CƠ CHẾ MIỄN DỊCH TRONG VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

z CƠ CHẾ MIỄN DỊCH TRONG VIÊM KẾT MẠC Phạm Chu Long Gia Cao học khóa – chuyên ngành Nhãn khoa Trương đại học Y dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội z  ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý liên quan tới dị ứng mắt chiếm khoảng 3% tổng số bệnh nhân tới khám với mức độ từ nhẹ (ngứa, cộm, chảy nước mắt,…) đến nặng dai dẳng (giảm thị lực, đau nhức, tăng nhãn áp, biến dạng mi,…)  Kết mạc thường nơi mắt chịu tác động dị nguyên xảy phản ứng miễn dịch  Việc tìm hiểu chế miễn dịch bệnh lý viêm kết mạc dị ứng sở để chẩn đoán điều trị, hạn chế tiến triển biến chứng bệnh z Một số chế miễn dịch bệnh viêm kết mạc dị ứng Hiện tượng mẫn  Bệnh lý viêm kết mạc di ứng chủ yếu tượng mẫn typ I IV  Kháng nguyên xâm nhập vào mắt (mi, kết mạc, giác mạc) tiếp xúc trực tiếp tế bào Th thơng qua tế bào trình diện kháng ngun (APC)  Các tế bào Th làm tăng sản xuất IgE chỗ (thông qua cytokine IL4, IL9 IL13 tác động tế bào Lympho B), hoạt hóa tế bào Mast (thông qua IL3) & bạch cầu toan (thông qua IL5) z Hiện tượng mẫn  IgE gắn vào tế bào Mast bạch cầu kiềm gây hoạt hóa chúng Các tế bào thu hút nhiều tế bào viêm tế bào lympho, bạch cầu toan, trung tính (nhờ chất gây hóa ứng động NCE, ECF-A, LT.B4, ), gây thâm nhiễm kết mạc  Các tế bào Mast bạch cầu kiềm phóng thích hoạt chất trung gian hóa học histamine, PGD2, LCD2, chất gây độc tế bào EMBP, ECP, MMP,… gây viêm tổn thương biểu mô giác mạc  Các hóa chất trung gian đặc hiệu cho phản ứng kết mạc kích thích tăng sản xuất chất nhầy, tạo nên sợi nhầy dai nằm nhú gai z z Bạch cầu thoát mạch & vai trị phân tử kết dính  Cách thức mà bạch cầu trung tính mono mạch để vào mơ nơi diễn nhiễm trùng chúng bám vào phân tử kết dính tế bào nội mô mạch máu  Các cytokine TNF, IL-1 kích thích tế bào nội mơ mạch máu nhanh chóng bộc lộ phân tử kết dính có tên gọi E-selectin  Các bạch cầu giống “buộc” vào lớp nội mơ mạch máu nhờ dính vào E-selectin Do chúng buộc nhẹ nên dòng máu chảy qua mạch máu làm đứt mối buộc sau mối buộc khác lại thiết lập Cứ tế bào bạch cầu giống “lăn” bề mặt nội mô z Bạch cầu mạch vai trị phân tử kết dính  Khi bạch cầu lăn bề mặt nội mơ TNF IL-1 kích thích tế bào nội mơ sinh cytokine khác có tên gọi chemokine  Các chemokine kích thích làm cho phân tử integrin bề mặt bạch cầu tăng mạnh lực chúng với phối tử chúng bề mặt nội mô, làm giữ tế bào bạch cầu lăn tròn dừng lại  Bộ khung tế bào bạch cầu tái xếp làm cho tế bào uyển chuyển hơn, tế bào dẹt lại trải rộng bề mặt nội mô mạch máu  Các chemokine lại kích thích bạch cầu chuyển động, kết bạch cầu bắt đầu “lách” qua thành mạch máu di chuyển tới vị trí viêm z Sơ đồ bạch cầu thoát mạch phân tử kết dính z Cơ chế thần kinh  Hệ thần kinh có vai trị tương tác điều hịa miễn dịch thông qua neuropeptides (như endorphin, somatostatin, vasopressin)  Neuropeptides phát thủy dịch Chúng tác động lên dưỡng bào, bạch cầu ưa acid, biểu mô, nguyên bào sợi thông qua receptor tương ứng, tạo đáp ứng dị ứng gây phá hủy mô   Trong số điều kiện định, tế bào miễn dịch sản xuất neuropeptides Trong trình viêm, NGF giải phóng nồng độ cao tế bào mast tác động tới sợi trục tế bào thần kinh gần Điều dẫn đến nhận thức đau khu vực bị viêm NGF làm tăng hoạt động chức dưỡng bảo bạch cầu toan z Cơ chế miễn dịch toàn thân   Phản ứng phản vệ (thức ăn, thuốc, côn trùng, ) gây đáp ứng miễn dịch toàn thân, dẫn tới viêm kết mạc  Cung phản xạ mũi-mắt tăng bệnh nhân dị ứng, nên có nhiều trường hợp nhỏ corticoid mũi làm giảm triệu chứng mắt Dị nguyên vào hệ tuần hồn gây tăng lưu thơng tế bào miễn dịch, tăng IL-5 dẫn tơi thay đổi điều hòa nồng độ eotaxin (1 loại chemokine) phân tử kết dính (VCAM-1 ICAM-2) kết mạc, gây viêm dị ứng bề mặt nhãn cầu z Đặc điểm lâm sàng viêm mùa xuân (vernal conjunctivitis - VKC) Triệu chứng năng:  - Ngứa: bật, nặng vào ban đêm  - Mắt kích thích, cộm, cảm giác có dị vật  - Sợ ánh sáng  - Cảm giác nóng rát  - Chảy nước mắt nhiều  - Xuất tiết dai, dính, kéo thành dây z Đặc điểm lâm sàng viêm mùa xuân (vernal conjunctivitis - VKC) Triệu chứng thực thể: - Bệnh xuất mắt - Tổn thương kết mạc (KM): + Phản ứng nhú:    Giai đoạn sớm: nhú nhỏ (giống phản ứng hột) Giai đoạn điển hình: nhú dạng đá lát (kết mạc mi trên), nhú khổng lồ Giai đoạn muộn: nhú bị xơ hóa + Hạt gelatin quanh vùng rìa kết giác mạc + Nốt Horner-Trantas (thành phần tế bào viêm, có nhiều bạch cầu toan) z Nhú dạng đá lát z Nhú khổng lồ z Nốt Horner Trantas Đặc điểm lâm sàng viêm mùa xuân (vernal conjunctivitis - VKC) z - Tổn thương giác mạc (GM) :  Mức độ tổn thương giác mạc tiêu chí tốt để đánh giá mức độ nặng bệnh  + Viêm biểu mô giác mạc nông (chấm, đám đục giác mạc nông) nửa GM  + Màng máu GM: viêm tái diễn  + Loét giác mạc vơ khuẩn hình khiên : thường có ranh giới rõ  + Sẹo GM biểu mơ giả vịng thối hóa GM tuổi già - Biểu ngồi:  + Sụp mi mi nặng nhú khổng lồ  + Nếp gấp phụ da mi z Loét giác mạc z Các xét nghiệm chẩn đốn  Test da tìm dị ngun XN tìm IgE đặc hiệu: 42-47% âm tính  Sinh thiết KM: tăng BC kiềm, toan, lympho, dưỡng bào,  XN nước mắt: tăng cao histamine (do thiết hụt enzyme histaminase), trypase, eotaxin, VCAM-1, leukotrienes (LTB4, LTC4) z Điều trị  Chườm lạnh : Giảm triệu chứng ngứa  Thuốc kháng Histamine : Pheniramine, Levocabastine, Emedastine, Loratadine, Olopatadine, Ketotifen, Epinastine  Thuốc ổn định dưỡng bào : Sodium cromoglycate, Lodoxamide, Olopatadine, Ketotifen, Epinastine,  NSAIDS : Nepavenac, Ketorolac,  Corticosteroid : Dexamethasone, Prednisolone, Flumethorlone, Loteprednol etabonate,  Ức chế miễn dịch (ức chế hoạt hóa TCD4) : Cyclosporine  Chống chuyển hóa : Mitomycin C z  Ca lâm sàng Trẻ nam tuổi 2M cộm, ngứa, đỏ mắt, sợ ánh sáng, ngứa nhiều, chảy nước mắt, dử mắt; triệu chứng diễn theo mùa (đợt cấp vào mùa xuân)  Trẻ điều trị thuốc kháng histamine, kháng sinh NSAID chỗ, triệu chứng tái phát ngừng điều trị  Tiền sử : atopic eczema  Thị lực bình thường  Khám lâm sàng : 2M  + Mi nề, sụp mi, viêm bờ mi  + Kết mạc dày lên, cương tụ kết mạc bờ mi, xuất tiết nhiều, kèm theo phản ứng nhú, khơng có nhú khổng lồ  + Giác mạc có viêm chấm nhẹ, quan sát thấy nốt Trantas quanh rìa z - Chẩn đoán : Viêm kết mạc dị ứng, thể viêm mùa xuân (VKC) - Điều trị : Chườm lạnh thường xuyên vệ sinh mí mắt Dexametasone chỗ z Sau tuần điều trị : Các triệu chứng giảm, xuất tiết cương tụ kết mạc giảm, nốt Trantas biến z Nhận định  Corticosteroid chỗ phương pháp điều trị hiệu  Tuy nhiên corticoid cần sử dụng thận trọng, thời gian ngắn theo dõi biến chứng (chậm lành biểu mô giác mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp ức chế miễn dịch cục bộ) z Kết luận  Viêm kết mạc dị ứng hình thành nhiều chế miễn dịch khác thể Các thuốc điều trị viêm kết mạc dị ứng có tác động chống đáp ứng miễn dịch, ức chế hoạt chất trung gian hóa học, tế bào viêm,… Điều trị tích cực sớm nên ưu tiên, bệnh khó kiểm sốt giai đoạn mãn tính  Nguyên tắc điều trị dị ứng xác định dị nguyên gây dị ứng loại bỏ chúng tránh xa chúng nhiều Tuy nhiên bệnh viêm mùa xuân, bệnh nhân thường có nhiều nhạy cảm với nhiều dị nguyên khác nhau, nên việc xác định xác chúng khó khăn, tốn thời gian Việc điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu thường không đề xuất z Tài liệu tham khảo  Đỗ Như Hơn, Phạm Trọng Văn, Nhãn khoa tập 1, Nhà xuất y học, 2014, trang 178  Lê Xuân Cung – Bệnh viện Mắt Trung Ương, Bài giảng Viêm kết mạc dị ứng, 2021  Lê Đình Sáng, Đại học Y Hà Nội, Ebook Miễn dịch học lâm sàng, 2010, trang 31, 52  Jorge Palmares - Bệnh viện Lusíadas – Porto, Viêm mùa xuân , 2015 (https://superficie-ocular.org)  Elizabeth N Madva, Richard D Granstein, Nerve-derived transmitters including peptides influence cutaneous immunology, 2013 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ... dị nguyên xảy phản ứng miễn dịch  Việc tìm hiểu chế miễn dịch bệnh lý viêm kết mạc dị ứng sở để chẩn đoán điều trị, hạn chế tiến triển biến chứng bệnh z Một số chế miễn dịch bệnh viêm kết mạc. .. tử kết dính (VCAM-1 ICAM-2) kết mạc, gây viêm dị ứng bề mặt nhãn cầu Viêm mùa xuân z  Viêm kết mạc dị ứng bao gồm nhiều thể lâm sàng viêm kết mạc dị ứng mùa, viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết mạc. .. chứng (chậm lành biểu mô giác mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp ức chế miễn dịch cục bộ) z Kết luận  Viêm kết mạc dị ứng hình thành nhiều chế miễn dịch khác thể Các thuốc điều trị viêm kết