Bài viết trình bày các nội dung chính sau: Sự thường gặp phối hợp ung thư tuyến giáp với cường giáp; Sự phối hợp ung thư tuyến giáp với bệnh Grave; Ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân cường giáp do Adenoma tự trị.
Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 51 - Naêm 2022 UNG THƯ TUYẾN GIÁP PHỐI HỢP ĐỒNG THỜI VỚI CƯỜNG GIÁP Hoàng Trung Vinh Học viện Quân y DOI: 10.47122/vjde.2022.51.7 SUMMARY Thyroid cancer with concurrent hyperthyroidism It has been reported that thyroid cancer occurs in 0.76% to 8.7% of the glands removed for treatment of thyrotoxicosis Although recent reports have found higher rates of thyroid cancer associated with hyperthyroidism, earlier reports emphasize the rarity of these conditions occurring simultaneously Controversy surrounds the disease course of thyroid cancer with concurrent hyperthyroidism Belfiore et al and Ozaki et al have reported that thyroid cancer associated with Graves disease had an aggressive course In contrast, other investigators did not highlight the aggressive characteristics The discrepancies of the results are probably due to geographic, racial, or other unknown factors To better understand the association of thyroid cancer with hyperthyroidism, we retrospectively reviewed the data of patients who had thyroid cancer with concurrent hyperthyroidism In the present study, clinical manifestations, treatment, outcome, and factors predicting metastases are presented Keywords: Thyroid Cancer, Hyperthyroidism, Graves disease, Thyroid nodular goiter TÓM TẮT Một số thông báo cho thấy ung thư tuyến giáp (KTG) gặp với tỷ lệ từ 0,76% đến 8,7% loại bướu tuyến giáp (TG) khác điều trị cường giáp (CG) Mặc dù có thơng báo phối hợp tỷ lệ cao KTG với CG song có nghiên cứu trước lại nhấn mạnh tương thích hai bệnh Có nhiều tranh luận, bàn cãi xung quanh diễn biến KTG phối hợp đồng thời với CG Belfiore Ozaki nêu: Khi KTG phối hợp với bệnh Grave có diễn biến theo kiểu 58 tương hỗ, cơng Một số tác giả khác lại có quan điểm trái ngược cho phối hợp bệnh khơng có đặc tính tương hỗ, cơng Sự phối hợp bệnh liên quan đến yếu tố địa lý, chủng tộc số yếu tố khác chưa xác định rõ Để có khái niệm rõ phối hợp KTG với CG, xin cung cấp liệu bệnh nhân (BN) phối hợp đồng thời KTG CG khía cạnh biểu lâm sàng, điều trị, kết cục yếu tố tiên lượng di bệnh Từ khóa: Ung thư tuyến giáp, cường giáp, bệnh Grave, nhân tuyến giáp Tác giả liên hệ: Hoàng Trung Vinh Email: hoangvinh.hvqy@gmail.com Ngày nhận bài: 8/12/2021 Ngày phản biện khoa học: 10/01/2022 Ngày duyệt bài: 10/01/2022 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1937, Means đưa giả thuyết cho cường giáp có tác dụng bảo vệ chống lại KTG Giả thuyết tồn vài thập kỷ Tuy vào khoảng năm 1950 xuất thông báo số trường hợp KTG BN Grave, dao động khoảng 0,15-0,5%, chí lên đến 2,5% Những số liệu có dựa việc điều trị BN cắt bỏ gần hoàn toàn TG Shapiro cs nhận thấy BN Grave hoàn tồn khơng nghi ngờ phối hợp với KTG lên đến 8,7% Tỷ lệ cao có dựa vào quan sát cắt bỏ toàn TG điều trị đồng thời dựa vào phương pháp xét nghiệm mô bệnh học thường xuyên từ mô TG bị cắt bỏ làm gia tăng tỷ lệ KTG chẩn đoán Mặc dù đa số tác giả cho KTG kết hợp với CG có tiến triển tương đối lành tính song có số thơng báo lại cho KTG có tiến triển ác tính thường xâm lấn di đến hạch lympho lân cận kể khối u ban đầu có kích thước nhỏ, chí dẫn đến tử vong Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” SỰ THƯỜNG GẶP PHỐI HỢP UNG THƯ TUYẾN GIÁP VỚI CƯỜNG GIÁP Phát KTG chủ yếu điều trị phẫu thuật CG nguyên nhân khác Số 51 - Năm 2022 sau làm giải phẫu bệnh phần nhu mô tuyến giáp bị cắt bỏ hồn tồn gần hồn tồn Tỷ lệ gặp có khác theo quan sát tác giả Đa số khối u ung thư có kích thước nhỏ chủ yếu microcarcinomas Tỷ lệ KTG phối hợp với bệnh Grave dao động khoảng từ 0,5% đến 15% 59 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” SỰ PHỐI HỢP UNG THƯ TUYẾN GIÁP VỚI BỆNH GRAVE 2.1 Đặc điểm khối ung thư kết hợp cường giáp bệnh Grave Đa số khối ung thư phối hợp với bệnh Grave có kích thước nhỏ xác định nhờ giải phẫu bệnh tuyến giáp sau phẫu thuật điều trị cường giáp Khối u có kích thước ≤10 mm chiếm tới 88% trường hợp Mặc dù khối ung thư có kích thước nhỏ đến chưa rõ Bệnh nhân với khối ung thư kích thước nhỏ gặp bệnh Grave có tiên lượng tốt, thời gian sống kéo dài so với BN bình giáp mắc ung thư với kích thước khối u ngang Bệnh nhân mắc bệnh Grave với bướu nhân TG có nguy cao xuất ác tính hóa Bệnh nhân bệnh Grave có khoảng 3-10% với bướu nhân, lại chủ yếu bướu TG lan tỏa quan sát thấy KTG xuất BN Grave có bướu lan tỏa Tỷ lệ bệnh Grave với bướu nhân gặp KTG lên đến 22,2% so với 2,9% BN với bướu lan tỏa Do bệnh Grave có nhân TG với kích thước phải sàng lọc bệnh ác tính Belfiore cho biết bệnh Grave với bướu nhân tỷ lệ mắc KTG lên đến 45,8% cao nhiều so với có bướu lan tỏa (9,8%) Do chụp xạ hình TG BN Grave phương pháp chẩn đốn có giá trị, cần thiết để xác định nhân TG có nhân lạnh đồng thời phương pháp tầm soát KTG Khuyến cáo nêu để chẩn đoán điều trị BN Grave có nhân TG phải thực tương tự trường hợp khác nhân TG bao gồm: theo dõi tiến triển, cân nhắc chọc hút kim nhỏ bình giáp để làm giảm trường hợp với kết âm tính giả Đa số KTG BN Grave chẩn đoán sau điều trị phẫu thuật nhiều sau điều trị iod phóng xạ với tỷ lệ 2,5% so với 0,17% 2.2 Cơ chế bệnh sinh kết hợp ung thư tuyến giáp với bệnh Grave Hiện nghiên cứu chưa giải thích cách rõ ràng lý có gia tăng tỷ lệ mắc tiến triển KTG lâm sàng BN Grave Hormon TSH sau gắn 60 Soá 51 - Năm 2022 vào thụ thể tiếp nhận phối hợp với nhiều yếu tố khác gây ảnh hưởng đến tiến triển KTG Các tế bào ác tính KTG thể biệt hóa tương tự tế bào TG bình thường chuyển thành thụ thể chức TSH Như biết bệnh Grave đặc trưng giảm đáng kể nồng độ TSH Kháng thể TSAb tạo hoạt tính chủ vận mạnh thụ thể TSH, hậu làm kích thích kháng thể trung gian thụ thể nói Kích thích thụ thể TSH kháng thể dẫn đến tăng tiết hormon TG gây cường giáp độc lập so với cường giáp trục tuyến giáp - tuyến yên đồi gây Mặt khác, thụ thể TSH đóng vai trị kích thích tăng trưởng KTG, xâm nhập tăng tân tạo mạch máu tác động yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu, yếu tố trưởng thành thai thân thụ thể Thụ thể TSH sử dụng đường truyền tin tương tự TSH sử dụng cho hoạt hóa phát triển tế bào Tình trạng kích thích TSH kéo dài ảnh hưởng lên tiên lượng KTG mặc định tác động “bắt chước” thụ thể TSH giải thích tiến triển ác tính hóa KTG BN Grave Bên cạnh yếu tố tăng trưởng biệt hóa gây kích thích mức thụ thể TSH tăng tình trạng tân tạo mạch máu TG ảnh hưởng tăng trưởng di KTG BN Grave 2.3 Phạm vị phẫu thuật Sự mở rộng phẫu thuật KTG phối hợp với bệnh Grave khơng bàn cãi KTG phối hợp với bệnh Grave dường có tiến triển ác tính hơn, có xu hướng di đến hạch lympho, cắt bỏ hoàn toàn gần hoàn toàn với loại bỏ nhu mô vùng trung tâm cần thực Điều trị KTG phẫu thuật vừa mục tiêu vừa đồng thời có lợi điều trị CG phẫu thuật Nếu kích thước khối ung thư < 10 mm kết hợp với bệnh Grave thực cắt gần hồn tồn TG cho kết cục tốt Đã có khuyến cáo Hội tuyến giáp Châu Âu Hoa Kỳ nêu hướng dẫn điều trị KTG Cả hai khuyến cáo thống microcarcinoma tuyến giáp thể nhú (PTM) Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” chẩn đốn trước mổ cần cắt hồn tồn gần hoàn toàn TG phương pháp điều trị lựa chọn nguy tái phát Nếu PTM xác định sau cắt bỏ hoàn toàn gần hoàn toàn TG mà lại phát bướu đa nhân cắt bỏ hồn khơng hồn tồn có định nhân cực tuyến, biệt hóa rõ, khơng có di đến hạch lympho xâm lấn xung quanh TG Khuyến cáo Hội tuyến giáp Hoa Kỳ nêu cắt thùy TG đơn độc Số 51 - Năm 2022 định áp dụng kích thước khối u nhỏ (