BSCKII. Nguyễn Thị Dung - BM Sản 24.4.2017

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DẠY HỌC LÂM SÀNG BSCKII Nguyễn Thị Dung Bộ môn Sản Đặt vấn đề Đổi bản, toàn diện giáo dục, đào tạo, phát triển nguồn nhân lực, khẳng định văn kiện Đảng trước đây, đặc biệt Nghị số 29 Hội nghị Trung ương 8, khóa XI, khẳng định khơng quốc sách hàng đầu, “chìa khóa” mở đường đưa đất nước tiến lên phía trước, mà cịn “mệnh lệnh” sống Trong Văn kiện đại hội XII lần này, kế thừa quan điểm đạo nhiệm kỳ trước, Đảng ta đưa đường lối đổi bản, toàn diện giáo dục, đào tạo, phát triển nguồn nhân lực, xác định kế sách, quốc sách hàng đầu, tiêu điểm phát triển, mang tính đột phá, khai mở đường phát triển nguồn nhân lực Việt Nam kỷ XXI, khẳng định triết lý nhân sinh giáo dục nước nhà “dạy người, dạy chữ, dạy nghề” Giải pháp then chốt khâu đột phá để thực đổi bản, toàn diện giáo dục đào tạo gồm vấn đề: đổi tư giáo dục; đổi quản lý giáo dục phát triển đội ngũ nhà giáo, cán quản lý giáo dục đáp ứng yêu cầu, đổi kiểm tra, thi đánh giá kết giáo dục khâu đột phá Đổi phương pháp dạy học không làm cho người học phát triển tư độc lập, sáng tạo mà giúp người thầy thêm tiến bộ, trưởng thành Cùng với đó, cần đổi hình thức phương pháp thi, kiểm tra, đánh giá kết giáo dục, đào tạo, bảo đảm trung thực, khách quan, công Cần gắn chặt giáo dục đào tạo với nhu cầu phát triển kinh tế-xã hội, với sản xuất, kinh doanh; gắn nhà trường, viện nghiên cứu với sở sản xuất, nhà máy, xí nghiệp; gắn lý luận với thực tiễn công đổi mới, xây dựng bảo vệ Tổ quốc Đó phương cách tốt nhất, hiệu để đổi bản, toàn diện giáo dục, đào tạo phát triển nguồn nhân lực nước nhà, văn kiện trình Đại hội XII Đảng đề Đổi toàn diện giáo dục đào tạo, phát triển nguồn nhân lực nước ta nêu văn kiện Đại hội XII, thực chất, cách mạng lĩnh vực này, hiệu ứng làm biến đổi tích cực nhiều mặt đời sống xã hội Việt Nam, vun trồng “nguyên khí quốc gia”, làm cho học vấn nước nhà hưng thịnh, đất nước phát triển bền vững Là Bí thư chi hệ ngoại, người thầy thuốc, người thầy giáo, tham gia trực tiếp vào công tác quản lý, giảng dạy cho học sinh sinh viên trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa Tôi thiết nghĩ việc dạy học lâm sàng nhiệm vụ quan trọng, nhiệm vụ trị then chốt nhà trường thiếu đào tạo nguồn nhân lực cán y tế phục vụ cho nghiệp BV CSSKND Mặt khác dạy học lâm sàng mang tính đặc thù đào tạo nghề y, địi hỏi phải ln cập nhật, đổi phù hợp văn hóa truyền thống song cải tiến theo chiều hướng phát triển công nghệ thông tin, công nghiệp hóa, đại hóa Nội dung chủ yếu 2.1 Thực trạng công tác giảng dạy lâm sàng Những vấn đề dạy học lâm sàng có nhiều thay đổi: Một là: Quan hệ người bệnh – CBYT – HV thay đổi, bệnh nhân người nhà yêu cầu cao hơn, quyền khách hàng đề cao CBYT phải có trách nhiệm trực tiếp hơn, điều kiện thực hành khó nên việc thực tập lâm sàng ngày khó khăn hơn, giải pháp để tháo gỡ chưa đủ mạnh Hai là: Sự phân tuyến chuyên khoa sâu không thuận lợi cho việc thực hành đa khoa diện phổ cập Các bênh viện tuyến cao, buồng bệnh chuyên sâu GV/ cán bệnh viện hoạt động theo chuyên ngành hẹp không phù hợp với việc đào tạo CBYT đa khoa diện rộng, hướng chăm sóc sức khỏe ban đầu người thầy thuốc gia đình làm việc cộng đồng Nhiều sở đào tạo chưa có bệnh viện dạy học quan hệ trường - viện không tốt Ba là: Sự xao lãng nhiều mục tiêu quan trọng, dạy thái độ, y đức, giảm quan tâm giáo dục nhân cách Việc học tập cách ứng xử nhân văn cá biệt hóa chăm sóc bị coi nhẹ Giảng dạy thực hành tay nghề thiết thực mà hướng “ tiềm “ cân đối lý thuyết thực hành Ít dạy tổ chức/quản lý/quy chế/luật lệ/lề lối làm việc; kết hợp dạy kỹ y học cộng đồng, kỹ giao tiếp/tư vấn giáo dục sức khỏe, cách giải vấn đề sức khỏe cộng đồng.… Bốn là: Các phương pháp dạy học lâm sàng khơng có hiệu cao, xu hướng lẫn lộn dạy thực hành lâm sàng với dạy lý thuyết phổ biến; HS/SV cách thực tập lâm sàng Các phương pháp giải vấn đề, dạy học dựa lực…chưa phổ biến Y học phát triển nhanh, nhu cầu người bệnh đòi hỏi cách chữa trị chăm sóc khác trước, chưa dạy cho HS/SV thay đổi tư hành vi kịp thời; việc tổ chức hỗ trợ để trình thực tập lâm sàng trở nên tích cực chủ động có hiệu chưa quan tâm, xu hướng thả lãng phí phổ biến trầm trọng Trong dạy học lâm sàng, bạn gặp vấn đề không? Biểu cụ thể nào? Các bạn làm để nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng? Và chuyên đề xin tiếp cận vấn đề dạy học lâm sàng với nội dung sau 2.2 Vai trò mục tiêu dạy học lâm sàng Vai trò dạy học lâm sàng môi trường giáo dục, nơi/cái khn để hình thành người cán y tế (CBYT) “đức” “tài”, cách dạy học đặc thù Ngành Y, dạy học lâm sàng thường chiếm tỷ lệ lớn chương trình đào tạo CBYT Khi học tập lâm sàng, HS/SV phải đạt mục tiêu chung là: Một là: Học thái độ, tác phong, cách ứng xử, qua mà rèn luyện y đức định hình nhân cách người CBYT; Hai là: Học tập kiến thức, kỹ nghề nghiệp ứng dụng kiến thức, kỹ từ qua mà học nghề chăm sóc sức khỏe người Ba là: Rèn luyện nếp tư lâm sàng, học tập cách làm việc kiểu CBYT, học phương pháp luận, hình thành tiềm tự học/nghiên cứu nâng cao lực 2.3 Đặc điểm dạy học lâm sàng - Môi trường đặc biệt: dạy học bệnh viện/phịng khám: Nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Giữa thầy trò xuất thêm người bệnh, khách hàng, gia đình, CB quản lý, loại CBYT khác…thêm nhiều mối quan hệ thúc đẩy học viên phỉa ứng xử linh hoạt để tạo thuận lợi cho việc học tập - Tổ chức học tập linh hoạt: HS/SV làm việc cá biệt theo nhóm nhỏ với nội dung hình thức học tập khác tổ chức học viên/nhà trường (lớp, tổ, đoàn thể…) bị phân tán Nơi dạy học linh hoạt (đầu giường, buồng bệnh, phòng thủ thuật, phòng cấp cứu ) Việc tổ chức/quản lý có vai trò quan trọng: GV HS/SV phải trở thành nhà tổ chức, phải có phương pháp, có chủ động động GV phải huy động HS/SV tham gia vào việc tổ chức, phải có phương pháp, có chủ động động GV phải huy động học viên tham gia vào việc tổ chức học tập (như quản lý học, thông báo nội dung/địa điểm đến học, phân công chuẩn bị liên hệ với giáo viên để lên lịch học tập …) Nếu tổ chức quản lý kết dạy học thấp Giáo viên phải hỗ trợ tạo điều kiện cho người đại diện cho tổ chức học viên ( tổ, nhóm, đồn thể ) Phương pháp lập kế hoạch giao việc giám sát có vai trị quan trọng tổ chức quản lý dạy học lâm sàng bệnh viện - Phương pháp dạy học: Thường dạy học theo nhóm cá biệt nên u cầu phải tích cực hóa nhiều Dạy học bệnh viện sử dụng phương pháp thuyết trình phương pháp dạy lý thuyết cho nhóm lớn thường sử dụng phương pháp: quan sát thực hành, trình diễn mẫu, tư vấn, dẫn, trao đổi cá biệt: Tự học có hướng dẫn; Làm việc thảo luận nhóm nhỏ theo kiểu giải vấn đề dựa lực; Tự lượng giá tự suy nghĩ kết hợp với lượng giá giám sát Như trình dạy học lâm sàng trình tự học HS/SV giáo viên tổ chức hỗ trợ 2.4 Nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng 2.4.1 Quan tâm dạy y đức, thái độ, tạo điều kiện tốt để hình thành nhân cách Các biện pháp là: Thứ nhất: Mỗi thầy cô, cán y tế gương tốt cho HS/SV noi theo Thứ hai: Tổ chức môi trường thực tập lành mạnh, thân thiện, trách nhiệm … Thứ ba: Quan sát , theo dõi, cung cấp phản hồi sau hoạt động HV Thứ tư: Giảm kỹ trị kết hợp dạy lượng giá thái độ dạy thực hành kỹ (trong bảng lượng giá có bước thái độ ) nhấn mạnh cách ứng xử nhân văn cá biệt 2.4.2 Tăng cường dạy kỹ y tế cộng đồng Kỹ giao tiếp, tư vấn, giáo dục, sức khỏe …Mở rộng tầm nhìn sang sức khỏe gia đình cộng đồng, khơng hạn chế suy nghĩ phạm vi bệnh viện 2.4.3 Tổ chức cho HS/SV tự học - Phân công trách nhiêm cụ thể, mô tả nhiệm vụ rõ ràng, có dịnh mức cho giáo viên - Công bố mục tiêu học tập, nội dung, kế hoạch tuần/tháng, tiêu thực hành lâm sàng cho HS/SV, phân công rõ ràng cụ thể - Lập kế hoạch tổ chức giám sát thường xuyên/ định kỳ, tổ chức đánh giá phối hợp với chức quản lý bệnh viện - Củng cố nhóm / tổ học tập; Chỉ dẫn phương pháp học tập lâm sàng nêu gương chủ động tích cực - Cải tiến cách giao ban học tập: sử dụng buổi giao làm đầu mối để tổ chức đạo thực tập lâm sàng 2.4.4.Nâng cao chất lượng hình thức/phương pháp dạy học có người bệnh Tăng cường chủ động tích cực HS/SV Đẩy mạnh cách tiếp cận dạy giải vấn đề dạy học dựa lựho, giảm kỹ trị, tăng cường kỹ tư 2.4.5.Tăng cường phương pháp dạy học lượng giá lâm sàng không người bệnh Chuẩn bị thêm phương tiện phương pháp để sử dụng nhiều phương pháp nhằm khắc phục vướng mắc độc tôn thực tập người bệnh 2.4.6.Tạo điều kiện tự đẩy mạnh lượng giá lâm sàng kết hợp với lượng giá / đánh giá vấn đề trọng điểm là: Biên soạn thêm công cụ ( ngân hàng tets kèm theo đáp án: bảng kiểm tập tư duy…) tổ chức tăng cường sử dụng Củng cố phương pháp đánh giá lâm sàng, kết hợp thi lâm sàng kiểu truyền thống có cấu trúc chặt chẽ với phương pháp thi khơng có người bệnh 2.5 Các phương pháp dạy học lâm sàng Có hai nhóm phương pháp chính: Dạy học lâm sàng có người bệnh/khách hàng thật dạy học lâm sàng khơng người bệnh (có gọi mơ lâm sàng ) Trong nhóm thứ ngày khó sử dụng hơn, nhóm thứ hai ngày phát triển mức độ sử dụng, phương pháp phương tiện 2.5.1 Nhóm phương pháp dạy học lâm sàng có người bệnh/ khách hàng (thật ) *Ưu điểm phương pháp Rất thật, giá trị, sinh động, nhiều không thay (trừ cần khám/ quan sát số triệu chứng/ dấu hiệu, cần làm thủ thuật người thật…) Tinh thần, thái độ thầy - trò nghiêm túc, tích cực Ví dụ thăm khám xác định thai qua thành bụng: Thái độ nghiêm túc, không đùa cợt, động tác cẩn thận, nhẹ nhàng, ân cần tuỳ thuộc thai loại giáo viên bình luận hỗ trợ HS/SV thiết thực * Nhược điểm: Tuy nhiên phương pháp tồn số nhược điểm: - Người bệnh không hợp tác, không đồng ý ( quyền họ ): Ví dụ khám phụ khoa mà khách hàng khơng đồng ý cho giảng lâm sàng cho HS/SV - Thiếu người bệnh phù hợp kịp thời/ lúc (ví dụ: giảng lâm sàng trường hợp Shock phản vệ) - Không gặp lại, không làm lại nhiều lần, không cho nhiều người làm, taap không tập đến thơng thạo (ví dụ: bóp bóng hồi sức sơ sinh) - Nhiều điều khơng nói /dạy trước mặt người bệnh được, khơng phép làm (tính nhân văn y / đức), ví dụ: Người mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục - Khó học diễn biến theo dõi, lúc khởi phát, lúc tai biến… - Khó luyện tập cách tư lâm sàng, cách chẩn đoán, xử trí, định, HS/SV khơng phép sai lầm… - Khi lượng giá, sử dụng nhiều người bệnh khác khơng cơng (vì nội dung thi độ khó khác nhau) * Các phương pháp chính: 2.5.1.1 Bài giảng lâm sàng tích cực hóa có minh họa: Chỉ thuyết trình đoạn ngắn ( gián đoạn 15 – 20 phút ) Nói dài liên tục ( với giọng đều ) gây ức chế Nên kết hợp với phương pháp tích cực hỏi – đáp, động não, đọc, bình luận tài liệu, kiểm điểm mục tiêu, làm tets bình luận đáp án, thảo luận nhóm nhỏ chỗ… Thay đổi giọng nói, cách nói, kết hợp với cử di động hợp lý Kết hợp với minh họa cách cho bình luận hình vẽ, sơ đồ, cho quan sát mơ hình, mẫu vật cho xem băng đĩa hình ; viết vài chữ ti, sẫm , có màu bảng Thường có nguwoif bệnh giai đoạn ( giai đoạn không đề cập vấn đề tế nhị ) vấn đề cần trực quan phải làm xong, sau đưa người bệnh giường chu đáo Nhược điểm không tích cực hóa nhiều HS/SV, dễ sa vào độc thoại nhìn khơng rõ lớp đông Chỉ nên lựa chọn vài trường hợp bệnh học / triệu chứng học phổ biến /điển hình 2.5.1.2 Minh họa lâm sàng dạy học dựa lực (CpBT) Một là: Minh họa lâm sàng kiểu truyền thống: Thường tiến hành nhóm nhỏ Thầy xem trước bệnh nhân (BN) trình diễn cách hỏi bệnh, cách khám bệnh, dấu hiệu/ triệu chứng phát người bệnh ( thường sử dụng học triệu chứng học bệnh học )Sau thầy cho vài HS/SV làm theo Nhược điểm: HS/SV thụ động, ỷ lại, khơng động, khơng lồng ghép dạy hình thành lực (gồm kiến thức tối thiểu thái độ phù hợp ) Độc tôn dạy kĩ năng, tách rời với kiến thức thái độ, đề cao y sinh coi nhẹ quan hệ nhân văn, dễ sa vào kĩ trị Chỉ nên sử dụng vài buổi đâug HS/SV chưa quen Hai là: Minh họa lâm sàng kiểu dạy dựa lực, chia làm hai giai đoạn: + Giai đoạn có người bệnh: Thầy trị phải xem trước bệnh nhân Trị phải trình bày cách hỏi bệnh, khám bệnh triệu chứng/dấu hiệu phát bệnh (tất nhiên cịn nhiều thiếu sót) Chú trọng lồng ghép kiến thức, kỹ thái độ + Giai đoạn không người bệnh: Giảng viên tập hợp HS/SV lại dùng phương pháp tích cực ( hỏi – đáp ,động não,thảo luận ,trình diễn mẫu ) để làm việc về: Những triệu chứng/ dấu hiệu phát hiện/ chưa phát được, ý nghĩa giá trị cần làm tiếp theo, cần xét nghiệm thăm dị gì…Các kỹ cần có ( thí dụ cách hỏi cách khám, cách làm thủ thuật lưu ý kĩ loại kĩ tử ( phân tích tổng hợp, phê phán, phản ánh Các kiến thức tối thiểu cần thiết ( liên quan mật thiết với việc làm thực hành) Thái độ phù hợp, cần ứng xử ( u cầu nhân văn), có riêng biệt cho trường hợp ( yêu cầu cá biệt hóa ), cần phát triển tình cảm + Đóng vai ( để học thái độ kỹ giao tiếp + Thường sử dụng chu trình phản ánh bước, có bước cảm xúc, nhằm đưa tình cảm vào trình nhận thức, cần thiết với HS/SV y khoa Cách dạy học tích cực lồng ghép việc dạy kết hợp kiến thức- Kỹ – Thái độ ( Nên gọi Dạy học dựa lực – CpBT) , coi trọng cách ứng xử nhân văn cá biệt hóa, coi trọng đủ loại kỹ Tay – Tim - Trí 2.5.1.3 Thảo luân lâm sàng kiểu dạy dựa lực (CpBT) theo chu trình phản ánh ( thường cho HS/SV mới, thuộc quy trình chăm sóc) Giai đoạn 1: Cho tiếp xúc với BN,ghi tư liệu , cho chẩn bị nhà ngày, hướng dẫn thảo luận theo chu trình: bước chính( nên có giấy viết to, treo sẵn), trọng lồng ghép kiến thức, Kỹ năng, Thái độ: Thứ tự bước thực Mô tả Cảm xúc ( thơng cảm , tình thương …) Đánh giá sơ ( tốt/ xấu) Phân tích Kết luận ( phải làm tốt) Kế hoạch hành động ( tới làm gì) Giai đoạn giai đoạn đặc sắc: Đưa tình cảm vào dạy học, chống vơ cảm Điều quan trọng dạy học nghề y 2.5.1.4.Thảo luân lâm sàng/ Bình bệnh án/ Kế hoạch chăm sóc/ Hội chẩn học viên theo hướng dạy tư lâm sàng kiểu vấn đề giải vấn đề ( long case with problem – solving ) Hai cách làm ngày tiến hành giống nhiều yếu tố xâm nhập vào phương pháp truyền thống ( thân phương pháp thảo luận lâm sàng từ xưa mang nhiều yếu tố tiến ) Nét đặc sắc cách thảo luận phát triển tư duy, giải vấn đề cho HS/SV Chu trình giải vấn đề gồm: bước ( nên treo sẵn giấy A0 thảo luận ) Bước xác định vấn đề chọn ưu tiên Tên vấn đề, khẳng định có vấn đề Phân tích đặc điểm vấn đề, chọn ưu tiên( ý vấn đề tâm lý – GĐKinh tế - Xã hội ) Bước Phân tích ngun nhân , tìm ngun nhân, vẽ ngun nhân, tìm ngun nhân chính… Bước 3.Tìm giải pháp ( toàn diện ) chọn giải pháp tối ưu ( VĐ nhân văn Giải pháp GDSK/ tư vấn ) … Bước Lập kế hoạch ( mục tiêu, hoạt động, nguồn lực , đầu ra…) Bước Thực theo dõi điều chỉnh, ( tập mô cần ) Bước Đánh giá 2.5.1.5 Dạy học giao ban (teaching handover ) Vai trò nhiệm vụ dạy học giao ban tổ chức tự học lâm sàng cụ thể là: - Là đầu mối dẫn cho tự học ( nêu rõ tên BN, giường/ buồng có vấn đề cần học tập theo dõi; nhóm trực đêm chẩn đốn/ xử trí có điều cần học, cần bổ sung gì) - Đầu mối để tổ chức học tập: hơm cần chia nhóm nào, học đâu, có vấn đề cần học, phải chuẩn bị gì, phụ trách… - Giúp HS/SV học tập phương pháp viết báo cáo báo cáo giao ban, nắm tình hình nhanh thảo luận chun mơn ngắn gọn giao ban - Giáo viên thuyết trình ngắn gọn vấn đề nhỏ, thiết thực để nêu vấn đề, kích thích HV học tập 2.5.1.6 Đi buồng/Điểm bệnh/Dạy học bên giường bệnh (các tên khác tương tự Short cases, bed side teaching, morning round…) Trọng điểm phương pháp rèn luyện tính tích cực chủ động học lâm sàng cho HS/SV, kết hợp với giám sát hỗ trợ GV Nên có lịch rõ ràng phân cơng giường bệnh cho học viên Nhiệm vụ HS/SV phải quy định chặt chẽ, tỷ mỉ để tạo cho họ thói quen chủ động, tích cực HS/SV phải chuẩn bị chu đáo, giáo viên đến HS/SV phải chủ động báo cáo chi tiết trạng người bệnh, nêu vấn đề đề xuất ý kiến GV giám sát nhanh, hỗ trợ góp ý kiến công việc, nội dung học tập cần sâu, theo kiểu nêu vấn đề để người học tự giải GV giảng giải ngắn gọn chủ đề làm mẫu thao tác dẫn triệu chứng có người bệnh 2.5.1.7 Dạy học phiên trực: Trọng điểm phương pháp tăng cường tính độc lập học tập phục vụ HS/SV, làm quen với hoạt động nghiệp vụ HS/SV học/làm nhiều phiên trực tổ chức tốt Phân công HV, giao nhiệm vụ học tập, rõ vấn đề cụ thể cách học cho nhóm trực (bám sát diễn biến bệnh nhân nặng, theo dõi cấp cứu, tham gia thực y lệnh, làm bệnh án cho bệnh nhân mới, học hỏi cán trực, tự ghi chép làm báo cáo ) Nếu có GV nhà trường trực (hoặc GV kiêm chức) giảng giải/chỉ dẫn ngắn trường hợp thực tế phiên trực (nên khuyến khích học viên tự nêu vấn đề) Nên cho HS/SV tập viết báo cáo trực trình bày vào ngày hơm sau (nếu có khó khăn tổ chức giao ban học tập riêng, cịn tốt HS/SV phải dự buổi giao ban nặng hành chính, khơng mang lại nhiều lợi ích học tập) 2.5.1.8 Đối chiếu lâm sàng – Giải phẫu bệnh (Confrontation anatomo clinique Trọng điểm phương pháp làm quen vơi phương pháp “ dựa vào chứng” ( evidence – based )Và “ kiểm thảo tử vong “ thường giúp cho học viên mau có kinh nghiệm nghề nghiệp , ý thức trách nhiệm ý thức khoa học công việc HS/SV phụ trách điều trị báo cáo ngắn gọn BN tử vong vấn đề BN Sau thầy trị quan sát bệnh tích đại thể mổ tử thi (khi cần thiết quan sát tiêu vi thể) suy nghĩ kết luận giải phẫu bệnh Cuối thầy – trị thảo luận phù hợp khơng phù hợp lâm sàng giải phẫu bệnh việc làm chưa để rút kinh nghiệm học tập 2.5.1.9 Dạy học thiết bị y học: Các thiết bị y học ngày nhiều đại, là: - Thiết bị chẩn đốn kính hiển vi, X quang siêu âm, cộng hưởng từ - hạt nhân - Thiết bị thăm dò chức điện tim đồ, mạch đồ, thăm dị chức thận, hơ hấp, thần kinh… - Thiết bị điều trị mổ nội soi, tán sỏi, thận nhân tạo, xạ trị, máy gây mê, máy hồi sức… - Khi dạy học thiết bị ,nên bố trí thành hai giai đoạn; - Có người bệnh; trọng điểm giúp cho học viên quan sát hình ảnh cách thao tác người bệnh, cách giao tiếp với người bệnh Phải thận trọng cần giảng giải thảo luận gây hậu khôn lường người bệnh - Không người bệnh; trọng điểm giúp HV hiểu rõ ý nghĩa/giá trị hình ảnh, tác dụng lợi ích phương pháp, vấn đề kinh tế y tế sử dụng Có thể tổ chức dạy học BV trường (nếu có thiết bị) 10 2.5.2 Nhóm phương pháp dạy học lâm sàng khơng người bệnh( thật )Mơ lâm sàng Các phương pháp có vai trị ngày quan trọng, mang lại lợi ích lớn dạy học lâm sàng; tỷ lệ học viên học lớn học người bệnh thật, tránh bất lợi phải thực tập người bệnh Các phương pháp tiến hành phương pháp độc lập, giai đoạn phương pháp dạy học có người bệnh (giai đoạn khơng người bệnh) Một số phương pháp thường sử dụng 2.5.2.1 Bài tập tư ( vận dụng dạy học theo tình huống) Dạy học theo tình quan điểm dạy học, việc dạy học tổ chức theo chủ đề phức hợp gắn với tình thực tiễn sống nghề nghiệp Quá trình học tập tổ chức môi trường học tập tạo điều kiện cho học sinh kiến tạo tri thức theo cá nhân mối tương tác xã hội việc học tập Các chủ đề dạy học phức hợp chủ đề có nội dung liên quan đến nhiều môn học lĩnh vực tri thức khác nhau, gắn với thực tiễn Trong nhà trường, môn học phân theo mơn khoa học chun mơn, cịn sống ln diễn mối quan hệ phức hợp Vì sử dụng chủ đề dạy học phức hợp góp phần khắc phục tình trạng xa rời thực tiễn môn khoa học chuyên môn, rèn luyện cho học sinh lực giải vấn đề phức hợp, liên môn Phương pháp nghiên cứu trường hợp phương pháp dạy học điển hình dạy học theo tình huống, học sinh tự lực giải tình điển hình, gắn với thực tiễn thơng qua làm việc nhóm Vận dụng dạy học theo tình gắn với thực tiễn đường quan trọng để gắn việc đào tạo nhà trường với thực tiễn đời sống, góp phần khắc phục tình trạng giáo dục hàn lâm, xa rời thực tiễn nhà trường phổ thông Tuy nhiên, tình đưa vào dạy học tình mơ lại, chưa phải tình thực Nếu giải vấn đề phịng học lý thuyết học sinh chưa có hoạt động thực tiễn thực sự, chưa có kết hợp lý thuyết thực hành tham khảo phụ lục 11 2.5.2.2 Dạy thực hành mô kiểu truyền thống: độc tôn kĩ thủ thuật, coi nhẹ kỹ giao tiếp tư ( bệnh kỹ trị ) 2.5.2.3 Dạy thực hành mô dựa lực: Đây cách dạy học dựa lực đầy đủ ( gồm đủ Kiến thức – Kỹ – Thái độ) - Lý chọn phương pháp là: Nên mô phỏng, không nên thực hành người bệnh thật: Nhiều nhược điểm (thiếu người bệnh phù hợp lúc, khó lặp lại để học đến thơng thạo, tính nhân đạo kinh tế ) Các phương tiện mô tốt; dù đơn giản “ kiến tập “ Nên lồng ghép dạy Kiến thức - Kỹ – Thái độ để giúp hình thành lực , dạy tác rời độc tôn kỹ thực hành ( dễ sa vào bệnh kỹ trị, coi trọng kỹ thuật / thủ thuật, muốn làm cho xong dịch vụ / thủ thuật, đề cao y sinh, không tôn trọng mối quan hệ người - người, coi nhẹ tính nhân văn tách rời hiểu biết cần thiết) Theo phương pháp truyền thống, dạy thực hành thường quan tâm dạy kỹ năng, loại kỹ làm tay – manual skills “ quan tâm dạy kỹ giao tiếp kỹ tư Việc dạy kiến thức thường tách rời ( vào lúc khác, có môn học khác, việc dạy thái độ thường bị coi nhẹ, bỏ qua) Trong trường hợp phối hợp nghiên cứu tình huống, đóng vai với thủ thật mơ mơ hình gọi “ Mô lâm sàng “ - Các phương tiện/ phương pháp mô phỏng: Công nghệ mô phỏng: tốt, hiệu đại, với xâm nhập – sinh – học – bionics điiện tử - tin học: mơ hình trương trình hóa để học khám tuần hồn - hơ hấp, thần kinh đáy mắt, đường thở, gây mê hồi sức…nhưng đắt, khó bổ sung hay hỏng Đồ dùng tự chế ( đơn giản sử dụng khắp nơi) nên phát triển Người bệnh đóng giả, người khỏe, kết hợp mơ với đóng vai: học nhiều nội dung cách hỏi bệnh/ khám bệnh, cách giao tiếp, thái độ nghề nghiệp, tình ứng xử Các phương tiện nghe nhìn: phim dương, phim x quang, giấy xét nghiệm, điện tim đồ, siêu âm đồ, giấy trong, mơ hình y cụ tranh vẽ, băng đĩa, hình vi dieo… máy y học, máy tính Các tập tư mơ tả tình văn viết kết hợp vơi CDROM, đoạn băng ghi hình/tiếng, phim X quang, giấy xét nghiệm, siêu âm đồ, điện não đồ…(bài tập giải vấn đề tập nghiên cứu trường hợp) Các phòng 12 thực hành tiền lâm sàng, la bô thực tập, siêu thị kỹ năng, phòng cho mượn đồ dùng thực tập - Cách tiến hành dạy thực hành mô dựa lực: Đặc điểm là: Dạy phương tiện mơ phỏng, người khỏe kết hợ với đóng vai Khi đạt trình độ định tiến hành người bệnh thật Căn dạy kỹ thực hành ( coi mục tiêu chính) đồng thời kết hợp dạy kiến thức (tối thiểu, chọn lọc, liên quan mật thiết với kỹ ấy, không dạy lý thuyết lan tràn thái độ ( chọn lọc, để đảm bảo tính nhân văn cá biệt hóa, thường có phần thực hành đóng vai trị tập tư duy, 2.5.2.4 Dạy học labo y học phòng thực tập y học sở Mục đích chung thực hành thường giúp hình dung cụ thể lý thuyết trừu tượng, luyện tập thao tác/các kỹ thực hành ( thường làm mô người khỏe mơ hình/thiết bị y học ) rèn luyện tác phong nghiêm chỉnh, xác… Nội dụng học tập có nhiều loại; Hình thái học (đại thể giải phẫu, vi thể, vi khuẩn, mô học…) chức (như sinh lý, miễn dịch học…) xét nghiệm phương tiện hình ảnh, thực tập kỹ (phẫu thuật thực hành, Điều dưỡng, triệu chứng học, giáo dục sức khỏe …) Các phòng thực tập kỹ để chuẩn bị cho học viên trước thực tập bệnh viện thường gọi la bô kỹ tiền lâm sàng (pre- clinical skill lab) Vai trò phòng thực hành kỹ tiền lâm sàng ngày quan trọng để bù đắp cho việc thực tập người bệnh ngày khó khăn Tại phịng thực tập cần có đày đủ phương tiện để mô mẫu mực điều kiện làm việc bệnh viện Mục tiêu học tập đay HS/SV phải làm thao tác mô tương đối tay trước làm thủ thuật người bệnh Có thể tổ chức phịng cho mượn dụng cụ thực tập “ siêu thị kỹ năng” ( skill - bazaars) để học viên tự chọn thủ thuật mà muốn luyện tập thêm Cần có bảng kiểm chuẩn cỡ lớn cỡ nhỏ; Phương pháp dạy học dựa lực xu tiến giúp cho việc khắc phục cách dạy kỹ túy tầm thường buồn tẻ GV nên tham khảo sửa chữa, củng cố phương tiện chế tạo đồ dùng đơn giản để giúp cho học viên có thêm điều kiện luyện tập 13 Đổi phương pháp đánh giá/lượng giá thực hành Chúng ta thường đánh giá/lượng giá thực hành lâm sàng nào? nhược điểm cách là ? dùng cách để nâng cao chất lượng công việc Hiện chưa có phương pháp hoàn hảo để đánh giá thực hành lâm sàng HS/SV Xu chung khắc phục nhược điểm phương pháp đánh giá (ĐG) phối hợp chúng với nhăm ĐG loại kỹ (3T: Tay – Tim – Trí ).Các phương pháp thường sử dụng 3.1 Phương pháp truyền thống ( đánh giá thực hành người bệnh thật ) Phương pháp sử dụng cho việc đánh giá kỹ tư (chuẩn đoán, định xử trí ) kỹ làm thủ thuật (khám bệnh, tiêm, băng, phẫu thuật …) người bệnh thật Hiện Việt Nam nói chung mơn trường CĐYT Thanh Hóa thường cho HS/SV rút thăm chọn người bệnh tự tiếp xúc, làm bệnh án phiếu chăm sóc, GV hỏi thêm vài câu hỏi với cách tiến hành khác thăm khám người bệnh, sau HS/SV hỏi câu hỏi thuộc người bệnh với quy định không chặt chẽ Nhiều nước gioiws lại chọn cách phối hợp : 1-2 cas dài ( long case: tương tự cách làm cho bệnh án tỉ mỉ người bệnh, bao gồm hỏi bệnh, khám bệnh, lấy bệnh phẩm / ghi / đọc xét nghiệm làm thủ thuật …trong 60 – 120 phút ) Với 3-4 ca ngắn (short case: hỏi / khám chẩn đốn xử trí nhanh giường bệnh / phịng khám 5-10 phút) Sau học viên trình bày giám khảo hỏi miệng vài câu hỏi liên quan cho điểm Ưu điểm: - Tính giá trị thực tiễn cao (vì làm việc trường hợp có thật) - Quen thuộc (vì thầy trị làm vậy, khơng cần chuẩn bị nhiều thực tế HS/SV bị coi không đạt…) Nhược điểm - Phụ thuộc vào người bệnh bệnh viện ( không đủ người bệnh phù hợp, họ vắng bệnh trở nên nặng…) - Tính nhân văn (quyền người bệnh, người bệnh không hợp tác, rủi ro ) 14 - GV không quan sát việc làm HS/SV (quan sát nguyên lý đánh giá thực hành ) HS/SV báo cáo khơng trung thực - Khó chuẩn hóa (độ khó khác nhau, nội dung thi khác nên khơng cơng bằng, tính may rủi cao, có vấn đề bất ngờ ngồi chương trình / trình độ HS/SV ) - Độ tin cậy thấp không khách quan (GV tự hỏi cho điểm khác ) - Tính pháp lý yếu (Khơng có biên ghi âm ghi hình để xem xét có khiếu nại) - HS/SV không tự phản hồi không tạo thuận lợi cho việc rèn luyện kỹ tự lượng giá Vì lý mà phương pháp sử dụng bắc mỹ nhiều nước khác 3.2 Phương pháp truyền thống cải tiến ( Đánh giá thực hành có cấu trúc khách quan người bệnh thật – OSLER: objective - structured long case examination regulations) Phương pháp yêu cầu quy định ban hành rõ ràng : - Cách quan sát đánh giá HV bảng điểm / thang điểm - Định lượng thời gian (cả cho lúc làm bệnh án (phiếu chăm sóc), lúc trình bày, lúc hỏi thêm ) số câu hỏi, phân bố điểm cho phần - Cách chọn người bệnh (tiêu chuẩn để chọn, loại bệnh gì, mức độ khó, ca ngắn dài ) - Cách thi nội dung hỏi cho phù hợp với chương trình /mục tiêu với loại bệnh (giống đáp án, hướng dẫn cho điểm) Cách làm cầu kỳ đơi khơng thực tế không quy định điều không áp dụng cho trường hợp lâm sàng Nhiều trường Y sử dụng phương pháp này, với nhiều quy định thuộc loại “bất thành văn” tuân theo thói quen Tuy khơng tránh hết nhược điểm kiểu thi vấn đáp, bước tiến phương pháp truyền thống cần nghiên cứu cụ thể hóa thành quy định áp dụng, ý tăng cường tính cấu trúc tổ chức chặt chẽ, độ tin cậy tạo sở pháp lý cho loại kỳ thi 3.3 Phương pháp lượng giá vào kỹ 15 Phương pháp nhằm đánh giá kỹ phải đạt (theo mục tiêu, chương trình) gồm đủ loại kỹ ( 3T : Tay – Tim – Trí ), thường không đồng thời không kết hợp với loại kỹ năng: kỹ làm thủ thuật (manual skill) giao tiếp (communication skill) chuẩn hóa quy trình / bảng kiểm thang điểm đánh giá người bệnh thật: đa số trường hợp đánh giá mô (trên người khỏe/mô hình dụng cụ / người bệnh đốn giả labo mơ phịng thực hành tiền lâm sàng, đánh giá qua đóng vai… Việc đánh giá thái độ kỹ giao tiếp, có cách làm : Thường lồng ghép bảng điểm đánh giá kỹ làm thủ thuật (Ví dụ Bước 1: chào hỏi thân tự giới thiệu lễ độ; Bước 2: giải thích ân cần lý thủ thuật việc làm, trấn an người bệnh) Hoặc đánh giá bảng kiểm riêng: - Riêng kỹ tư (chẩn đoán, phân loại, so sánh, nhận xét, khái quát, phân tích, tổng hợp, xử trí, ) thường đánh giá bằng: + Các tập tư (giải vấn đề xử trí tình huống) trường hợp ĐG mơ Các tập có câu hỏi kiểu truyền thống (viết/ tự luận) câu hỏi trắc nghiêm khách quan (test trả lời ngắn; sai; chọn câu hỏi tốt nhất; đối chiếu), thường chấm theo đáp án + Hoặc đánh giá bảng kiểm / thang điểm trường hợp ĐG người bệnh thật (khi HV làm / trình bày bệnh án kế hoạch chăm sóc- ca đai 1-2 vài ca ngắn 5-10 phút) Ưu điểm (nếu thi mô ) - Công bẳng (mọi người thi phương tiện mô phỏng) - Khả thi (dễ tổ chức, không phụ thuộc, miễn có đủ mơ hình dụng cụ) - Tính khách quan tin cậy cao (vì dùng bảng điểm/ thang điểm) - Tính giá trị cao (vì chủ động chọn nội dung/ thủ thật theo mục tiêu chương trình, khơng phụ thuộc vào người bệnh) - Tạo điều kiện kỹ tự phản hồi / tự lượng giá (qua bảng điểm/ đáp án) Nhược điểm: Đánh gái tách biệt, rời rạc thủ thuật /công việc (task-based) không lồng ghép thành lực 16 - Trong thực tế loại kỹ thủ thuật thường quan tâm hơn, lượng giá kỹ giao tiếp thái độ, sa vào bệnh kỹ trị technocratism “ (độc tôn kỹ thuật, CBYT quan tâm làm cho xong dịch vụ / thủ thật, không ý mối quan hệ người – người, coi thường tinh thần nhân văn ứng xử ) - Nếu đánh giá mơ khơng đủ, (chỉ người bệnh đánh giá số lực cách ứng xử, khả phát hện triệu chứng năng, thực thể ) 3.4 Phương pháp đánh giá dựa lực (CBE:competency-based evaluation) Phương pháp đề cao việc đánh giá lồng ghép (gần giống nghiên cứu/thảo sát KAT survey) lĩnh vực lực Kiến thứcKỹ – Thái độ Học viên phải hình thành lực, không làm công việc/thủ thuật Trên sở đánh giá kỹ phải làm được, tiến hành đánh giá tiếp kiến thức thái độ phù hợp kèm theo Kỹ gọi mục tiêu gốc lực (Performance objective) kiến thức thái độ mục tiêu tạo khả (Enabling objective) Rất khó tổ chức thực thực tế (phải tập nhóm học viên, định cỡ mẫu, chọn mẫu nội dung/ hình thức đánh giá, xác định độ khó cấu trúc đề thi /biên soạn test/các câu hỏi vấn quy định mức chẩn đạt / khơng đạt, phân tích/ xử lý kết thu Vì gần xuất xu hướng tổ chức CBE theo cách: Thực mơ ( khơng dùng người bệnh thật ) cấu trúc thi có tính tốn/chọn lọc phù hợp với trương trình mục tiêu, lồng ghép Kiến thức – Kỹ – Thái độ nên giống phương pháp thi nhiều trạm giới thiệu - Riêng phần lượng giá kiến thức / lý thuyết nhiều phải sử dụng cách thi viết tiểu luận ( 3-4 nghìn từ) cho làm test ( thi buổi khác) - Cho HS/SV tự đánh giá tự chứng minh mức lực đạt được, tiêu thực hành trình thực hành, viết vào học bạ thực hành Sau GV (thường giao viên kiêm chức BV) nhận xét, kí tên xác nhận, đồng ý Nếu giáo viên khơng ký tên HS/SV phải tự xem xét/điều chỉnh chứng minh 17 lại (nếu giáo viên kiêm chức giáo viên nhà trường khác hội ý để kết luận) Cách làm quan tâm đánh giá lồng ghép lực khả thi phụ thuộc nhiều vào tự giác tinh thần trách nhiệm thầy trò Ngồi khơng phù họp với quy chế / luật lệ nhiều nhà trường/ quốc gia 3.5 Phương pháp thi nhiều trạm Tinh thần phương pháp đánh giá vào lực (CBE) giới thiệu Có cách làm 3.5.1.Thi lâm sàng có cấu trúc khách quan theo mục tiêu (OSCE Objective – structured clinnical Evaluation ) Tổ chức nhiều trạm (8 - 30 trạm, trạm thi – 20 phút ) Mỗi trạm có người bệnh thật người đóng giả (đã đào tạo bồi dưỡng) gần việc tìm người đóng giả khó khăn nên trạm dùng cách mơ tình lâm sàng đoạn văn viết kèm theo vài tư liệu phim X quang, giấy xét nghiệm, điện đồ, siêu âm đồ …Nội dung thi, đề thi, cách thi, cách cho điểm, cấu trúc chặt chẽ, sử dụng bảng kiểm/thang điểm.mọi thứ sinh hoạt phaỉ qua trạm 3.5.2.Thi thực hành có cấu trúc khách quan theo mục tiêu (OSPE Objective – structured Practical Evaluation ) Tổ chức tương tự trên, thường khơng có người bệnh thật Có loại trạm chính: - Trạm lý thuyết, thực hành nhận thức thực hành kỹ tư duy: đề thi test, tập tư duy, tranh vẽ, mơ hình, mẫu vật…Đề thi chọn ngẫu nhiên (có thể cấu trúc trước thành vài cho cân đối / hợp lý trước thi chọn ngẫu nhiên dán chặt vào bàn) Thí sinh ghi số báo danh điền câu trả lời vào phiếu làm in sẵn, khơng có người quan sát - Tram thực hành thủ thật: Có sẵn đề thi, phương tiện dụng cụ mô mơ hình (hoặc người khỏe đong giả) Hiện có bán phương tiện mơ tốt cho việc học tập đánh giá thực hành y học Có giám khảo chấm điểm / thang điểm (có thể ghi hình) - Trạm thực hành kỹ giao tiếp / tư vấn / giáo dục sức khỏe: Thường đặt phịng nhỏ ngăn riêng, có sẵn đề thi, phương tiện giáo dục sức 18 khỏe…Giám khảo thường đóng vai người đối thoại chủ tọa Chấm điểm bảng điểm/ thang điểm Có thể tổ chức trạm thực hành, riêng phần thi lý thuyết tổ chức địa điểm khác Nếu lồng ngép đánh giá KT – KN – TĐ trạm dùng người bệnh mơ gọi lượng giá mô lâm sàng Kết luận Cùng với phát triển đất nước thời kỳ CNH-HĐH đất nước nay, Y học tiến triển nhanh, nhu cầu người bệnh đòi hỏi chữa trị chăm sóc khác trước nhiều, người thầy thuốc – thầy giáo cần phải làm để nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng trở nên tích cực hơn, chủ động đạt hiệu cao nhằm đáp ứng nhu cầu CS BVSKND, xin mạnh dạn đề xuất số giải pháp cụ thể nhằm nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng dựa sở 10 nhiệm vụ Đảng uỷ BGH nhà trường đề năm học 2016 – 2017 sau: Một là: Quan tâm dạy y đức, thái độ, tạo điều kiện tốt để hình thành nhân cách người CBYT: - Mỗi thầy cô, CBYT gương tốt, mẫu mực cho HS/SV noi theo - Tổ chức môi trường học tập lâm sàng lành mạnh, thân thiện, trách nhiệm… - Quan sát, theo dõi, cung cấp phản hồi sau hoạt động học viên - Tăng cường kết hợp dạy lượng giá thái độ dạy học thực hành kỹ năng, nhấn mạnh cách ứng xử nhân văn cá biệt Hai là: Tăng cường kỹ giải vấn đề y tế cộng đồng: kỹ giao tiếp, tư vấn, giáo dục sức khỏe, mở rộng tầm nhìn sang sức khỏe gia đình cộng đồng, khơng hạn chế suy nghĩ phạm vi bệnh viện Ba là: Tổ chức cho HS/SV tự học: - Phân công trách nhiệm cụ thể, mơ tả nhiệm vụ rõ ràng, có định mức cho GV - Công bố mục tiêu học tập, nội dung, kế hoạch tuần/ tháng/đợt học tập Công bố tiêu thực hành cho HS/SV, phân công rõ ràng cụ thể - Lập kế hoạch tổ chức giám sát thường xuyên/định kỳ, tổ chức đánh giá, phối hợp với tổ chức quản lý bệnh viện 19 - Củng cố nhóm/tổ học tập; dẫn phương pháp học tập lâm sàng; nêu gương chủ động tích cực - Cải tiến cách giao ban học tập: Sử dụng giao ban làm đầu mối để tổ chức đạo thực tập lâm sàng Bốn là: Nâng cao chất lượng hình thức/phương pháp dạy học có người bệnh: tăng cường chủ động tích cực HS/SV, đẩy mạnh cách tiếp cận, dạy giải vấn đề dạy dựa lực, tăng cường khả tư Năm là: Tăng cường phương pháp dạy học lượng giá lâm sàng không người bệnh: chuẩn bị thêm phương tiện phương pháp để sử dụng nhiều phương pháp này, nhằm khắc phục vướng mắc độc tơn người bệnh (Video, máy tính, tranh ảnh, mơ hình, tiền lâm sàng…) Kết hợp đa dạng hóa phương pháp dạy học phù hợp Sáu là: Tạo điều kiện đẩy mạnh tự lượng giá lâm sàng kết hợp với lượng giá/đánh giá: - Biên soạn thêm công cụ( test kèm đáp án, bảng kiểm, tập tư duy….) - Củng cố phương pháp đánh giá lâm sàng, kết hợp thi lâm sàng kiểu truyền thống có cấu trúc chặt chẽ với phương pháp thi khơng có người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Tài liệu tập huấn dạy học kiểm tra, đánh giá kết học tập theo định hướng phát triển lực học sinh; 2014 Phương pháp dạy học trường cao đẳng trung cấp y tế, Nxb Giáo dục, 2008 Bài giảng "Đề án đổi giáo dục đại học Việt Nam (giai đoạn 2006 - 2020)", tài liệu online Điều lệ trường Cao đẳng (2003), Nxb Giáo dục, Hà Nội Chương trình chi tiết đào tạo hệ đào tạo, trường cao đẳng Y tế Thanh Hóa, (2016) Sổ tay lâm sàng (tài liệu lưu hành nội bộ) trường Cao đẳng y tế Thanh Hóa, (2016) 20 ... chăm sóc- ca đai 1-2 vài ca ngắn 5-1 0 phút) Ưu điểm (nếu thi mô ) - Công bẳng (mọi người thi phương tiện mô phỏng) - Khả thi (dễ tổ chức, không phụ thuộc, miễn có đủ mơ hình dụng cụ) - Tính khách... nhiều đại, là: - Thiết bị chẩn đốn kính hiển vi, X quang siêu âm, cộng hưởng từ - hạt nhân - Thiết bị thăm dò chức điện tim đồ, mạch đồ, thăm dị chức thận, hơ hấp, thần kinh… - Thiết bị điều... bệnh viện 2.4.3 Tổ chức cho HS/SV tự học - Phân công trách nhiêm cụ thể, mô tả nhiệm vụ rõ ràng, có dịnh mức cho giáo viên - Công bố mục tiêu học tập, nội dung, kế hoạch tuần/tháng, tiêu thực hành