Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của những hồ sơ trên.
Trang 1Mẫu số : 01/LS
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-PHIẾU ĐỀ NGHỊ Kính gửi : Cục Lãnh sự - Bộ Ngoại giao 1 Họ và tên người nộp hồ sơ :
2 Số CMT/Hộ chiếu số : Ngày cấp :
Nơi cấp :
3 Điện thoại (cố định/di động) :
4 Địa chỉ :
5 Hồ sơ gồm :
6 Hồ sơ nói trên sẽ sử dụng tại nước :
7 Mục đích sử dụng :
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của những hồ sơ trên
Hà Nội, ngày tháng năm 2004
Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên)