Điều trị Viêm xoang do nấm

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG DO NẤM Đại cương Định nghĩa : Là tình trạng viêm mũi xoang kéo dài với diện nấm gây tổn thương niêm mạc tổ chức xung quanh Viêm xoang bệnh lý thường gặp khoảng 15% dân số, nhiều tác nhân gây Có nhiều dạng viêm xoang như: viêm mũi xoang dị ứng, viêm xoang răng, viêm xoang thông thường, viêm xoang nấm viêm xoang trẻ em Viêm xoang nấm chiếm khoảng 10% tổng số dạng viêm xoang Trong hai thập kỷ gần người ta ghi nhận tỷ lệ viêm xoang nấm tăng lên Điều trị lựa chọn tất loại viêm xoang nấm phẫu thuật Điều trị tùy thuộc vào loại nhiễm trùng diện xâm lấn Nguyên nhân: Viêm xoang nấm gặp nhiều người bị viêm xoang dị ứng, suy giảm miễn dịch, hóa trị liệu sử dụng Steroid dài ngày Nguyên nhân hít phải bào tử nấm khơng khí, bụi đất Các bào tử nấm bám vào vách mũi, niêm mạc xoang gặp môi trường thuận lợi nấm phát triển gây bệnh viêm xoang nấm Ngoài yếu tố thuận lợi bệnh đái tháo đường, hóa trị liệu, bệnh gây giảm hệ thống miễn dịch, bệnh sử dụng kháng sinh steroid dài ngày Ở Việt Nam năm gần tywr lệ viêm xoang nấm gặp nhiều người bệnh viêm xoang Tiêu chuẩn đánh giá trước áp dụng Phác đồ Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang nấm Chẩn đoán xác định Viêm xoang nấm chia làm thể chính: ● Viêm xoang nấm khơng xâm lấn: có thể: + Viêm xoang dị ứng nấm (AFS: allergic Fungal Sinusitis) + U nấm xoang ● Viêm xoang nấm xâm lấn: + Viêm xoang nấm xâm lấn cấp tính + Viêm xoang nấm xâm lấn u hạt + viêm xoang nấm xâm lấn mạn tính Sự xâm lấn xác định kết mô bệnh học niêm mạc xoang Một số dạng bệnh viêm xoang nấm: 3.1 Viêm xoang dị ứng nấm (AFS) Được nghĩ đến bệnh nhân có dị ứng kèm theo viêm xoang mạn khó điều trị polyp mũi Những bệnh nhân có nhiều xoang bị bệnh phẫu thuật nhiều lần Dị ứng với loại nấm đưa đến viêm xoang dị ứng nấm Thường xoang bên bị Tuy nhiên tất xoang hai bên bị Hiện diện điển hình/ nội soi mũi với chất nhầy dị ứng polyp Test dị ứng với nấm (+) Các chất màu nâu hay xanh đen giống bơ đậu phộng lấy từ xoang phẫu thuật Các chất gọi chất nhầy dị ứng (allegic mucin), chứa tích tụ dạng phiến tế bào toan nguyên vẹn hay thoái hóa, tinh thể charcot- layden, mảnh vụ tế bào, sợi tơ nấm rải rác thấy nhuộm Niêm mạc xoang gần kề có xâm nhập tế bào lẫn lộn, toan tương bào với lympho bào Mucin nhầy dị ứng polyp hình thành khối vơi hóa gây tắc nghẽn dẫn lưu xoang lâu dài Do vậy, viêm xoang vi khuẩn kết hợp với AFS Khối phát triển gây ăn mịn xương, phá vỡ thành xoang, đơi gây rị chất xoang vào hốc mắt hay lên não Ở trẻ em, canxi hóa xương sọ chưa hồn chỉnh, xoang trán, xoang bướm bị ảnh hưởng dẫn đến lồi mắt hay hai mắt cách xa (hypertelorsim) Nguyên nhân thường gặp nấm: Bipolaris species, Curvularria lunata, Aspergillus fumigatus gây Các loại nấm gây viêm mũi dị ứng Bệnh nhân bị AFS thường kèm suyễn, viêm mũi dị ứng, chàm Tiêu chuẩn chẩn đoán AFS: - Viêm hay nhiều xoang xác định CT - Sự diện mucin dị ứng lúc nội soi mũi hay phẫu thuật hay đánh giá mô bệnh học - Sự diện sợi tơ nấm nhầy mucin soi tươi hay cấy - Khơng có bệnh lý đái tháo đường, bệnh lý có tổn thương miễn dịch hay bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch - Không có sư xâm lấn sợi tơ nấm vào lớp niêm mạc niêm hay xương AFS không trở thành xâm lấn giống viêm xoang nấm xâm lấn khác, AFS cần phân biệt vưới tình trạng nhiễm trùng, viêm, u tăng sinh gây viêm xoang 3.2 U nấm xoang Bệnh nhân có u nấm xoang thường điều trị nội khoa tắc nghẽn mũi, viêm xoang mạn, đau mặt, hay bị ảo khứu U nấm xoang chiếm ưu cao xoang hàm bướm Polyp mũi viêm xoang vi khuẩn kết hợp với u nấm xoang Cấy nấm thường thất bại phân tử nấm u nấm có khả sống Điển hình xoang bị , hình ảnh CT, MRI Nguyên nhân hàng đầu gây u nấm xoang A Fumigatus Tiêu chuẩn chẩn đoán u nấm xoang: - Mờ xoang CT với đám vơi hóa, thường gặp xoang hàm Chất mũi nhầy mát hay đất sét gặp lòng xoang lúc phẫu thuật Xét nghiệm mơ học khơng có diện Allergisc mucin Niêm mạc xoang đặc trưng phản ứng viêm mạn không u hạt với mức độ khác - Khơng có xâm lấn nấm vào niêm mạc mạch máu hay xương - CT scan phát ăn mòn xương áp lực xâm lấn Cùng bệnh nhân có thể có AFS u xoang nấm 3.3 Viêm xoang nấm không dị ứng Trong vài trường hợp dịch nhầy nấm ghi nhận bệnh nhân viêm xoang mà dị ứng nấm, nấm tìm thấy xoang bệnh nhân phẫu thuật trước Nấm khơng nguyên nhân bệnh vấn đề bàn cãi 3.4 Viêm xoang nấm xâm lấn cấp tính Đặc trưng viêm xoang vết loét hay vảy vách ngăn, cứng bị hoại tử đen khơng đau Khơng điều trị sớm, lan truyền nhanh chóng đường mạch máu gây tử vong vài ngày Thường gặp bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân đucợ điều trị ức chế miễn dịch( hóa trị liệu, ung thư, cấy ghép tạng tủy sống), lupuss ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu, thiếu máu không tái tạo tổn thương tủy, đái tháo đường khơng kiểm sốt, Hematochromatis , kèm sốt, ho, vảy mũi, chảy máu mũi Nguyên nhân thường gặp: nấm Mucorales A.fumigatus Kết mơ bệnh học: có xâm lấn sợi tơ nấm vào niêm mạc niêm, mạch máu hay xương với hoại tử mô lan rộng, xâm lấn vào động mạch cảnh, xoang hang, viêm mạch với huyết khối với xuất huyết 3.5 Viêm xoang nấm dạng u hạt mạn tính Hiếm gặp Mỹ Thường gặp Suddan, Ấn Độ, Pakistan Ả Rập Saudi Bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bình thường Thời gian diễn tiến chậm> tháng Bệnh thường có khối u to má, mắt, mũi xoang thường bên Thể viêm xoang hội chứng viêm xoang mạn khác lạ kèm với lồi mắt, thường lồi mắt bên, gọi viêm xoang nấm yên lặng (indolent) Bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bình thưởng Khuynh hướng làm xói mòn cấu trúc lần cận: hốc mắt, hệ thần kinh trung ương, màng cứng, não Nguyên nhân nấm A.flavus Kết mơ học: có phát triển nấm xâm lấn vào mô, u hạt không hoại tử với tương bào, u hạt tế bào toan bao quanh nấm tế bào khổng lồ hoại tử dạng sợi, viêm mạch máu ghi nhận Bệnh có xu hướng làm xói mịn cấu trúc lần cận hốc mắt, hệ thống thần kinh trung ương màng cứng, não 3.6 Viêm xoang nấm xâm lấn mạn tính Diễn tiến mạn tính, thời gian chậm tháng Thể diễn biến mạn tính, tích tụ sợi tơ nấm u nấm, kèm hội chứng đỉnh hốc mắt Hội chứng đỉnh hốc mắt gây giới hạn vận động nhẫn cầu giảm thị lực , chẩn đoán lầm với hội chứng viêm giả u mà điều trị ban đầu corticoides thay phẫu thuật thám sát đỉnh hốc mắt sinh thiết thám sát đỉnh hốc mắt sinh thiết, thấy xâm lấn mạch máu phân tử nấm, xâm nhập viêm mạn tính rải rác vào hoại tử mơ Bệnh xâm lấn mạch máu.Thường tử vong nấm xâm lấn vào xoang hang Phản ứng viêm hiếm, liên quan giới han đến câu trúc xung quanh Xoang sàng bướm bị nhiều xoang khác Thể bệnh u nấm trở nên xâm lấn, có lẽ hậu việc ức chế miễn dịch, đái tháo đường hay điều trị corticoides kéo dài, bệnh nhân AIDS Mô học: cấy nấm (+) 50% bệnh nhân Nguyên nhân: nấm A.fumigatus Chẩn đoán phân biệt - Viêm mũi xoang mạn tính vi khuẩn: thường tổn thương hai bên viêm xoang nấm bị bên Chẩn đoán nấm chủ yếu phẫu thuật phát khối mầu ghi xám, nâu đen lục nhạt - Viêm xoang răng: cần khám chụp X quang toàn cảnh (panorama) - Khối u hốc mũi xoang: hình ảnh X quang, chụp CT scan giải phẫu bệnh lý giúp chẩn đoán phân biệt Xét nghiệm trước điều trị Xét nghiệm chẩn đoán - Nội soi mũi xoang - Chụp cắt lớp vi tính hàm mặt không cản quang Xét nghiệm thường qui trước điều trị phẫu thuật - Tổng phân tích tế bào máu - Nhóm máu - TQ, TCK - Glucose, Urê, Creatinin, AST, ALT, Điện giải đồ, Calci toàn phần - Điện tim, tổng phân tích nước tiểu, Xquang tim phổi thẳng Điều trị 6.1 Mục tiêu nguyên tắc điều trị Chủ yếu ngoại khoa lấy bệnh tích đảm bảo thơng khí xoang tốt Phương pháp mổ tùy bệnh tích phát qua nội soi CT Scan Phẫu thuật qua nội soi đường kết hợp kháng nấm toàn thân trường hợp viêm xoang nấm xâm lấn - Viêm xoang hàm sang trước : mở khe mũi bóng sàng viêm xoang trước sau: nạo sàng Viêm xoang trán: mở ngách trán Viêm xoang bướm: mở thông xoang bướm Các loại đường ngoài: Đường cạnh mũi: Moure, Weber- Ferguson Labayle Đường mặt: đường xuyên mặt giữa, De Fries, Bebear Đường mổ ẩn: Rouge- DEnker, Đường mổ lột găng Degloving Đường bên mặt: Đường bên mặt- thái dương- trán Theo dõi điều trị - Trong thời gian hậu phẫu phải theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: chảy máu, M, (T), HA lần / ngày đầu Nếu Hct < 25% phải truyền máu - Hậu phẫu: Dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, kháng Histamin Điều trị Thuốc Kháng sinh ( dùng loại sau)\ Aminoglycoside: 15mg/ kg (TB) liều ngày Cefotaxim 1g* 2-3 lần/ ngày Amox + A.Clavu 1g * 2-4 lần/ ngày (TB,™, TTM) Cefuroxim (Zinacef) 0.75 g * 2-3 lần / ngày (TB, ™) Ceftriaxone 1g: 1-3 lần/ ngày (™) Clindamycine (Dalacin C) 600mg* 2-3 lần/ ngày ( TB, TTM) Kháng viêm ( chọn không Methyl Prednisolne ( solumedrol) chống định) dùng 3-5 ngày 40mg 1-2 lọ/ ngày sau dùng kháng viêm dạng men: Alphachymotrypsine (21uK) 2v* lần/ ngày Kháng Histamine Pheramin 4mg (allerfar) 1v*2l/ ngày hay cetirizine 10mg 1v/ ngày Loratadine 10 mg Fexofenadine 60mg 1v* l/ ngày Giảm đau ( chích) paracetamol 1g/ chai, 01 chai PIV C giọt/ phút+ Paracetamol 0.5g 1v* 12 l/ ngày ngày đầu Hai ngày sau paracetamol 0.5g 1v - 2-3 l/ ngày thuốc cầm máu Cyclonamine 1.25% 2-4 ống / ngày Vitamin K1 10mg 2-4 ống / ngày - Nhỏ nước muối sinh lý liên tục vào meche mũi l/ ngày - Nâng đỡ tổng trạng dịch truyền cần thiết, - Ngày thứ rút meche mũi từ từ, chảy máu mũi ngưng rút, để ngày sau rút tiếp Cho thêm thuốc cầm máu cần ( cammic 0.5g 1v* 2-3 l/ ngày) - Sau rút hết meche mũi nội soi mũi xoang lại để hút máu đông lấy vảy ngóc ngách mũi xoang - Dặn dị bệnh nhân nhỏ nước muối sinh lý vào mũi ngày - Theo dõi cho bệnh nhân tái khám phòng soi sau tuần xuất viện thương xuyên tuần/ lần tháng - Sau tháng/ lần, tháng kế tháng/ lần tháng sau năm để phát bệnh tái phát Lưu ý kiểm tra chức gan thận trước cho thuốc Tài liệu tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng, Nhà xuất y học, 2016 Phác đồ điều trị nội trú bệnh Tai mũi họng, bệnh viện Tai mũi họng Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học  ... xoang nấm xâm lấn khác, AFS cần phân biệt vưới tình trạng nhiễm trùng, viêm, u tăng sinh gây viêm xoang 3.2 U nấm xoang Bệnh nhân có u nấm xoang thường điều trị nội khoa tắc nghẽn mũi, viêm xoang. .. hay bị ảo khứu U nấm xoang chiếm ưu cao xoang hàm bướm Polyp mũi viêm xoang vi khuẩn kết hợp với u nấm xoang Cấy nấm thường thất bại phân tử nấm u nấm có khả sống Điển hình xoang bị , hình ảnh... nhân hàng đầu gây u nấm xoang A Fumigatus Tiêu chuẩn chẩn đoán u nấm xoang: - Mờ xoang CT với đám vơi hóa, thường gặp xoang hàm Chất mũi nhầy mát hay đất sét gặp lòng xoang lúc phẫu thuật Xét