Tài liệu DƯỢC LÝ ĐẠI CƯƠNG pdf

Gắn thuốc vào protein huyết tương - Sau khi thuốc hấp thu : Thuốc qua máu chuyển tới nơi có tác dụng, thuốc vào máu tồn tại ở + Do được gắn vào protein huyết tương nên tính hoμ tan củ

DƯỢC LÝ ĐẠI CƯƠNG

Câu 1 : Vận chuyển thuốc qua màng sinh vật , ý nghĩa

Bài làm

1 Khuyếch tán thụ động ( Tiêu cực )

a ) Định nghĩa

- Là sự vận chuyển các chất do khuyếch tán qua màng sinh vật, tỷ lệ với Gradien nồng độ, từ nơi

có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp, không tiêu tốn năng lượng, không cần vật mang và không theo ý muốn

b) Điều kiện

- Thuốc nào vừa tan trong nước, vừa tan trong lipid sẽ khuyếch tan nhanh

- Nồng độ thuốc ở một bên màng cao thì vận chuyển càng dễ dàng và sẽ bão hoà khi nồng độ thuốc ở hai bên màng bằng nhau

- Thuốc vận chuyển theo hình thức bị động phải ở dạng không bị ion hoá

c) Ý nghĩa

- Đối với thuốc có tính chất là acid : Độ pH của màng càng thấp thì sự hấp thu thuốc càng cao và

ngược lại độ pH càng cao thì sự hấp thu thuốc của màng càng thấp, thuốc hấp thu từ nơi có pH thấp đến nơi có pH cao

- Đối với thuốc có tính chất là base : Độ pH của màng càng cao thì sự hấp thu thuốc càng cao và

ngược lại độ pH của màng càng thấp thì sự hấp thu thuốc qua màng càng thấp, thuốc hấp thu từ nơi có pH cao đến nơi có pH thấp

2 Vận chuyển tích cực

- Là sự vận chuyển thuốc từ nơi có nồng độ thấp đến nơi có nồng độ cao ( ngược bậc thang nồng

độ ) dạng vận chuyển này đòi hỏi năng lượng do ATP thuỷ phân

- Điều kiện : Chất vận chuyển ở màng cần có đặc điểm

+ Có ái lực cao với thuốc, tạo phức với thuốc

+ Đưa thuốc qua màng

+ Phân ly và trở lại vị trí ban đầu

- Đặc điểm của hệ vận chuyển

+ Tính bão hoà : Số lượng carrier có hạn

+ Tính đặc hiệu : Carrier chỉ tạo phức với vài chất có cấu trúc đặc hiệu với nó

+ Tính cạnh tranh : Ưu tiên vận chuyển thuốc quen và thuốc có cấu trúc gần giống carrier

+ Tính ức chế :

- Có hai dạng vận chuyển tích cực

+ Vận chuyển thuận lợi : Kèm theo chất vận chuyển lại có sự chênh lệch bậc thang nồng độ,

không đòi hỏi năng lượng

+ Vận chuyển tích cực thực thụ : Là vận chuyển đi ngược bậc thang nồng độ, từ nơi có nồng độ

thấp đến nơi có nồng độ cao, đòi hỏi năng lượng

3 Lọc qua ống dẫn

- Màng sinh vật có những ống dẫn cho qua những thuốc không tan trong lipid và tan trong nước, thuốc có trọng lượng phân tử thấp sẽ chui qua ống bằng áp lực lọc

Câu 2 : Hấp thu thuốc qua đường uống và tiêm, ý nghĩa

1 Hấp thu qua đường tiêu hoá

- Ưu : Dễ dùng vì là đường tự nhiên

- Nhược : Bị các enzym tiêu hoá phá huỷ hay tạo phức với thức ăn làm chậm hấp thu, hay kích

thích phá huỷ niêm mạc đường tiêu hoá

- Niêm mạc lưỡi : Thuốc ngấm thẳng vào hệ thồng tĩnh mạch, không bị phá huỷ ở dạ dày và

không bị chuyển hoá ở gan, có tác dụng tại chỗ hay toàn thân,

- Thuốc uống

+ Ở dạ dày : Ít hấp thu và chỉ hấp thu thuốc có bản chất acid yếu do niêm mạc ít mạch máu,

thời gian thuốc ở dạ dày lâu nên hấp thu chậm hoặc bị phá huỷ bởi enzym ở dạ dày

+ Ở ruột non : Chủ yếu các thuốc được hấp thu tại đây do diện tích lớn và mạch máu phong

phú, Thuốc hấp thu được đổ vào hệ thống tĩnh mạch gan vào gan và bị phân huỷ nhanh bởi hệ thống enzym ở đây và theo dịch mật đổ vào tá tràng tạo thành vòng tuần hoàn "gan-ruột" Kết quả là nồng độ thuốc trong máu tăng chậm nên chậm có tác dụng dược lý, chậm thải trừ và thời gian bán huỷ dài

+ Ở ruột già : Thuốc không uống được và có mùi khó chịu, có tác dụng nhanh, tại chỗ hay toàn

thân phần lớn thuốc thấm vào hệ thống t/m trực tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa vào gan phần nhỏ ngấm vào hệ thống t/m trực tràng giữa và dưới để đổ vào tuần hoàn chung

2 Hấp thu qua đường tiêm

- Tiêm dưới da : Tiêm các thuốc dễ hoà tan và gây đau, thuốc hấp thu vào tổ chức lỏng lẻo dưới

da vào máu và hệ thống bạch huyết

- Tiêm bắp : Hấp thu nhanh và ít đau do cơ co làm lòng mao mạch dãn rộng diện tích trao đổi

vào lưu lượng máu tăng, có ít sợi cảm giác hơn ở dưới da, tiêm dung dịch nước và dầu không tiêm thuốc gây đông vón protein

- Tiêm tĩnh mạch : Thuốc hấp thu nhanh, hoàn toàn và cường độ mạnh, có thể đưa 1 lượng

thuốc lớn vào t/m, liều dùng chính xác, thường đưa thuốc gây hoại tử dưới da, bắp và huyết tương, không đưa các thuốc có bản chất dầu, chất làm tan máu, chất gây phản ứng

3 Các đường khác

- Thuốc dùng ngoài da : Có tác dụng nông, tại chỗ dùng để sát khuẩn, chống nấm như thuốc

bôi, nhỏ, cao dán

- Qua phổi : Các chất khí và các thuốc bay hơi

- Tiêm tuỷ sống : Tiêm vào khoang dưới nhện hoặc ngoài màng cứng

Câu 3 : Phân phối thuốc trong cơ thể và ý nghĩa

Bài làm

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phân phối thuốc trong cơ thể

- Về phía cơ thể : Phụ thuộc vào tính chất màng tế bào, nơi mạch máu nhiều hay ít và độ pH của

môi trường

- Về phía thuốc : Phụ thuộc vào phân tử lượng, độ tan trong nước và trong lipid, tính acid hay

base, độ ion hoá, ái lực của thuốc với receptor

1 Gắn thuốc vào protein huyết tương

- Sau khi thuốc hấp thu : Thuốc qua máu chuyển tới nơi có tác dụng, thuốc vào máu tồn tại ở

+ Do được gắn vào protein huyết tương nên tính hoμ tan của thuốc tăng lên

+ Nếu hai thuốc có ái lực với những nơi giống nhau ở protein huyết tương chúng sẽ đối kháng cạnh tranh nên phần tự do của thuốc tăng do đó tác dụng dược lý và độc tính tăng, lưu ý trong phối hợp thuốc khi điều trị

2 Receptor ( Rp )

- Thuốc không thể phản ứng ở mọi nơi trong cơ thể thuốc cần kết hợp với Rp để phát huy hoạt tính hoặc để kìm hãm hoạt tính của chất khác

- Có 2 loại chất tạo phức với Rp

+ Chất chủ vận : Tạo phức với Rp là khâu đầu tiên gây luồng kích thích qua đó phát huy tác

dụng

+ Chất đối kháng :

Tác động lên cùng một nơi của Rp với chất chủ vận ( đối kháng cạnh tranh )

Tác động lên một nơi ở Rp, khác với chất chủ vận, biến Rp thành chất dị dạng, hậu quả là chất chủ vận không kết hợp được ( đối kháng không cạnh tranh )

3 Hàng rào thần kinh

- Thuốc phải vượt qua 3 hàng rào

+ Hàng rào máu-não : Tạo bởi mạch máu và tế bào tk đệm, thuốc tan nhiều trong lipid dễ thấm, thuốc tan trong nước khó thấm

+ Hàng rào máu-màng mạch : tương tự như trên

+ Hàng rào DNT-não : Thuốc hấp thu bằng khuyếch tán thụ động

4 Phân phối theo nhau thai

- Lưu lượng máu tuần hoàn rau thai và máu mẹ rất cao, phân phối thuốc thường có tính chọn lọc cho qua các chất có trọng lượng phân tử thấp, chất acid, gây ảnh hưởng tới thai nhi do đó thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ mang thai

Câu 4 : Chuyển hoá thuốc trong cơ thể, ý nghĩa thực tiễn

X-H + NADPH + H+ + O2 - X-OH + NADP+ + H2O

+ Các thuốc làm tăng cảm ứng enzym Cyt-P450 sẽ tăng phản ứng oxy hoá thuốc, làm giảm tác dụng , ngược lại thuốc làm ức chế enzym Cyt-P450 làm giảm phản ứng oxy hoá gây tăng tác dụng

và độc tính của thuốc

- Phản ứng thuỷ phân

+ Các ester ( procain, aspirin , succinylcholin )

R1COOR2 - R1COOH + R2OH

+ Các amid ( procainamid, lidocain, indomethacin)

RCONHR1 - R-COOH + R1NH2

- Phản ứng khử

+ Khử hoạt tính của các ester, amid xúc tác là các esterase, amidase

RNO2 RNO RNHOH RNH2

- Ý nghĩa

+ Đa số các thuốc bị khử hoạt tính ở gan, do đó hạn chế dùng thuốc cho bệnh nhân bị bệnh gan + Chức năng gan có liên quan đến quá trình chuyển hoá thuốc do đó phải hỗ trợ chức năng gan trong quá trình điều trị

+ Đa số các phản ứng khử độc đều cần oxy do đó cần duy trì tuần hoàn, hô hấp và chuyển hoá trong trường hợp nhiễm độc thuốc

2 Pha II

- Là các phản ứng kiên hợp, sau khi giáng hoá thì chất mới được tạo thành sẽ kết hợp với acid acetic, sulfuric, mercapturic tạo thành chất liên hợp ít tan trong lipid dễ đào thải qua thận và mật

- Phản ứng liên hợp pha II gồm

+ Liên hợp với acid acetic : Thuốc có gốc amin bậc I, sulfmid tạo tinh thể sắc cạnh có thể gây

tổn thương bộ máy tiết niệu

+ Liên hợp với acid Glucuronic : xúc tác là UDP_glucuronyltranferase có ở gan, dạng kết hợp

này tan trong nước nên thải trừ nhanh qua thận và mật do đó có tính giải độc cho cơ thể

+ Lọc thụ động qua cầu thận : Là quá trình vận chuyển thụ động thuốc ở dạng tự do không gắn

với protein huyết tương

+ Bài tiết tích cực qua ống thận : Là quá trình vận chuyển tích cực xảy ra chủ yếu ở ống lượn

gần

+ Khuyếch tán thụ động qua ống thận : Hấp thu một phần thuốc thải trừ ở nước tiểu đầu đó là

các thuốc tan trong lipid, không bị ion hoá ở pH nước tiểu, các base yếu không được hấp thu, xảy

ra chủ yếu ở ống lượn gần và xa và phụ thuộc vào pH nước tiểu

- Ý nghĩa :

+ Làm giảm thải trừ để tiết kiệm thuốc : Tăng tác dụng của thuốc và tăng hiệu quả điều trị + Tăng thải trừ để điều trị ngộ độc : Thuốc có tính acid muốn tăng thải trừ phải tăng pH máu , thuốc có tính base muốn tăng thải trừ phải giảm pH máu

+ Theo dõi chức năng thận

2 Thải trừ qua gan

- Sau khi chuyển hoá ở gan ở dạng liên hợp với acid glucuronic thuốc được thải trừ qua mật xuống ruột sau đó được tái hấp thu về gan qua đường tĩnh mạch cửa ( chu trình gan-ruột )

- Ý nghĩa

+ Những thuốc này tích luỹ trong cơ thể làm kéo dài tác T1/2 của thuốc ở huyết tương do đó kéo dài thời gian dụng của thuốc

Câu 6 : Các tác dụng của thuốc ( chính - phụ, tại chỗ - toàn thân ), ý nghĩa

- Tác dụng phụ : Ngoài tác dụng chính thì thuốc còn có các tác dụng phụ không có ý nghĩa trong

điều trị gọi là tác dụng không mong muốn, nó gây cảm giác khó chịu cho người bệnh độc hại cho

cơ thể như giảm huyết áp, xuất huyết tiêu hoá, giảm bạch cầu hay suy giảm hệ thống miễn dịch

- Ý nghĩa

+ Nắm được các tác dụng không mong muốn của thuốc để có các chọn lựa thuốc trong điều trị hay để phối hợp các loại thuốc nhằm đạt hiệu quả cao nhất trong điều trị và giảm được các tác dụng không mong muốn

Câu 7 : Các tác dụng phối hợp ( hiệp đồng cộng - tăng mức ) , ý nghĩa

Bài làm

1 Tác dụng hiệp đồng cộng

- Thuốc A có tác dụng a , Thuốc B có tác dụng b, khi phối hợp thuốc A và B thì có tác dụng là c

- Nếu c = a + b thì thuốc A và B có tác dụng hiệp đồng cộng

- Ý nghĩa : Phối hợp các thuốc trong điều trị , mục đích và tăng hiệu quả dùng thuốc trong điều

trị và nhất là để giảm tỷ lệ kháng thuốc và giảm tác dụng không mong muốn

2 Tác dụng hiệp đồng vượt mức

- Nếu phối hợp thuốc A và B có tác dụng c > a + b thì hai thuốc trên có tác dụng vượt mức chứ không chỉ là các tác dụng hiệp đồng thông thường

- Ý nghĩa : Đây là nguyên tắc tạo nên công thức kháng khuẩn hoặc chống sốt rét có hiệu quả cao,

có ý nghĩa trong công tác điều trị như

+ bactrim (biseptol, cotrioxazol) = sulfamethoxazol + trimethoprim

+ fansida = sulfadoxin + pyrimethamin

2 Cơ chế tác dụng thông qua Rp

- Thuốc tác dụng trực tiếp trên các Rp của chất nội sinh, thường mang tính đặc hiệu

- Nếu thuốc gắn vào Rp có tác dụng giống chất nội sinh thì gọi là chất chủ vận

- Nếu thuốc gắn vào Rp có tác dụng không giống chất nội sinh hay ngăn cản chất nội sinh gắn vào các Rp gây ức chế chất đồng vận gọi là chất đối kháng

3 Cơ chế tác dụng không thông qua Rp

- Thuốc có tác dụng không cần kết hợp với các Rp

- Thuốc có tác dụng thông qua tính chất lý hoá, không đặc hiệu

+ Các muối chứa các ion khó hấp thu qua màng sinh học có tác dụng kéo nước từ ngoài gian bào vào lòng mạch

+ Thuốc có tác dụng làm tăng áp lực thẩm thấu trong huyết tương, khi lọc qua cầu thận không bị THT ở ống thận do đó làm tăng áp lực thẩm thấu ở ống thận có tác dụng lợi niệu

+ Than hoạt tính hấp thụ các hơi, độc tố nên dùng chữa đầy bụng và giải độc

+ Các base yếu là trung hoà dịch vị acid dạ dày

- Thuốc có cấu trúc tương tự những chất sinh hoá bình thường thâm nhập vào cấu trúc tế bào làm thay đổi chức phận các tế bào tác dụng kìm hãm sự phát triển các tế bào ung thư , chống virus

Câu 9 : Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc ( cấu trúc, tác dụng, đặc điểm của người bệnh về tuổi và giới )

Bài làm

1 Về thuốc

a) Thay đổi cấu trúc làm thay đổi dược lực học của thuốc

+ Thuốc + Rp → Thuốc-Rp → Rp* → có tác dụng dược lý

+ Rp mang tính đặc hiệu nên thuốc phải cũng phải có cấu trúc đặc hiệu với Rp → sự thay đổi nhỏ về cấu trúc thuốc gây thay đổi lớn về tác dụng

- Tổng hợp thuốc mới nhằm

+ Làm tăng tác dụng điều trị và giảm tác dụng không mong muốn

+ Làm thay đổi tác dụng dược lý

+ Làm thuốc trở thành chất đối kháng tác dụng

+ Các đồng phân quang học hay đồng phân hình học thuốc cũng làm thay đổi cường độ tác dụng hay làm thay đổi hoàn toàn tác dụng của thuốc

+ Sản xuất thuốc đặc hiệu gắn vào các dưới typ của các Rp

b) Thay đổi cấu trúc làm thay đổi dược động học của thuốc

- Cấu trúc thuốc thay đổi làm tính chất lý hoá của thuốc thay đổi ảnh hưởng đến độ tan của thuốc trong nước hay lipid, đến sự gắn thuốc vào protein, độ ion hoá của thuốc và độ bền vững của thuốc

c) Dạng thuốc

- Trạng thái của dược chất

+ Độ tán : nhỏ, mịn, diện tiếp xúc tăng nên hấp thu nhanh

+ Dạng vô định hình và tinh thể : dễ tan và dễ hấp thu

- Tá dược

+ Ảnh hưởng đến độ hoà tan và khuyếch tán của thuốc

- Kĩ thuật bào chế và dạng thuốc

+ Ảnh hưởng đến Hoạt tính của thuốc được bền vững

Dược chất được giải phóng với tốc độ ổn định

Dược chất được giải phóng tại nơi cần tác dụng

Thuốc có sinh khả dụng cao

3 Về người dùng thuốc

a) Đặc điểm về tuổi ( trẻ em )

+ Sự gắn thuốc vào protein huyết tương còn ít , thuốc đẩy bilirubin khỏi phøc hợp

protein-bilirubin gây ngộ độc protein-bilirubin

+ Hệ enzym chuyển hoá thuốc chưa đầy đủ

+ Hệ thải trừ thuốc chưa phát triển

+ Hệ TK, hệ thống hàng rào máu não chưa phát triển nên nhạy cảm và thuốc dễ ngấm qua + Tế bào chứa nhiều nước nên không chịu được thuốc gây mất nước

+ Mô và cơ quan đang phát triển nên thận trong khi dùng thuốc

b) Đặc điểm về giới ( nữ )

- Thời kì có kinh nguyệt : Chú ý dùng thuốc khi vào thời kỳ

- Thời kì mang thai :

+ 3 thàng đầu dễ gây dị tật bẩm sinh

+ 3 thàng giữa ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của bào thai chức phận phát triển các cơ quan + 3 tháng cuối : có thể gây sảy thai hay đẻ non

- Thời kì cho con bú

+ Nhiều thuốc thải trừ qua sữa gây độc cho con

- Là thuốc tê mang đường nối ester, tan trong nước

- Không thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, nhưng có tác dụng phong tỏa hạch nên làm giãn mạch và hạ huyết áp , khi gây tê nên phối hợp với adrenalin làm co mạch tăng thời gian gây

tê

- Dùng làm thuốc gây tê dẫn truyền, dung dịch 1% - 2% và không quá 3mg/kg cân nặng

- Độc tính : dị ứng, co giật ức chế thần kinh trung ương

Câu 11 : Thuốc ngủ Barbiturat ( tác dụng, chỉ định )

Bàl làm

1 Tác dụng dược lý

- Trên thần kinh

+ Ức chế TKTƯ ,

+ An thần : chống co giật, động kinh do làm giảm tính kích thích của vỏ não

+ Với liều gây mê, barbiturat ức chế tuỷ sống, làm giảm phản xạ đa synap và có thể làm giảm áp lực DNT khi dùng ở liều cao

- Trên hệ hô hấp

+ Ức chế trực tiếp trung khu hô hấp ở hành não nên làm giảm biên độ và tần số nhịp thở, giảm

sử dụng O2 ở não, gây ho hắt hơi, co thắt thanh quản , ở liều cao gây huỷ hoại trung khu hô hấp làm giảm đáp ứng với CO2,

- Trên hệ thống tuần hoàn

+ Với liều gây ngủ ít ảnh hưởng đến hệ thống tuần hoàn

+ Ở liều gây mê thuốc làm giảm lưu lượng tim và hạ HA

+ Ở liều độc gây ức chế tim

2 Chỉ định

- An thần

- Chống co giật

- Gây ngủ, tiền mê

- Giãn cơ, giảm đau do co thắt

- Chống động kinh ( tránh dùng với các thuốc ức chế hệ TKTƯ )

Câu 12 : Morphin (dược động học, tác dụng, cơ chế, chỉ định )

- Chuyển hoá

+ Ở gan liên hợp với acid glucuronic và khử N-metyl, T1/2 khoảng 2-3 h

- Thải trừ

+ Bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng 3-glucuronid-morphin

+ Thời gian bán thải từ 2,5-3h

+ Một phần nhỏ bài tiết qua mật , mồ hôi, nước bọt, sữa mẹ, dạ dày

2 Tác dụng dược lý và cơ chế tác dụng

a) Tác dụng giảm đau

- Giảm đau có tính chọn lọc, tăng ngưỡng nhận cảm với đau, không gây rối loạn tri giác, loại trừ được mọi cảm giác gây đau

- Ức chế xung động đau mang tính tích hợp trên cấu trúc TKTƯ

- Chủ yếu với các cơn đau sâu, không có hay ít tác dụng với cơn đau nhỏ hay nông

b) Cơ chế

- Do kết hợp với các loại Rp

+ Rp μ ( muy) : giảm đau, giảm hô hấp, co đồng tử, liên quan đến cảm xúc

+ Rp κ ( kappa) : giảm đau, xúc cảm, an thần

+ Rp δ ( delta ) : gắn chọn lọc với enkephalin tham gia vào tác dụng giảm đau

+ Rp ε ( sigma ) : ít liên quan tới điều trị, gián tiếp tác dụng đến nhận thức, tâm thần và vận động

- Khi Morphin gắn và Rp thì

+ Ức chế dẫn truyền cảm giác đau

+ Làm tăng ngưỡng đau, thay đổi tính chất đau và trạng thái tâm lý bệnh nhân

+ Giảm giải phống chất dẫn truyền trung gian

+ Ức chế các Rp vùng sau synáp

+ Làm mất tác dụng gây đau của chất P

+ Làm mở kênh K+, thay đổi sự gắn và thu hồi Ca2+ vào ngọn dây tk làm thay đổi sự dẫn truyền của dây tk

- Liều điều trị gây cảm giác sảng khoái dễ chịu

+ Tăng cường cảm giác dương tính : tăng hoạt động các cơ quan tính giác, xúc giác

+ Cảm giác âm tính : lo âu căng thẳng sợ hãi

d) Tác dụng ức chế hô hấp

- Ở liều điều trị : tác dụng trực tiếp lên trung khu hô hấp gây ức chế hô hấp

- Ở liều cao : Ức chế mạnh trung khu hô hấp về tần số và biên độ, nhạy cảm với thai nhi, trẻ em,

- Cơ chế : Giảm độ nhạy của trung khu hô hấp với nồng độ CO2 trong máu ( kích thích Rp μ )

e) Tác dụng ức chế ho

- Tác dụng ức chế trung khu gây ho

g) Tác dụng khác

- Tác dụng trên vùng dưới đồi : mất thăng bằng, điều hòa nhiệt

- Tác dụng trên nội tiết : Ức chế giải phóng Hormon hướng sinh dục, vỏ thượng thận

- Tác dụng trên cơ trơn : Giảm nhu động ruột, cơ cơ vòng gây bí đái, co cơ khí phế quản

- Gây nôn ở liều điều trị , liều cao thì ức chế trung khu nôn

- Co đồng tử : kích thích dây III

- Tăng phản xạ tuỷ

- Tác dụng trên tim mạch : chậm mạch do kt dây X và giải phóng Histamin, liều cao gây hạ HA

- Tác dụng trên bài tiết : giảm tiết dịch mật , tuỵ, dạ dày, mồ hôi

- Tác dụng trên chuyển hoá : giảm oxy hoá gây tích luỹ acid, phù

- Tác dụng trên da : gây dãn mạch da, gây ngứa

3 Chỉ định

- Giảm đau đối với những cơn đau lớn, dữ dội, hay các thuốc giảm đau khác không có tác dụng

- Đau sau phẫu thuật, ung thư giai đoạn cuối ( không dùng quá 7 ngày )

- Đau bụng ngoại khoa cấp chưa chẩn đoán xác định rõ nguyên nhân

- Chấn thương sọ não, nguy cơ giảm HA, tăng áp lực nội sọ, co giật

- Suy hô hấp, hen phế quản

- Trẻ em < 5 tuổi, phụ nữ có thai hay đang cho con bú

- Ngộ độc rượu, thuốc ngủ Barbiturat, CO và các thuốc ức chế hô hấp khác

- Chống chỉ định tương đối với bệnh gan và thận mạn tính

Câu 13 : Các dẫn chất tổng hợp thay thế Morphin

Bài Làm

1 Pethidin ( Meperidin, Dolosal, Dolacgan )

- Tác dụng : giảm đau, an thần, ức chế hô hấp, co cơ trơn, ít gây nôn, hạ HA, tăng lưu lượng tim

làm tim đập nhanh

- Tác dụng phụ : ít độc hơn morphin, buồn nôn, nôn, có thể có tác dụng trên hệ TKTƯ

- Dược động học : Dễ hấp thu qua các đường dùng, sau khi uống 50% thuốc thải qua chuyển hoá

tại gan, T1/2 = 3h , gắn với protein khoảng 60%

- Chỉ định : giảm đau, tiền mê, liều lượng uống/0,05g/lần dùng 2-3 lần/ngày , tiêm bắp 1ml(1%)

0,05g/lần tiêm 3lần/ngày

- Chống chỉ định : như Morphin

2 Loperamid ( Altocel, Imodium, Lopemid )

- Tác dụng : Ít tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, làm giảm nhu động ruột, giảm tiết dịch

đường tiêu hoá tăng trương , tăng trương lực cơ thắt hậu môn, tăng vận chuyển dịch và chất điện giải qua niêm mạc ruột làm giảm sự mất nước và điện giải

- Tác dụng phụ : Táo bón, đau bụng, buồn nôn, mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu

- Dược động học : Hấp thu 40% qua đường tiêu hoá, 97% thuốc gắn với protein huyết tương,

T1/2 7-14h, thải trừ qua phân, nước tiểu dưới dạng đã chuyển hoá ( 30-40%) và còn hoạt tính

- Chỉ định : Điều trị ỉa chảy cấp và mạn

- Chống chỉ định :

+ Ỉa chảy có kết hợp viêm ruột kết có màng giả , trướng bụng

+ Hội chứng phân ly

+ Tổn thương gan, trẻ em dưới 6 tuổi

3 Methadon ( Dolophin, Amidon, Phenadon )

- Tác dụng : Tương tự morphin nhưng nhanh hơn và kéo dài hơn,giảm đau mạnh hơn pethidin ít

gây táo bón nhưng gây buồn nôn và nôn

- Tác dụng phụ : Gây tăng tiết mồ hôi, tăng BC lympho, tăng protein máu

- Dược động học : Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, 90% gắn với protein, chuyển hoá qua gan và

thải trừ theo nước tiểu và mật , T1/2 15-40h

- Chỉ định : Dùng để giảm đau và cai nghiện morphin, herpin

4 Fentanyl ( Sublimaze, Fetanest, Leptanal )

- Tác dụng : giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin, tác dụng nhanh sau 3-5’ tiêm IV kéo dài 1-2 h

- Dược động học : Tiêm IM hay IV, 80% thuốc gắn với protein huyết tương , phân bố một phần

trong DNT, rau thai và sữa Thuốc chuyển hoá tại gan và mất hoạt tính, thải trừ qua nước tiểu

- Tác dụng phụ :

+ Toàn thân : chóng mặt, nú lẫn, ảo giác …

+ Tiêu hoá : buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật…

+ Tuần hoàn : chậm nhịp tim, hạ HA thoáng qua, đánh trống ngực hồi hộp

+ Hô hấp : thở nhanh, suy hô hấp, ngạt thở

+ Cơ xương : Co cứng cơ lồng ngực, giật rung

+ Mắt : co đồng tử

- Chỉ định

+ Giảm đau trong và sau phẫu thuật

+ Phối hợp với droperidol để giảm đau và an thần

+ Phối hợp trong gây mê

- Tác dụng : giảm đau kém

- Dược động học : sau uống 1-2h đạt Cmax trong máu, chuyển hoá chủ yếu tại gan , T1/2 6-12h ,

- Tác dụng phụ : Gây ức chế hô hấp, co giật, hoang tưởng và ảo giác, độc với tim

- Chỉ định : giảm đau nhẹ và trung bình, phối hợp với aspirin hay acetaminophen

6 Các opioid có tác dụng hỗn hợp ( Pentazocin )

- Tác dụng : An thần, giảm đau và ức chế hô hấp, liều cao làm tăng HA và nhịp tim

- Dược động học : Dễ hấp thu qua đường tiêu hoá, sau 1-3h đạt Cmax trong máu, T1/2 4-5h , thuốc

chuyển hoá lần 1 tại gan nên chỉ có 20% vào vòng tuần hoàn, thuốc qua được hàng rào rau thai

- Tác dụng phụ : an thần, vã mồ hôi, chóng mặt, buồn nôn và nôn, ức chế hô hấp ở liều cao

- Chỉ định : Trong cơn đau nặng, mạn tính, hoặc các thuốc giảm đau khác không có tác dụng

Câu 14 : Benzodiazepin ( tác dụng, chỉ định )

Bài làm

1 Tác dụng

- Trên hệ TKTƯ : Ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hoá đồi thị, hệ viền và tuỷ sống, đo đó

+ Có tác dụng an thần giải lo, làm giảm xúc cảm quá mức, giảm lo âu bồn chồn , trạng thái hung hãn căng thẳng thần kinh

+ Gây ngủ, tạo cho giấc ngủ đến nhanh không có tác dụng gây tê

+ Chống co giật, giảm trương lực cơ

- Tác dụng ngoại biên

+ Giãn mạch vành khi tiêm IV

+ Liều cao phong toả thần kinh cơ

- Cơ chế

+ BZD gắn với các Rp đặc hiệu với nó trên hệ thống TKTƯ, bình thường khi không có BDZ các

Rp của BZD bị một protein nội sinh chiếm giữ → GABA không gắn được vào Rp của hệ GABA-ergic → kênh Cl- của neuron bị đóng lại Khi có mặt BZD → đẩy protein nội sinh và chiếm Rp → GABA gắn vào Rp của nó → mở kênh Cl- → Cl- đi từ ngoài vào trong tế bào gây

+ Gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động, không có tác dụng gây ngủ,

+ Giảm cảm giác thao cuồng vật vã

+ Gây hội chứng ngoài bó tháp ~ Parkison, động tác cứng đơ, tăng trương lực cơ

+ Giảm thân nhiệt do ức chế trung khu điều nhiệt

+ Chống nôn do ức chế trung khu nôn ở sàn não thất IV

+ Ức chế trung tâm trương lực giao cảm điều hoà vận mạch

+ Vận động : liều cao gây giữ nguyên tư thế

- Trên hệ thống TKTV

+ Tác dụng huỷ Σ' : dãn đồng tử, táo bón, giảm tiết dịch, nước bọt, mồ hôi

+ Tác dụng phong toả Rp α1 adrenergic ngoại biên

- Trên hệ nội tiết

+ Làm tăng tiết prolactin gây chảy sữa và chứng vú to ở đàn ông

+ Làm giảm tiết FSH và LH gây ức chế phóng noãn và mất kinh

- Tác dụng kháng H 1 : yếu

2 Chỉ định

- Loạn thần kinh, tâm thần phân liệt, thao cuồng, hoang tưởng và ảo giác

- Sản giật

- Tiền mê, gây mê hạ thân nhiệt, hạ HA

- Chống nôn, chống đau, an thần, chống rung tim ,chống ngứa

- Ức chế các phản xạ tự nhiên và phản xạ có điều kiện

- Ức chế trạng thái kích thích tâm thần vận động , ức chế mạnh thao cuồng

- Ức chế mạnh hoang tưởng

- Làm mất ảo giác nhanh

- Tác dụng an thần chống lo âu với liều thấp

- Không có hay ít tác dụng huỷ Σ và gây ngủ do không gắn vào Rp α1 và H1

2 Chỉ định

- Các trạng thái thao cuồng hoang tưởng

- Các trạng thái hoảng loạn tâm thần cấp và mạn tính, tâm thần phân lập

- Chống nôn, nôn do thuốc chống K hay sau chiếu xạ

Câu 17 : Cơ chế tác dụng của thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm

Bài làm

1 Tác dụng giảm đau

- Tác dụng với các chứng đau nhẹ khu trú, đau do viêm

- Không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây nghiện

- Do làm giảm ΣPGF2α nên các CVPS giảm tính cảm thụ của các dây cảm giác với các chất gây đau

2 Tác dụng hạ sốt

- Ở liều θ CVPS chỉ làm hạ thân nhiệt trên những người sốt do mọi nguyên nhân

- Khi VK, độc tố … xâm nhập cơ thể → kích thích BC sản xuất chất gây sốt nội tại như cytokin ( IL1 , IL6 ), interferon, TNFα → hoạt hoá prostaglandin synthetase → tăng Σ PG → gây sốt theo

cơ chế tăng sản nhiệt và giảm thải nhiệt Thuốc CVPS → ức chế prostaglandin synthetase → ↓ Σ

PG → ↓ sốt do ↑ quá trình thải nhiệt

- Do không có tác dụng đến nguyên nhân gây sốt → khi thuốc bị thải trừ → sốt trở lại

3 Tác dụng chống viêm

- Các CVPS có tác dụng trên hầu hết các loại viêm do

- Ức chế sinh ΣPG do ức chế cyclooxygenase làm ↓ PGE2 và F1α là những chất trung gian hoá học của phản ứng viêm

- Làm bền vững màng lysosom → ↓ giải phóng các enzym phân giải do đó ức chế quá trình viêm

- Đối kháng với chất trung gian hoá học của phản ứng viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym , ức chế di chuyển BC, ức chế kết hợp KN-KT

Câu 18 : Aspirin

Bài làm

1 Tác dụng dược lý

- Hạ sốt và giảm đau, không gây hạ thân nhiệt

- Chống viêm : chỉ có tác dụng khi dùng liều cao

- Tác dụng thải trừ acid uric : liều thấp 1-2g/ngày → ↓ acid uric qua nước tiểu do ↓ bài xuất ở OLX , liều cao 2-3g/ngày → đái nhiều urat do ức chế THT uric ở OLN

- Tác dụng trên tiểu cầu và đông máu :

+ Liều thấp 40-325mg/ngày → ức chế cyclooxygenase của tiểu cầu → ↓ Σ thromboxan A2 → ↓ đông vón tiểu cầu

+ Liều cao → ức chế cyclooxygenase của thành mạch → ↓ Σ PG I2 là chất chống kết dính và lắng động tiểu cầu → ↑ đông vón tiểu cầu

- Tác dụng trên ống tiêu hoá : Gây loét dạ dày do ↓ Σ PGE là chất kích thích tiết chất nhày bào

vệ niêm mạc dạ dày

2 Dược động học

- Bị ion hoá ở dạ dày → khuyếch tán qua màng → hấp thu vào máu → 50-80% gắn với protein huyết tương, số còn lại phân huỷ thành salicylic → bị chuyển hoá ở gan, T1/2 ~6h → thải trừ qua nước tiểu 50%/24h

3 Độc tính

- Dùng lâu gây buồn nôn, ù tai, nhức đầu, điếc

- Đặc ứng : phù, mày đay, mẩn, hen

- Xuất huyết dạ dày

- Ngộ độc với liều trên 10g, kích thích hô hấp làm thở nhanh sâu

4 Liều lượng và chế phẩm

- Acexal, Aspro,Polopirin : viên nén 0,5g uống 1-6g/ngày chia làm nhiều lần

- Aspegic : dạng muối, 1 lọ ~ 0,5g aspirin tiêm IV hay IM liều 1-4lọ/ngày

- Aspirin pH8 : viên nén chứa 0,5g aspirin, dùng đường uống, đạt Cmax sau 7h, T1/2 > 6h

+ Chống viêm trong viêm khớp mạn tính tương tự như aspirin

+ So với aspirin tác dụng phụ trên hệ tiêu hoá ít hơn nhiều

+ Đôi khi gặp viêm gan vàng da

- Dược động học

+ T1/2 1-2h, nhưng thuốc tích luỹ ở dịch bao khớp nên tác dụng vẫn giữ được lâu

- Chế phẩm và liều lượng : viên 50-100mg , uống 100-150mg/ngày

Câu 20 : Các thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm mới nhóm Oxicam

+ T1/2 dài khoảng 2-3ngày, dùng liều duy nhất trong 24h, thuốc gắn vào protein tới 99% nên dễ

có nguy cơ tích luỹ thuốc

+ Thuốc ít tan trong mỡ nên dễ thấm vào tổ chức bao khớp bị viêm, ít thấm vào mô thần kinh nên giảm được nhiều tai biến

- Tác dụng không mong muốn :

+ Thường nhẹ và tỉ lệ thấp so với các CVPS khác ngay cả khi dùng thuốc kéo dài

- Chỉ định

+ Dùng trong các trường hợp viêm mạn kéo dài

- Chế phẩm và liều lượng

+ Piroxicam ( Feldene ) 10-40mg/ngày : nhiều tai biến nên không dùng

+ Tenoxicam ( Tilcotil ) 20mg/ngày

+ Meloxicam ( Mobic ) 7,5-15mg/ngày

Câu 21 : Thuốc điều trị bệnh Parkinson ( tác dụng , chỉ định )

Bài làm

1 Thuốc cường hệ dopaminergic

Levodopa ( l-dopa, Dihydrooxyphenyl alanin, DOPA )

- Tác dụng dược lý :

+ Chống Parkinson

+ Tác dụng nội tiết : Gián tiếp kích thích tuyến yên giảm bài tiết prolactin

+ Tác dụng trên hệ tim mạch : làm tăng nhẹ nhịp tim, có thể gây loạn nhịp do kích thích vào Rp

β1 của hệ Adrenergic

- Tác dụng không mong muốn

+ Levodopa không qua được hàng rào máu não nên lượng dopa và noadrenalin ở ngoại vi tăng cao gây nên tác dụng không mong muốn

+ Rối loạn tiêu hoá : nôn, chán ăn , giảm cân

+ Động tác bất thường : ở miệng - lưỡi - mặt - các chi, cổ , gáy

+ Rối loạn tâm thần : trầm cảm, lú lẫn, hoang tưởng

+ Rối loạn tim mạch : Tụt HA, loạn nhịp, suy tim …

- Chỉ định

+ Levodopa ( Dopar, Larodopa ) viên 100-250 hay 500mg

Chỉ định nghiêm ngặt, theo dõi tại BV, uống liều ↑ dần, chia làm nhiều lần trong ngày, uống sau bữa ăn , liều trung bình 3-3,5g

Chú ý : Khi đang dùng l-dopa, không nên dùng các thuốc ức chế IMAO do có thể gây cơn ↑ HA

, liều cao B6 có thể làm ↓ tác dụng của l-dopa

+ Phối hợp Levodopa với các thuốc phong toả dopa decarboxylase

Modopar : viên nang chứa 0,6g levodopa + 0,015g bensarazid

Sinemet : viên nén 100 và 250 mg chứa levodopa + α_methyldopahydrazin hoặc carbidopa tỉ

lệ 10/1

Amantadin ( mantadix, Symadin ) viên nang 100 mg / lần x 2 lần /ngày

Bromocriptin: viên nến 2,5mg, viên nang 5mg, liều đầu 2,5mg x 2lần/ngày, tăng dần liều tối

đa 100mg.ngày

Pergolid ( Permax ) viên 0,05mg, 0,25 mg và 1 mg

Selegilin ( Eldepryl ) viên 5 mg

2 Thuốc huỷ phó giao cảm trung ương

- Tác dụng huỷ Σ' dùng phối hợp với levodopa

- Nhược điểm : kháng cholinergic ngoại biên làm giãn đồng tử, miệng khô, táo bón, không dùng

cho người ↑ nhãn áp, phì đại tiền liệt

- Loại thiên nhiên : Hyoscyamin 0,1-0,5mg, Atropin sulfat 0,3-0,6mg, Scopolamin 0,25-1mg

- Loại tổng hợp

+ Trihexylphenidyl (Artan, Parkinan ) viên 2 và 5mg, uống 6-12mg/ngày chia nhiều lần

+ Dietazin ( Diparcol ) uống 0,05g/ngày ,↑ dần tới 0,2 - 1g

+ Procyclindin (Kemadin): 5-20mg/ngày,

+ Orphenadrin(Disipal): 150-400mg/ngày

- Không có hiệu lực với các cơn động kinh nhỏ

- Tác dụng trên cơn co giật động kinh ~ phenolbarbital nhưng không gây an thần và ngủ

- Tác dụng làm ổn định màng tế bào thần kinh và cơ tim nên có tác dụng chống loạn nhịp

2 Tác dụng không mong muốn

- Da và niêm mạc : Viêm lợi quá sản, mẩn da, lupus ban đỏ

- Máu : thiếu máu HC do thiếu acid folic, giảm BC

- Tiêu hoá : cơn đau bụng cấp

- Thần kinh : liên quan đến liều θ , rung giật nhãn cầu, mất phối hợp vận động, rối loạn tâm thần

- Xương : còi xương hay mềm xương do rối loạn chuyển hoá VD

3 Chỉ định

- Chống động kinh các cơn lớn

- Không dùng trong các cơn động kinh nhỏ không có cơn co giật

- Phetonyl ( Dihydan, Dilantin ) viên nén 30-100mg, liều đầu 3-5mg/kg, ống tiêm 50mg/ml tiêm

IV < 50mg/phút

Câu 23 : Thuốc chống trầm cảm

Bài làm

1 Thuốc chống trầm cảm loại 3 vùng

- Trên TKTƯ :

+ Không gây giữ nguyên tư thế, không gây hạ thân nhiệt, ↓ đau nhẹ

+ Kéo dài tác dụng của barbiturat

+ Kháng cholinergic trung ương và ngoại biên

+ Chống co giật

+ Đối kháng nhiều tác dụng của reserpin do ngăn cản được tác dụng làm cạn dự trữ catecholamin của reserpin

- Trên TKTV

+ Tăng tác dụng của adrenalin và noradrenalin do ức chế thu hồi catecholamin

+ Đối kháng tác dụng với các thuốc cường giao cảm gián tiếp do làm ↓ tính thấm của màng sợi trục với catecholamin

+ Liều cao, ức chế trung khu Σ gây hạ HA, ↓ lưu lượng tim, không phóng tinh

+ Huỷ Σ' làm giãn đồng tử, ↓ nhu động ruột

+ Tác dụng kháng Histamin

- Trên tim mạch

+ Liều thấp làm ↑ HA , liều cao ức chế cơ tim, ↓ cung lượng tim và ↓ HA

+ Chống loạn nhịp, liều cao gây bloc nhĩ thất

2 Thuốc ức chế MonoAminOxydase ( IMAO )

- Uống dễ hấp thu, đạt Cmax sau 30-120', không gắn với protein huyết tương

- Vào thận, tim dễ hơn vào gan, cơ, khó qua hàng rào máu-não, CDNT ~ 40-50% ở huyết tương

- Thải qua thận 95%, 40-70% thải trong ngày đầu, sau đó chậm dần sau 10-14 ngày

3 Cơ chế

- Trao đổi ion qua màng chủ yếu của Na + , K + và Ca 2+

+ K+ giữ khả năng cho tế bào sẵn sàng khử cực

+ Na+ thực hiện khử cực và giải phóng năng lượng dự trữ ở tế bào

+ Ca2+ giải phóng chất trung gian hoá học

- Thông qua 4 kênh

+ Kênh Na + K + - ATPase : đẩy 3Na+ ra và nhập vào 2K+

+ Kênh rò Na + : Xung tác kích thích làm Na+ vào nhanh

+ Bơm trao đổi Na + - Na +

+ Bơm trao đổi Na + - Ca 2+ : đẩy Na+ ra thu Ca2+ vào giải phóng chất trung gian hoá học

- Lithi

+ Thay thế cho Na+ ở kênh rò Na+ và bơm Na+ - Na+ để nhập vào tế bào

+ Li+ vào tế bào sẽ thay thế cho Na+

+ Na+ trong tế bào ↓ → ↓ sự trao đổi Na+ - Ca2+

+ Ca2+ tự do trong tế bào ↓ → ↓ giải phóng chất trung gian hoá học

4 Chỉ định

- Dự phòng cơn tiến triển của bệnh hưng trầm cảm

- Kết hợp thuốc an thần chủ yếu để θ cơn hưng cảm

- Kết hợp thuốc chống trầm cảm để θ trầm cảm

5 Chống chỉ định

- Mọi suy thận cấp và mạn do cản trở thải trừ

- Mọi suy tim và rối loạn nước điện giải

- Cao huyết áp, dùng thuốc lợi niệu

- Phụ nữ có thai 3 tháng đầu

- Người trí tuệ kém phát triển hay suy yếu tuyến giáp

6 Tác dụng phụ và độc tính

- Nhẹ : khát, nôn, chóng mặt, run tay, đái nhiều, uống nhiều, lên cân, phù

- Vừa : Nôn, tiêu chảy, run tay mạnh, khó nuốt, chóng mặt

- Nặng : Rối loạn tri giác, mềm cơ, ↑ phản xạ và rung giật nhãn cầu, hôn mê

7 Liều lượng và chế phẩm

- Lithi carbonat ( Li2CO3 ) viên teralit 250mg = 6,8 mEq

- Lithi gluconat ( Neurothilium ) dung dịch uống, ống 5ml = 1g lithi gluconat = 5 mEq

- Liều đầu 10 - 15mEq/l/ngày , ↑ dần Duy trì tuỳ CLi máu, ngày 2-3 lần

THUỐC KÍCH THÍCH HỆ THẦN KINH THỰC VẬT Câu 25 : Thuốc kích thích hệ M-cholin

+ Ach là chất trung gian hoá học của hệ Cholinergic có tác dụng rất phức tạp

- Liều thấp 10 μg/kg tiêm IV tác dụng chủ yếu lên hậu hạch Σ'

+ Chậm nhịp tim, giãn mạch và hạ HA

+ ↑ nhu động ruột

+ Gây co thắt cơ trơn khí quản

+ Co thắt khí quản và ↑ tiết nước bọt và tuyến mồ hôi

- Liều cao hoặc khi hệ M-cholin bị ức chế : tác dụng lên các hạch thực vật, tuỷ thượng thận ( Hệ

N )

+ Làm ↑ nhịp tim, co mạch ↑ HA

+ Kích thích hô hấp thông qua phản xạ xoang cảnh

+ Hưng phấn Rp cholin ở vùng dưới vỏ và thân não gây tăng động kiều parkinson