BỘ Y TÉ
TRUONG DAI HOC DIEU DUGNG NAM DINH
NGUYEN THI DUNG
TRƯỜNG DẠI HỌC ĐIÊU DƯƠNG
NAM ĐỊNH
THƯ VIỆN
96: Cb
CHAM SOC, PHUC HOI CHUC NANG VAN DONG, SINH HOAT CHO NGUOI BENH TAI BIEN MACH MAU NAO TAI BENH VIEN DA KHOA
TINH NAM DINH
Chuyén nganh: DIEU DUONG NOI
BAO CAO CHUYEN DE
TOT NGHIEP DIEU DUGNG CHUYEN KHOA CAP I] Giảng viên hướng dan: Ths Va Thu Thủy
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định, Phòng Sau đại học, các bộ môn trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Tỉnh Nam Định, ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi học
tập và hoàn thành chuyên đề
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy, cô giáo của trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã giảng dạy, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành chuyên
đề
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Th.S Vũ Thu Thủy người thày
trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn tận tình, chu đáo và giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề
Tơi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa thần kinh, khoa hồi sức cấp cứu, khoa phục hồi chức năng bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, lớp chuyên khoa I khóa 2 chuyên ngành nội đã tạo nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập, nghiên cứu
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong người nhà đã quan tâm sâu sắc, thường xuyên giúp đỡ và động viên tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên dé
Nam Định, tháng 05 năm 2015
Sự
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi Các kết quả trong chuyên dé là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác
Nam Định, ngày tháng 3 năm 2015 Người làm chuyên đề
A
Trang 5DANH MỤC CÁC TU VIET TAT Viết tắt Viết đầy đủ TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TBMMN Tai biến mạch máu não PHCN Phục hồi chức năng
CMN Chảy máu não
NMN Nhồi máu não
NB Người bệnh
Trang 6DANH MUC CAC HiNH ANH TRONG CHUYEN DE
Tén hinh anh
Phân biệt xuất huyết não và nhồi máu não
Hình ảnh tắc mạch
Vị trí nằm đúng của người bệnh TBMMN
Tập đứng dậy cho người bệnh TBMMN
Người bệnh TBMMNN tập cởi áo
Xoa bóp vận động tay chân cho người bệnh
Trang 7MỤC LỤC
3 JIÀ On ` Ẻ ồ.ồốồ 1
TONG QUAN TALI LIỆỆU .c°°°©£+€££°EEVS42£EE2222242222222222220202222 3 1 Dai curong tai bién mach MAU NAO eseseessessecseccecseesssessesscsscssssecsecsecsscsseesecsseeseeess 3 2 Phân loại tai bién mach mau no va cdc yéu t6 NQUY CO sesssecssecsseecseecsnecesecesnecesees 4 Bi VELCUW CHUTE, wz nivdenededsnsisinondeodeedbondscneddesnensensnanentnei nenciiedthdleodd oS7U5V#35 TERT 6
4 Chan doan tai bién MACH MAU NAO csscesscescescecscesecsseeseecsseessuesseesseessessaeseeseeesgs 7
5 Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não -. ¿5¿ 8
6 Phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến mạch máu não -. csscsz2 9 7 PHCN người bệnh tai biến mạch máu não ở giai đoạn điều trị cấp tính 14
8 Phục hồi người bệnh tai biến mạch máu não giai doạn di chứng 15 9 Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của
người bệnh liệt nửa người do tai biên mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam .20 10 Điều dưỡng với người bệnh tai biến mạch máu não -+- +: 22 11 Một vài nghiên cứu về chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến
mach Mal N80: saiagriatiisttDi116T013181459111518S5SNEYKGSTSRSNEYSXESYSEEAKRSEEEIXRESSSS189530.035598563924THf 29
THUC TRANG CHAM SOC VA PHUC HO .cssssssssscssscssscssscssscsnsscssscessecesseees 31
7.08 37 1 Một số công tác chăm sóc đã thực hiện được trong quá trình chăm sóc và phục hồi
cho người bệnh cv HH HH HH TH HH TH TH HT TK TH HH0 00410070 37 2 Một số tồn tại trong quá trình chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến mạch máu não tại bệnh viện Tỉnh Nam Định cần được khắc phục 37 3 Một số nguyên nhân của các tồn tại trên -©5++cxescvxesrxtrrrtrrrrrrrree 40 4 Một vài nhận xét chung về thực trạng chăm sóc và phục hồi của người bệnh tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định co 4]
6090571977 43
1 Về phía bệnh viện ¿ 52+ tt 22v 2213121121111111222110.111010111 11 ke 43 2 Về phía nhân viên y tẾ . 2++222+ 2x 2222x221 21111111 tk 43 3, Về phía người nhà -¿-+++22©+++2E++222xeCEEkecrrxeerrkkkEE 111 71 re 44
s00) 5 —— 45
Trang 8IIlluuil
ĐẶT VÁN ĐÈ
Tai biến mạch máu não là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn tat phd biến ở mọi quốc gia trên thế giới, thường gặp ở người cao tuổi Từ nhiều thập
kỷ trước đến nay, tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y
học Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ tai biến mạch máu não mới phát
hiện trong một năm từ 100 - 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc 1a tir 500 —
700/100.000 dân Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đứng thứ ba trên thế giới sau các bệnh ung thư va tim mach [5]
Tỷ lệ mắc bệnh tai biến mạch máu não ở các nước phát triển rất cao Hàng năm Hoa Kỳ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi, tỷ lệ tử vong cao khoảng 30% - 40% trong tháng đầu tiên sau tai biến, 2/3 số người được cứu sống bị tàn tật, hàng năm ước tính phải chỉ phí trên 7 tỷ đô la cho điều trị và phục hồi chức năng bệnh nhân tai biến mạch máu não [11] Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này tại Bắc Kinh hiện nay là 329/100.000 dân, còn ở Quảng Châu tỷ lệ này là 147/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 69 — 80/100.000 dân [12]
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng thì tỷ lệ mắc bệnh tai biến mạch máu
não là 115,9/100.000 dân trong đó tỷ lệ tử vong là 20,5/100.000 dân [5]
Tai biến mạch máu não là căn bệnh không những gây tử vong cao mà còn để lại nhiều di chứng nặng nề về thần kinh và tâm thần, dẫn đến sự tàn phế cho người bệnh và tăng gánh nặng cho người nhà và xã hội Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới thì người bệnh bị liệt nửa người do tai biến mạch máu não thuộc loại đa tàn tật, mà chủ yếu là giảm hoặc mắt chức năng vận động kèm theo các rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý Rối loạn chức năng vận động gây ảnh hưởng rất lớn và trực tiếp đến khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập vào đời sống cộng đồng
Ngày nay ngành y tế luôn phát triển không ngừng với những kiến thức khoa học tiến bộ, những kỹ thuật tiên tiến, trang thiết bị hiện đại đã góp phần cứu sống nhiều người bệnh, trong đó có người bệnh tai biến mạch máu não Điều đó đồng nghĩa với tỷ lệ người bệnh liệt nửa người sau tai biến ngày càng tăng Trong điều trị tai biến mạch
Trang 9l
c1:
cho họ, mà còn phải thêm sức sống tức chất lượng cuộc sống cho người bệnh Do đó việc chăm sóc, phục hồi chức năng vận động và sinh hoạt cho người bệnh tai biến mạch máu não là một trong những nội dung quan trọng của ngành phục hồi chức năng nói riêng, ngành y tế nói chung
Hiện nay tại Việt Nam, vẫn đề chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến mạch máu não càng được quan tâm hơn Đã có nhiều công trình nghiên cứu
chứng minh hiệu quả của việc chăm sóc, phục hồi chức năng sau tai biến mạch máu
não Đề đi sâu tìm hiểu thực trạng chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh tai
biến mạch máu não, phát hiện những công tác chăm sóc đã thực hiện tốt, những hạn
chế cần phải khắc phục nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của việc chăm sóc và phục
hồi cho người bệnh tai biến mạch máu não, tôi chọn chuyên dé “Cham séc, phuc héi
chức năng vận động, sinh hoạt cho người bệnh tai biễn mạch máu não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định” với mục tiêu:
1 Tìm hiểu thực trạng chăm sóc, phục hồi chức năng vận động, sinh hoạt cho người bệnh tai biển mạch máu não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
2 Đề xuất các giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc, phục hi chức năng
Trang 10TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1 Đại cương tai biến mạch máu não
1.1 Định nghĩa
Theo WHO: “Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh trung ương, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24h, các khám nghiệm loại trừ nguyên nhân chấn thương”.[I]
1.2 Tình hình dịch tễ tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam *Tình hình thế giới:
Tai biến mạch máu não là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dự phòng TBMMN Châu Âu số người mắc TBMMN lần đầu tiên dao động trong phạm vi từ
141- 219/ 100.000 dân [12]
Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ ước tính mỗi năm có khoảng 500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng 150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyên nhân Chỉ phí điều trị PHCN tai biến mạch máu não ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ đô la Mỹ [11]
Tại Pháp, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não ở người trẻ từ 10-30/100.000 dân/
năm, chiếm 5% toàn bộ các trường hợp tai biến mạch máu não [11] Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy các nước có nền công nghiệp phát triển cao như: Nhật
Bản, Hàn Quốc, có tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạc máu não tương đương với
các nước phát triển ở châu Âu, Mỹ Còn các nước khác tình hình tai biến mạch máu não đang tăng lên, có nơi ở mức nghiêm trọng [L1]
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới ( Murray, 2008), hàng năm ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại châu Á, bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [13]
*Tình hình Việt Nam
Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho người nhà và xã hội
Trang 11Theo Nguyễn Văn Đăng thì tỷ lệ mắc bệnh tai biến mạch máu não là 115,9/100.000 dân trong đó tỷ lệ tử vong là 20,5/100.000 dân [5]
Theo Lê Văn Thành, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 21,4%, còn theo Phạm Ngọc Rao là 44,4% [9] 2 Phân loại tai biến mach máu não và các yếu tố nguy cơ i (11 { j \ Ae E's Hemorrhagic 1 |) \ A>, ° i ị X + Ischemic 1 i a} Stroke i a) Stroke 1 i : w.~—*Í W@akened/diseased > >> IW a | oe blood vessels WW “Ua eS | | 3 rupture .ì\ v48 J
Blood clots stop the
flow of blood to an area
of the brain Blood leaks into
brain tissue
© Heart and Stroke Foundation of Canada
Hình 1: Hình ảnh phân biệt xuất huyết não và nhồi máu não 2.1 Phân loại tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính: * Nhồi máu hoặc thiếu máu cục bộ:
Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử
Phân ra 3 loại thiếu máu não cục bộ:
+ Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trong 24 giờ
Trang 12Là loại thoát máu khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não Có thể chảy máu ở nhiêu vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thuỳ não,
tiêu não
SO°%o đột qux: là
do tac mach chu yéu do cuc mau
dong hoac do cac mang xo vira lam hep long mach
hep dong mach canh chu yéu
is) do cac mang xo
" vữa
Hinh 2: Hình ảnh tắc mạch
2.2 Các yếu tố nguy cơ
* Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được
Các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: tăng huyết áp, bénh tim, đái tháo
đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rượu,
lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì,
- Xơ vữa động mạch não: cần phân biệt hai thuật ngữ:
+ Xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) gồm những thay đổi làm dày và cứng thành các động mạch lớn và vừa, những động mạch đàn hồi và thành có lớp cơ
+ Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) là một dạng của xơ cứng động mạch, đặc trưng bởi các ổ hoại tử ở lớp 4o trong (intima) và các sản phẩm đạm, mỡ đọng trong thành động mạch đã bị xơ cứng
- Tăng huyết áp: dù tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm trương hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn độc đều là nguy cơ của đột quy (Graeme, 2002) - Bệnh tim mạch: ở người bệnh bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, đặc biệt là hẹp hở van hai lá thường tạo cục máu đông, khi nó di trú khỏi tim vào
Trang 13mạch) Điều kiện thuận lợi để những cục fibrine này rời khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn
- Tiểu đường: về bản chất tiểu đường là yếu tổ nguy cơ gây xơ vữa động mạch não, tim và ngoại vi Người bệnh tiểu đường có nguy cơ mắc đột quy cao gấp 2,5 - 4 lần nhóm người có đường máu bình thường
- Hút thuốc: làm nguy cơ đột quy tăng gấp 3 lần
- Tiền sử đột quy và TIA: các người bệnh đã bị đột quy thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm 30% người bệnh có tiền sử TIA sẽ bị đột quy trong 5 năm đầu [6]
* Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được
Các yếu tố không thẻ tác động thay đổi được gồm: tuổi cao, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố người nhà hoặc di truyền Các yếu tố nguy cơ nhóm này có đặc điểm như sau:
- Lứa tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột quy
- Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1 [6]
- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng
- Di truyền: đột qụy não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leucoencephalopathy bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường), biểu hiện là nhồi máu đưới vỏ và bệnh chất trắng não
3 Triệu chứng
Bệnh cảnh điển hình thường xảy ra ở một người lớn tuổi có tiền sử tăng huyết
áp hoặc vữa xơ động mạch và có thể có bệnh tiểu đường
Người bệnh đột ngột có các triệu chứng sau:
- Liệt nửa người (bên trái hoặc bên phải do tốn thương bán cầu đại não phải
hoặc bán cầu đại não trai)
Trang 14mâz“S 111111111010 000000 TE NA vu hen RA
- Rối loạn ngôn ngữ: Có thể thất ngôn, nói khó, nói ngọng, thất đọc
(Nếu tổn thương vùng tiếng nói trên bán cầu đại não trái)
- Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu tổn thương dây IX,
X, XI, không nhai được nếu tổn thương dây
- Rối loan co tron: Dai ia không tự chủ hoặc bí đái, bi ia - Rối loạn nhận thức: Lú lẫn, thờ ơ, suy giảm trí nhớ
- Nặng hơn có thể hôn mê: Dễ gây tắc đờm, tụt lưỡi
- Rối loạn kiểu thở (Cheyne — Stokes), suy hơ hấp 4 Chấn đốn tai biến mạch máu não
Chan đoán xác định: Theo Tổ chức Y tế Thế giới để xác định tai biến mạch
não thì cần có 3 tiêu chuẩn lâm sàng sau đây:
— Một là, có triệu chứng thần kinh khu trú — Hai là, triệu chứng đó xảy ra đột ngột — Ba là, không có chấn thương sọ não
Với 3 tiêu chuẩn trên thì độ chính xác 95 - 99% Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ não
Chẩn đoán phân biệt:
Bảng Phân biệt giữa nhối máắu não và xuất luyêt não Biểu hiện lâm sàng Nhối máu não Xuất huyết não Tam chứng khởi đầu Nhức đầu Rối loạn ý thức Nôn
Thời gian tiến tới toàn phát
Dấu hiệu màng não Dịch não tủy Chụp não cắt lớp vi tính Dau toan than Bénh nguyén Không hoặc rất hiếm nếu có thì từ ngày thứ 2 trở đi Nhanh, từng nấc, đỡ nhanh Không có Trong Vùng giảm f trọng sau 48 giờ Không sốt Xơ vừa động mạch Bệnh tim
Đẩy đủ, phổ biến ngay từ đầu nặng lên những giờ đầu
Nhanh, nặng lên liên tục trong 12
giờ đầu
Hay gặp
Máu không đông hoặc màu vàng hay trong
Tang ti trong thuần nhất, phù
xung quanh, chèn ép, máu trong
não thất
Sốt trong giai đọan toàn phát,
Trang 15|
lui
Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá rất cần thiết trong chân đoán TBMMN: Các xét nghiệm thường quy: Công thức máu, Hematocrit, Urê máu, đường
máu , chụp X quang tỉm phổi, ghi điện tâm đồ, xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu, HbAIC
* Chụp cắt lớp vi tính não:
Chụp cắt lớp vi tính sọ não cần được thực hiện đầu tién dé chan đoán phân biệt giữa nhồi máu não và chảy máu não
Đối với nhồi máu não, trên phim chụp chụp cắt lớp vi tính biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng tương ứng với vị trí động mạch cấp máu, vùng này thường xuất hiện khoảng 12 đến 48 giờ sau TBMMN và rõ nhất từ ngày thứ ba đến ngày thứ tám do phù não
Đối với chảy máu não, trên phim chụp cắt lớp vi tính não não biểu hiện bằng hình ảnh tăng tỷ trọng của khối máu tụ trong nhu mô não hoặc tăng tỷ trọng của các khoang dịch như khoang dưới nhện và các não thất
*Chụp cộng hưởng từ sọ não:
Đối với chảy máu não thì chụp cộng hưởng từ không tỏ ra ưu thế hơn chụp cắt
lớp vi tính não Đối với nhồi máu não, chụp cộng hưởng từ phát hiện được ỗ nhồi máu
giai đoạn sớm biểu hiện bằng giảm tín hiệu ở thì T¡ và tăng tín hiệu ở thì Tạ Vi vậy, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thường được chỉ định để khảo sát vùng hố sau hoặc TBMMN giai đoạn sớm
*Chụp mạch não
Là phương pháp khảo sát hoàn chỉnh các mạch máu trong sọ, có thể giúp nghiên cứu các đị dạng mạch máu trong sọ Hiện nay, kỹ thuật chụp mạch não số hoá xoá nền có thể cho thấy cấu trúc toàn bộ hệ thống động mạch và tĩnh mạch trong và ngoài sọ
5 Tình hình di chứng và tàn tật đo tai biến mạch máu não * Trên thế giới
Trang 16Theo Davies các di chứng thường gặp trong tai biến mạch máu não như: Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% người bệnh liệt nửa người, gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%, gập phía lung ban tay va duỗi các ngón tay chiếm 92%, quay sắp cổ tay bên liệt chiếm 75%, khớp gối bên liệt luôn duỗi gây đi lại khó khăn chiếm 88% [15]
* Tại Việt Nam
Theo Nguyễn Văn Đăng [5]
— 92,62% người bệnh tai biến mạch máu não có di chứng về vận động
— 27,69% có di chứng nặng — 68,42% có di chứng nhẹ và vừa
Theo Cao Minh Châu [2] nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỷ lệ cao như:
— Gập phía lòng khớp cỗ tay chiếm 87,95% — Gập phía lòng khớp cỗ chân chiếm 96,39%
Theo Trần Thị Mỹ Luật (2010), Số người sống sót sau tai biến mạch máu não
dé lại di chứng cao: 52,2% là tàn phế, 33,08% là phải giúp đỡ một phẩn[S] 6 Phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến mạch máu não
6.1 Định nghĩa
PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục và kỹ thuật phục hồi làm giảm tối đa sự giảm chức năng và tàn tật, bảo đảm cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội PHCN không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghỉ với môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội, tạo nên khối thống nhất cho quá trình tái hội nhập PHCN là trả lại chức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử trí tốt hơn với tình trang tan tật của mình đẻ thích nghỉ với cuộc sống ở nhà và ở cộng đồng [3]
6.2 Mục đích của phục hồi chức năng người bệnh liệt nửa người do tai biến
- Giúp người bệnh tự mình đi chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác, bao gồm cả việc hướng dẫn người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động và đi
- Giúp người bệnh tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày
Trang 17ee ae Meee en arate ee ———_ 10
- Giúp người bệnh trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn
cảnh hiện tại của người bệnh
6.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng người bệnh liệt nửa người
- PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi tình trạng toản thân cho phép
- Tập vận động phải cân xứng 2 bên, không sử dụng vận động bên lành bù trừ
hoặc thay thế cho bên liệt
- Điều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường, hoặc gần bình thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế - Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận động bình thường - Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường ngày của người bệnh
- Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và người nhà trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và người nhà để họ có thể thực hiện các bài tập vận
động Sau khi ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của
người thân trong người nhà
- Luyện tập từ đơn giản đến phức tạp, từ nhẹ đến nặng, đưa người bệnh ra khỏi gl1ường càng sớm càng tốt
6.4 Nhu cầu phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng và gây lên tàn tật nhiều nhất Do vậy nhu cầu phục hồi chức năng của người bệnh này rất lớn * Nhu cầu phục hồi chức năng:
- Bao gồm những chức năng cơ bản mà người tàn tật không thể thực hiện được phải phụ thuộc một phần hoặc toàn bộ vào người khác, trong khi những người cùng tuổi, cùng giới, cùng hoàn cảnh có thể thực hiện được
- Bao gồm những nhu cầu tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày (ăn, uống, mặc .), nhu cầu giao tiếp (nói, ra hiệu, viết), nhu cầu vận động (ngồi, đi, đứng), nhu cầu hội nhập xã hội (tham gia các hoạt động người nhà và xã hội .)
eA z A ° a Ae £ x
Trang 1811
Người tàn tật có 23 nhu cầu phục hồi, WHO đã chia thành các nhóm sau:
- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong sinh hoạt: Khả năng có thể tự ăn uống, tắm giặt, vệ sinh cá nhân
- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về vận động: Tự đứng lên, ngồi xuống, vận động tay chân, đi lại trong nhà và quanh phó
- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về giao tiếp : Có thể giao tiếp được qua nói, đọc, sử dụng các dấu hiệu
- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong hội nhập xã hội: Đây là nhóm nhu cầu cao nhất của con người, ngưới tàn tật có thể tham gia các hoạt động của người
nhà và cộng đồng, có việc làm và có thu nhập, được mọi người trong người nhà và xã hội tôn trọng
6.5 Một số kỹ thuật PHCN vận động cơ bản cho những người tàn (ật sau tai biến mạch máu não
Có nhiều phương pháp phục hối chức năng cho người bệnh liệt nửa người * Phương pháp tập theo tầm vận động (Phương pháp ROM của Trần Văn Chương) [3]:
- Định nghĩa: Tập theo tầm vận động là động tác tập gấp, duỗi được nhắc đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng mà khớp đó vận động
- Mục đích: Mục đích của phương pháp này là để giữ và duy trì độ mềm dẻo của các khớp, phòng ngừa các khớp bị cứng, co rút và biến dạng
- Chỉ định: Được chỉ định trong nhiều trường hợp chủ yếu ở trẻ em bị bại liệt, chấn thương hoặc do các nguyên nhân khác làm cho một phần của chi và cơ thể không cử động bình thường được, đặc biệt là những trường hợp có mắt cân bằng cơ dẫn đến
nguy cơ co rút Trẻ em bị bại não, gai đôi, bàn chân khoèo hoặc các nguyên
nhân khác dẫn đến biến dạng Trong trường hợp liệt nửa người do TBMMN, phương pháp này ít được sử dụng đến
Trang 1912
ở Việt Nam với hai mục tiêu chính: Chống mẫu co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt [14]
+ Tư thế chống mẫu co cứng
Liệt nửa người do tai biến mạch máu não lúc đầu là liệt mềm, sau đó dần dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng rất đặc trưng: Cánh tay khép, cẳng tay gấp, chan dudi và đỗ ra ngoài, bàn chân duỗi, đầu nghiêng về bên liệt
Cùng với tăng trương lực cơ, người bệnh không còn khả năng điều khiển bên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu co cứng ngay từ lúc đầu, càng sớm càng tốt Để chống mẫu co cứng đến nay chủ yếu vẫn dùng kỹ thuật “tư thế” trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành và xoay đùi vào trong, đầu thẳng Khi người bệnh đã ngồi hay đứng, đi cũng cần tiếp tục chống mẫu co cứng [18], [48]
+ Phục hồi vận động bên liệt
Việc phục hồi vận động bên liệt cho người liệt nửa người do tai biến mạch máu
não cần được tiến hành sớm, tuỳ theo giai đoạn, tình trạng của người bệnh mà
ứng dụng các kỹ thuật cho phù hợp với những động tác thụ động, chủ động có trợ giúp, vận động chủ động và được lặp đi lặp lại, hoàn thiện dần dần
Động tác thụ động được áp dụng khi người bệnh không tự làm được, cần có sự
trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (duỗi, gấp, dạng, khép, xoay ) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động
Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu có thể thựchiện các động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ giúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng Quá trình này có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp, kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp
Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dần của điều khiển thần kinh trung ương, từ động tác giản đơn đến hiệp đồng và tư duy phức tạp theo ý muốn, được tiến hành ở tư thế nằm như lăn trở, vận động chi thể, làm cầu, dồn trọng lượng về bên liệt , rồi chuyển sang tư thé ngồi tập các động tác chỉ thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi
Trang 20(V000 6.466.664 NGA NA 13
Vận động bên lành không phải nhằm thay thế bên liệt hoặc tăng sức cơ, mục đích là cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện tuần hoàn và chuyển hoá chung, hạn chế tác hại của giảm động kéo dài Chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể ở tư thế nằm, ngồi, đứng, tuỳ theo khả năng của người bệnh
* Một số biện pháp phòng loét và điều trị loét
Một trong những phương pháp điều trị phục hồi chức cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não là phòng loét và điều trị loét, với mục tiêu dự phòng
loét là cơ bản, vì khi đã bị loét từ hoại tử da nhanh chóng lan rộng và sâu vào các phần mềm khác, kèm theo nhiễm khuẩn, việc điều trị sẽ gặp khó khăn, gây trở ngại nhiều cho quá trình phục hồi, chăm sóc trở nên phức tạp, thậm chí có thể tử vong do nhiễm khuẩn hoặc quá suy kiệt:
Các biện pháp phòng loét:
- Giường nằm có dát, có ga khô sạch phủ lên, có dùng gối hoặc vỏ chăn - Thay đổi vị trí thường xuyên, lăn trở người bệnh 2, 3 giờ 1 lần
- Giữ gìn vệ sinh các vùng da dễ loét: Hàng ngày 1 đến 2 lần lau bằng khăn mềm nhúng nước ấm vắt khô, sau đó lau khô bằng khăn mềm sạch, nhất là sau khi đi
đại tiện, tiểu tiện
- Thường xuyên quan sát da, kiểm tra phát hiện sớm các dấu hiệu đe doa loét tại các điểm tì như cảm giác ngứa, đau, thay đổi màu da (trắng bợt, đỏ, tím) đề điều trị sớm trước khi trợt da
- Nếu phát hiện dấu hiệu đe doạ loét tại các điểm tì thì dùng gối đệm kê dé vùng đó không tiếp tục bị đè ép và giữ không dé trot da Khi loét cần phải rửa chỗ loét bằng nước muối sinh lý 9%o, dùng kháng sinh
* Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc
Trang 2114
bằng nhiều cách khác nhau, có thể dùng một tay hoặc cả hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa
Mặc quần áo đối với người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não là khó, trước hết người tập phải mặc cho người bệnh mặc dù họ không yêu cầu, mặc cho họ những quần áo thông thường của họ theo khả năng có thể, khi hết khó khăn thì động viên, hướng dẫn người bệnh tự mặc
* Một số dụng cụ trợ giúp trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não
Trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người dụng cụ trợ giúp chỉ tạm thời nhưng lại góp phần không nhỏ đem lại hiệu quả thiết thực, cải thiện được tình trạng tàn tật, đề phòng các di chứng nặng, đề phòng được các biến dạng của cổ tay, cổ chân Các dụng cụ trợ giúp bao gồm: thanh song song, khung tập đi, các loại nạng bốn chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, đai nâng chân, xe lăn, máng đỡ
bàn tay, bàn chân, đai nâng bàn chân, dải đeo cánh tay, nẹp
- Các loại nạng 4 chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, xe lăn giúp cho người bệnh di lai, di chuyển
- Thanh song song giúp người bệnh tập đi, tập thăng bằng, tập dáng di - Dải đeo cánh tay đề phòng bán trật khớp vai
- Các loại máng đỡ, nép đề phòng di chứng ngập phía lòng của bàn
chân, bàn tay
- Đai nâng chân giúp kéo bàn chân lên phía mu tạo bàn chân vuông góc với cẳng chân (chống bàn chân rủ) để người bệnh di lai dé dang hon [1], [8] 7 PHCN người bệnh tai biến mạch máu não ở giai đoạn điều trị cấp tính * Nguyên tắc PHCN
- PHCN càng sớm càng tốt, ngay sau khi bị đột quy
- Tùy tình trạng người bệnh để ưu tiên các phương pháp điều trị và PHCN hợp lý
- Trong khi tiến hành vận chuyển và PHCN chú ý giữ tư thế cố định đầu để tránh nguy cơ tụt kẹt não
Trang 22
15
Bên cạnh việc điều trị nội khoa tích cực đưa người bệnh thoát khỏi tình trạng phù não, PHCN giai đoạn này cũng rất cần thiết nhằm mục đích: - Duy trì tầm vận động khớp - Phòng loét điểm tỳ * Kỹ thuật - Xoa bóp - Tập vận động thụ động khớp
- Phòng loét điểm ty: thay đổi tư thé nằm, dùng tắm đệm mềm, đàn hỏi, vệ sinh
thân thể, chế độ dinh dưỡng hợp lý
8 Phục hồi người bệnh tai biến mạch máu não giai doạn di chứng 8.1 Đối với người bệnh phụ thuộc hoàn toàn * Muc dich - Phong chéng loét - Phòng chống biến chứng co cứng cơ, teo cơ, cứng khớp - Tập vận động và hoạt động tự phục vụ * Kỹ thuật
<> Tu thé dé chong mẫu co cứng cơ:
+ Bố trí giường: đặt người bệnh nằm bên liệt ở phía ngoài, bên lành ở phía tường, bố trí các vật dụng trong phòng và khi có người thăm đều ở về phía bên liệt
+ Tư thế người bệnh nằm:
* Nằm nghiêng bên liệt: tư thế thân mình nửa ngửa có gối chèn ở lưng, tay liệt khớp vai gấp 90, khớp khuỷu duỗi, chân liệt duỗi, chân lành gấp 90° 6 khép hang va khớp gối
* Nằm nghiêng bên lành: tay liệt gấp khớp vai 90° có gối đỡ, chân liệt khớp háng và khớp gối gấp cũng có gối đỡ phía dưới
* Nằm ngửa: đầu có gối đỡ, quay sang bên liệt, vai và tay bên liệt có gối đỡ để đưa khớp vai ra trước, tay liệt có thé dudi theo thân hoặc duỗi lên quá đầu
<> Phòng và chống biến chứng do bắt động
Trang 23a
16
trong để giúp lưu thơng tuần hồn máu và bạch huyết Trong trường hợp người bệnh không ngồi và đứng được thì sử dụng các loại giường hay bàn đốc với các góc độ khác nhau
- Tập thụ động: có thể hướng dẫn người nhà hoặc nhân viên y tế trực tiếp tiến hành tập vận động thụ động cho người bệnh bằng các động tác xoa bóp và tập theo
tầm vận động của khớp
- Tập chủ động: Ngoại trừ người bệnh hôn mê, còn lại đa số người bệnh đều có thể tự tập với mức độ khác nhau Việc tự tập cần được tiến hành càng sớm càng tốt, tùy theo tình trạng có thể là tự xoa bóp, tự vận động khớp bên lành, tự cử động khớp
bên liệt, chi lành đỡ chi liệt vận động, tự lăn trở mình, tập thở Cần khuyến khích
người bệnh tự mình hoặc có trợ giúp để ngồi dậy và thoát ly khỏi giường đi lại trong phòng càng sớm càng tốt
<> Duy trì tầm vận động khớp
- Xoa bóp: xoa bóp các chỉ thể từ ngọn chi đến gốc chỉ
- Duy trì tầm vận động thụ động các khớp bằng các bài tập cơ bản (như trong bài “Tập theo tầm vận động khớp ”
- Hướng dẫn người bệnh tự tập:
+ Tập tay lành đỡ tay liệt, chân lành đỡ chân liệt
8.2 Đối với người bệnh phụ thuộc một phần
- NB nên bắt đầu tập ngay càng sớm càng tốt và ngay sau khi bị đột quy hay chấn thương Đôi khi NB cũng có thể bị tốn hại hay các yếu tố khác làm trở ngại việc bắt đầu tập ngay sau tai nạn
- Nếu ta trì hoãn sự khởi đầu chương trình tập, tức là ta làm cho những chỉ không bị liệt và thân mình có thì giờ bị yếu dần đi vì không được dùng đến, cũng như
tạo thái độ lệ thuộc và tình trạng chán nản ở người bệnh
Trang 2417 Bên lét Hình 3 : Vị trí nằm đúng của người bệnh TBMMN
- Trong thời gian nằm trên giường NB cần chú ý tập thụ động để duy trì tằm hoạt động hoàn toàn của tay chân liệt hai lần mỗi ngày Nếu NB liệt mềm đừng kéo dài xương khớp vai ra mạnh lắm Khớp xương này dễ bị hư hại khi NB không có sức
mạnh của cơ để bảo vệ nó
- Đặt tư thế đúng: vị trí đúng ở trên giường rất quan trọng cho đến khi NB có thể tự mình chuyển động từ nơi này sang nơi khác
- Nếu NB có khả năng thay đổi vị trí của mình luôn mà không cần ai giúp thì họ
có thể tránh được chỗ da lở và duy trì được sức mạnh thân thể Ta cần phải tập cho NB
biết chuyển động như sau:
+ Nghiêng bên liệt: lấy tay không liệt nắm cạnh giường bên liệt, rồi dùng chân không liệt để tự mình quay
+ Nghiêng bên không liệt: nắm vững cạnh giường bên ấy với tay không liệt Trước khi quay NB phải đặt tay liệt lên bụng và dùng chân không liệt luồn dưới cổ chân liệt Như vậy, chân không liệt sẽ giúp đỡ nâng sức nặng của chân liệt
+ Ngồi dậy: NB có thể dùng một sợi dây cột ở cuối giường tự kéo mình lên đến vị thế ngồi Một số NB có thể ngồi dậy trên giường bằng cách quay mình về phía bên không liệt và chống tay không liệt để nâng mình đến vị trí ngồi Tuy nhiên chúng ta cần phải chú ý đặc biệt đến thăng bằng của người bệnh khi ngồi
Trang 2518
Đặt hai mũi chân bằng nhau
Hình 4 : Tập đứng dậy cho người bệnh TBMMN
Khi NB có thể đi đến phòng điều trị, thì việc bắt đầu tập đứng, giữ thăng bằng là vấn đề quan trọng nhất
Bắt đâu đứng dậy theo cách này:
- NB ngồi trên một cái ghế vững chắc đặt giữa hai trụ song song Nếu dùng xe lăn thì trước hết phải khóa hai bánh Tập cho NB biết dùng tay không liệt để nắm chặt vào thanh cây để đứng lên và ngồi xuống
- Tập cho NB biết đứng và giữ thăng bằng với sức nặng thân thể chỉ phôi đều lên cả hai chân Ban đầu thì phải dùng tay không liệt nhưng khi đã có tiên bộ một ít, thì không nên dùng tay nữa
- Khi NB có sức mạnh và thăng bằng đầy đủ thì họ nên bắt đầu tập đi bộ trong hai trụ song song và dùng tay không liệt để giữ cho vững chắc Từ giai đoạn này tiến tới việc đi bộ ngoài trụ song song với cây chống càng sớm càng tốt
+ Nếu NB có chân liệt cứng trầm trọng thì đó là vấn đề đặc biệt Thường thường khi NB đứng lên thì trước hết chân liệt sẽ co lại tại hông và gối Đó là cử động không tự ý và đôi khi NB không tự biết là chân co rút lại Loại NB này khi đứng lên thì nhớ phải đợi một chút rồi mới bước đi Dần dần chân liệt sẽ giãn nghỉ và dang thẳng ra, rồi NB có thể bắt đầu bước đi một cách vững vàng
+ Nhớ rằng liệt bán thân lúc nào cũng có khuynh hướng ngã về bên liệt Khi bạn giúp một NB bước đi, lúc nào bạn cũng nên ở bên liệt của NB và chú ý cần thận
* Lên xuống cầu thang:
- Đi lên xuống thang lầu là một cách tập có hiệu quả đề thêm sức mạnh và điều
Trang 2619
+ Đi lên cầu thang: NB nên bước bàn chân không liệt lên bậc tầng cấp trước và bàn chân liệt sau Họ nắm chặt lan can với tay không liệt để cho vững chắc Nếu thang lầu không có lan can thì NB nên cầm cây chống ở bàn tay không liệt Chống cây lên bậc tầng cấp đồng thời với chân liệt bước lên
+ Đi xuống cầu thang: Nếu NB muốn thì có thể đi thụt lùi xuống cầu thang như sau: để bàn chân liệt xuống trước và bàn chân không liệt sau Dùng lan can hay cây chống đồng thời với chân liệt Sau khi NB đã có thêm sức mạnh và lòng tự tin thi họ có thể đi tiến xuống Cách đi không thay đôi: chân liệt xuống trước và chân không liệt xuống sau
* Cách đi với cây chỗng, gây:
Đưa tay không liệt đặt với cây chống tới trước cho tới khi đầu của cây chồng
đặt trên sàn nhà cách đầu ngón chân không liệt chiều dài của một bàn chân về phía trước và độ 15cm về phía bên Rồi bàn chân liệt đưa tới trước cho đến khi gót chân liệt
ngang với ngón của bàn chân không liệt rồi dời sức nặng thân thể lên trên bàn chân liệt và cây chống Bàn chân không liệt đi tới trước bàn chân không liệt cho tới khi gót chân ngang với ngón chân liệt
* Động tác thường ngày:
Cai mot tay ES Gy Coi mot tay
Hình 5: Người bệnh TBMMN tập cởi áo
Trang 2720
sẽ làm những động tác này chậm và vụng về Nhưng rồi NB sẽ tiến bộ hơn khi đã kiên trì tập
* Yếu tô tâm lý:
Với NB liệt bán thân nặng ta có thể đoán trước là NB sẽ có sự thay đổi tâm sinh lý một cách vô cớ Họ có thể khóc hay cười mà không có lý do NB thường có những hành động thiếu tự chủ Thông thường ta không nên để ý đến những hành động lạ đó
mà nên chờ cho NB có đủ thì giờ tự trở lại sự bình thường
9 Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam
Việc đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày liên quan đến tình trạng ăn uống, tắm, kiểm soát đại tiểu tiện, chăm sóc bản thân, thay quần áo, di
chuyén, một giai đoạn hết sức quan trọng tạo điều kiện cho quá trình tái hội nhập xã hội và cải hiện chất lượng cuộc sống cho người tàn tật
Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày bao gồm:
+ Hoạt động phụ thuộc hoàn toàn + Hoạt động phụ thuộc ít
+ Hoạt động phụ thuộc nhiều + Hoạt động độc lập
* Thế giới
Theo Sveen Ũ và cộng sự, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc không nhỏ vào tình trạng khiếm khuyết chức năng vận động nhiều hay ít [15]
Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt 1⁄2 người do TBMMN thay rang: Viéc tiến hành thường xuyên phục hồi chức năng vận động có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh [15]
Trang 2821
Ishikawa và cộng sự cho rằng sự phục hồi mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khả năng định hướng của người bệnh [15]
Tiến hành theo đõi 50 người sau tai biến mạch máu não dưới 18 tuổi Hurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuận lợi cho sự phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [15]
Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏi người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não 3 tháng cho thấy, nếu người bệnh ngay từ đầu không tự đi, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự ngồi vào ghế thì số người may mắn tự làm việc là 65% , còn nếu người bệnh có tay liệt sau hai tuần không cử động được thì số người may mắn dùng lại cánh tay đó là 14% [12]
Tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng cho 277 người bệnh tai biến mạch máu não với thời gian nằm viện của nam giới là 57 + 32 ngày, của nữ là 68 + 40
ngày, Machlum S và cộng sự cho biết có 88% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong
sinh hoạt hàng ngày khi ra viện [15]
Khi nghiên cứu theo dõi những người sống sót sau tai biến mạch máu não lần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết hai năm sau tai biến mạch máu não có 62% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [15]
Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại, để nghiên cứu ảnh hưởng của tai biến mạch máu não đối với chất lượng cuộc sống của 199 người bệnh tai biến
mạch máu não lần thứ nhất, với độ tuổi từ 17 đến 49 tại cộng đồng, Alfassa S và cộng sự thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau một năm bị bệnh, không có sự thay đổi có ý nghĩa về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở năm tiếp theo, họ cho rằng cần phải phát triển mạnh mẽ chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [15]
* Việt Nam
Trang 29TT 1.1676 7 5 - 22
Theo Nguyễn Văn Đăng: Sau tai biến mạch máu não 15,7% còn cố gắng tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ một phần và 51,15% cần phục vụ hoàn toàn
trong sinh hoạt hàng ngày [Š]
Cao Minh Châu nghiên cứu 83 trường hợp liệt nửa người được điều trị phục hồi chức năng đạt kết quả cho thấy chức năng của người tàn tật được cải thiện đề phòng được các di chứng nặng nề, đề phòng được các biến dạng cổ tay, cỗ chân.[2]
Theo Nguyễn Xuân Nghiên tiến hành điều trị cho 27 bệnh nhân liệt nửa
người do tai biến mạch máu não, 3 tháng sau khi ra viện có 18,52% độc lập hoàn toàn,
59,26% cần sự trợ giúp ít, 14,81% cần sự trợ giúp trung bình và 7,41% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [8]
Nguyễn Thị Nga khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ động mạch cảnh trong, thấy 90,7% các trường hợp tiến triển tốt, tự đi lại được, tuỳ mức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức tiếp tục làm
việc và công tác như trước Khi tiến hành theo dõi điều trị cho 30 người bệnh nhồi máu não bằng thuốc Cavinton, thay 8 tuần sau tai biến mạch máu não có 67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 đến 89 điểm, không có trường hợp nào đạt được từ
90 đến 100 điểm [7]
10 Điều dưỡng với người bệnh tai biến mạch máu não 10.1 Nhận định
Người bệnh bị tai biến mạch máu não thường là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo đài, có thể ngày càng nặng dẫn tuỳ theo nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với người bệnh cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm
+ Hỏi bệnh
— Trạng thái tỉnh thần của người bệnh: lo lắng, sợ hãi
— Có biết bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp?
— Có đi lại được không?
— Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?
— Các bệnh tim mạch đã mắc?
Trang 3023
— Có hay nhức đầu, mắt ngủ hay nhìn có bị mờ không? — Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
~ Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hố khơng?
— Khả năng nói của người bệnh?
— Có bị bệnh thận trước đây không?
— Có hay bị sang chấn gì không?
— Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc?
+ Quan sát:
— Tinh trang tinh thần của người bệnh: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê
— Quan sát vận động tay chân của người bệnh — Quan sát các tổn thương trên da
— Tình trạng miệng và mặt có bị méo không? ~ Tuổi trẻ hay lớn tuổi?
— Tự đi lại được hay phải giúp đỡ? ~ Người bệnh mập hay gầy? — Có bị phù không?
— Tình trạng đại và tiểu tiện của người bệnh
— Các dấu hiệu khác
+ Thăm khám người bệnh:
— Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiểu
— Khám các dấu thần kinh khu trú
- Khám dấu cơ lực và trương lực của người bệnh Khám mắt và các thương tổn
khác
- Ngoài ra cần chú ý các dấu chứng khác như: tình trang tim mạch, các dấu ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trạng phù
+ Thu nhận thông tin:
— Kiểm tra các xét nghiệm, các thuốc và cách sử dụng các thuốc nếu có
Trang 31
24
Dựa trên các thông tin thu được qua phần nhận định có thể đưa ra một số chẩn đoán chăm sóc cho người bệnh TBMN là:
— Rối loạn tưới máu não do giảm dòng máu tới não hoặc do tăng áp lực nội sọ
— Giảm hoạt động thể lực và giảm khả năng tự chăm sóc do liệt, do giảm nhận
thức
— Giảm thông tin bằng lời nói do tổn thương bán cầu đại não trái — Nuốt khó do yếu cơ, do giảm phản xạ nuốt
— Rối loạn đại, tiểu tiện do mất phản xạ, rối loạn nhận thức
~ Nguy cơ bị loét ép do nằm bắt động, do giảm cảm giác
10.3 Lập kế hoạch chăm sóc
Các mục tiêu chăm sóc cần đạt được
- Duy trì được dòng máu não thoả đáng cho người bệnh
- Người bệnh sẽ dần dần cải thiện được khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc bản thân, ngăn ngừa được các biến chứng
- Người bệnh sẽ thông tin được bằng cách thay đổi phương pháp thông tin và/hoặc luyện tập phục hồi được tiếng nói
- Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh - Người bệnh sẽ đại, tiểu tiện được bình thường
- Người bệnh sẽ không bị loét ép hoặc sẽ lành vết loét nếu có
- Người bệnh sẽ không bị tốn thương da hoặc sẽ phục hồi tổn thương da nhanh chóng nếu có
10.4 Thực hiện chăm sóc
* Duy trì dòng máu não thoả đẳng bằng các biện pháp : (đặc biệt là trong giai đoạn cấp)
- Ít nhất cứ 3 giờ điều đưỡng phải nhận định về ý thức của người bệnh theo
thang điểm Glasgow (tối ưu là 15, càng thấp thì sự tưới máu não càng kém)
- Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu cao 302 nhằm làm tăng dẫn lưu tĩnh mạch não, giảm bớt áp lực nội sọ tạo điều kiện tốt cho tưới máu não
- Trong khi chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ
Trang 32fe Ï— 25 + Tránh để người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ + Hạn chế ho của người bệnh
+ Giữ bệnh phòng tuyệt đối im lặng
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn ít nhất là 4 giờ/1 lần Cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100 mmHg để duy trì áp lực tưới máu não
- Thực hiện một số thuốc nhằm cải thiện tưới máu não:
+ Thuốc chống đông cho những người bệnh tắc mạch não: heparin, wafarin, aspirin
+ Thuốc hỗ trợ thành mạch não hạn chế xuất huyết: nimodipin + Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não: cerebrolysin
* Cải thiện khả năng hoạt động thể lực
Hình 6: Xoa bóp vận động tay chân cho người bệnh - Tập vận động với các nguyên tắc sau:
+ Luyện tập thụ động nếu mắt hoàn toàn vận động (giai đoạn đầu)
+ Luyện tập chủ động khi đã hồi phục một phần (giai đoạn ôn định)
+ Luyện tập tất cả các cơ và các khớp bên liệt tuần tự từ gốc đến ngọn kẻ cả ngón tayngón chân, làm tất cả các động tác mà khớp đó có như co, dudi, giang, khép và quay
+ Luyện tập ngày 3 lần, mỗi động tác của khớp làm 5 lần
- Cung cấp cho người bệnh các phương tiện hỗ trợ như ghế ngồi, xe day, gậy chống
- Chú ý cách vận chuyển người bệnh đề hạn chế tiêu hao năng lượng cho điều dưỡng và tránh tai nạn ngã, gấy xương cho người bệnh
Trang 3326
Các can thiệp chăm sóc trên nếu được thực hiện triệt để người bệnh sẽ phục hồi khả năng vận động, tránh được các biến chứng do bất động như teo cơ, thoái khớp, cứng khớp, loét ép, viêm phôi
* Cải thiện khả năng tự chăm sóc
- Hướng dẫn cho người bệnh những cách hợp lý để họ thực hiện các hoạt động
tự chăm sóc như: vệ sinh răng miệng, mặc quần áo, trang điểm
- Khuyến khích người bệnh tự làm càng nhiều càng tốt, chỉ trợ giúp khi người
bệnh không tự làm được
- Chỉ cho người bệnh cách hợp lý để tự chăm sóc mình: các mặc quần áo, vệ
sinh cá nhân
- Cung cấp cho người bệnh các phương tiện trợ giúp như: ghế ngồi đại tiện gay chống, xe lăn để giúp người bệnh di chuyền nhưng phải đảm bảo an toàn cho người bệnh
- Cung cấp một chế độ ăn đủ năng lượng đề người bệnh có thé tập luyện * Cải thiện khả năng giao tiếp
- Trước hết cần thay đổi cách thông tin với người bệnh bằng các phương pháp thông tin không lời thông qua dùng hình ảnh, chữ viết, ra hiệu (nêu không liệt tay)
- Sau đó là luyện tập phát âm: nguyên tắc là luyện từng từ, cụm từ, câu ngắn, câu dài hơn bằng cách:
+ Điều dưỡng ngồi đối diện với người bệnh, phát âm chậm rãi, rõ ràng từng từ rồi dần dần là cụm từ, câu và đề người bệnh nhắc lại
+ Luyện tập nhiều lần trong ngày
* Đảm bảo đủ dinh dưỡng, giúp người bệnh nuốt dễ dàng Si cv
Hình 7 Cho người bệnh tai biến mạch máu não ăn qua sonde
Trang 3427
| - Cho ăn qua ống thông dạ dày khi người bệnh hôn mê hoặc không thể nuốt
được
- Nếu người bệnh tỉnh, có thể nuốt được cho người bệnh ăn ở tư thế ngồi trên giường hoặc trên ghế tựa Trong tư thế ngồi, thức ăn dễ xuống da day hon
- Chọn và/hoặc chế biến thức ăn mềm, đặc (cháo đặc, súp đặc )
- Không cho ăn thức ăn dạng lỏng khi người bệnh có biểu hiện sặc, trừ khi phải ăn qua sonde
- Thức ăn phải đủ và cân đối về thành phần dinh dưỡng, đủ năng lượng (2000 - 2400 kcalo/ ngày), chia ăn làm nhiều bữa
- Cách cho ăn: đưa miếng thức ăn vào sâu trong khoang miệng, lệch về bên không liệt
- Hằng ngày luyện tập, xoa day các cơ ở mặt như cơ cắn, cơ nhai, cơ vùng cô giúp cho sự phục hồi các cơ tham gia động tác nhai nuốt
* Khắc phục tinh trạng bí đại, tiểu tiện
- Trước hết cần lập lại phản xạ đại, tiểu tiện cho người bệnh bằng cách: cứ 4 giờ/ lần cho ngồi bô tiểu tiện và ngày/ llần ngồi bô đại tiện vào đúng giờ đại tiện đã
hình thành từ trước khi bị tai biến
- Khuyến khích người bệnh ăn thêm các thức ăn xơ có tính nhuận tràng và uống
đủ nước để gây cảm giác đầy trực tràng và bàng quang
- Luyện tập ngày nhiều lần bài tập cơ thắt bàng quang và trực tràng
- Kích thích bàng quang và hậu môn bằng tay có đeo găng hoặc bằng nhiệt, bằng thuốc đặt hậu môn
- Thông tiểu và thụt tháo nếu cần thiết Khi phải đặt thông tiểu cần chú ý kẹp ống và tháo nước tiểu theo giờ nhất định không để nước tiểu tự chảy rỉ rả, ít một nhằm tạo được cảm giác đầy bàng quang để người bệnh tự tiểu được sau khi rút ống và phải đảm bảo vệ sinh tránh nhiễm khuẩn ngược dòng
* Phòng và giải quyết loét ép
- Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2 giờ/1 lần
Trang 35_ 28 - Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng da bi ty dé dé ngăn ngừa loét, nhiễm khuẩn bằng cách:
+ Hẳng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật khô bằng khăn mềm, bôi chất thơm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn
+ Tuyệt đối không để da bị xây xước mất sự toàn vẹn của đa
- Dinh dưỡng thật đầy đủ giúp cho việc phục hồi và làm lành vết thương nếu đã bị loét, đặc biệt không để thiếu protid
- Chăm sóc tại chỗ loét nếu đã bị cắt lọc bằng kháng sinh, đặp đường, mật ong
cho vùng da bị loét * Giáo dục sức khoẻ:
Người bệnh và người nhà cần phải biết các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây tai biến mạch máu não cũng như cách phát hiện các dấu chứng khi bị tai biến
mạch máu não, cách phòng, chăm sóc và theo dõi người bệnh tai biến mạch máu não — Người bệnh bị Tai biến mạch máu não sẽ để lại di chứng nhẹ hoặc nặng thời
gian hồi phục lâu, chăm sóc lâu dài, tốn nhiều công sức do vậy cần hướng dẫn kỹ cho người nhà và người bệnh hiểu sự cần thiết về chăm sóc ( vệ sinh than thé, dinh dưỡng, tập vận động )
- Nếu người bệnh nhẹ, tỉnh cần hướng dẫn cách tập luyện, các bài tập chủ động, thụ động để chóng hồi phục
— Huong dẫn cách thực hiện thuốc theo đơn của bác sỹ sau khi ra viện (nếu có) không được tự động bỏ thuốc điều trị
- Động viên người nhà và bệnh nhân kiên trì dùng thuốc theo đơn và duy trì chế
độ chăm sóc và tập luyện đã được hướng dẫn 10.5 Đánh giá quá trình chăm sóc
Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:
- Cải thiện được dòng máu tới não: người bệnh cải thiện được mức độ nhận thức, không xuất hiện thêm các tổn thương thần kinh
- Người bệnh phục hồi dần hoạt động thể lực và khả năng tự chăm sóc bản thân
- Thông tin được bằng một hình thức giao tiếp khác hoặc phục hồi được tiếng
nói
Trang 3629
11 Một vài nghiên cứu về chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến mạch máu não
* Theo tuổi và giới
Theo nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Luật nam chiếm 79,0% và nữ chiếm tỷ lệ
21,0% Nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao với 75,8% và nhóm dưới 60 tuổi chiếm tỷ lệ 24,2%, Theo Nguyễn Văn Đăng, nam giới bị TBMMN nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,48/1 Theo Y văn thế giới, TBMMN ở nhóm dao động từ 48 - 95 tuổi và cao nhất ở nhóm 60 - 75 tuổi
Trang 3831
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC VÀ PHỤC HÒI
Thực tế người bệnh tai biến mạch máu não tại bệnh viện Tỉnh Nam Định được
chăm sóc và phục hồi chức năng vận động, sinh hoạt tương tự như nhau Và sau đây là một số trường hợp người bệnh cụ thẻ Đây cũng là thực trạng chung khi chăm sóc và phục hồi chức năng vận động, sinh hoạt cho người bệnh tai biến mạch máu não tại
bệnh viện tỉnh Nam Định
Bệnh nhân 1
Họ và tên người bệnh: LƯU ĐỨC CỪ Giới tính: Nam, 67 tuổi Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: xã Nghĩa Phong, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định Ngày vào viện:30/3/2015
Ngày ra viện: 25/4/2015
Lý do vào viện: Đau đầu, buồn nôn, liệt 1⁄2 người phải
Chân đoán: Tai biên mạch máu não
* Quá trình bệnh lý: Người bệnh có tiền sử tăng huyết áp được 5 năm, dùng thuốc không thường xuyên, khoảng 8h sáng ngày 30/3/2015 người bệnh đột ngột xuất hiện đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, không nôn, tỉnh thần lơ mơ, kích thích, tiêu tiện không tự chủ Tại nhà người bệnh đã được dùng thuốc ha áp, được người nhà chuyển vào bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định điều trị lúc 10h cùng ngày và được chuyển vào khoa
Trang 3932 Tình trạng người bệnh lúc vào: + Toàn trạng:
- Người bệnh lơ mơ, đau đầu, chóng mặt, Glasgow: 13 điểm - Da niêm mạc kém hồng, môi tái
- Thể trạng gầy, cân nặng 48kg, cao 165cm
- Dấu hiệu sinh tổn:
+ Mạch: 901/p;
+ Huyết áp: 170/100mmg + Nhiệt độ : 36,9 độ C + Tuần hoàn
- Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa xương đòn trái - Tiếng tim T1, T2 đều rõ, không thấy tiếng tìm bệnh lý - Mạch quay 90 lần/phút
- Huyết áp 170/ 100 mmHg
+ Hồ hấp:
- Lồng ngực hai bên cân đối di động theo nhịp thở, không có dấu hiệu co kéo Các cơ gian sườn
trái
- Không có rút lõm lồng ngực, phối không có ran - Không ho, không khó thở
- Nhịp thở 22 lần/ phút + Tiêu hóa:
- Bụng mềm không chướng + Tiết niệu:
- Tiểu tiện không tự chủ, rối loạn cơ tròn
- Hồ thận hai bên không day, cham thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-) + Thần kinh:
- Liệt mềm 1⁄2 người phải, cơ lực 2/5, sinh hoạt phụ thuộc, không đi lại được + Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
+ Cận lâm sàng
Trang 4033 - Chụp CT cộng hưởng từ (MRT) sọ não: Hình ảnh ổ nhồi máu bán cầu đại não trái + Tiền sử Bản thân: Tăng huyết áp : 5 năm + Các vấn đề khác
Vệ sinh: Bệnh nhân đái ia không tự chủ, không đi lại được, vệ sinh phụ thuộc Hoàn cảnh kinh tế người nhà: bình thường
* Bệnh nhân 2:
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Loan Giới tính: Nữ Tudi:70
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Giao Cù — Đông Sơn — Nam Trực — Nam Dinh Ngày vào viện: 06/04/2015
Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mắt, liệt 1⁄2 người trái
Chân đoán: Tai biến mạch máu não/Tăng huyết áp Bệnh nhân 3
Họ và tên bệnh nhân: Phạm Thị Đào Giới tính: Nữ Tuổi:73 Nghề nghiệp: Tự do
Dia chi: Truc Ninh — Nam Dinh
Ngày vào viện: 06/04/2015
Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mặt, liệt 1⁄2 người trái Chẩn đoán: Tai biến mạch máu não
* Một số hoạt động chăm sóc và phục hôi qua theo dõi và tham khảo hô sơ bệnh án người bệnh tai biến mạch máu não tại bệnh viện Tỉnh Nam Định
<> Về chăm sóc
+ Duy trì dòng máu não thoả đáng
- Trong những ngày đầu vào viện, qua theo dõi tôi thấy người bệnh đã được điều dưỡng nhận định về về ý thức của người bệnh theo thang diém Glasgow 3h/lan,
theo dõi sát đấu hiệu sinh tồn 4h/lần, hướng dẫn người bệnh nằm dau cao 30°, thở oxy khi có y lệnh, được điều dưỡng hộ tống người bệnh đi thực hiện các xét nghiệm cần