nước mắt khơng khí Khi tác dụng ép kết thúc, thành lệ đạo đàn hồi cố gắng giãn trở lại hình dạng bình thường Lực đàn hồi tạo mộtsức hút chân không khơng hồn tồn (partial vaccum) bên lệ quản túi lệ Lực hút giữ vùng lỗ lệ bờ mi áp vào giải phóng mi tách vừa đủ (khoảng 2/3 độ mở mắt hoàn toàn) Lúc nhú lệ đột ngột tách ra, lệ quản mở nước mắt vào, xảy vài giây đầu sau chớp mắt Trong 17 trường hợp dòng chảy Krehbiel, giãn túi lệ có tác dụng hút nước mắt dư thừa nhiều giây sau chớp mắt Kết mạc có tuyến tiết chất Mucin để với nước mắt (tiết từ tuyến lệ chính) giữ cho kết mạc giác mạc ẩm ướt Kết mạc có nhiều bạch quản dẫn đến hạch trước tai Kết mạc có nhiều mạch máu, sợi thần kinh cảm giác, nên viêm kết mạc vi khuẩn, virút bệnh nhân bị đau nhức Kết mạc nhắm mắt căng lên tạo thành túi bảo vệ giác mạc, có nhiệm vụ ngăn cản ngoại vật xâm nhập củng mạc, che kín tổ chức bên Các vận nhãn Các vận nhãn có hoạt trường tác động đến xoay chuyển nhãn cầu giúp cho trục thị giác hợp lại điểm mắt nhìn thấy hình ảnh hướng Nhãn cầu Giác mạc Giác mạc thấu kính hội tụ +40Diop suốt cho phép tia sáng thẳng vào võng mạc Đây môi trường suốt quan trọng nhãn cầu Lớp biểu mô giác mạc tiếp nối lớp biểu mơ kết mạc nên thường có bệnh lý chung với bệnh lý kết mạc Biểu mô giác mạc hồi phục sau 24- 48giờ bị tổn thương Màng Bowmann khơng có tính đàn hồi nên bị đứt khơng co lại khơng tái sinh, có tác dụng hàng rào cản vi trùng Nhu mô lớp sợi collagen xếp đan xen lớp, dễ tách theo lớp phẫu thuật ghép lớp giác mạc phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bàng Laser Excimer Màng Descetmet có tính đàn hồi, dai, bị đứt co lại, cuộn lại Màng Descemet tạo thành hàng rào, ngăn cản xâm nhập mạch máu chống trình làm mủ, tái sinh sau tổn thương chậm Lớp nội mô giữ cho giác mạc suốt Khi tổn thương nội mô kéo theo xâm nhập thủy dịch làm giác mạc phù nề, đục Giác mạc khơng có mạch máu, có nhiều thần kinh 70-80 sợi thần kinh lớp nơng nhiều lớp sâu, nên có cảm giác giác mạc mạnh Giác mạc có suốt nhờ cấu trúc đồng nhất, tính chất vô mạch, không thấm nước Giác mạc để thuốc xun qua tùy theo tính chất hịa tan thuốc: lớp biểu mô cho qua chất hịa tan mỡ, lớp nhu mơ cho qua chất hịa tan nước Vì vậy, cần sử dụng thuốc có tính chất hịa tan mỡ nước Ngoài đầu tận sợi thần kinh giác mạc có hệ thống ATPase để phân chia q trình tạo ion Na+, K+, nên dùng điện di thuốc sử dụng có khả tạo ion kết hợp có tác dụng dẫn thuốc vào sâu lớp giác mạc Củng mạc Củng mạc lớp vỏ xơ để bảo vệ nhãn cầu, chống chấn thương trì nhãn áp Củng mạc mạch máu giữa, có nhiều mạch máu xuyên qua vùng ría giác mạc cực sau, nơi dòng máu chảy chậm nên tích tụ vi trùng, vùng rìa Khi viêm củng mạc thường có nốt viêm liếc mắt đau Thủy dịch 18 Thủy dịch đóng vai trị quan trọng điều hịa nhãn áp thể mi tiết Thủy dịch bị ứ lại hậu phịng đồng tử bị dính làm mống mắt phồng trước chèn góc tiền phịng làm tăng nhãn áp Thủy dịch có nhiệm vụ ni dưỡng giác mạc thể thủy tinh Thủy dịch tạo dòng chảy theo chiều ln lưu góc tiền phịng, có viêm mống mắt thể mi có tượng đục dòng chảy gọi dấu hiệu Tyndall Khi chấn thương có dị vật sắt, đồng khơng lấy chất lưu thơng theo thủy dịch lắng đọng mặt sau giác mạc gọi chất lắng đọng mặt sau giác mạc Thủy dịch bị xâm nhập vi trùng tạo mủ tiền phòng, có chảy máu vào thủy dịch gọi xuất huyết tiền phòng Máu thủy dịch phân hủy hemoglobin thấm vào giác mạc gọi thấm máu giác mạc, bệnh nhân bị thị lực Vi trùng từ thủy dịch xâm nhiễm vào mạng mạch máu thể mi, hắc mạc gây viêm mủ nội nhãn Màng bồ đào Bao gồm mống mắt, thể mi, hắc mạc có nhiệm vụ cung cấp máu ni dưỡng nhãn cầu điều hòa nhãn áp qua tiết thủy dịch, qua mao quản hắc mạc nuôi dưỡng lớp ngồi võng mạc Vì có nhiều mạng mạch máu nên dễ bị viêm nhiễm tỏa lan qua tổ chức khác đục thủy dịch, đục pha lê thể, nơi chứa ẩn ấu trùng ký sinh trùng xâm nhập vào thể lưu thơng theo đường máu Khi viêm lớp biểu mơ sắc tố dễ bị bong tróc rơi vào thủy dịch, pha lê thể gây đục dịch làm ảnh hưởng thị lực Thể thủy tinh Thể thủy tinh làm hội tụ ánh sáng võng mạc Bao thể thủy tinh có tính đồng nhất, suốt, đàn hồi, có tính thẩm thấu để thủy dịch ni dưỡng thể thủy tinh, vi trùng bạch cầu không xâm nhập trừ bao rách Bao thể thủy tinh trẻ em có tế bào tăng sinh tạo đục bao dạng chất nhân gọi vòng Elschnig Thể tích nhân tăng theo tuổi tác cứng dần lớp vỏ bao, cứng dần làm giảm đàn hồi thể thủy tinh đưa đến khả giảm điều tiết gây lão thị Khi thể thủy tinh đục theo tuổi già số khúc xạ tăng, tạo tình trạng cận thị tạm thời Tùy vị trí đục thể thủy tinh nhiều ít, bệnh nhân có triệu chứng chói sáng gặp ánh sáng Đục thể thủy tinh tuổi già thường đục nhân bao, vỏ trước Đục bao sau thường bệnh lý tiểu đường, dùng corticoide lâu ngày Đục nhân đen thường bệnh lý khác gây Lệch thể thủy tinh bẩm sinh gặp hội chứng Marfan, Weil Marchensani, Homocystinuri dây zinn yếu thể thủy tinh nhỏ tròn, lệch thể thủy tinh chấn thương dây Zinn bị đứt Ở trẻ em dây chằng Zinn người lớn, già dây treo mảnh yếu, viêm thể mi dây treo dễ đứt Pha lê thể Có nhiệm vụ dẫn truyền ánh sáng sau hội tụ thể thủy tinh vào đến võng mạc Ngồi pha lê thể có nhiệm vụ dinh dưỡng thể thủy tinh võng mạc, đồng thời giữ võng mạc áp vào lớp biểu mô sắc tố, tích ổn định để giữ cho nhãn cầu có nhãn áp bình thường ngồi thủy dịch sản xuất lưu thơng ngồi 19 Pha lê thể có màng hyaloid bao bọc xung quanh, mỏng, rách không lành lại, trẻ em màng hyaloid dính liền với bao sau thể thủy tinh, đến 30 tuổi màng hyaloid tách tạo khoảng Berger Pha lê thể chứa 10% nước, phần cịn lại protein khơng hịa tan muối khống Pha lê thể thuộc thể gel, viêm màng bồ đào làm pha lê thể lỏng đi, pha lê thể khơng tái tạo có thủy dịch thay tiến hành phẫu thuật cắt pha lê thể Các biểu bệnh lý pha lê thể bệnh lý màng hắc mạc võng mạc ảnh hưởng đến Ở người già, pha lê thể thối hóa lỏng, có đục dạng chấm, sợi Pha lê thể nơi cư trú ấu trùng sán, nên pha lê thể bị đục võng mạc bị tổn hại Võng mạc- Thần kinh thị Hồng điểm gồm tế bào nón giúp cho mắt có thị lực trung tâm, đọc sách, màu sắc hình dáng vật, khoảng cách gần xa Tổn thương hoàng điểm, thị lực trung tâm giảm, bệnh nhân không phân biệt chi tiết vật Võng mạc ngoại biên gồm tế bào que dùng cho thị giác ban đêm quan sát di động Tổn thương võng mạc chu biên thị trường bị thu hẹp Võng mạc có nguồn gốc não gồm nhiều tế bào quý dễ hủy hoại, tiếp tế máu không đến được, võng mạc thiếu oxy, thị lực giảm đột ngột Giống não, võng mạc không chịu thiếu máu 30 phút tổn thương không hồi phục Do vậy, tắc động mạch trung tâm võng mạc cần phải xử lý khẩn cấp Tế bào võng mạc dễ bị tổn thương độc tố trực tiếp qua xâm nhập độc tố mạch máu, tạo nên co thắt Có số dược chất gây độc võng mạc thần kinh thị Quinine, thuốc điều trị lao Ethambutol… III Ứng dụng lâm sàng: Hốc mắt- Mi mắt- Lệ - Kết mạc Tổn thương hốc mắt nhẹ thường không gây di lệch nhãn cầu Tổn thương hốc mắt nặng, thường thành thành gây di lệch nhãn cầu, bệnh nhân bị song thị, giảm thị lực Chụp X-Q CT-Scann giúp phát tổn thương thành xác Các bệnh lý vùng lân cận hốc mắt xoang trán, xoang sàng, xoang hàm, xoang bướm xâm nhập hốc mắt gây bệnh lý hốc mắt, tổ chức não vị vào hốc mắt gây nên bệnh lý hốc mắt Tổn thương liệt dây thần kinh VII, vòng mi không hoạt động, phản xạ chớp nháy mi nhắm mắt, mắt bị hở lộ dễ bị nhiễm trùng, loét thủng giác mạc Điều trị phẫu thuật treo khe mi làm giảm độ thỏng mi khâu mí cị góc ngồi vĩnh viễn Tổn thương liệt dây thần kinh III, nâng mi không hoạt động, mi không mở được, gây bệnh lý sụp mi Điều trị tốt phẫu thuật treo cân đùi tự thân Cường giáp tăng hốc môn T3, T4, TSH tạo polymucosaccacharide lớp Müller làm dầy lên co cứng nên mi bị trợn lên gọi bệnh lý cường Müller Tổn thương sụn mi xâm nhập loại vi trùng nửa vi rút gây bệnh mắt hột kết mạc làm sụn dầy lên, tạo độ cong thay đổi gây bệnh lý quặm mi, lông mi bị quặp vào đâm vào bề mặt giác mạc làm giảm lượng phim nước mắt nên vi trùng dễ xâm nhập gây loét thủng giác mạc, nặng phải múc bỏ nhãn cầu Điều trị phẫu thuật cắt gọt phần sụn mi ( phẫu thuật Cuneod - Nataf) 20