Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - PHẠM HỮU MINH NHỰT ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT FONTAN THEO PHƯƠNG PHÁP LÀM ĐƯỜNG DẪN MÁU NGOÀI TIM BẰNG ỐNG GHÉP NHÂN TẠO Ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62.72.01.24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS.TRẦN QUYẾT TIẾN PGS.TS.BS.ĐỖ QUANG HUÂN Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào lúc ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phạm Hữu Minh Nhựt, Trần Quyết Tiến (2019) Các yếu tố nguy tràn dịch màng phổi kéo dài phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Tạp chí Y Học Việt Nam, số 2, 52-56 Phạm Hữu Minh Nhựt, Trần Quyết Tiến (2019) Đặc điểm phẫu thuật sửa van nhĩ thất phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Tạp chí Y Học Việt Nam, số 2, 95-99 Phạm Hữu Minh Nhựt, Trần Quyết Tiến (2019) Kết phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo khơng mở cửa sổ Tạp chí Y Học Việt Nam, số 2, 130-134 Phạm Hữu Minh Nhựt, Trần Quyết Tiến (2021) Vai trò lưu lượng máu từ thất lên động mạch phổi phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Tạp Chí Phẫu thuật Tim mạch Và Lồng ngực Việt Nam, 31, 21-26 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Bệnh tim tâm thất chức gặp thường phức tạp có tỉ lệ 4-8/10000 bé sơ sinh chiếm khoảng 7,7% bệnh tim bẩm sinh, thường chẩn đoán sớm sau sanh tím suy tim sơ sinh Diễn tiến tự nhiên tim tâm thất chức xấu với 75% trường hợp tử vong vòng năm đầu Đã năm mươi năm, phẫu thuật Fontan với mục tiêu dẫn toàn máu tĩnh mạch hệ thống (các tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ dưới) lên phổi cách thụ động phẫu thuật chọn lựa để sửa chữa cách gần bình thường mặt sinh lý cho bệnh tim tâm thất chức Có ba phương pháp thực phẫu thuật Fontan, phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo đa số trung tâm giới Việt Nam áp dụng Mặc dù có cải tiến nhiên có nhiều yếu tố cấu trúc tim, huyết động can thiệp phẫu thuật kèm theo ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu với ống ghép nhân tạo Việc xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện phẫu thuật Fontan với phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo cho bệnh nhân tim tâm thất chức giúp cải thiện kết điều trị phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu i Phân tích đặc điểm dân số, cấu trúc tim phẫu thuật nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh ii Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh iii Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bệnh tim tâm thất chức phẫu thuật Fontan Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu: mơ tả, tiến cứu, theo dõi dọc Những đóng góp luận án Đối với nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim TPHCM có yếu tố làm tăng có ý nghĩa tỉ lệ tử vong bệnh viện theo phân tích hồi qui đơn biến là: vị trí tạng đồng dạng phải, van nhĩ thất chung, độ hở van nhĩ thất nặng, sửa van nhĩ thất, tăng áp lực ĐMP trung bình sau ngưng THNCT, tăng áp lực nhĩ chung sau ngưng THNCT tăng chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT Qua phân tích hồi qui đa biến xác định yếu tố dự báo độc lập cho tử vong bệnh viện chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT, chênh áp qua phổi tăng làm tăng nguy tử vong bệnh viện với OR = 2,09 với KTC 95% 1,38 – 3,5 p = 0,002 Chênh áp qua phổi tăng mmHg nguy tử vong bệnh viện tăng 2,09 lần Bố cục luận án Luận án gồm 142 trang Bao gồm phần mở đầu 02 trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 45 trang, kết luận kiến nghị 03 trang Có 33 bảng, 12 hình, 04 lược đồ 01 biểu đồ, 06 tài liệu tham khảo tiếng Việt 165 tài liệu tham khảo tiếng Anh Chương : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tim tâm thất chức (Functional Single Ventricles) Việc định danh phân loại tim tâm thất chức chủ đề đưa bàn luận nhiều từ trước đến nay, với thuật ngữ phân loại mặt giải phẫu học “tâm thất độc nhất”, “tim tâm thất”, “kết nối nhĩ thất với tâm thất” “tâm thất với hai đường vào” sử dụng từ lâu Tuy nhiên với định nghĩa giải phẫu học khơng thể bao trùm hết tồn tổn thương Jacobs and Anderson đưa khái niệm đơn giản định nghĩa sinh lý chức tim : “tim tâm thất chức năng”, tổn thương giải phẫu có tâm thất hai thất có tâm thất có chức bình thường tâm thất cịn lại khơng tồn thiểu sản không đảm nhiệm chức tuần hoàn phổi hệ thống Tim tâm thất chức bao gồm bệnh tim sau đây: Khơng có lỗ van ba lá, khơng có lỗ van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn thiểu sản thất phải, bệnh Ebstein thể nặng, thất trái/phải hai đường vào, kênh nhĩ thất khơng cân bằng, khơng có lỗ van hai , hội chứng thiểu sản tim trái hội chứng sai biệt vị trí tạng Hiện nay, phẫu thuật điều trị cho tim tâm thất chức thực qua nhiều giai đoạn với giai đoạn cuối phẫu thuật Fontan Lược đồ 1.1: Các giai đoạn phẫu thuật cho tim tâm thất chức 1.2 Phẫu thuật Fontan với phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo (extra-cardiac conduit/connection) Hình 1.13: Đường dẫn máu ngồi tim ống ghép nhân tạo Phương pháp Marcelletti cải tiến vào năm 1990, tạo đường dẫn máu từ TMC ĐMP tim với ống ghép nhân tạo Dacron hay Goretex áp dụng rộng rãi 1.3 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện phẫu thuật Fontan 1.3.1 Cấu trúc giải phẫu Cấu trúc tâm thất chính: Tâm thất có cấu trúc thất trái, cấu trúc thất phải cấu trúc thất không xác định Tâm thất có cấu trúc thất trái có tiên lượng tốt nhiều so với tâm thất cấu trúc thất phải Nguy xấu cấu trúc thất chính không xác định rõ thất phải hay trái hội chứng heterotaxy cấu trúc thất khơng hồn chỉnh ln có tâm thất chính thơng thương với tâm thất thiểu sản qua thông liên thất buồng nhận lớn kèm với van nhĩ thất chung có khuynh hướng suy tim hở van nặng Cấu trúc van nhĩ thất: Tùy theo cấu trúc thất chính chúng ta thường có cấu trúc van nhĩ thất tương ứng van hai lá, van ba Van nhĩ thất chung Tác giả Elizabeth H Stephens cộng (2019) tổng hợp nghiên cứu sửa van bệnh tim có tâm thất chức cho thấy tuần hồn Fontan tốt van nhĩ thất van hai với thất chung cấu trúc thất trái, hở van nhĩ thất nặng ảnh hưởng xấu đến kết phẫu thuật Fontan van nhĩ thất chung yếu tố nguy tử vong bệnh viện Các dạng vị trí tạng: Vị trí tạng bình thường, vị trí tạng đảo ngược, vị trí tạng đồng dạng trái vị trí tạng đồng dạng phải Các vị trí tạng đảo ngược đồng dạng thường có tiên lượng xấu bệnh tim có tâm thất chức phẫu thuật Fontan việc xác định phân tích hình thái bất thường giải phẫu hội chứng Heterotaxy góp phần cải thiện kết phẫu thuật Kích thước nhánh ĐMP Kích thước ĐMP yếu tố quan tâm phẫu thuật Fontan Đường dẫn máu lên phổi địi hỏi phải có hệ thống ĐMP đủ tốt để không làm cản trở lưu lượng tuần hoàn từ tĩnh mạch hệ thống lên phổi 1.3.2 Các yếu tố huyết động Dịng máu từ tâm thất lên đợng mạch phởi: Tồn dòng máu lên ĐMP bệnh nhân hẹp van ĐMP làm hẹp bớt ĐMP từ phẫu thuật Glenn hai hướng Có thể chẩn đốn siêu âm thông tim Lưu lượng máu nhiều gây tăng gánh thể tích cho thất độc gây suy tim sớm Áp lực động mạch phổi trung bình, áp lực nhĩ chung chênh áp qua phởi: Áp lực ĐMP phổi trung bình trước phẫu thuật Fontan thông số đo thông tim dùng để định phẫu thuật Fontan Áp lực ĐMP trung bình trước phẫu thuật > 15 mmHg yếu tố nguy phẫu thuật Fontan giai đoạn sớm Tuần hoàn bàng hệ: Các THBH ĐMC-ĐMP thường xuất bệnh tim bẩm sinh tím trường hợp tím nặng Các THBH giúp cải thiện độ tím nhiên lớn nhiều gây tải cho tim thất 1.3.3 Các yếu tố phẫu thuật: Mở rộng nhánh động mạch phổi: Theo 10 điều răn Choussat (1978): “Các nhánh ĐMP đủ lớn không bị biến dạng” Theo tác giả Alsaid T (2018) nghiên cứu 147 bệnh nhân phẫu thuật Fontan với thức Tác giả Trần Đắc Đại nghiên cứu yếu tố nguy gây thất bại tuần hồn Fontan tìm yếu tố như: tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật, sửa van nhĩ thất đồng thời với phẫu thuật Fontan tăng áp lực phổi sau phẫu thuật, nhiên tác giả chưa tập trung vào yếu tố nguy cho tử vong bệnh viện Do việc phân tích kỹ yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật Fontan góp phần chọn lựa bệnh nhân can thiệp tối ưu cho phẫu thuật giúp tiên lượng cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh viện kỹ thuật làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo phẫu thuật Fontan Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc 2.2 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân bệnh tim tâm thất chức định phẫu thuật Fontan Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân bệnh tim tâm thất chức phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Chỉ định phẫu thuật Fontan Viện Tim TPHCM • Bệnh nhân bệnh tim có tâm thất chức ≥ tuổi ≥ 12 Kg 10 • • • • Áp lực động mạch phổi trung bình trước phẫu thuật ≤ 15 mmHg Nakata index ≥ 150 mm2/m2 Phân suất tống máu (EF) ≥ 50 % Đã phẫu thuật Glenn hai hướng Bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Hồ sơ bệnh án đầy đủ Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu đường hầm bên tim 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 05/2015 đến tháng 01/2019 Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh, 04 Dương Quang Trung, Quận 10, Thành Phố Hồ Chí Minh 2.4 Cỡ mẫu Cơng thức tính cỡ mẫu: n ≥ Z21-α/2 p(1−p) 𝑑2 Z1-α/2 = 1,96 (với α = 0,05, Độ tin cậy 95%) d độ chính xác, sai số cho phép; d = 0,05 P: tỉ lệ tử vong bệnh viện, tỉ lệ tử vong bệnh viện theo Salem Deraz 7,9% [36] Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n ≥ 112 bệnh nhân 2.5 Phân tích xử lý số liệu Số liệu nhập vào phần mềm Excel 2016 Xử lý số liệu thống kê phần mềm R 11 Kết biến định lượng có phân phối chuẩn trình bày dạng: Trung bình ± độ lệch chuẩn Kết biến định lượng khơng có phân phối chuẩn trình bày dạng: Trung vị (nhỏ – lớn nhất) Kết biến định tính trình bày dạng tần số tỉ lệ phần trăm (%) Phân tích hồi qui đơn đa biến dùng để xác định yếu tố nguy tử vong bệnh viện Trình bày với OR khoảng tin cậy 95% có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 Phân tích tỉ lệ sống theo Kaplan Meier Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tổng số bệnh nhân 122 bệnh nhân Tỉ lệ nam/nữ gần tương đương 60 53,3% (65 BN) 50 46,7%(57 BN) 40 30 20 10 Tỉ lệ Nam/Nữ Nam Nữ 1Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam/nữ 12 Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 122) Đặc điểm dân số Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất - Lớn nhất Tuổi(năm) 9,4 ± 5,6 - 30 Cân nặng(Kg) 27 ± 11,8 10 - 59 Bảng 3.4: Đặc điểm thơng tim chẩn đốn (các biến định lượng, n = 122) Các biến định lượng thông tim chẩn đốn Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất - Lớn nhất Chỉ số Nakata (mm2/m2) 264 ± 90,8 150,2– 546,1 Áp lực ĐMP trung bình (mmHg) 12,1 ± 2,6 – 15 Bảng 3.7: Các cấu trúc giải phẫu tim có thất chức Các cấu trúc giải phẫu n % Bình thường 66 54,1 Đảo ngược 11 9,0 Đồng dạng phải 41 33,6 Dạng vị trí tạng 13 Đồng dạng trái 3,3 Cấu trúc tâm thất Thất trái 54 44,3 Thất phải 32 26,2 Không xác định 36 29,5 Hai 50 41,0 Ba 27 22,1 Nhĩ thất chung 45 36,9 Nhẹ 71 58,2 Trung bình 16 13,1 Nặng 35 28,7 Cấu trúc van nhĩ thất Độ hở van nhĩ thất Bảng 3.9: Các kỹ thuật phối hợp phẫu thuật Các phẫu thuật vật liệu nhân tạo n % Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo 122 100 Sửa van nhĩ thất 35 28,7 Thay van ĐMC 1,6 Mở cửa sổ 90 73,8 14 Mở rộng nhánh/Fontan 35 28,7 Nhánh trái Nhánh phải 22 18 6,5 Cả hai nhánh 4,2 Kẹp động mạch chủ 64 52,5 0,8 Để hở xg ức sau phẫu thuật Bảng 3.13: Kết hậu phẫu (các trường hợp sống n = 110) Kết quả hậu phẫu Nhỏ nhất - Lớn nhất Trung vị Thời gian thở máy (ngày) 0,3 - 45 Thời gian nằm hồi sức ( ngày) - 60 Thời gian dẫn lưu màng phổi (ngày) 11 - 60 Thời gian nằm viện (ngày) 20 - 80 Tỉ lệ tử vong bệnh viện 9,8% (12/122 trường hợp) Khơng có tử vong nhóm khơng mở cửa sổ Bảng 3.24: Phân tích hồi qui đa biến Yếu tố liên quan OR Cấu trúc van nhĩ thất 15 KTC 95% Giá trị p Hai - Ba Nhĩ thất chung 0,36 0,02 5,02 – 0,00 0,455 0,997 Dạng vị trí tạng Bình thường - - Đảo ngược 8,48 0,65 132 Đồng dạng phải - 0,00 NA Đồng dạng trái - - Nhẹ-Trung bình - - Nặng 5,79 1,04 45,3 Sửa van nhĩ thất - - Mở cửa Sổ - 0,00 NA Chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT 2,09 1,38 – 3,5 – 0,100 0,997 Mức độ hở van nhĩ thất 16 – 0,062 0,993 0,002 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dân số, cấu trúc tim phẫu thuật nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 4.1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu Nghiên cứu có tuổi trung bình 9,4 ± 5,6 tuổi (bảng 3.1), tuổi phẫu thuật muộn so với giới Tuổi thấp nghiên cứu tuổi chiếm tỉ lệ 1,6% (hai trường hợp) Trên giới nay, khuynh hướng phẫu thuật Fontan cho bệnh nhi tim thất chức ngày nhỏ tuổi Theo nghiên cứu Emmanuael O Akintoye cộng công bố năm 2018, phân tích cho thấy nguy phẫu thuật thấp ba tuổi Giới tính nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan nghiên cứu có tỉ lệ nam /nữ xấp xỉ 1/1 với 65 nam 57 nữ (biểu đồ 3.1) Tỉ lệ tương đồng với Tác giả Đỗ Anh Tiến với tỉ lệ nam/ nữ 35/26 Tuy nhiên tỉ lệ nam/nữ nghiên cứu giới khác biệt so với nghiên cứu nghiên cứu tác giả Kotani cộng phẫu thuật Fontan cho 500 bệnh nhân tim tâm thất chức tỉ lệ nam/ nữ 303/197 khoảng gần 2/1 Nghiên cứu Tacy E Downing cộng phẫu thuật Fontan cho 773 bệnh nhân có tỉ lệ nam/ nữ khoảng 2/1 (484/289) 4.1.2 Đặc điểm cấu trúc tim 17 Trong nghiên cứu đa số cấu trúc tâm thất chính cấu trúc thất trái (54 bệnh nhân - 44,3%), cấu trúc thất chính không xác định (36 bệnh nhân - 29,5%) cấu trúc thất phải (32 bệnh nhân - 26,2%) (bảng 3.7) Trong nghiên cứu chúng tơi có ba loại cấu trúc thất chính tương đồng với tác giả Mineto Kamata cộng với cấu trúc thất phải (37 bệnh nhân – 51,4%), cấu trúc thất trái (20 bệnh nhân- 27,8%) cấu trúc thất chính không xác định (15 bệnh nhân – 20,8%) Nghiên cứu này, van nhĩ thất chính đa số có cấu trúc van hai 41%, van nhĩ thất chung 36,9% tỉ lệ van ba với 22,1% (bảng 3.7) Trong mức độ hở van nhĩ thất cấu trúc van có khác biệt Nhóm van nhĩ thất chung có tỉ lệ van hở nặng cao có ý nghĩa so với nhóm van hai nhóm van ba (25/45 bn so với 3/50 bn 7/27 bn) với p < 0,001 (bảng 3.8) Cấu trúc van hai thường có tỉ lệ hở van thấp thuộc bệnh tim có thiểu sản thất phải tâm thất thất trái Tuy nhiên tâm thất thất phải tâm thất khơng xác định với cấu trúc van nhĩ thất cấu trúc van nhĩ thất van ba van nhĩ thất chung khả hở van cao thất sớm bị suy tải thể tích mãn tính 4.1.3 Đặc điểm phẫu thuật Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu thực phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo với hỗ trợ THNCT tương tự đa số trung tâm nước 18 Nghiên cứu sử dụng ống ghép với đường kính 18 20 mm với tỉ lệ tương đương (bảng 3.10) Nghiên cứu Keiichi Itatani (2009) khảo sát hiệu dòng chảy cho đường kính ống ghép từ 14 đến 22 mm Kết cho thấy ống ghép có đường kính 16 18 có hiệu tối ưu Nghiên cứu Brakel Hà lan(2014) cho thấy bệnh nhân sử dụng ống ghép Dacron kích thước ≤ 16 mm có nguy cao gây hẹp Thời gian THNCT trung bình nghiên cứu 135,46 ± 41,8 phút (bảng 3.12) Thời gian THNCT nghiên cứu tương đối dài so với tác giả Đỗ Anh Tiến Viện E có 98 ± 31,15 phút Trong nghiên cứu có 35 trường hợp (chiếm tỉ lệ 28,7%) bị hẹp nhánh ĐMP chỗ xuất phát và/hoặc dọc theo nhánh (bảng 3.7) Để tối ưu hóa đường dẫn máu, định mở rộng nhánh ĐMP đường kính đo chỗ hẹp nhỏ đường kính vị trí chia nhánh ĐMP tương ứng Nghiên cứu áp dụng mở cửa sổ với đường kính mm cho trường hợp bệnh nhân có nguy (90 trường hợp) khơng mở cửa sổ cho nhóm bệnh nhân hồn tồn khơng có yếu tố nguy (bảng 3.9) bao gồm khơng có hẹp nhánh ĐMP với Nakata index ≥ 200 mm2/m2, không hở hở nhẹ van nhĩ thất chung (≤1/4), chức thất chung tốt EF ≥ 60 %, áp lực phổi trung bình trước phẫu thuật ≤ 15 mmHg, Áp lực phổi trung bình sau ngưng THNCT < 18 mmHg chênh áp qua phổi < 10 mmHg 19 4.2 Kết quả sớm trung hạn của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 4.2.1 Kết quả sớm Tỉ lệ tử vong bệnh viện nghiên cứu 9,8% Tỉ lệ tương đương với tỉ lệ tử vong bệnh viện Marcelletti (tác giả phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo) 10% với tác giả Trần Đắc Đại với tỉ lệ tử vong bệnh 8,97% Tuy nhiên so với tỉ lệ tử vong phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo trung tâm khác giới Việt Nam tương đối cao Chúng nhận thấy tỉ lệ tử vong phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo trung tâm phẫu thuật tim khác phụ thuộc vào khác biệt yếu tố nguy nhóm bệnh nhân tim tâm thất chức định phẫu thuật Và vậy, xác định yếu tố liên quan ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong bệnh viện góp phần lớn cải thiện kết phẫu thuật Fontan Các biến chứng liên quan thường gặp sau phẫu thuật nghiên cứu hội chứng cung lượng tim thấp (32%), suy thận cấp (23,8%) tràn dịch màng phổi kéo dài (32%) Đây biến chứng thường gặp sau phẫu thuật Fontan ghi nhận sớm sau ngưng tuần hoàn thể, tuần hoàn Fontan tạo áp lực cao hệ tĩnh mạch hệ thống làm giảm tiền tải tim 20 4.2.2 Kết quả trung hạn 110 bệnh nhân theo dõi năm sau phẫu thuật Thời gian theo dõi trung vị 29 tháng (ít năm dài 4,5 năm) Nghiên cứu cho thấy phân suất tống máu tăng lên có ý nghĩa từ tháng sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật (biểu đồ 3.5) Các bệnh nhi có phát triển thể chất ổn định, trẻ lớn trưởng thành đa số học sinh, sinh viên làm Biến chứng muộn: 01 bệnh nhi tuổi bị bệnh ruột đạm, xuất sau ba tháng theo dõi, kiểm tra thơng tim thấy áp lực ĐMP trung bình khoảng 20 mmHg với cửa sổ hoạt động, nên bệnh nhi điều trị nội khoa, sau tháng không triệu chứng giảm albumin máu phù tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa Cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu bệnh nhi theo dõi 30 tháng triệu chứng tạm ổn có phù giảm albumin máu Theo tác giả Vaughn (2016) bệnh ruột đạm biến chứng nặng dự báo khả tử vong cao Tỉ lệ sống cịn cho nhóm nghiên cứu sau phẫu thuật năm 90,2% 89% (biểu đồ 3.6) Mặc dù tỉ lệ tương đồng với tác giả Marcelletti 90% sau phẫu thuật, nhiên so với tỉ lệ sống phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo giới cịn thấp 4.3 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 21 Phân tích hồi qui đơn biến có yếu tố làm tăng có ý nghĩa tử vong bệnh viện bao gồm: đồng dạng phải, van nhĩ thất chung, độ hở van nặng, sửa van nhĩ thất, tăng áp lực ĐMP trung bình sau ngưng THNCT, tăng áp lực nhĩ chung sau ngưng THNCT tăng chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT (bảng 3.20-3.23) Phân tích hồi qui đa biến cho thấy có chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT yếu tố nguy độc lập cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan Viện Tim TPHCM, tình trạng tăng chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT làm tăng nguy tử vong bệnh viện với OR = 2,09 với KTC 95% 1,38 – 3,5 p = 0,002 (bảng 3.24), chênh áp qua phổi tăng 1mmHg nguy tử vong bệnh viện tăng 2,09 lần Chênh áp qua phổi tác giả giới sử dụng ngày phổ biến để góp phần tiên lượng hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật Fontan Phân tích giá trị điểm cut-off cho chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT nghiên cứu cho thấy giá trị 10 mmHg với độ nhạy 66,7% độ đặc hiệu 86,4% giá trị dự báo nguy cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim TPHCM (bảng 3.25, biểu đồ 3.7), giá trị phù hợp với nghiên cứu tác giả Ismail Bouhout, áp dụng điều trị NO cho bệnh nhân có chênh áp qua phổi cao 10 mmHg góp phần cải thiện có ý nghĩa huyết động sau phẫu thuật cải thiện có ý nghĩa tỉ lệ sống cịn 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 122 bệnh nhân tim tâm thất chức phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim TP HCM, rút số kết luận sau: Đặc điểm dân số nghiên cứu, cấu trúc giải phẫu phẫu thuật nhóm nghiên cứu: Đa số bệnh nhân tuổi, nặng 12 kg Tỉ lệ nam /nữ nghiên cứu xấp xỉ Cấu trúc tâm thất chính chiếm đa số cấu trúc thất trái tương ứng với cấu trúc van nhĩ thất chính đa số van hai Nhóm van nhĩ thất chung có tỉ lệ hở van nặng cao có ý nghĩa so với nhóm van hai nhóm van ba 96,7% ống ghép sử dụng phẫu thuật Fontan đa số ống Dacron 73,8% bệnh nhân mở cửa sổ Kết ngắn trung hạn nghiên cứu: Tỉ lệ tử vong bệnh viện 9,8% Các biến chứng thường gặp hội chứng cung lượng tim thấp, suy thận tràn dịch màng phổi kéo dài Có tăng có ý nghĩa SpO2 sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Chức tim cải thiện có ý nghĩa từ tháng sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật độ hở van nhĩ thất giảm có ý nghĩa sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật hai nhóm có khơng có sửa van nhĩ thất.Tỉ lệ sống sau phẫu thuật 90,2% tỉ lệ sống sau 4,5 năm 89% Các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến tử vong bệnh viện: Đối với nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim TPHCM 23 có yếu tố làm tăng có ý nghĩa tỉ lệ tử vong bệnh viện theo phân tích hồi qui đơn biến là: đồng dạng phải, van nhĩ thất chung, độ hở van nhĩ thất nặng, sửa van nhĩ thất, tăng áp lực ĐMP trung bình sau ngưng THNCT, tăng áp lực nhĩ chung sau ngưng THNCT tăng chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT Qua phân tích hồi qui đa biến xác định yếu tố dự báo độc lập cho tử vong bệnh viện chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT, chênh áp qua phổi tăng làm tăng nguy tử vong bệnh viện với OR = 2,09 với KTC 95% 1,38 – 3,5 p = 0,002 Chênh áp qua phổi tăng 1mmHg nguy tử vong bệnh viện tăng 2,09 lần KIẾN NGHỊ Cân nhắc định phẫu thuật Fontan trường hợp có hở van nặng trường hợp hội chứng sai biệt vị trí tạng có vị trí tạng đồng dạng phải Các trường hợp hở nặng nên tiến hành sửa van trước đánh giá lại khả phẫu thuật Fontan tháng sau Áp dụng “chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT” để góp phần tiên lượng điều trị hậu phẫu cho bệnh nhân sau phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo 24 ... trúc tim phẫu thuật nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh ii Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật Fontan theo phương. .. phương pháp làm đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh iii Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu tim. .. 1.13: Đường dẫn máu tim ống ghép nhân tạo Phương pháp Marcelletti cải tiến vào năm 1990, tạo đường dẫn máu từ TMC ĐMP tim với ống ghép nhân tạo Dacron hay Goretex áp dụng rộng rãi 1.3 Các yếu tố