PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH Đại cương Định nghĩa : Viêm tai (VTG) cấp tính tình trạng viêm nhiễm khoang tai Bệnh cảnh viêm tai cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa thời gian kéo dài tháng Tình trạng viêm nhiễm lan đến xương chũm, tế bào quanh mê đạo đỉnh xương đá Nguyên nhân: Nguyên nhân viêm tai cấp tính viêm vịm mũi họng, q trình viêm vào tai đường vịi Eustache chủ yếu, viêm nhiễm xâm nhập đường máu đường bạch huyết Sự viêm nhiễm gây bệnh nhiễm trùng toàn thân cúm, sởi bệnh cục viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, u vòm mũi họng, nút mũi sau để q lâu Nói chung viêm tai cấp tính thường gặp trẻ em có VA địa bạch huyết Rách màng nhĩ chấn thương nguyên nhân gây viêm tai cấp tính Tiêu chuẩn đánh giá trước áp dụng Phác đồ Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tai cấp tính qua lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán xác định 3.1 Lâm sàng Bệnh cảnh viêm tai cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa Ở mô tả thể điển hình Giai đoạn đầu: Bệnh nhân thường em bé bị sổ mũi, ngạt mũi, bị đau tai nhiều kèm theo sốt cao 40 0C Khám màng nhĩ thấy vùng sung huyết đỏ góc sau dọc theo cán búa, màng Shrapnell Giai đoạn toàn phát: Mủ bắt đầu xuất hịm nhĩ, có hai trường hợp: a Màng nhĩ chưa vỡ Mủ bị tích hịm nhĩ áp xe gây triệu chứng chức năng, toàn thân thực thể rõ rệt * Triệu chứng toàn thân: − Nhiệt độ lên cao xuống mủ dẫn lưu Trẻ em nhỏ sốt cao vật vã, co giật trạng thái lả * Triệu chứng năng: − Đau tai ngày tăng, đau nhiều, đau sâu tai, đau theo nhịp đập mạch, đau lan sau tai, vùng thái dương xuống làm cho bệnh nhân không ngủ − Nghe triệu chứng quan trọng, thường xuyên có: nghe nhiều, nghe theo kiểu dẫn truyền tức nghiệm pháp Swabach kéo dài, nghiệm pháp Rinne âm tính, nghiệm pháp Weber thiên bên bệnh (tam chứng Bezold) Bệnh nhân nghe giọng trầm khó khăn − Ngồi thấy triệu chứng phụ ù tai, cảm giác đầy tai, tự thính, chóng mặt * Triệu chứng thực thể: Toàn màng nhĩ bị nề đỏ, khơng nhìn thấy tam giác sáng, khơng thấy cán búa, không thấy mỏm ngấn Màu sắc màng nhĩ hòa lẫn với màu sắc da ống tai − Ở mức độ nặng màng nhĩ phồng lên mặt kính đồng hồ đeo tay, điểm phồng nhiều thường khu trú phía sau Riêng màng nhĩ bị xơ hóa, màng nhĩ người già, màu sắc không đỏ mà lại trắng bệch, có nhiều mạch máu đỏ tỏa từ cán búa nan hoa bánh xe − Xương chũm bình thường, ấn vào bệnh nhân kêu đau Hiện tượng khơng có đáng ngại viêm niêm mạc sào bào tế bào mà người ta quen gọi phản ứng xương chũm − Khám mũi họng cho thấy nguyên nhân bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, viêm amiđan b Màng nhĩ vỡ − Màng nhĩ vỡ thầy thuốc chích để tháo mủ, vỡ tự phát sức ép mủ vào khoảng ngày thứ tư Để cho màng nhĩ tự vỡ khơng tốt chích rạch hai lý sau đây: + Lỗ vỡ xuất muộn, mủ tích tụ nhiều ngày gây bệnh tích xương + Lỗ vỡ thường cao nhỏ, dẫn lưu mủ không tốt, tạo điều kiện cho viêm kéo dài − Khi màng nhĩ vỡ mủ chảy ngồi triệu chứng thay đổi + Triệu chứng chức toàn thân: triệu chứng chức bớt hẳn, bệnh nhân khơng đau tai nữa, nhiệt độ trở lại bình thường, bệnh nhân ăn ngủ + Triệu chứng thực thể: Ống tai ngồi đầy mủ, khơng có mùi, lúc đầu mủ loãng vàng nhạt sau biến thành mủ vàng đặc, phải lau mủ thấy màng nhĩ − Lỗ thủng màng nhĩ khác tùy theo tai có chích rạch hay khơng Nếu có chích rạch lỗ thủng rộng góc sau màng căng, màng nhĩ hết phồng Khi bệnh nhân ngậm mồm bịt mũi thổi mạnh vào vịi Eustache (nghiệm pháp Valsalva) mủ bọt trào lỗ thủng, đồng thời nghe có tiếng kêu tai bệnh nhân Nếu khơng chích rạch, màng nhĩ tự vỡ lỗ thủng chỗ nào, bờ dày, đỏ, nham nhở Trong trường hợp lỗ thủng lớn, mủ dẫn lưu tốt thấy có triệu chứng giống chích rạch Trái lại lỗ thủng nhỏ, dẫn lưu bị hạn chế triệu chứng ứ đọng tồn tại: đau nhức, sốt, phồng màng nhĩ; làm nghiệm pháp Valsalva không thấy mủ trào lỗ thủng Có lỗ thủng nhỏ đầu kim thể chấm mủ óng ánh đập theo nhịp mạch Lỗ thủng góc sau màng nhĩ, ụ phồng căng giống vú bò Riêng trường hợp viêm tai cúm, sởi, bạch hầu, màng nhĩ bị tiêu hủy tồn 3.2 Cận lâm sàng − Nội soi tai: Tùy theo giai đoạn ghi nhận hình ảnh màng nhĩ dấu hiệu bên hòm nhĩ mức dịch, bóng khí… − Thính lực đồ: Nghe kiểu dẫn truyền − X quang kinh điển tư Schuller CT -scan tai xương đá: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt − Viêm màng nhĩ đơn thuần: màng nhĩ đỏ, sung huyết, bệnh nhân khơng nghe kém, khơng có triệu chứng tồn thân − Nhọt ống tai ngồi: bệnh nhân có điểm đau khác biệt nắp tai, rãnh trước xương chũm, bờ ống tai (kéo vành tai) − Zona tai: Zona gây đau tai, chảy tai điếc zona thấy có mụn nước nắp tai, vành tai, thành sau ống tai màng nhĩ kèm theo giảm cảm giác da vùng nói (vùng Ramsay-Hunt) − Viêm ống tai ngồi đơn viêm tai kèm theo viêm ống tai ngồi: khơng soi màng nhĩ nên khơng thể dựa vào để chẩn đốn Có thể điều trị thử kháng sinh, sau vài hôm, ống tai ngồi bớt nề, nhìn thấy màng nhĩ đánh giá tai − Viêm tai mạn tính hồi viêm: bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai từ lâu, có triệu chứng thực thể mạn tính bờ lỗ thủng rõ rệt, mủ thối, xương bị viêm X quang cần thiết để khám phá bệnh tích xương chũm viêm tai mạn tính hồi viêm Hướng điều trị bệnh khác hẳn với viêm tai cấp tính Xét nghiệm trước điều trị Xét nghiệm chẩn đoán - Nội soi tai - X – quang Schuller CT – scan tai xương đá (trong trường hợp loại trừ chẩn đoán phân biệt) Xét nghiệm hổ trợ điều trị - Tổng phân tích tế bào máu, CRP - Glucose, Urê, Creatinin, AST, ALT - Nội soi mũi xoang, họng quản (tầm soát nguyên nhân viêm nhiễm mũi họng) Điều trị 6.1 Mục tiêu nguyên tắc điều trị Đây bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến tồn thân đe dọa nhiều biến chứng nguy hiểm nên cần phối hợp điều trị kháng sinh, kháng viêm phối hợp dẫn lưu chỗ - Điều trị toàn thân + Màng nhĩ chưa thủng => Chích rạch màng nhĩ - Điều trị toàn thân + Màng nhĩ thủng => Làm thuốc tai - Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo - Điều trị phòng ngừa biến chứng 6.2 Điều trị cụ thể Tùy theo màng nhĩ có thủng hay chưa, cách điều trị có khác 6.2.1 Màng nhĩ chưa thủng a Điều trị thuốc chỗ − Dùng số thuốc nhỏ tai có tác dụng giảm sung huyết chỗ: Polymycin… b Chích rạch màng nhĩ − Chúng ta phải chích rạch màng nhĩ trường hợp sau đây: + Triệu chứng toàn thân xấu: nhiệt độ cao, ngủ, mặt nhiễm trùng + Ở trẻ nhỏ bị viêm tai, có triệu chứng sốt, nôn, tiêu chảy + Triệu chứng chức rõ rệt: đau tai, nhức nửa bên đầu nghe + Triệu chứng thực thể nói lên có mủ hòm nhĩ: màng nhĩ căng phồng mặt kính đồng hồ đeo tay + Có phản ứng đáng ngại triệu chứng màng não, triệu chứng mê nhĩ, triệu chứng viêm xương chũm + Viêm tai cấp tính kéo dài bốn ngày khơng tự vỡ − Nói chung trường hợp nghi ngờ có mủ nên chích rạch màng nhĩ, chích rạch khơng có mủ cịn viêm mủ tiến vào xương chũm 6.2.2 Màng nhĩ thủng − Sau màng nhĩ thủng tự nhiên thủng chích rạch cần phải làm thuốc tai hàng ngày Thầy thuốc hút rửa tai nhỏ tai loại thuốc có kháng sinh, kháng viêm Hydrocortisol Chloramphenicol − Nhiệm vụ thầy thuốc phải theo dõi tình hình lỗ thủng triệu chứng tồn thân Nếu thấy lỗ thủng đóng lại bệnh nhân sốt đau tai phải chích rạch lại để dẫn lưu − Nếu sau bốn tuần mà mủ tiếp tục chảy, phải nghĩ đến nguyên nhân sau tìm cách giải quyết: viêm mũi xoang, viêm vòm mũi họng (V.A), viêm xương chũm, thể trạng suy nhược 6.2.3 Điều trị toàn thân − Kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm Beta lactam, Cephalosporin, Quinilone, Macrolid… tốt theo kháng sinh đồ + Nhóm Betalactam Amoxciilin + Acid Clavulanic • Trẻ em: 30mg/kg x - lần/ngày (TMC) • Người lớn: 1g x – lần/ngày (TMC) + Nhóm Cephalosporin Cefuroxim 0,75g • Trẻ em: 30 – 100mg/kg/ngày (TMC) • Người lớn: 0,75g x – lần/ngày (TMC) Cefotaxime 1g • Trẻ em: 50 -150mg/kg/ngày (TMC) • Người lớn: 1g x – lần/ngày (TMC) Ceftazidime 1g Ceftriaxone 1g • Trẻ em: 25 – 150mg/kg/ngày (TMC) • Người lớn: 1g – 2g x – lần/ngày (TMC) Cefepime: • Người lớn trẻ > 12 tuổi: -2 g/lần x lần/ngày (TM) • Trẻ em 50mg/kg/lần x lần/ngày (TM) + Kháng sinh nhóm Quinolone Ciprofloxacin 0,5g x (uống) 0,2g x lần/ngày (TTM) Levofloxacin 0,5g x lần/ngày ( uống) Ofloxacin 0,2g x lần/ngày (TTM) + Nhóm Macrolid Clarithromycin: • Người lớn: 250 – 500mg x lần/ngày (uống), 500mg x lần/ngày (TTM) • Trẻ em: liều 7,5mg/kg x lần/ngày (uống), không khuyến cáo dùng đường tiêm truyền Spiramycin: • Người lớn: 1,5 – triệu UI x lầ/ngày (uống) 1,5 triệu UI x lần/ngày (TTM) • Trẻ em: 50000 UI/lần x lần/ngày, không dùng dạng tiêm truyền Azithromycin • Người lớn: 500mg/lần/ngày (uống) • Trẻ em: 10mg/kg/lần/ngày (uống) + Nhóm Lincomycin: Clindamycine (Dalacin C): • Người lớn: 300mg/1 viên x lần/ngày (uống) • Trẻ em liều – 16mg/kg/ngày chia lần/ngày (uống) − Thuốc kháng viêm Corticoid, kháng viêm dạng men + Steroid: sử dụng dạng tiêm MethylPrednisolone (Solumedrol 40mg) liều 0,5 – mg/kg/ngày – ngày đầu sau chuyển sang dạng uống giảm liều dần + Hoặc kháng viêm dạng men: • Alphachymotripsin 4,2mg (Alpha Choay) viên x – lần/ngày • Aescin 20mg liều viên x 2-3 lần/ngày − Hạ sốt, giảm đau Người lớn: tùy mức độ đau + Paracetamol 1g/100ml TTM Cg/p chai * 2-3 lần/ngày + Hoặc uống paracetamol 0,5g 0,65g viên * 2-4 lần/ngày Trẻ em: paracetamol 10 – 15mg/kg * 3-4 lần/ngày - Kháng Histamin: Có thể dùng Cetirizin 10 mg 1, Desloratadin 5mg, Chlorpheniramin 4mg, fexofenadine 180mg, bilaxten 20mg,… - Loãng nhầy: acetyl cystein, ambroxol, anpemux, bromhexine,… Tiên lượng biến chứng 7.1 Tiên lượng Tùy thuộc thời gian khởi phát, sức đề kháng, độc tính vi trùng mà bệnh VTG cấp tính có tiên lượng diễn biến khác − Nếu mủ dẫn lưu tốt, thể có sức đề kháng cao viêm tai cấp tính mủ có xu hướng đến lành bệnh − Nếu mủ không dẫn lưu tốt, mãnh độc vi trùng mạnh, bệnh kéo dài sinh biến chứng 7.2 Biến chứng Có biến chứng cấp tính biến chứng kéo dài − Biến chứng cấp tính phổ biến quan trọng viêm xương chũm, trình viêm gây biến chứng nội sọ như: viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, áp xe não − Biến chứng kéo dài, hay nói chuyển thành viêm tai mạn tính hậu việc không điều trị điều trị không Tài liệu tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng, Nhà xuất y học, 2016 Phác đồ điều trị bệnh Tai mũi họng, bệnh viện Tai mũi họng Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học ... điểm đau khác biệt nắp tai, rãnh trước xương chũm, bờ ống tai (kéo vành tai) − Zona tai: Zona gây đau tai, chảy tai điếc zona thấy có mụn nước nắp tai, vành tai, thành sau ống tai màng nhĩ kèm theo... Ramsay-Hunt) − Viêm ống tai đơn viêm tai kèm theo viêm ống tai ngồi: khơng soi màng nhĩ nên khơng thể dựa vào để chẩn đốn Có thể điều trị thử kháng sinh, sau vài hơm, ống tai ngồi bớt nề, nhìn... xương chũm viêm tai mạn tính hồi viêm Hướng điều trị bệnh khác hẳn với viêm tai cấp tính Xét nghiệm trước điều trị Xét nghiệm chẩn đoán - Nội soi tai - X – quang Schuller CT – scan tai xương đá