Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu này nhằm mục đích báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi về bệnh lý phình động mạch não, bệnh lý có thể cải thiện bằng điều trị stent chuyển dòng và theo dõi. Nghiên cứu này được thực hiện trên 23 bệnh nhân được can thiệp đặt stent chuyển dòng tại bệnh viện tim Hà Nội từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 1 năm 2020.
Giấy phép xuất số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012 196 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dịng Bệnh viện Tim Hà Nội Hồng Văn* TĨM TẮT Cơ sở: Nghiên cứu nhằm mục đích báo cáo kinh nghiệm bệnh lý phình động mạch não, bệnh lý cải thiện điều trị stent chuyển dòng theo dõi Phương pháp: Nghiên cứu thực 23 bệnh nhân can thiệp đặt stent chuyển dòng bệnh viện tim Hà Nội từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020 23 stent chuyển dòng (Pipeline) sử dụng Hình thái túi phình, tình trạng đặt stent nhu mô não trước sau can thiệp phân tích hình ảnh chụp mạch kỹ thuật số (DSA), chụp cắt lớp vi tính (CT) cộng hưởng từ (MR) Bệnh nhân theo dõi sau 3-6 tháng 12 tháng sau can thiệp Kết quả: 23 bệnh nhân can thiệp (8 nam, 15 nữ), phình động mạch não hay gặp động mạch cảnh (95,7%), đặc biệt đoạn hang 13 trường hợp (74%) có phình động mạch hình túi, trường hợp (9%) có nhiều túi phình, trường hợp (13%) có chứng phình động mạch hình thoi Can thiệp nội mạch thực thành công với tỷ lệ 100% Tỷ lệ tử vong tỷ lệ bệnh kèm theo sau can thiệp 0% 0% Theo dõi MRI MSCT sau tháng cho thấy mức độ tắc hồn tồn khơng hồn tồn phình mạch 26,1% 34,8% Kết luận: Phình ĐMN khơng biến chứng vỡ thường phát cách tính cờ qua chụp kiểm tra bệnh nhân có yếu tố nguy cao nữ, tuổi trung niên, thiếu hụt estrogel, kèm theo THA Túi phình thường có kích thước nhỏ nằm vị trí đoạn xoang hang ĐMN trước Từ khố: stent chuyển dịng, X quang can thiệp thần kinh CLINICAL CHARACTERISTICS, LABORATORY FINDINGS AND ANATOMY OF INTRACRANIAL ANEURYSMS IN GROUP OF PATIENTS TREATED WITH FLOW DIVERTER STENT (PIPELINE) ABSTRACT Background: This study aim to report our experience with cerebral aneurysm, which may improve in the treatment with the flow diverter stent and follow up.1 Methods: This study was conducted in consecutive series of 23 patients 23 procedures were performed for treating these patients in Ha Noi heart hospital from January 2019 to January 2020 23 flow diverter stents (Pipeline) were used Aneurysm morphology, stent patency and cerebral parenchyma before and after intervention were analyzed on images of digital subtraction Bệnh viện Tim Hà Nội *Tác giả liên hệ: Hoàng Văn - Email: drhoangvantmct@gmail.com - ĐT: 0915758766 Ngày nhận bài: 11/11/2021 Ngày cho phép đăng:28/12/2021 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dòng Bệnh viện Tim Hà Nội 197 angiography (DSA), computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR) The follow-up data after 3–6 months and 12 months were recorded Results: In 23 patients (8 men, 15 women), aneurysms of internal carotid artery were mostly common (95.7%), especially in cavernous segments 13 cases (74%) had saccular aneurysms, and cases (9%) had multiple aneurysms, and only cases (13%) had fusiform aneurysms Endovascular treatment was successfully performed at rate of 100% Mortality and morbidity rates were 0% and 0%, respectively MRI and MSCT follow-up at months showed complete or incomplete occlusions of aneurysms was 26.1% or 34.8%, respectively Conclusion: Unruptured intracranial aneurysms are often detected incidentally on screening imaging in high risk patients, such as women, middle age, estrogen deficiency, and hypertension.The aneurysm is usually small in the cavernous segment of the anterior cerebral artery Key words: Flow-diversion stent, interventional neuroradiology I ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não bệnh lý mạch máu thần kinh thường gặp suy yếu thành mạch dẫn đến giãn khu trú dạng hình túi hay hình thoi, chiếm tỷ lệ trung bình 4-6 % đại thể Đa số phình mạch nhỏ thường khơng có triệu chứng, bệnh nhân thường vào viện phình mạch vỡ, trường hợp phình động mạch não lớn khổng lồ gặp đa số bệnh nhân đến khám triệu chứng khối choán chổ Nguy tử vong đặc biệt cao (40%) vỡ túi phình, để lại di chứng nặng nề, nguy tử vong di chứng cao phình mạch lớn khổng lồ động mạch não Hiện nay, can thiệp nội mạch tắc phình động mạch não vịng xoắn kim loại (coil) trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn, thay phẫu thuật kẹp túi phình clip Tuy nhiên, phình cổ rộng, phình dạng hình thoi, phình bóc tách, đặc biệt phình lớn phình khổng lồ, phương pháp nút tắc khơng hồn tồn tái thơng cịn giới hạn dự phịng mức độ ổn định lâu dài Cùng với đời phát triển hệ stent thay đổi dịng chảy bước đầu có số báo cáo đánh giá hiệu tốt điều trị phình mạch não1,2 Hiện Việt Nam phương pháp áp dụng điều trị bệnh viện lớn bệnh viện Bạch Mai, Tim Hà Nội, Đại học Y Hà Nội, Do thực đề tài:“Đánh giá kết đặt stent chuyển dịng (Pipeline) điều trị phình động mạch não bệnh viện tim Hà Nội năm 2019-2020” với mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân chẩn đốn phình mạch não II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Tim Hà Nội Thời gian nghiên cứu: Từ tháng năm 2019 đến tháng 1/2021 Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả, phân tích Đối tượng nghiên cứu: Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Hoàng Văn 198 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất bệnh nhân > 18 tuổi Khơng có biến chứng vỡ Túi phình đủ tiêu chuẩn mặt giải phẫu để tiến hành can thiệp Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân khơng có khả dung nạp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Bệnh nhân từ chối điều trị Tiêu chuẩn hình ảnh phình mạch não phim chụp MSCT, MRI DSA: Đường kính phình < 7mm với bệnh nhân 50 tuổi (trừ vị trí phình nằm mạch cảnh đoạn xoang hang) 7-10 > 10 mm lứa tuổi vị trí khác Cỡ mẫu nghiên cứu Thu thập tồn số bệnh nhân có chẩn đốn phình mạch não can thiệp từ năm 2019-2020 Quy trình can thiệp Chuẩn bị: Bệnh nhân dùng thuốc chống đơng (Aspigic 100mg Plavix 75mg trước ngày) Heparin cho sau đưa vi ống thơng qua túi phình đến đoạn xa, với liều 50 đơn vị/kg Dụng cụ can thiệp nội mạch: stent đổi dòng Pipeline hãng Medtronic, Mỹ Kỹ thuật thực - BN chụp CLVT và/hoặc MRI DSA để đánh giá đặc điểm phình mạch - BN uống thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép ngày trước can thiệp với aspirin 81 mg viên/ngày uống, Plavix 75 mg viên/ngày uống - Chụp bilan mạch não ống thông cong kép (double courbure) ống thông thẳng (vertebral catheter) Chụp 3D trục mạch máu có mang TP - Đánh giá đặc điểm hình ảnh TP đa giác Willis phim chụp, lựa chọn tư bộc lộ cổ TP nhánh mạch liên quan - Đặt ống thông Neuron Max 088 Long sheath, vào gốc động mạch cảnh gốc động mạch đốt sống, Neuron 070 tịnh tiến đến gần phình mạch - Luồn vi ống thơng (Marksman - EV3 Headway 27 - MicroVention) vi dây dẫn (Transend 0.014” 205cm 300cm) ngang qua cổ túi phình xa vào động mạch não não sau đoạn xa - Tiến hành bung stent (Pipeline Embolization Device) ngang qua cổ túi phình - Đảm bảo stent phải mở hết áp sát thành mạch với kỹ thuật đẩy stent, kéo đẩy vi ống thông hay stent hay hệ thống - Rút vi ống thông, chụp kiểm tra tư can thiệp, tư thẳng, nghiêng - Băng ép động mạch đùi - Kết thúc thủ thuật, ghi hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân trì chống đơng kéo dài Aspirin 100 mg/ngày x năm, Plavix 75mg/ngày x tháng III KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 1/2019 – tháng 1/2021 bệnh viện tim Hà Nội thu thập 23 bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch não nguy cao can thiệp đặt stent chuyển dịng (Pipeline) Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dòng Bệnh viện Tim Hà Nội 199 Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét: Nữ giới nghiên cứu chiếm ưu thế, 15 nữ (65%) so với nam (35%) Biểu đồ 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhận xét: Có 23 bệnh nhân có PĐMN điều trị nghiên cứu này, tuổi trung bình 52.8312, tuổi trẻ 35 cao 73 Triệu chứng lâm sàng: nhóm bệnh nhân can thiệp phình động mạch não bệnh viện tim Hà Nội, có bệnh nhân có triệu chứng đau đầu phát túi phình động mạch não phương pháp chụp MSCT mạch não, bệnh nhân có kích thước phình lớn 18x23 mm Còn lại 22 bệnh nhân (95,6%) bệnh nhân khơng có triệu chứng phát khối phình nhờ khám sàng lọc Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Hoàng Văn 200 Phương pháp phát phình ĐMN Biểu đồ 2: Chẩn đốn hình ảnh Nhận xét: Đa số bệnh nhân khám sàng lọc chụp MRI phát PĐMN 19 ca chiếm tỷ lệ 83%, lại chụp MSCT phát PĐMN ca chiếm tỷ lệ 17% Bảng Tiền sử bệnh lý liên quan Có N (%) Không N (%) THA 16 (69.6%) (30.4%) ĐTĐ (34.8%) 15 (65.2%) RLMM 12 (52.2%) 11 (47.8%) (13%) 20 (87%) Tiền sử bệnh lý TS TBMN Nhận xét: Tỷ lệ BN có tiền sử THA cao, tới 69.6% Có bệnh nhân có tiền sử phình động mạch não trước đó, đợt lâm sàng đau đầu nhiều vào chụp mạch não để can thiệp Bảng Các triệu chứng lâm sàng cuả đối tượng nghiên cứu Dấu hiệu lâm sàng N (%) Đau đầu 16 (69.6%) Sụp mi (13%) Liệt mặt (8.7%) Liệt nửa người (4.3%) Liệt vận nhãn (4.3%) Huyết áp >120 14 (61%) Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dịng Bệnh viện Tim Hà Nội 201 Đau đầu triệu chứng nhóm bệnh nhân phình động mạch não nghiên cứu 16 ca chiếm tỷ lệ (69.6%) Đặc điểm hình ảnh phình mạch não Túi phình hình thoi 13% Phình khổng lồ 4% Đa túi phình 9% Phình hình cầu 74% Biểu đồ 4: Các dạng túi phình Trong nghiên cứu chúng tơi, phần lớn (74%) bệnh nhân có túi phình hình cầu 13 bệnh nhân, có bệnh nhân có túi phình khổng lồ (đường kính 15x18 mm) chiếm 4%, cịn lại túi phình hình thoi đa túi phình chiếm tương ứng 13% (3 bệnh nhân) 9% (2 bệnh nhân) Bảng Vị trí túi phình N (23 bn) % Đoạn xoang hang 22 95,6 Động mạch mắt 0 Đoạn tận 0 Nhiều vị trí 0 Đoạn V4 động mạch đốt sống 4,4 Đoạn thân 0 Vị trí túi PĐMN Động mạch cảnh Hệ thống đốt sống – thân Trong 23 bệnh nhân tiến hành, hầu hết bệnh nhân có vị trí túi phình đoạn động mạch cảnh đoạn xoang hang, cịn vị trí nằm sâu chúng tơi khơng can thiệp địi hỏi máy DSA chụp 3D độ phân giải cao Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Hoàng Văn 202 Bảng Kích thước phình mạch não Phân chia kích thước phình N (23bn) % Túi phình nhỏ (< 3mm) 0 Túi phình nhỏ (3 - 7mm) 13 56,5 Túi phình TB (7 - 15mm) 30,4 Túi phình lớn (15 - 25mm) 13,1 Túi phình lớn (15 - 25mm) Túi phình khổng lồ (≥ 25mm 0 Nhận xét: Trong nghiên cứu chúng tơi, túi phình có kích thước nhỏ chủ yếu chiếm 13 bệnh nhân/23 ca (56,5%) IV BÀN LUẬN hình phần lớn bệnh nhân phát Nghiên cứu chúng tơi gồm 23 bệnh nhân phình động mach não trung bình, tuổi trung bình 52,8312 tuổi, trẻ 35 tuổi, cao 73 tuổi, kết tương tự Lê Văn Phước cộng tuổi trung bình 51,14 13,4 (trẻ 27 tuổi cao 73 tuổi) Nữ hay gặp nam với tỉ lệ nữ/nam 1,9/1 (Lê Văn Phước 3,5/1)3, Kessler M.I thấy tỷ lệ nam nữ 16/43, tuổi trung bình 50 tuổi (từ - 73 tuổi)4 J Raymond thấy tuổi trung bình BN có PĐMN 54,2 ± 12,5, nữ giới chiếm 74% Võ Hồng Khơi thấy nam cịn nhiều nữ (28 nam/26 nữ), tuổi trung bình 56 ± 9,6 Chúng nhận thấy đặc điểm tuổi giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu tương đồng so với nghiên cứu tác giả nước nhờ khám sàng lọc dựa yếu tố nguy Về triệu chứng lâm sàng trước can thiệp: đau TBMMN Như nói, THA đầu chiếm tỉ lệ thấp bệnh nhân (4,4%) tỉ lệ yếu tố thúc đẩy hình thành PĐMN thấp nhiều so với tác giả Lê Văn Phước và yếu tố thúc đẩy trình vỡ TP cộng 66,7% Sở dĩ nhóm nghiên cứu Một số tác giả nước có chung nhận chúng tơi triệu chứng nghèo nàn lại không điển định chúng tôi5 phát nhờ triệu chứng biến chứng vỡ túi phình Theo nghiên cứu Chandan Krishna cộng sự, tỉ lệ mắc túi phình động mạch não ước tính 5-10% dân số Hiện nay, hầu hết túi phình phát khám sức khoẻ hay tầm sốt kỹ thuật hình ảnh CT, MRI Trong số tiền sử bệnh lý liên quan tới bệnh PĐMN, thấy tỷ lệ THA hay gặp nhất, chiếm 69,6% Các tiền sử tai biến mạch máu não gặp BN (13%) trường hợp nhồi máu não mà đa phần không liên quan đến bệnh lý TP, trường hợp phát tình cờ thăm khám đánh giá tổn thương não Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dòng Bệnh viện Tim Hà Nội Phần lớn BN nghiên cứu phát PĐMN hai phương pháp xâm nhập chụp mạch CLVT CHT Không có bệnh nhân phát chụp mạch DSA Trong số đó, có BN có TP doạ vỡ chủ yếu phát CLVT (1/23 BN, tương đương 4,4%) BN có TP chưa vỡ phát chủ yếu CHT (22/23BN, tương đương 95,6%) Các BN có TP chưa vỡ phương tiện cho độc hại CHT ưu tiên sử dụng BN có TP vỡ doạ vỡ phương tiện có tính chất chụp nhanh sẵn sàng thực hành cấp cứu CLVT đa dãy áp dụng Nó phù hợp với thực hành lâm sàng giới Cả CLVT CHT có độ nhạy, độ đặc hiệu xác cao mục đích chẩn đốn diện PĐMN Trong tổng số 23 bệnh nhân phình động mạch não điều trị, TP phân bố chủ yếu hệ cảnh với 22 túi, chiếm 95,7%, lại có TP nằm hệ đốt sống – thân nền, chiếm 4,3% Kết phù hợp với hầu hết nghiên cứu nước tài liệu giảng dạy y văn Các tác giả cơng bố PĐMN nói chung hệ đốt sống-thân khoảng 10% Nghiên cứu Vũ Đăng Lưu với TP vỡ có 11,4% hệ sống Jean-Philippe Cottier nghiên cứu điều trị TP chẹn bóng thấy tỷ lệ PĐMN hệ thân 5% Một nghiên cứu lâm sàng B.J Rajesh nhận thấy TP hệ sống nói chung có 8,8% Nghiên cứu ISAT chung cho TP vỡ điều trị PT can thiệp thấy tỷ lệ TP hệ sống chiếm 2,7%8 203 Ở hệ ĐM cảnh, vị trí TP hay gặp ĐM cảnh đoạn xoang hang (95.6%) L.Pierot tổng kết hai trung tâm khác nhận thấy tỷ lệ TP vị trí ĐM cảnh cao nhất, 34 - 45%9 Ngược lại, nghiên cứu phẫu thuật K Tsutsumi có tới 45% TP vị trí ĐM não 10 Về mặt điều trị, vị trí ĐM cảnh khó khăn cho PT so với vị trí thơng trước não vị trí thuận lợi cho can thiệp nội mạch gần vị trí trên, tỷ lệ can thiệp TP ĐM cảnh cao đáng kể so với vị trí khác Tỷ lệ PĐMN hệ đốt sống – thân nghiên cứu can thiệp thường cao nghiên cứu PT ưu can thiệp điều trị loại phình mạch hố sau Nguyễn Thế Hào nghiên cứu thời điểm với Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ điều trị cho PĐMN nói chung hệ sống 2,6% TP có kích thước nhỏ (3 - 7mm) chiếm tỷ lệ cao 56,5% Nhận định phù hợp với đa số tác giả thừa nhận TP có kích thước nhỏ chiếm đa số TP khổng lồ có kích thước ≥ 25mm khơng có BN Olli I Tahtinen thấy tỷ lệ TP ≤ 7mm chiếm 70,5% TP > 14mm có 6,6% nghiên cứu điều trị TP cổ rộng nút VXKL với chẹn GĐNM [11] L Pierot thấy TP < 6mm chiếm tới 58,7%, khơng gặp TP > 15mm9 V KẾT LUẬN Phình ĐMN không biến chứng vỡ thường phát cách tính cờ qua chụp kiểm tra bệnh nhân có yếu tố nguy cao nữ, tuổi trung niên, thiếu hụt estrogel, kèm theo THA Túi phình thường có kích thước nhỏ nằm vị trí đoạn xoang hang Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Hoàng Văn 204 ĐMN trước Bước đầu viện Tim Hà Nội chọn can thiệp túi phình có tổn thương đơn giản, thường hình túi, nên tỷ lệ thành cơng cao khơng có biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO et al Recommendations for the endovascular treatment of intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Committee on Cerebrovascular Imaging of the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology Stroke.2002;33(10):2536-2544 Vega C, Kwoon JV, Lavine SD Intracranial aneurysms: current evidence and practice Am Fam Physician 2002;66(4):601-608 Le Van Phuoc, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Le Van Khoa (2018) Early results of endovascular intervention for treatment of large and gaint cerebral aneurysm with flow-diverting stents at Cho Ray hospital Kessler IM, Mounayer C, Piotin M, Spelle L, Vanzin JR, Moret J The use of balloonexpandable stents in the features, imaging of subarachnoid bleeding in elderly people, Cottier JP, Pasco A, Gallas S, et al Utility of balloon-assisted Guglielmi detachable coiling in the treatment of 49 cerebral aneurysms: Johnston SC, Higashida RT, Barrow DL, clinical clinical management of intracranial arterial diseases: a 5-year singlecenter experience AJNR Am J Neuroradiol 2005;26(9):2342-2348 Dang Hong Minh (2008) Study on a retrospective, multicenter study AJNR Am J Neuroradiol 2001;22(2):345-351 Rajesh BJ, Sandhyamani S, Bhattacharya RN Clinico-pathological study of cerebral aneurysms Neurol India 2004;52(1):82 Molyneux AJ, Kerr RSC, Yu LM, et al International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion Lancet Lond Engl 2005;366(9488):809-817 Pierot L, Spelle L, Vitry F Similar Safety in Centers with Low and High Volumes of Endovascular Treatments for Unruptured Intracranial Aneurysms: Evaluation of the Analysis of Treatment by Endovascular Approach of Nonruptured Aneurysms Study AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(6):1010-1014 10 Tsutsumi K, Ueki K, Morita A, Usui M, Kirino T Risk of Aneurysm Recurrence in Patients With Clipped Cerebral Aneurysms Stroke 2001;32(5):1191-1194 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 ... Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dòng Bệnh viện Tim. .. Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dòng Bệnh viện Tim. .. thương não Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái giải phẫu túi phình động mạch não nhóm bệnh nhân đặt Stent chuyển dòng