VIÊM NÃO DO KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ N-METHYL-D-ASPARTATE TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM TS.BS HỒ ĐẶNG TRUNG NGHĨA

VIÊM NÃO DO KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ N-METHYL-D-ASPARTATE TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM TS.BS HỒ ĐẶNG TRUNG NGHĨA Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Bộ môn Nhiễm – ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Đơn vị nghiên cứu lâm sàng đại học Oxford HỘI NGHỊ THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 - 2019 MỞ ĐẦU Tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán viêm não Nguyên nhân viêm não virus Việt Nam Viêm não kháng thể anti-NMDAR VIÊM NÃO?  Q trình viêm nhu mơ não  Rối loan chức thần kinh lâm sàng/xét nghiệm  Xác định mô học  Nguyên nhân: nhiễm trùng tự miễn Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8th edition, 2014 TIÊU CHUẨN ĐỒNG THUẬN  Tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán viêm não Hiệp hội viêm não quốc tế  Tiêu chuẩn (bắt buộc): RỐI LOẠN Ý THỨC  Tiêu chuẩn phụ (“possible”: t/c; “probable”: t/c)  Sốt > 38 0C  Co giật  Dấu thần kinh khu trú  BC/DNT >5 /µL  CT/MRI có hình ảnh bất thường nhu mơ não  EEG: sóng bất thường viêm não TÁC NHÂN VIRUS GÂY VIÊM NÃO CẤP TẠI VIỆT NAM  Nghiên cứu giám sát 12 bệnh viện tuyến tỉnh trung ương  2007-2010  393 bệnh nhân >1 tháng tuổi  Tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán viêm não  HSV, JEV, DENV, EVs Hồ Đặng Trung Nghĩa et al Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm não cấp khu vực phía nam Việt Nam" Truyền nhiễm Việt Nam, 1, (9), tr.2-9 2015 TÁC NHÂN VIRUS GÂY VIÊM NÃO CẤP TẠI VIỆT NAM 100% 90% 80% 55% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% =60 (n=8) Mẫu NC (n=393) Không xác định Hồ Đặng Trung Nghĩa et al Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm não cấp khu vực phía nam Việt Nam" Truyền nhiễm Việt Nam, 1, (9), tr.2-9 2015 Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới  Mô tả loạt ca  1996-2008  291 bệnh nhân chẩn đoán viêm não ≥ 15 tuổi  HSV, VZV, EVs, JEV, DENV, CMV, Rubella, quai bị dại TÁC NHÂN VIRUS GÂY VIÊM NÃO CẤP TẠI BVBNĐ 55% KHÓ KHĂN TRONG XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VIRUS  Tại Việt Nam, 60-70% viêm não cấp người lớn khơng tìm ngun nhân1,2  Dự án viêm não California (Hoa Kỳ): 63% khơng tìm ngun nhân3  Nghiên cứu tìm nguyên nhân viêm não Anh: nhiễm trùng 42%4  VIÊM NÃO TỰ MIỄN? Tạp chí truyền nhiễm Việt Nam 2015, 1(9): tr 2-9 PLoS Negl Trop Dis 2014, 8(8): e3127 Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1565–77 Lancet Infect Dis 2010; 10: 835–44 VIÊM NÃO TỰ MIỄN?  Bao gồm:  Kháng thể kháng neuron thần kinh: antiNMDAR…  Bệnh lý thối hóa myelin: ADEM…  Bệnh hệ thống: SLE…  Bệnh lý thối hóa thần kinh  Do điều trị (Iatrogenic) RL tâm thần Trẻ em RL lo âu Người lớn Thay đổi cảm xúc Căng trương lực Kích động RL tâm thần Tỷ lệ % ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu (n=19) Xu (n=220) Dalmau (n=100) Rối loạn nói 10 (53) 100 (46) - Rối loạn vận 11 (58) 94 (43) 86 (86) Suy giảm ý thức 18 (95) 117 (53) 88 (88) Co giật (42) 178 (81) 76 (76) Giảm thơng khí (11) 39 (18) 66 (66) động (*) cần thở máy (**) (*) Nhai miệng, cắn lưỡi, nghiến răng, xoắn vặn tay, thân (**) Trong trình điều trị, biểu giảm thơng khí tăng cao do: giảm thơng khí trung ương sử dụng an thần liều cao RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG MIỆNG VÀ LƢỠI CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH ĐẶC ĐIỂM DỊCH NÃO TỦY Đặc điểm dịch não tủy Áp lực mở, cmH2O Nghiên cứu (n=19) 11 (8-20) (median, IQR) Tế bào 23 (4-187) (median, range) - Tỷ lệ % đơn nhân 86 (35-91) Sinh hóa, median (IQR) - Đạm g/L 0.31 (0.22-0.41) - Đường DNT/máu 0.77 (0.66-0.90) - Lactate mmol/L 1.9 (1.67-2.12) XÉT NGHIỆM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Bất thƣờng Tầm soát bƣớu buồng trứng - Siêu âm bụng (n=9) - CT scan/MRI bụng (n=7) 2/7 • U buồng trứng 1/7 • Áp xe trước bang quang 1/7 Khảo sát nhu mô não - CT scan não (n=7) • - Giảm đậm độ nhẹ thuỳ trán (P) MRI não (n=6) • Tổn thương thuỳ thái dương 1/7 1/7 3/6 1/6 đồi thị bên • Tổn thương thuỳ đảo (P) 1/6 • Dãn nhẹ não thất bên bên 1/6 XÉT NGHIỆM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH  Thường không ghi nhận tổn thương não MRI ở:  89% MRI ban đầu  79% MRI theo dõi sau ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH Điều trị miễn dịch Nghiên cứu (n=19) Steroids (methylpred + prednisone) (42) Steroids + Imunoglobulin (IVIG) (16) Steroids + Thay huyết tương (PE) (0) Steroids + PE + IVIG (42) Khơng có bệnh nhân điều trị phác đồ bậc 2: - Rituximab - Cyclophosphamide KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ (lúc xuất viện) Nghiên cứu (n=19) Tử vong (n, %) (11) Thời gian nằm viện (median, IQR) 47 (32-62) Modified Rankin Score (mRS) (11) (0) (26) 4 (21) (31) (11) THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN Thang điểm mRS 6 5 4 3 2 1 XV 6th 12th • Có bệnh nhân phát tử vong sau xuất viện thời điểm tái khám tháng • Hai bệnh nhân tử vong trình nằm viện (hấp hối xin về) TIÊN LƢỢNG KẾT LUẬN KẾT LUẬN Viêm não kháng thể anti-NMDAR  Nguyên nhân gây viêm não thường gặp người trẻ  Khởi phát với biểu rối loạn tâm thần trội, đưa đến rối loạn vận động, suy giảm ý thức, co giật, giảm thơng khí trung ương cần phải thở máy ICU  Điều trị miễn dịch: Steroids ± IVIG ± Thay huyết tương (kèm theo cắt bỏ u quái buồng trứng có)  Dự hậu tốt (80% hồi phục tốt (mRS 0-1 sau 1-2 năm theo dõi)  Nên nghĩ đến viêm não kháng thể kháng NMDAR:  Rối loạn tâm thần xảy  Chẩn đoán phân biệt với viêm não cấp virus HƢỚNG NGHIÊN CỨU  Thử nghiệm lâm sàng  xác định phác đồ điều trị tối ƣu?  Yếu tố khởi phát (triggers), nguyên?  Xác định kiểu hình lâm sàng  Chẩn đốn sớm?  Yếu tố/mơ hình tiên lƣợng bệnh? NHÓM NGHIÊN CỨU BV Bệnh Nhiệt đới OUCRU TS.BS Nguyễn Văn Vĩnh Châu TS Lê Văn Tấn ThS.BS Phạm Nguyệt Kiều Oanh BSCK1 Lê Thị Mỹ Châu BS Văn Thị Xuân Quỳnh ThS Nghiêm Mỹ Ngọc TS Vũ Thị Tý Hằng ThS Nguyễn Thị Hàn Ny Prof Guy Thwaites ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Khoa Y - ĐHQG TS.BS Hồ Dặng Trung Nghĩa TS.BS Nguyễn Hoan Phú ThS.BS Du Trọng Đức ThS.BS Nguyễn Hồ Hồng Hạnh ThS.BS Bùi Thị Bích Hạnh ThS.BS Lê Thị Diễm ThS.BS Trần Bảo Như BV Triều An TS.BS Nguyễn Thị Hoàng Mai ... TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHI? ?N CỨU PHƢƠNG PHÁP NGHI? ?N CỨU  Thiết kế nghi? ?n cứu: mô tả loạt ca  Địa điểm nghi? ?n cứu:  Khoa Nhiễm Việt Anh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới  Đơn vị nghi? ?n cứu lâm sàng... 09/2017-02 /2019)  Tiêu chuẩn chọn bệnh:  ≥ 16 tuổi  Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương  Có định chọc dị thắt lưng có dịch não tủy TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM NÃO DO KHÁNG THỂ ANTI-NMDAR  Nghi. .. khác: viêm não virus… XÉT NGHI? ??M XÁC ĐỊNH VIÊM NÃO DO KHÁNG THỂ ANTI-NMDAR  Nơi xét nghi? ??m: Phòng xét nghi? ??m kỹ thuật cao – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới - OUCRU  Kỹ thuật xét nghi? ??m: Miễn dịch huỳnh