Tại sao tăng NH3 lại gây hôn mê gan Giả thuyết của Bessman - NH3 cố định nhiều ở não làm cho dự trữ axít alpha cetoglutarique ở não cạn kiệt, mà AAC axit-alpha-cetoglutarique tham gia và
Trang 1CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH NÃO-GAN
(Hepatic encephalopathy)
Cơ chế của bệnh não- gan tới nay còn chưa rõ ràng có nhiều giả thiết
1 Giả thiết về sự nhiễm độc NH3:
a Bằng chứng:
- Người xơ gan uống hợp chất có NH3 thì sẽ bị hôn mê
- Người xơ gan ăn nhiều protide quá hoặc chảy máu tiêu hóa cũng dẫn tới hôn mê
- Nồng độ NH3 trong máu, đặc biệt là máu động mạch luôn luôn cao ở những bệnh nhân hôn mê gan Về mặt thực nghiệm người ta có thể gây hôn mê gan bằng NH3
b Tại sao tăng NH3 lại gây hôn mê gan (Giả thuyết của Bessman)
- NH3 cố định nhiều ở não làm cho dự trữ axít alpha cetoglutarique ở não cạn kiệt, mà AAC (axit-alpha-cetoglutarique) tham gia vào chu trình tricacboxylique, chu trình này bị đình trệ sẽ làm giảm tiêu thụ oxy của não
- Vai trò của một số rối loạn khác:
+ PH kiềm làm tăng độc tính của NH3
+ Rối loạn điện giải, indol, scatol, acide pyruvic làm giảm tiêu thụ oxy của não
Trang 2c Vì sao trong suy gan NH3 lại tăng?
- Bình thường NH3 sinh ra trong cơ thể từ 2 nguồn:
+ Nguồn gốc ngoại sinh: protein ở ruột bị vi khuẩn và emzym phân hủy thành NH3, chất này ngấm vào máu Mỗi ngày 4g NH3 được tạo ra theo con đường ngoại sinh
+ Nguồn gốc nội sinh: do thận tạo ra
- NH3 được dị hóa theo ở hai nơi:
+ ở nhu mô gan:NH3 ======> Urê(nhờ tác dụng của urease)
+ ở cơ và ở não nhờ vai trò trung gian của acide glutamic
AAC + NH3 ===> glutamic
Acid Glutamic + NH3 ===> Glutamine
- Trong suy gan:
+ Ruột sinh ra quá nhiều NH3 do protein tiêu hóa ở ruột giảm, trong khi đó thì vi khuẩn nhất là vi khuẩn lên men thối lại phát triển mạnh, do đó NH3 trong ruột tăng sinh gấp hàng chục lần so với bình thường
+ Tế bào gan suy nên không biến NH3 thành urê được Tế bào gan suy thì
dị hóa NH3 ngoài gan cũng giảm xuống
+ Trong trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì NH3 đi thẳng vào vòng tuần hoàn về não
Trang 3Tuy nhiên giả thiết tăng NH3 gây hôn mê gan không giải thích cho mọi trường hợp vì:
- Có một số ít hôn mê gan mà NH3 máu không tăng (Bt: 6-30 mcmol/l)
- Ngược lại một số ít trường hợp khác xơ gan có tăng NH3 máu mà không gây hôn mê
- Trong rối loạn bẩm sinh tổng hợp urê cũng gây tăng NH3 máu mà không gây hôn mê gan
- Không có mối tương quan giữa lâm sàng, rối loạn điện não và tỷ lệ tăng NH3 máu
2 Do các chất dẫn truyền thần kinh trung gian (giả thuyết của Fisher)
a Sự dẫn truyền thần kinh bình thường được bảo đảm bởi hai chất Adrenergic trung gian:
- Dopamine và Noradrenaline đối với não, Noradrenaline đối với hệ thần kinh giao cảm ngoại vi
- Các chất adrenergique này là do decarbolation các acid amine thơm (aromatique) như: Phenilalamine và tyrosine Các acid amine này đã được thải ra khỏi hệ thống cửa trong quá trình chúng đi qua gan Tại gan phenylalamine biến thành tyrosine, ở não tyrosine được thuỷ phân thành Dopamine và Noradrenaline tích lũy trong Synapse rồi được giải phóng và loại trừ ra ngoài nước tiểu dưới dạng acid homovanilique
b Bệnh não do gan (được biết từ 1971) là hậu quả của sự tích lũy ở synapse thần kinh Acide Amine Aromatique (chất trung gian giả hiệu) thay thế cho các chất dẫn truyền trung gian Adenergique bình thường Phenylalamine ra khỏi gan
Trang 4hoặc không được gan giữ lại và đi đến não ức chế quá trình oxy hóa biến tyrosine thành Dopamine dẫn tới:
- Xuất hiện beta phenyl ethanolamine (từ phenylalamine) và octopamine (từ tyrosine), các chất này đẩy dopamine và noradrenaline của synapse ra nơi khác Các chất trung gian giả hiệu này không hoạt động làm cho dẫn truyền thần kinh mất hoặc bất bình thường
- Giảm sự tổng hợp dopamine và Noradrenaline ở não
3 Giả thuyết về tác dụng hợp đồng:
a Người khởi xướng là Zieve: Bệnh não do gan là kết quả của 3 chất độc là NH3; một số acid béo chuỗi ngắn và của mercaptan
Mercaptan là những thioalcool tổng hợp bởi các vi khuẩn ở đại tràng, nó được loại trừ bởi gan Khi gan bị suy hoặc nối chủ cửa làm cho nồng độ chất này tăng lên trong máu Thực nghiệm trên chuột chất này có thể gây hôn mê Trên người xơ gan không thấy có sự tương quan giữa đậm độ mercaptan với tình trạng nặng nhẹ của hôn mê Mercaptan có tác dụng giảm hoạt tính men của chu trình sản xuất urê, hoặc tác dụng giao thoa với bơm Na-K-ATPaza trong não hoặc có cả hai tác dụng
b Các acid béo chuỗi ngắn: được tổng hợp bởi vi khuẩn ở đại tràng và được chuyển hóa ở gan, nó ngấm qua màng não để vào não, đậm độ của chúng trong máu tăng lên ở người xơ gan có biến chứng bệnh não Acide béo chuỗi ngắn độc đối với não, tiêm chất này vào mạch máu hay vào màng bụng có thể gây hôn
mê thực nghiệm Mặt khác chúng cũng góp vào gây nên những rối loạn thần kinh trong hội chứng Reye Cơ chế tác dụng của nó chưa được biết rõ, nhưng hình như
nó có tác dụng gây ngủ Chất octaonate một acid béo chuỗi vừa có tác dụng gây ngủ rất quan trọng nhất
Trang 54 Giả thuyết về Serotonine:
- L-tryptophan tổng hợp từ serotonine, đậm độ của chất L-tryptophan trong não tăng lên ở người xơ gan có biến chứng gây bệnh não Trên người và súc vật người ta đều thấy có sự tăng tái tạo não nhờ serotonine và các chất chuyển hóa của
nó
- Serotonine tham gia vào nhiều hoạt động sinh lý khác nhau: nhịp điệu giấc ngủ, điều chỉnh nhiệt độ, cảm giác đau Tuy nhiên không có sự tương quan giữa các tổn thương trong quá trình chuyển hóa của serotonine trong não với tình trạng thần kinh, không có sự tương quan giữa các tổn thương trên nhiều mô hình thực nghiệm ở súc vật (xơ gan, cắt gan bán phần hoặc toàn phần, tiêm NH3, nối cửa chủ )
5 Giả thuyết về acide gama aminobutyrique (GABA)
Trang 6Thụ cảm thể của GABA
- Acide này là chất ức chế dẫn truyền thần kinh chủ yếu trên người Schafer-et-jones gây thực nghiệm hôn mê gan thấy đậm độ GABA trong huyết thanh tăng, thẩm tính của màng não đối với GABA cũng tăng, mật độ của cơ quan thụ cảm sau synapse đối với GABA cũng tăng GABA được tổng hợp bởi vi khuẩn của ống tiêu hóa và bị loại trừ bởi gan GABA vào máu tuần hoàn hoặc nhờ vòng nối chủ cửa hoặc do sự đào thải qua gan giảm Khi BAGA nhiều sẽ vượt qua hàng rào não màng não và cố định của cơ quan thụ cảm sau synap
- Cơ quan thu cảm GABA - Benzodiazepine là một phức hợp siêu phân tử sau synapse Sự cố định của GABA trên các cơ quan thụ cảm của nó làm cho ống bơm Clo mở ra, do đó làm tăng khả năng cực hóa của màng tế bào, giảm sự dẫn truyền thần kinh, giảm sự thức giấc
Trang 7- Những bằng chứng của giả thuyết này là: trên thực nghiệm gây hôn mê gan thấy tăng tính nhậy cảm với các chất cạnh tranh GABA, ví dụ như muscimol tăng sự chống đối chất nào làm tăng tonus GABA Các chất đối kháng của phức hợp siêu phân tử tác động lên cơ quan thụ cảm GABA hoặc làm tắc ống bơm chlore sẽ làm thay đổi tình trạng thần kinh và tiềm năng nhìn Hơn nữa chất bicuculline (chất cạnh tranh với cơ quan cảm thụ GABA) có thể gây những cơn loạn thần kinh ở thỏ bị bệnh gan não nhiều hơn là thỏ lành
- Những năm gần đây giả thuyết này bị nghi ngờ vì: người ta thấy đậm độ này ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ ở người có bệnh gan não và không thấy có mối liên quan giữa nồng độ GABA và giai đoạn của bệnh
Hơn nữa trong máu nồng độ GABA tính bằng nanomol/lít không thể ảnh hưởng đến nồng độ của nó trong não được tính bằng mcmol/gam Hàng rào màng não trong đa số trường hợp bệnh gan não thực nghiệm thẩm tính của nó không thay đổi
6 Giả thuyết về Benzodiazepine:
- ở người có những cơ quan cảm thụ với Benzodiazepine mà người ta chưa biết rõ ý nghĩa sinh lý của nó Kích thích cơ quan thụ cảm này bằng benzodiazepine tổng hợp hay tự nhiên sẽ làm cho hoạt động của GABA dễ dàng hơn, nghĩa là làm ức chế thần kinh sau synapse Các bệnh nhân xơ gan có sự nhậy cảm rất lớn đối với hoạt tính trung ương của Benzodiazepine Hơn nữa, khi dùng liều cao Benzodiazepine sẽ gây hôn mê gần giống hôn mê gan
- Lúc đầu người ta cho rằng ở súc vật thực nghiệm bệnh não do gan có sự tăng cơ quan thụ cảm Benzodiazepine (thực ra không tăng) nên đã cho 4 bệnh nhân hôn mê gan dùng liều cao các chất đối kháng Benzodiazepine kết quả lại tốt bất ngờ Người ta thấy ở người và súc vật chất này có mặt đồng thời cả trong máu, trong nước não tủy, trong não
Trang 87 Các giả thuyết khác:
Ngoài các giả thuyết nêu trên đây người ta còn thấy sự rối loạn của các chất trung gian như: acide pyruvic, alphacetoglutarique, acide citric (tăng) cơ chế decarboxylationoxydative của những acid đó chưa được rõ Có 5 yếu tố cùng tham gia đó là: Coenzyme A, B, N, P, H, acide thiotiique, magnesium, pyrophosphate
de thiamine Chúng chịu ảnh hưởng của sự chuyển hóa ở gan
Vai trò của các chất không chịu sự chuyển hóa ở gan cũng được đề cập đến: indol (do sự phân giải của tryptophan), phenol (do sự phân giải của protide) làm
giảm tiêu thụ oxy ở não vì nó làm rối loạn cơ chế liên hợp sulfo và glucoronique
CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH NÃO-GAN
Bệnh não- gan chia làm 4 mức độ hay 4 giai đoạn như sau