Bệnh y học ngoại khoa phần 2 (tập 2)

U NÃO GS Dương Chạm Uyên ĐẠI CƯƠNG U não danh từ khối u choán chỗ hộp sọ Việc chẩn đoán điều trị khối u não hoàn cảnh ta cịn gặp nhiều khó khăn phát bệnh thường muộn, nên kết điều trị hạn chế Trong vòng 20 năm trở lại nước công nghiệp phát triển, việc ứng dụng tiến khoa học kỹ thuật máy điện toán cắt lớp, máy cộng hưởng từ trường hạt nhân cách mạng chẩn đoán bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương Trong kỹ thuật mổ xẻ, việc sử dụng vi phẫu thuật, cầm máu dao điện lưỡng cực, dùng máy làm tan tổ chức siêu âm làm cho việc điều trị phẫu thuật có tiến đáng kể Tuy nhiên, so với u ác tính quan khác việc điều trị u ác tính não chưa có thay đổi nhiều mặt tiên lượng, với u não thể glioblastom sau mổ điều trị tiếp tia xạ hoá trị liệu kéo dài năm Hộp sọ có dung tích định, kín, phân thành nhiều ngăn cách biệt vách liềm não, lều tiểu não Khi xuất khối choán chỗ hộp sọ áp lực ngăn chênh lệch nhau, hậu mô não bị đẩy sang bên đối diện để tạo cân áp lực, mô não bán cầu có u bị đẩy lọt qua liềm não sang bên đối diện, não thuỳ thái dương lọt qua bờ tự lều tiểu não (khe Bichat) hạnh nhân tiểu não lọt qua lỗ chẩm gây tượng tụt kẹt, dẫn đến tử vong đột ngột Do vị trí khối u hộp sọ nên phân hai loại: —_U bán cầu đại não — U hố sau U BAN CAU BAI NAO U bán cầu đại não u lều tiểu não 2.1 Chẩn đoán 2.1.1 Chẩn đốn xác đỉnh sau: 132 a Hồn cảnh phát bệnh: người lớn thường dựa vào triệu chứng — Cơn động kinh: 120% u bán cầu có triệu chứng này, động kinh cục động kinh toàn thể — Triệu chứng thần kinh + Rối loạn vận động rối loạn cảm giác nửa người khu trú mặt, cánh tay hay chân u cạnh đường + Rối loạn ngôn ngữ + Rối loạn tâm thần: thờ ơ, lãnh đạm, chậm chạp + Hiện tượng bán manh Tất triệu chứng tập hợp thành hội chứng định khu triệu chứng vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dương Những tiểm tàng, tiến triển từ từ theo kiểu "vết dầu loang" triệu chứng thường Tuy nhiên, ban đầu có tính chất đột ngột nên nghĩ đến chảy máu khối u — Triệu chứng tăng áp lực nội sọ: + Chẩn đoán rõ với triệu chứng: đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần + Đau đầu liên tục, không đỡ dùng thuốc, cường độ đau ngày tăng lên cố định vị trí + Chú ý bệnh cảnh lâm sàng khối u xuất phát từ vùng câm (như vùng trán) thường tiến triển chậm, người bệnh chịu đựng Đặc biệt có dấu hiệu tâm thần minh mẫn, trì trệ, nhiều thờ lãnh đạm việc chung quanh b Những phương pháp thăm khám bệnh lâm sàng: — Xét nghiệm giúp chẩn đoán thời gian ngắn: + Soi day mắt: phù nề gai thị xuất huyết võng mạc Đáy mắt bình thường chưa thể loại bỏ khả khơng có u não + Chụp phim sọ: chụp tư thẳng, nghiêng thấy: » _ Hình dấu ấn ngón tay « Khuyết sọ xương sọ q sản « _ Mỗm n mịn vẹt, đáy hố yên rộng mong + Cac dam ngấm vôi bất thường, tuyến tùng ngấm vôi, lệch khỏi vị trí bình thường dấu hiệu có giá trị + Điện não đồ: ghi hoạt động điện sinh học tế bào não, khối u hoạt động điện thường không đáng kể, biểu sóng chậm delta, théta ~ Chụp mạch động mạch: theo phương chụp pháp động mạch Seldinger nhiều động mạch lúc cảnh qua động gốc qua da chụp mạch đùi, chụp động hình 133 Trong hồn cảnh ta, phương pháp cho hình ảnh tốt, làm sở cho việc chẩn đốn định thái độ xử trí Nó cho ta hình ảnh đặc di biệt khối chốn chỗ hộp sọ có nhiều mạch máu tân tạo, lệch nhóm động mạch não ~ Chụp cắt lớp não (CT Scan): Ambrose Hounsfield (1973) người ứng dụng máy vào việc chẩn đoán bệnh nội sọ Đây phương pháp chẩn đoán đại, cho phép chụp hàng loạt hình rõ xác khối u nằm sâu mô não, mà với phương pháp khác không phát Điều đáng ý CT Scan cho phép phát nhanh khối u có đường kính nhỏ từ 0,ðcm, lại tác hại, an toàn so với chụp X quang quy ước Máy chụp cắt lớp theo chiều ngang, xuyên thang góc với trục đứng thể mức cao thấp, tránh chơng chéo hình Khi xun qua thể tia X bị hấp thụ, mức độ khác tuỳ mô, quan, tổn thương mà tia X qua, chúng có cấu va ti khác Các thông tin máy điện tốn xử lý chuyển thành hình ảnh Có thể dùng chất cẩn quang tiêm vào tĩnh mạch để theo hệ tuần hoàn vào não làm tiết mặt cắt rõ rệt thêm Dĩ nhiên phương pháp chưa phân biệt hoàn toàn u lành u ác số trường hợp — Chụp máy cộng hưởng từ MRI: phương pháp làm thay đổi chẩn đoán nhiều thương tổn mà CT Scan không phát khối u não Phối hợp với máy điện toán cắt lớp cho hình ảnh rõ khối u có kích thước nhỏ vùng mà máy điện tốn cắt lớp khó xác định hố sau hay u có đậm độ nhạt CT Scan 2.1.2 Chẩn đoán nguyên nhân Dưới đặc điểm giải phẫu bệnh loại u hộp sọ —_U tế bào hình sao: xem lành tính thường gặp u bán cầu đại não, lứa tuổi hay gặp 30-50! Tổ chức u thâm nhiễm, khơng có giới hạn rõ ràng, vi thể tế bào hình phát triển, có nhiều dạng khác Loại u thường kèm theo nang nước màu vàng chanh hay sẫm màu, cấu trúc khơng có hình anh ác tính, vài năm sau chuyển thành ác tính (d6 III IV) - U nguyên bào thần kinh đệm: gọi u tế bào hình độ III IV, tiên phát, biến chuyển từ độ I, II Về đại thể, u có vùng hoại tử đám xuất huyết, u ác tính chỗ, không di xa, thường tái phát sau lấy toàn khối u, tiến triển xấu từ vài tháng đến năm Gặp lứa tuổi 40-50 l Trên phim CT Scan thấy hình u có đậm độ nhạt, bờ khơng rõ ràng, chụp có chất cản quang thấy hình nhiều thuỳ xung quanh có vùng hoại tử - U màng não: u phát triển từ tế bào màng nhện, có ranh giới rõ Cấu trúc có loại xơ chắc, có loại nhiều mạch tân tạo Thường xuất tuổi từ 20 - 60, nữ nhiều nam 134 U phát xuất từ thành xoang tĩnh mạch dọc trên, sọ dọc theo cách xương bướm rõ khối u tăng đậm não thất bên Hình anh trén CT Scan lớp thấy độ, ranh giới rõ ràng với tổ chức mô lành Chụp động mạch não có hình ảnh tăng sinh mạch máu khối u có cuống ni rõ, đơi có liên quan đến nhánh động mạch cảnh ngồi —_U di căn: có u nhiều u với kích thước khác nhau, từ vài mm đến vài cm Về mơ học phản ảnh tính chất khối u tiên phát, thường di từ ung thư phổi nam giới, ung thư vú nữ giới Hình ảnh máy điện tốn cắt lớp khối u nhỏ hình trịn, ranh giới rõ tăng giảm đậm độ, đặc biệt có vùng phù não với kích thước to, nhỏ khác — Các loại u khác: thường gặp hơn: + U loai sarcom + U té bao hinh nho (oligodendrogiome) CT Scan: hinh anh trén may điện toán cắt lớp giống nhu u té bao hinh Thường có điểm vơi hố, + theo thể dịch Có thể chuyển thành loại u nguyên bào thần kinh đệm U nguyên bào tuỷ thuỳ nhộng (médulloblastome) tiểu não thường lan vào não thất IV Là loại u tính hay gặp trẻ em 60% + + U màng não thất: thường gặp trẻ em U tuyến yên: loại u lành, phát xuất từ mô tuyến yên, tế bào ưa chất kiểm hay bắt màu Mỗi loại có triệu chứng lâm sàng riêng biệt + U sọ hầu: gồm u có bao, mật độ chắc, ngấm chất vơi, bên cạnh có nang chưa dịch đặc quánh màu nau sam U phát sinh từ di tích bào thai bọc Rathke, túi khoang miệng, từ thùy trước tuyến yên tạo thành Đây loại u bẩm sinh gặp trẻ em 2.1.3 Chẩn đốn phân biệt Có thể phân biệt với số bệnh cảnh lâm sàng sau có triệu chứng tăng áp lực nội sọ rõ: a Áp xe não: hội chứng nhiễm khuẩn chủ yếu Nên ý ổ nhiễm khuẩn thể tai, mũi, họng, áp xe nhiễm khuẩn phôi Vấn đề phải nghĩ đến nên chụp CT Scan để xác định chẩn đốn b Máu tụ não: tai biến mạch máu não (TBMMN) dị dạng mạch máu não phình mạch (anévrepue), u mạch (angiome) lâm sàng thường tiến triển nặng vài ngày, cần soi đáy mắt, ý tiển sử có cao huyết áp, người trẻ Nên chụp động mạch não theo phương pháp 8eldinger kết hợp với chụp CT Scan 185 c Máu tụ màng cứng mạn tính: thường tiến triển từ từ người có tiền sử chấn thương sọ não kín Triệu chứng phát dựa vào dấu hiệu bó tháp bên xuất từ từ, kèm theo đau đầu giảm trí nhớ đáy mắt có phù nề, khơng phát CT Scan Việc chẩn đốn sớm mổ kịp thời tiên lượng tốt Đây loại máu tụ sọ chấn thương, tiên lượng tốt loại máu tụ cấp tính d Dị dạng mạch máu não: loại phình động mạch u máu mạch máu não Bệnh cảnh lâm sàng u não, tiến triển từ từ, có xuất đột đột vào mê sâu, có tính chất cấp cứu, thường tiên lượng nặng tai biến vd phồng động mạch Chẩn đoán nhờ chụp động mạch não cách hệ thống động mạch cảnh động mạch đốt sống e.U nang màng nhện: thường dễ nhận thấy chụp máy điện toán cắt lớp: đậm độ bờ rõ, phát xuất từ màng não Trên lâm sàng cần ý đau đầu kèm động mạch g U lao, nang ký sinh trùng (cisticercoe) khó chẩn đốn, gặp NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Điều trị khối u bán cầu não dựa mục đích sau: — Chống phù não tăng áp lực sọ — Dự phòng động kinh — Điều trị thực thụ 3.1 Chống phù não tăng áp lực sọ tốt dùng Sinacthèn tác dụng chậm: 1mg/24 tức 1mg x Ì/24 — Dung dịch mamnitol 20%: chủ yếu dùng trường hợp doạ tụt hạnh nhân tiểu não để chuẩn bị cho phẫu thuật, tránh phù não 3.2 Phòng động kinh Điều trị dự phòng phénobarbital hay gardenal với liều 15 cg/24 hay acid valproique (biệt dược depakin) với liều người lớn 500mg x lần 24 3.3 Điều trị thực thụ: gồm giai đoạn: phẫu thuật, hoá trị liệu tia xạ: 3.3.1 Phẫu thuật Chỉ định với loại u màng não lấy tồn loại u phía vỏ não, cịn sâu khó lấy hết, khả tái phát khoảng 3-4 năm sau Đối với loại u ác tính glioblastom hay médulloblastome dé đặt Thường khơng lấy hết dễ tái phát, nên việc định mổ phải vào tuổi bệnh nhân, thể trạng, kích thước vị trí khối u Khơng có định mổ 136 nhân di căn, vùng quan trọng vùng vận động, vùng tiếng nói, lại khơng có định di nhiều chỗ não phận khác Có định mổ u di nguyên nhân tiên phát xác định 3.3.2 Hố trị liệu: nói chung kết 3.3.3 Tia xạ: hiệu không rõ rệt, tương đối có tác dụng với u tế bào hình sao, có kết với u ngun bào thần kinh đệm Ngồi tia xạ cịn ảnh hưởng đến tổ chức lành quanh khối u, phù nề sau chạy tia (hay gặp cả), gây nên hội chứng tăng áp lực sọ cần điều trị nội khoa thuốc corticoid Tổ chức não xung quanh sau vài tháng sau điều trị tia xạ bị hoại tử Hiện với biện pháp chiếu nhiều chùm tia làm tăng hiệu lực thay đổi tiên lượng loại u não Kỹ thuật tập trung cách tối đa tỉa xạ vào điểm khu trú nhu mô não (điểm giao thoa chùm tia), tránh nguy hại cho vùng lành não Ví dụ: loại u nguyên bào thần kinh đệm sau chạy tia với liều 55-60 Gy (5500 - 6000 rads) phối hợp với hoá trị liệu thuốc loại nitroso - uré lomustin (CCNU) sống thêm năm carmustin (BCNU0) hay 3.4 Điều trị u não giai đoạn muộn: tri giác bệnh nhân xấu đi, xuất dấu hiệu doạ tụt - kẹt não (tụt hạnh nhân tiểu não) địi hồi thái độ xử trí tích cực nhằm mục đích: Giảm bớt phù não Giảm bớt áp lực sọ Có thể dang Mannitol 20% 100ml] truyền nhanh 20 phút, - sau lại dùng tiếp đợt Synacthéné 1ml = mgr 1-2 6ng/24 gid Thường dùng 30 - 60mg méthylprednisolon chia làm 4-6 lần/ngày dexaméthason hay 120 - 200 mg Nếu u chèn ép vào hệ thống não thất gây tăng áp lực sọ cần dẫn lưu não thất cấp cứu cách khoan lỗ vào vùng trán để hạ bớt áp lực não thất Qua giai đoạn này, bệnh nhân lên, sau mổ có chuẩn bị lấy u 4.U HỐ SAU U hố sau gồm u lều tiểu não tiểu não, u góc cầu tiểu não u NT4 u thân não Đa số u hố sau gặp trẻ em; người lớn u hố sau chiếm từ 20-30% u não nói chung 187 4.1 Chẩn đốn 4.1.1 Hồn cảnh phát bệnh: thường nghĩ đến u hố sau có triệu chứng riêng biệt tập hợp nhiều triệu chứng sau: a Hội chứng tăng úp lực nội sọ: — Đau đầu - Nôn — Rối loạn trl giác — Soi đáy mắt có phù nề gai thị — Cổ vẹo kiểu torticolis b Hội chứng tiểu não: —_ Đi đổ bên, trẻ em thường không vững đổ sau — Có có rối tâm rối hướng, có dấu hiệu múa rối c Dấu hiệu dây thần kinh sọ não — Day VIII: héi chứng tiền đình ngoại biên hay trung tâm, rối loạn dây ốc tai: nghe — Dây V: giảm cảm giác nửa mặt nhánh dây V Trên lâm sàng thấy dấu hiệu thương tổn dây V như: giảm cảm giác vùng mặt, phản xạ giác mạc kém, liệt vận động dây V (cơ nhai) — Dây VII Liệt mặt, liệt dây vận nhỡn mắt - Hoặc phối hợp thêm thương tổn bó tháp (vận động) cảm giác Tóm lại, có tập hợp triệu chứng tăng áp lực nội sọ thương tổn dây thần kinh sọ não nên nghĩ đến khối u hố sau 4.1.2 Chẩn đoán nguyên nhân a Hướng chẩn đoán — Có thể vào hỏi bệnh: tuổi, triệu chứng ban đầu, tiền sử — Một số xét nghiệm cận lâm sàng gợi ý hướng chẩn đoán như: + Chụp sọ thẳng: nghiêng, tư Worms-Bretton cho biết thương tổn xương bị ăn mòn xương bị đậm đặc + Điện não đồ thường giá trị với u hố sau, cho biết mức độ biểu tăng áp lực sọ não + Chụp động mạch sống - nên phương pháp Seldinger + Chụp não thất chất cản quang cho biết tương đối rõ khối u choán chỗ hố sau 138 Hiện hai phương pháp sau phương pháp chẩn đoán giúp cho người thầy thuốc ngoại khoa biết vị trí khối u thái độ xử trí cần thiết - Ngày với CT Scaner giúp nhiều chẩn đoán phương tiện chẩn đoán nước có cơng nghiệp đại + Phương pháp cho thấy rõ khối u vị trí cụ thể tiểu não, góc cầu - tiểu não thân não, não thất IV + Cho phép đánh giá ảnh hưởng quan trọng khối choán chỗ doạ tụt hạnh nhân tiểu não, giãn rộng não thất + Giúp chẩn đốn tương đối rõ tính chất khối u b Các khối u thường gặp hố sau: « U góc cầu - tiểu não - U day thần kinh VIH: thường gặp loại u lành tính, tiên lượng tốt mổ sớm + Thường biểu lâm sàng nghe bên tai kèm dấu hiệu tiển đình Nên nghĩ đến u dây thần kinh VIII kèm thêm dấu hiệu dây thần kinh V, VII, VIII + Tiến triển có dấu hiệu tiểu não bên kèm dấu hiệu thân não tăng áp lực nội sọ + Chẩn đốn khó khối u nhỏ ống tai Nên chụp lỗ tai theo tư Worms - Bretton so sánh kích thước hai lỗ tai Đo thính lực đồ cho biết sớm trường hợp u dây than kinh VIII Loại u có nguyên nhân bệnh Recklinghausen — Các loại u khác góc cầu tiểu não (thường gặp): + U mang nao + Choletéatom: kyste épidermoide) + Hiém gap di căn, sareom « U tiểu não: — Thường u thuỳ nhộng trẻ em (thuỳ vermis), tính chất giải phẫu bệnh lý u ác tính người lớn loại astrocytom, u nang nước, u lao, thường cầu tiểu não ~U — màng não vị trí bán lều tiểu não hay mảnh bốn cạnh (clivus): gặp Di tiểu não: so với di bán cầu não hơn, hay gặp bán cầu tiểu não thuỳ nhộng Trên lâm sàng nghĩ đến u tiểu não hội chứng tiểu não hội chứng tăng ấp lực nội sọ, có gây chèn ép đột ngột địi hỏi phải giải cấp cứu sớm (dẫn lưu não thất) 189 U thân não: nhìn chung, loại u thân não có tiến triển từ từ, chủ yếu rối loạn dây thần kinh sọ não đường truyền vận động cảm giác, cho bệnh cảnh thần kinh phức tạp thường thể gliom (ác tính) Hội chứng tăng áp lực nội sọ u thân não có tiến triển từ từ, đặc biệt có tượng bù trừ so với u não vị trí khác, đến giai đoạn nặng thường xuất rối loạn thần kinh thực vật Ngồi cịn có loại u khác nhu u di căn, u não thất IV 4.2 Nguyên tắc điều trị 4.2.1 Chống tăng áp lực sọ: phần điều trị u bán cầu đại não Nếu phù não đơn thuần: dùng synacthène Nếu có chèn ép hệ thống dịch não tuỷ: cần dẫn lưu não thất sớm 4.2.2 Điều trị thực thụ — Nếu loại u lành tính u dây thần kinh V, u màng não góc cầu, tiểu não hay bán cầu tiểu não: nên mổ sớm có kết tốt, để lai di chứng dây thần kinh V, VII, VIII, có thẻ tái phát sau mổ — Nếu loại u ác tính u nguyên bào tuỷ thuỳ nhộng (hay gặp trẻ em) sau mổ lấy u tiếp tục điều trị tia xạ hoá trị liệu kết sau mổ không lạc quan kèm Thường điều trị tia xạ với liều 45-50 Gy (4500-5000 rads) vùng hố sau, thêm 40Gy (4000 rads) vào tuỷ sống Hoá trị liệu dùng rads) toàn bán cầu não 35-40Gy thuốc nitroso - uréa CCNU, ĐCNU, vincristin phối hợp với prednisolon méthotrexat vào dịch não tuỷ 140 (3500 - 4000 procarbazin, VẾT THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN PGS Vũ Tự Huỳnh ĐẠI CƯƠNG Vết thương thần kinh ngoại biên vấn đề khó điều trị, có nhiều tiến năm gần từ áp dụng vi phẫu điều trị ghép nối thần kinh Vết thương thân kinh gặp nhiều chiến tranh, thường vết thương phối hợp có nhiều huỷ hoại xương, kèm theo, làm phức tạp thêm việc điều trị, trái lại, thời bình, vết thương thần kinh thường mảnh thuỷ tỉnh, lưỡi dao, cưa trịn cắt, phức tạp GIẢI PHẪU BỆNH Vết thương thần kinh vết cắt hồn tồn, khơng hồn tồn thương tổn liên tục sợi thần kinh 2.1 Các thương tổn đại thể 2.1.2 Cắt hoàn toàn Khi dây thần kinh bị cắt hồn tồn hai đầu co lại, đầu phình to gọi u thần kinh, đầu phình nhỏ gọi u thần kinh đệm _— U thần kinh đệm sẹo liên kết đơn giản, u thần kinh cầu tạo khối dây trụ - trục cuộn vào hướng chiều 2.1.3 Cắt khơng hồn tồn Đơi thấy có khuyết bên giới hạn hai chỗ phình 2.1.4 Thương tổn liên tục dây thần kinh Có xuất chỗ phình hình thoi sợi thần kinh gọi u thần kinh giả giật nét Thực tế chỗ phình đơn sẹo liên kết bao quanh sợi trụ - trục nguyên vẹn, có sợi trụ - trục bị hư hại tái tạo tự bao nguyên vẹn sẹo xơ cắt đứt hoàn toàn liên tục thần kinh 2.1.5 Các thương tổn phối hợp: phụ thuộc vào vết thươr.g nặng hay nhẹ Trong vết thương chiến tranh thường có nhiễm khuẩn tạo nên tổ chức sẹo rộng lớn, tìm đầu day thar kinh đám sẹo này, phải tìm dây thần kinh bị gián đoạn tổ chức lành 141 ... Mannitol 20 % 100ml] truyền nhanh 20 phút, - sau lại dùng tiếp đợt Synacthéné 1ml = mgr 1 -2 6ng /24 gid Thường dùng 30 - 60mg méthylprednisolon chia làm 4-6 lần/ng? ?y dexaméthason hay 120 - 20 0 mg... cảm Liệt d? ?y trụ Bàn tay quắp giác (hình 19.3b) Bàn tay thõng liệt d? ?y quay (theo Steiml ving cam giác d? ?y quay Steim]é) vùng cảm giác tối đa 144 (theo Hình 19.2b Liệt gi? ?y trụ ban tay quap Vùng... đứt d? ?y trụ) - Thần kinh quay: có dấu hiệu bàn tay thõng "cổ cị" không duỗi cẳng tay, cổ tay đốt ngón tay (hình 19.3a); cảm giác mu tay đốt bàn tay đầu khoảng liên cốt sát kể, cẳng cánh tay giảm