NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH

PHẦN II NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HỊA BÌNH I Lĩnh vực khám chữa bệnh a) TTHC thực Sở Y tế Thủ tục Công bố sở đủ điều kiện thực khám sức khỏe thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam 1.1 Trình tự thực hiện: Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe lần đầu đến Trung tâm hành cơng tỉnh Hịa Bình; Bước 2: Trung tâm hành cơng tỉnh Hịa Bình gửi cho sở khám bệnh, chữa bệnh công bố đủ điều kiện thực khám sức khỏe cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ Bước 3: Trong sau 15 ngày làm việc, Sở Y tế tiếp nhận hồ sơ: -Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ Sở Y tế có văn gửi cho sở công bố đủ điều kiện đề nghị bổ sung, hoàn thiện hồ sơ Thời gian giải thủ tục tính từ ngày nhận đủ hồ sơ bổ sung - Trường hợp hồ sơ đầy đủ hợp lệ, kể từ ngày nhận Phiếu tiếp nhận hồ sơ, sở công bố đủ điều kiện triển khai hoạt động khám sức khỏe theo phạm vi chuyên môn công bố 1.2 Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp quan quản lý nhà nước Trung tâm hành hành cơng tỉnh Hịa Bình 1.3 Thành phần, số lượng hồ sơ a)Thành phần hồ sơ: - Văn công bố đủ điều kiện thực khám sức khỏe theo Mẫu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP; - Bản hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sở; - Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo Mẫu 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP; - Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP; - Bản hợp lệ danh mục chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh; - Bản hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chun mơn bệnh viện (nếu có) b) Số lượng hồ sơ: 01 1.4 Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ 1.5 Đối tượng thực thủ tục hành chính: Tổ chức 1.6 Cơ quan thực thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Hịa Bình 1.7 Kết thực thủ tục hành chính: - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện triển khai hoạt động khám sức khỏe theo phạm vi chun mơn cơng bố 1.8 Lệ phí: Khơng có 1.9 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm sau thủ tục này) Mẫu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Văn công bố sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực khám sức khỏe Mẫu 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Danh sách người thực khám sức khỏe Mẫu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sở khám bệnh, chữa bệnh 1.10 Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành Điều Yêu cầu sở khám sức khỏe cho thuyền viên Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực khám sức khỏe cho thuyền viên phải đáp ứng đủ quy định khoản Điều 23 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng năm 2016 Chính phủ quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh (sau viết tắt Nghị định số 109/2016/NĐ-CP) yêu cầu sau đây: Đáp ứng yêu cầu sở vật chất, trang thiết bị theo quy định Phụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT Bác sỹ thực khám sức khỏe người kết luận kết khám sức khỏe phải có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có chứng đào tạo y học biển Người ký kết luận khám sức khỏe phải có ngoại ngữ tiếng Anh trình độ B trở lên (đọc hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên tiếng Anh) Có phạm vi hoạt động chuyên mơn phù hợp để khám, phát tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe thuyền viên quy định Điều Thông tư số 22/2017/TT-BYT 1.11 Căn pháp lý thủ tục hành - Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015; - Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 Bộ Y tế Hướng dẫn khám sức khỏe; - Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng năm 2016 Chính phủ quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; - Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam công bố sở khám sức khoẻ cho thuyền viên; - Căn Quyết định số 2510/QĐ-BYT, ngày 17 tháng năm 2018 Bộ Y tế việc cơng bố thủ tục hành mứi ban hành lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vị chức quản lý Bộ Y tế Mẫu 01 .2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /VBCB- , ngày tháng năm 20 VĂN BẢN CÔNG BỐ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực khám sức khỏe Kính gửi: .5 Tên sở nộp hồ sơ: Địa điểm: Điện thoại: Email (nếu có): Cơng bố đủ điều kiện thực khám sức khỏe gửi kèm theo văn 01 hồ sơ gồm giấy tờ sau đây: Bản hợp lệ Giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh Danh sách người tham gia khám sức khỏe Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sở khám bệnh, chữa bệnh Báo cáo phạm vi hoạt động chuyên môn sở KSK Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp trường hợp quy định khoản Điều 11 Thông tư GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) Tên quan chủ quản sở khám sức khỏe Tên sở khám sức khỏe Chữ viết tắt tên sở khám sức khỏe Địa danh Tên quan tiếp nhận hồ sơ quy định Khoản Điều 45 Nghị định số ……/2016/NĐ-CP ngày… tháng…… năm 2016 Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với giấy tờ có hồ sơ Mẫu 02 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE _ Tên sở khám sức khỏe: Địa chỉ: Thời gian hoạt động sở khám sức khỏe: Danh sách người thực khám sức khỏe: STT Họ tên Số chứng hành nghề Phạm vi hoạt động chun mơn Vị trí chun mơn9 … ……10…, ngày…… tháng … năm… Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật sở khám sức khỏe (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) Ghi rõ từ đến ngày ngày tuần Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên môn phân công đảm nhiệm 10 Địa danh Mẫu 02 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH I THÔNG TIN CHUNG: Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Điện thoại: ……… Số Fax: ……………… Email:……………… Quy mô: … giường bệnh II TỔ CHỨC: Hình thức tổ chức11: Cơ cấu tổ chức12: III NHÂN SỰ: Danh sách trưởng khoa, phụ trách phòng, phận chuyên môn: Số chứng hành STT Họ tên nghề cấp Tên Phạm vi Thời gian đăng ký khoa, hoạt làm việc sở phòng, động khám bệnh, chữa phận chuyên bệnh (ghi cụ thể chuyên môn thời gian làm việc) môn Vị trí, chức danh bổ nhiệm … Danh sách người hành nghề: STT Họ tên Phạm vi Số chứng hoạt động hành nghề chuyên cấp môn Thời gian đăng ký làm việc sở Vị trí khám bệnh, chữa chun mơn bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) … Danh sách người làm việc: STT Họ tên Văn chuyên môn Thời gian đăng ký làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể - Thị lực mắt  16/10  18/10 11 Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo quy định Điều 22 Nghị định số ……/2016/NĐ-CP ngày… tháng…… năm 2016 12 Ghi rõ tên khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phịng, phận chun mơn sở khám bệnh, chữa bệnh thời gian làm việc) Vị trí làm việc13 … IV THIẾT BỊ Y TẾ: STT Tên thiết bị Ký hiệu (MODEL) Hãng sản xuất Xuất xứ Năm sản xuất Số lượng Tình trạng sử dụng (%) Ghi 13 Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc phân công đảm nhiệm V CƠ SỞ VẬT CHẤT: Tổng diện tích mặt bằng: Tổng diện tích xây dựng: ………………….diệ n tích ……m2/giường bệnh Kết cấu xây dựng nhà: Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện): Diện tích khoa, phịng, buồng kỹ thuật chun mơn, xét nghiệm, buồng bệnh: Bố trí khoa/chun khoa, phòng (liệt kê cụ thể): Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải: b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt: An toàn xạ: Hệ thống phụ trợ: a) Phịng cháy chữa cháy: b) Khí y tế: c) Máy phát điện: d) Thông tin liên lạc: 10 Cơ sở vật chất khác (nếu có): GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) Phụ lục số I BẢNG TIÊU CHUẨN SỨC KHOẺ CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22 / 2017/TT-BYT ngày 12 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) I.TIÊU CHUẨN THỂ LỰC Đối tượng khám Chỉ tiêu Thuyền viên (Khám tuyển – Định kỳ) Học viên, sinh viên học nghề biển (Khám tuyển) Boong TV khác Boong TV khác - Chiều cao đứng (cm) (Tiêu chuẩn không áp dụng đối tượng tuyển dụng trước ngày ban hành Thông tư hướng dẫn này)  164  161 164  161 - Trọng lượng thể (kg)  55  52  50  48 - Vịng ngực trung bình (cm)  50% chiều cao đứng cho tất đối tượng - Chỉ số BMI Từ 18,1 đến 25 cho tất đối tượng - Lực bóp tay thuận (kg)  31  31  31  31 - Lực bóp tay khơng thuận (kg)  28  28 10 PHẦN KHÁM Thể lực: - Chiều cao (Height): .(cm); - Cân nặng (Weight): (kg); - Vịng ngực trung bình (mean chest circle): …………cm - Chỉ số BMI (BMI index): … .; - Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ; Lực kéo thân (pulled force of body): … … kg - Lực bóp tay khơng thuận (pressed force of unfavourable hand): …… (kg); B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): - Tần số mạch (Pulse rate): / (per minute); - Nhịp tim (Rhythm): - Huyết áp tâm thu (Systolic): .(mm Hg); B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Khám lâm sàng Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Kết - Huyết áp tâm trương (Diastolic): .(mm Hg); BS ký Clinical Examination Hệ cơ, xương, khớp Results BS ký (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital Hệ thần kinh (Neurologic system) Rối loạn hành vi tâm thần system) (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hoá (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Gan-mật (Bile-Liver) Hệ nội tiết , dinh dưỡng chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic Miệng/Răng (Mouth / teeth) system) Máu quan tạo máu (Blood and Mắt (Eyes) bloodforming organs) Da tổ chức da (Skin and Bệnh khác (Other diseases) subcutaneous tissue) Thị giác (Sight): Thị lực (Visual acuity) Thị trường (Visual fields) Khơng kính (Unaided) Mắt phải Mắt Trái Hai mắt Có kính (Aided) Mắt phải Mắt trái Hai mắt (Right eye) (Right eye) (Left eye) (Binocular) (Left eye) Bình thường (Normal (Binocular) Xa (Distant) (5m) ) Hạn chế (Defec tive) Mắt phải (Right eye) Gần (Near) Mắt trái (Left eye) Thị giác mầu (Colour vision): Hạn chế (Defective) Khơng thử (Not tested) Bình thường (Normal) Mù mầu (Doubtful) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Thính giác (Hearing): thường nói thầm Thử âm đơn giản đo sức nghe (đơn vị đo dB) Thử nói Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Nói thường and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz Tai phải (R Ear) 6,000 Hz Speech Nói thầm (Whisper) (Normal) Tai phải (R.Ear) Tai trái (L Tai trái (L Ear) Ear) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: - XN Máu: Nhóm máu (Blood Group): ……… Blood test Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l) Kết (Result) Blood test: Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) Kết (Result) 27 Glycemia: ; Blood lipid: Cholesterol: ; Triglycerid: ; HDL: … ; LDL: …… ; … …… RPR: [ ]; TPHA: [ ]; HBsAg: [ ]; HBeAg: [ ]; HCVAb: [ ]; HAVAb: [ ]; HIV: [ ] ; Other: Nồng độ alcohol máu (alcohol test): … - Nước tiểu (Urinalysis): Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose): ; Protein: ;Other: B¸c sü XN ký(Doctor):: - Kết chụp X.Quang (result of chest X-ray) B¸c sü XQ ký(Doctor):: - Kết điện tim (ECG): B¸c sü ký(Doctor):: .; Chức hơ hấp (Respiratory function): B¸c sü ký(Doctor):: - Kết Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): B¸c sü SA ký(Doctor):: - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): - Khả chịu sóng (seawave withstand capacity): Tốt (good ; Trung bình (Average) ; Kém (Bad) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn vào tiền sử, kết khám lâm sàng xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe học sinh/thuyền viên sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically): Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction) (No ) Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Có hạn chế (With restriction) ; u cầu đeo kính (Visual aid required) Có (Yes) Khơng Nêu rõ hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship): …………… .… Ngày hết hạn giáy khám sức khoẻ (Ngày / ./ 20 (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám (Date of examination): ./ / 20 CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) 28 Phụ lục số IV Mẫu Giấy khám sức khoẻ thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam (Ban hành kèm theo Thông tư số 22 /2017/TT-BYT ngày 12 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL Ẳnh màu Picture (3x4cm) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness GIẤY KHÁM SỨC KHOẺ No: /…………… (Medical examination) Họ tên (Name (last, first, middle): Giới (Sex): Nam (male): , Nữ ( female): Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year): / / / .; Quốc tịch (Nationality): Số hộ chiếu chứng minh thư nhân dân (Passport No./ID Book No): Địa thường trú (Permanent address) : …………………………………………………………………… Học sinh ; Thuyền viên ; Chức danh tàu (Position on the ship): Tên địa Truờng Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of school or Shipowner): …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… Khu vực hoạt động tầu (tuyến biển nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide): Lý khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám tuyển dụng (Pre-sea) ; Khám định kỳ (Periodic) ; Khám khác (Other) TIỀN SỬ SỨC KHOẺ (Examinee's Medical History) (Assistance should be offered by medical staff) Bạn có vấn đề sau có liên quan đến sức khoẻ khơng ? (Have you ever had any of the following conditions?) Medical History 01 Bệnh mắt (Eye disease) Yes No Medical History Yes 10 Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases) 02 Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases) 11 Các rối loạn sinh dục (Genital disorders) 03 Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases) 04 Bệnh quan hô hấp (Respiratory diseases) 12 Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments) 13 Mất ngủ (Sleep problem) 05 Bệnh máu (Blood disorder) 14 Nghiện rượu, ma tuý? (Drug or alcohol 06 Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system) 15 Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting) 07 Bệnh tiểu đường (Diabetes) 16 Mất ý thức (Loss of consciousness) 08 Bệnh thận –tiết niệu (Urolorical diseases) 17 Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder) 09 Bệnh da (Skin problem) 18 Rối loạn vận động (Disorder of mobility) abuse) 29 No Nếu trả lời "có" câu hỏi trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered “yes”, please give details): Câu hỏi bổ sung (Additional questions): 19 Bạn có cảm thấy thật khoẻ mạnh đủ khả để tham gia vào nhiệm vụ giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?) 20 Bạn có bị dị ứng với loại thuốc không? (Are you allergic to any medications?) Nếu có, xin ghi danh mục loại thuốc đó, lý dung thuốc liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosage(s): - Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded): Yes No Tôi xin cam đoan điều khai hoàn toàn với thật theo hiểu biết cuả (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký người khai (Signature of examinee) 30 Thủ tục cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định Phụ lục I mắc số bệnh quy định Phụ lục II 2.1.Trình tự thực Bước Thuyền viên khám sức khỏe đến sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ thuyền viên theo qui định, nộp Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, xác, trung thực thơng tin cá nhân, tình trạng sức khỏe tại, tiền sử bệnh tật thân gia đình phần tiền sử đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam) Bước Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh giấy khám sức khỏe thuyền viên với người đến khám sức khỏe thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau thực việc đối chiếu ảnh hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe thuyền viên theo nội dung ghi Phụ lục IV Bước Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định khoản 1, khoản 2, khoản Điều Thông tư số 14/2013/TT-BYT Bước Đối tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện làm việc tàu biển theo mẫu quy định Bước Chủ tàu có văn đề nghị Bước Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định điểm b, khoản 4, Điều Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 2.2 Cách thức thực Đến trực tiếp sở khám bệnh, chữa bệnh 2.3.Thành phần, số lượng hồ sơ a)Thành phần hồ sơ bao gồm : - Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam; - Văn đề nghị chủ tàu; - Giấy cam kết tự nguyện làm việc tàu biển theo mẫu quy định b) Số lượng hồ sơ: 01 2.4 Thời hạn giải Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên đơn lẻ: sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, Sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người khám sức khỏe thuyền viên vòng 24 (hai mươi tư) kể từ kết thúc việc khám sức khỏe thuyền viên, trừ trường hợp phải khám xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu người thực khám sức khỏe thuyền viên; 31 Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên tập thể theo hợp đồng: sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, Sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người khám sức khỏe thuyền viên theo thỏa thuận ghi hợp đồng 2.5.Đối tượng thực thủ tục hành chính: Tổ chức, Cá nhân 2.6.Cơ quan thực thủ tục hành chính: Các sở khám chữa bệnh 2.7.Kết thực thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên 2.8 Lệ phí Khơng 2.9.Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm sau thủ tục này) - Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 Bộ Y tế: Mẫu giấy khám sức khỏe thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam; 2.10 Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành - Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định Phụ lục I mắc số bệnh quy định Phụ lục II; - Văn đề nghị chủ tàu; - Giấy cam kết tự nguyện làm việc tàu biển theo mẫu quy định 2.11 Căn pháp lý thủ tục hành Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015; Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 Bộ Y tế Hướng dẫn khám sức khỏe; Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng năm 2016 Chính phủ quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; 4.Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam công bố sở khám sức khoẻ cho thuyền viên; Căn Quyết định số 2510/QĐ-BYT, ngày 17 tháng năm 2018 Bộ Y tế việc cơng bố thủ tục hành mứi ban hành lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vị chức quản lý Bộ Y tế PHẦN KHÁM 32 Thể lực: - Chiều cao (Height): .(cm); - Cân nặng (Weight): (kg); - Vịng ngực trung bình (mean chest circle): …………cm - Chỉ số BMI (BMI index): … .; - Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ; Lực kéo thân (pulled force of body): … … kg - Lực bóp tay khơng thuận (pressed force of unfavourable hand): …… (kg); B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): - Tần số mạch (Pulse rate): / (per minute); - Nhịp tim (Rhythm): - Huyết áp tâm thu (Systolic): .(mm Hg); B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Khám lâm sàng Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Kết - Huyết áp tâm trương (Diastolic): .(mm Hg); BS ký Clinical Examination Hệ cơ, xương, khớp Results BS ký (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital Hệ thần kinh (Neurologic system) Rối loạn hành vi tâm thần system) (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hoá (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Gan-mật (Bile-Liver) Hệ nội tiết , dinh dưỡng chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic Miệng/Răng (Mouth / teeth) system) Máu quan tạo máu (Blood and Mắt (Eyes) bloodforming organs) Da tổ chức da (Skin and Bệnh khác (Other diseases) subcutaneous tissue) Thị giác (Sight): Thị lực (Visual acuity) Thị trường (Visual fields) Khơng kính (Unaided) Mắt phải Mắt Trái Hai mắt Có kính (Aided) Mắt phải Mắt trái Hai mắt (Right eye) (Right eye) (Left eye) (Binocular) (Left eye) Bình thường (Normal (Binocular) Xa (Distant) (5m) Gần (Near) ) Hạn chế (Defec tive) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Thị giác mầu (Colour vision): Hạn chế (Defective) Khơng thử (Not tested) Bình thường (Normal) Mù mầu (Doubtful) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Thính giác (Hearing): thường nói thầm Thử âm đơn giản đo sức nghe (đơn vị đo dB) Thử nói Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Nói thường and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz Tai phải (R Ear) 6,000 Hz Speech Nói thầm (Whisper) (Normal) Tai phải (R.Ear) Tai trái (L Tai trái (L Ear) Ear) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: - XN Máu: Nhóm máu (Blood Group): ……… Blood test Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l) Kết (Result) Blood test: Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) Kết (Result) Glycemia: ; Blood lipid: Cholesterol: ; Triglycerid: ; HDL: … ; LDL: …… ; … …… 33 RPR: [ ]; TPHA: [ ]; HBsAg: [ ]; HBeAg: [ ]; HCVAb: [ ]; HAVAb: [ ]; HIV: [ ] ; Other: Nồng độ alcohol máu (alcohol test): … - Nước tiểu (Urinalysis): Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose): ; Protein: ;Other: B¸c sü XN ký(Doctor):: - Kết chụp X.Quang (result of chest X-ray) B¸c sü XQ ký(Doctor):: - Kết điện tim (ECG): B¸c sü ký(Doctor):: .; Chức hơ hấp (Respiratory function): B¸c sü ký(Doctor):: - Kết Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): B¸c sü SA ký(Doctor):: - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): - Khả chịu sóng (seawave withstand capacity): Tốt (good ; Trung bình (Average) ; Kém (Bad) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn vào tiền sử, kết khám lâm sàng xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe học sinh/thuyền viên sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically): Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction) (No ) Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Có hạn chế (With restriction) ; u cầu đeo kính (Visual aid required) Có (Yes) Khơng Nêu rõ hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship): …………… .… Ngày hết hạn giáy khám sức khoẻ (Ngày / ./ 20 (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám (Date of examination): ./ / 20 CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) 34 Phụ lục số VI Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm việc tàu (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT- BYT ngày 12 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU Tên là: ……………………………………………………………………… Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………… Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:…………………………………………… Công tác tại: …………………………………………………………………… Địa gia đình: ………………………………………………………………… Điện thoại liên hệ Ngày tháng khám sức khoẻ: …………………………………………………… Nơi khám: …………………………………………………………………….… Kết khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc tàu biển): …………………………………………………………………… ………… … Tơi cam kết tơi làm việc tàu biển từ ngày tháng năm đến .ngày tháng năm với chức danh: ………………… ………………………………………………… …………… Tôi cam kết điều trị đầy đủ theo đơn bác sỹ thời gian công tác Sau đợt công tác, đến sở y tế để khám chữa bệnh Nếu có vấn đề liên quan đến sức khoẻ trình làm việc biển, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm ……………… , ngày …… tháng… năm …… XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) NGƯỜI CAM KẾT (Ký, ghi rõ họ tên) 35 Thủ tục Khám sức khỏe định kỳ thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam 3.1.Trình tự thực Bước Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam đến sở khám sức khỏe thuyền viên để tổ chức khám sức khỏe Bước Khi sở khám sức khỏe thuyền viên triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, sở ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe thuyền viên (Đối với khám sức khỏe tập trung) Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ thuyền viên Bước Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ thuyền viên thực khám sức khỏe thuyền viên theo nội dung ghi Phụ lục III Bước Kết luận trả Hồ sơ khám sức khoẻ định kỳ 3.2.Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp sở khám bệnh, chữa bệnh 3.3.Thành phần, số lượng hồ sơ: a)Thành phần hồ sơ bao gồm : - Sổ khám sức khỏe định kỳ thuyền viên theo mẫu quy định Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 Bộ Y tế - Giấy giới thiệu quan, tổ chức nơi người làm việc trường hợp khám sức khỏe định kỳ đơn lẻ có tên danh sách khám sức khỏe định kỳ quan, tổ chức nơi người làm việc xác nhận để thực khám sức khỏe định kỳ theo hợp đồng b)Số lượng hồ sơ: 01 3.4.Thời hạn giải quyết: Theo thỏa thuận hợp đồng 3.5.Đối tượng thực thủ tục hành chính: Tổ chức, Cá nhân 3.6 Cơ quan thực thủ tục hành chính: Các sở khám bệnh, chữa bệnh 3.7.Kết thực thủ tục hành - Sổ khám sức khoẻ định kỳ thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam 3.8.Lệ phí Theo hợp đồng ký kết 3.9.Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm sau thủ tục này) Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 Bộ Y tế: Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam 3.10.Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Khơng có 36 3.11.Căn pháp lý thủ tục hành Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015; Căn Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 Bộ Y tế Hướng dẫn khám sức khỏe; Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng năm 2016 Chính phủ quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; 4.Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam công bố sở khám sức khoẻ cho thuyền viên; Căn Quyết định số 2510/QĐ-BYT, ngày 17 tháng năm 2018 Bộ Y tế việc công bố thủ tục hành mứi ban hành lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vị chức quản lý Bộ Y tế 37 Phụ lục số III Mẫu Sổ khám sức khoẻ định kỳ thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam (Ban hành kèm theo Thông tư số 22 /2017/TT-BYT ngày 12 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh mầu Picture (3x4cm) No: /…………… BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness SỔ KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ (Medical examination) Họ tên (Name (last, first, middle): Giới (Sex): Nam (male): , Nữ ( female): Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year): / / / .; Quốc tịch (Nationality): Số hộ chiếu chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No): Địa thường trú (Address) : ………………………………………… …… Chức danh tàu (Position on the ship): Tên địa Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of Shipowner): Khu vực hoạt động tầu (tuyến biển nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):……….… Lý khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám định kỳ (Periodic) ; Khám khác (Other) Tên bệnh Phát năm 10 Tôi xin cam đoan điều khai hoàn toàn với thật theo hiểu biết cuả (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký người khai (Signature of examinee) 38 PHẦN KHÁM Thể lực: - Chiều cao (Height): .(cm); - Cân nặng (Weight): (kg); - Vịng ngực trung bình (mean chest circle): ………….… cm - Chỉ số BMI (BMI index): … .; - Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ; Lực kéo thân (pulled force of body): … … kg - Lực bóp tay khơng thuận (pressed force of unfavourable hand): …… (kg); B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): - Tần số mạch (Pulse rate): / (per minute); - Nhịp tim (Rhythm): - Huyết áp tâm thu (Systolic): .(mm Hg); B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Khám lâm sàng Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Kết - Huyết áp tâm trương (Diastolic): .(mm Hg); BS ký Clinical Examination Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal Results BS ký system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital Hệ thần kinh (Neurologic system) Rối loạn hành vi tâm thần system) (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hoá (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Gan-mật (Bile-Liver) Hệ nội tiết , dinh dưỡng chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic Miệng/Răng (Mouth / teeth) system) Máu quan tạo máu (Blood and Mắt (Eyes) bloodforming organs) Da tổ chức da (Skin and Bệnh khác (Other diseases) subcutaneous tissue) Thị giác (Sight): Thị lực (Visual acuity) Thị trường (Visual fields) Khơng kính (Unaided) Mắt phải Mắt Trái Hai mắt Có kính (Aided) Mắt phải Mắt trái Hai mắt (Right eye) (Right eye) (Left eye) (Binocular) (Left eye) Xa (Distant) (5m) Gần (Near) Bình thường (Normal (Binocular) ) Hạn chế (Defec tive) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Thị giác mầu (Colour vision): Hạn chế (Defective) Khơng thử (Not tested) Bình thường (Normal) Mù mầu (Doubtful) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: Thính giác (Hearing): thường nói thầm Thử âm đơn giản đo sức nghe (đơn vị đo dB) Thử nói Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Nói thường and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz 6,000 Hz Tai phải (R Ear) Speech Nói thầm (Whisper) (Normal) Tai phải (R.Ear) Tai trái (L Tai trái (L Ear) Ear) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: - XN Máu: Nhóm máu (Blood Group): ……… Blood test Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l) Kết (Result) Blood test: Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) Kết (Result) Glycemia: ; Blood lipid: Cholesterol: ; Triglycerid: ; HDL: … ; LDL: …… ; … …… RPR: [ ]; TPHA: [ ]; HBsAg: [ ]; Other: HBeAg: [ ]; HCVAb: [ ]; HAVAb: [ ]; HIV: [ ] ; 39 Nồng độ alcohol máu (alcohol test): … - Nước tiểu (Urinalysis): Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose): ; Protein: ;Other: B¸c sü XN ký(Doctor):: - Kết chụp X.Quang (result of chest X-ray) B¸c sü XQ ký(Doctor):: - Kết điện tim (ECG): B¸c sü ký(Doctor):: .; Chức hô hấp (Respiratory function): B¸c sü ký(Doctor):: - Kết Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): B¸c sü SA ký(Doctor):: - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): - Khả chịu sóng (seawave withstand capacity): Tốt (good ; Trung bình (Average) ; Kém (Bad) B¸c sü kh¸m ký(Doctor):: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn vào tiền sử, kết khám lâm sàng xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe học sinh/thuyền viên sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically): Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty) Khơng hạn chế (Without restriction) (No ) Có hạn chế (With restriction) Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) ; Yêu cầu đeo kính (Visual aid required) Có (Yes) Khơng Nêu rõ hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship): …………… .… Ngày hết hạn giáy khám sức khoẻ (Ngày / ./ 20 (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám (Date of examination): ./ / 20 CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) 40 - Các thăm dị chức năng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh khác: Chỉ thực có định bác sỹ khám sức khỏe: X.quang kỹ thuật khác Amphetamin, Methamphetamin: Marijuana (cần sa): Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính + HBsAg + HCV Ab + HAV Ab  20 lần/ phút  20 lần/ phút ( Nếu đo nhãn áp kế Madakov: 19,40  5,00 mmHg) ( Nếu đo nhãn áp kế Madakov: 19,40  5,00 mmHg) 41 ... g/lít- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi5 đến G/lít5 đến G/lítNhóm máu hệ AOB- Thời gian máu chảyBTBT- Thời gian HowellBTBT- Công thức bạch cầuBTBT- Xét nghiệm HIVÂm tínhÂm tính- RPRÂm tínhÂm tính-... KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK KĐĐK XTTH V- BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI 34 F 06 35 36 37 F 10 F 1 1-1 4 F 16 38 F 2 0-2 9 39 40 F 3 0-3 9 F 4 0-4 2 41 F 6 0-6 3 42 F 9 1-5 Các rối loạn tâm thần khác tổn thương... (Khám tuyển) TIM MẠCH Nhịp tim 6 0-8 0 lần/phút 60 - 80 lần/ phút Huyết áp tâm thu ( Ps) 100 - 139 mmHg 100 - 130 mmHg Huyết áp tâm trương ( Pd) 50 - 89 mmHg 50 - 80 mmHg Huyết áp hiệu số  30mmHg