Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Chẹn kênh calci (CCB) là nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 69,24% trong mẫu nghiên cứu (Bảng 3.9). Trong đó amlodipin với biệt dược TV.amlodipin thuốc sản xuất trong nước được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 60,00%. Danh mục thuốc bảo hiểm y tế của bệnh viện Đa khoa Dầu Giây luôn có nhóm CCB, mặt khác hầu hết các bệnh nhân đều lớn tuổi nên CCB là lựa chọn hàng đầu của bác sĩ.

- Tiếp theo là nhóm ức chế men chuyển (ACEI) chiếm tỷ lệ 64,62% với captopril và perindopril được sử dụng với tỉ lệ gần tương đương nhau (33,85% và 30,77%). Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo sử dụng thuốc trong điều trị THA trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ. CCB và ACEI ngày càng được ưa chuộng trong điều trị THA nói chung và THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ nói riêng do tính phổ biến, hiệu quả, an toàn và dễ dung nạp của chúng. Mặt khác, các thuốc điều trị THA mới thuộc hai nhóm thuốc này đều có thời gian bán thải dài, do đó giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị hơn.

- Nhóm ức chế thụ thể angiotensin II được dùng với tỷ lệ thấp 15,39%. Điều này không phù hợp với với khuyến cáo: ARB ưu tiên hàng đầu trong điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ [20]. Nguyên nhân là do trong danh mục thuốc bảo hiểm y tế của bệnh viện Đa khoa Dầu Giây trước năm 2012 chưa có (Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 qui định đối với bệnh viện hạng 3) đến năm 2012 mới đưa vào danh mục thuốc của bệnh viện (áp dụng theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT). Nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi bắt đầu từ 01/2011- 06/2012 vì vậy việc bác sĩ kê đơn sử dụng nhóm thuốc ARB đạt tỷ lệ thấp là có lý do.

- Thuốc lợi tiểu được dùng ít hơn, chiếm tỷ lệ 29,23%.

- Chẹn β- giao cảm được dùng với tỷ lệ thấp nhất, chiếm tỷ lệ 10,77%. Nhóm này có thể làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết do đó nếu dùng thì phải theo dõi đường huyết chặt chẽ.

- Trong mẫu nghiên cứu không gặp trường hợp nào sử dụng nhóm thuốc chẹn α giao cảm.

4.2.2. Các liệu pháp điều trị

- Có 32 trường hợp dùng liệu pháp đơn độc khởi đầu để điều trị THA, chiếm tỷ lệ 49,23%. Liệu pháp kết hợp thuốc cũng được chú trọng và sử dụng nhiều với 33 trường hợp, chiếm tỷ lệ 50,77% (Bảng 3.10). Theo khuyến cáo của JNC VII thì hơn 2/3 bệnh nhân THA cần phải cần phải phối hợp ≥ 2 thuốc hạ HA từ các nhóm thuốc khác nhau để kiểm soát huyết áp. Do đó liệu pháp điều trị kết hợp thuốc nên được chú trọng hơn nữa trong điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ vì việc điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả tốt, lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ.

- Trong liệu pháp điều trị đơn độc khởi đầu:

Chẹn kênh calci và ức chế men chuyển được dùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,00% và 16,92%.

Có 7 trường hợp dùng nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II chiếm tỷ lệ 10,77%

Có 1 trường hợp dùng chẹn β- giao cảm (metoprolol) chiếm tỷ lệ 1,57%. Theo khuyến cáo thì không nên dùng β- giao cảm vì có thể làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết [20].

- Liệu pháp khởi đầu kết hợp 2 thuốc:

Chẹn kênh calci + ức chế men chuyển là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 16,92%.

Liệu pháp kết hợp 2 thuốc chẹn kênh calci + lợi tiểu và ức chế men chuyển + lợi tiểu chỉ chiếm tỷ lệ 12,31% và 10,77%. Đây là những kiểu phối hợp ngày càng được sử dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng hiện nay.

- Kết hợp 3 thuốc: chẹn kênh calci + ức chế men chuyển + lợi tiểu và chẹn kênh calci + ức chế men chuyển + chẹn β- giao cảm chỉ chiếm tỷ lệ 6,15% và 4,62%. Lợi tiểu được dùng phối hợp với ức chế men chuyển để tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+ máu, ảnh hưởng tới việc tiết insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid [20]. Có thể là do nhiều bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tổn thương CQĐ/BC và các bệnh đi kèm

nên các bác sĩ cũng thường cân nhắc việc kê đơn nhiều loại thuốc khác nhau và số lượng các nhóm thuốc cùng điều trị một bệnh cùng một lúc để điều trị cho bệnh nhân.

4.2.3. Sự thay đổi liệu pháp điều trị tăng huyết áp

18 trường hợp thay đổi liệu pháp điều trị, chiếm tỷ lệ 27,69% (Bảng 3.11); trong đó 4 trường hợp đã kiểm soát được và 14 trường hợp chưa kiểm soát được HA. Không có mối liên quan HA đã được kiểm soát hay chưa với sự với sự thay đổi liệu pháp điều trị. Nguyên nhân là do một số trường hợp HA đã được kiểm soát nhưng có tương tác thuốc bất lợi nên phải thay đổi liệu pháp điều trị cho bệnh nhân. Các trường hợp còn lại thay đổi liệu pháp điều trị được căn cứ vào sự kiểm soát chỉ số HA của bệnh nhân.

Kiểm soát HA có ích lợi làm giảm các biên cố tim - mạch: điều trị THA có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ 35 – 40%, nhồi máu cơ tim giảm 20 – 25% và suy tim giảm trên 50%

4.2.4. Các tương tác thuốc – thuốc bất lợi (giữa thuốc điều trị THA và các thuốc khác)

- Trong mẫu nghiên cứu, có 5 trường hợp gặp phải tương tác thuốc – thuốc bất lợi (giữa thuốc điều trị THA và các thuốc khác), chiếm tỷ lệ 7,69 % (Bảng 3.12). Trong đó tương tác giữa ACEI (captopril) và NSAID (diclofenac) gặp phải trong 3 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất 4,62%.

Diclofenac là một chất ức chế mạnh hoạt tính của cyclooxygenase, làm giảm đáng kể sự tạo thành prostaglandin (trong đó có các prostaglandin giãn mạch và các prostaglandin kích thích sự bài tiết natri), nên đối kháng tác dụng hạ HA của ACEI [13]. Ngoài ra prostaglandin có vai trò duy trì tưới máu thận do đó phối hợp ACEI và NSAID còn làm tăng nguy cơ suy thận [6].

Người bệnh THA có kèm ĐTĐ thường kèm theo những bệnh về xương khớp nên việc dùng NSAID là điều không tránh khỏi. Tốt nhất là nên tránh phối hợp những thuốc này, trong trường hợp cần thiết thì phải theo dõi HA chặt chẽ và điều chỉnh liều ACEI.

- Các tương tác còn lại xảy ra ít hơn, mức độ tương tác vừa phải, mỗi tương tác chỉ một trường hợp, cùng chiếm tỷ lệ 1,54%: meloxicam làm giảm tác dụng lợi tiểu của furosemid; nifedipin gây tăng nồng độ và độc tính của digoxin do làm giảm thanh thải qua thận của digoxin khi dùng đồng thời [6].

Cả 3 tương tác trên đều ở mức độ 3 (mức độ tương tác trung bình: cân nhắc nguy cơ/lợi ích). Khi kê đơn, các bác sĩ cần cân nhắc kỹ và nếu được thì nên tránh phối hợp những nhóm thuốc này và thay bằng các thuốc khác để tránh những hậu quả bất lợi cho người bệnh.

4.2.5. Tương tác giữa các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu và bệnh đái tháo đường.

Trong số các thuốc điều trị THA gặp trong mẫu nghiên cứu, chỉ có nifedipin gây tăng đường huyết có phục hồi, với 6 trường hợp (Bảng 3.13). Tuy nhiên tương tác này hiếm gặp (ADR < 1/1000) nên ảnh hưởng không đáng kể đến quá trình điều trị. Các thuốc điều trị THA còn lại không có tương tác thuốc – bệnh với bệnh ĐTĐ.

4.2.6. Những sai sót về liều dùng, cách dùng và thời điểm dùng thuốc

- Có 3 trường hợp sai sót về liều dùng và khoảng cách liều chiếm tỷ lệ 4,62% (Bảng 3.14). Bệnh nhân này không có suy giảm chức năng gan, thận. Nếu theo khuyến cáo thì liều dùng của nifedipin Retard là 20mg – 40mg x 2 lần/ngày nhưng trong 2 chỉ định là 20mg/lần/ngày và 1 chỉ định là 20mg x 3 lần/ngày. Các bác sĩ nên xem kỹ các chỉ dẫn về sử dụng thuốc trước khi kê đơn để tránh các sai sót về liều dùng đáng tiếc xảy ra.

- Không có sai sót nào về đường dùng thuốc. Điều này đóng vai trò quan trọng góp phần đạt được hiệu quả điều trị tối ưu.

4.2.7. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý

Có 56 trường hợp được chỉ định dùng thuốc điều trị THA hợp lý, chiếm tỷ lệ 86,15% trong toàn mẫu nghiên cứu. Trong đó có 40 trường hợp đạt HA mục tiêu (HAMT) chiếm tỷ lệ 61,54% cao hơn hẳn so với tỷ lệ bệnh nhân đạt

HAMT trong nhóm bệnh nhân không được chỉ định hợp lý (3 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,62% (Bảng 3.15). Điều đó cho thấy vai trò của chỉ định hợp lý trong việc kiểm soát chỉ số HA của bệnh nhân là yếu tố rất quan trọng trong việc đạt hiệu quả của thuốc.

Các trường hợp bệnh nhân không được chỉ định hợp lý sẽ gặp khó khăn trong việc kiểm soát chỉ số HA: kéo dài thời gian nằm viện, tốn tiền của và sức khỏe của người bệnh… Do đó vấn đề chỉ định thuốc hợp lý phải được đặt lên hàng đầu trong quá trình điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ nhằm góp phần đạt được hiệu quả điều trị tối ưu.

4.2.8. Tỷ lệ phối hợp thuốc không gây ra tương tác bất lợi

Có 60 trường hợp không gặp tương tác thuốc bất lợi, chiếm tỷ lệ 92,31% (Bảng 3.16). Không có tương tác thuốc bất lợi góp phần nâng cao hiệu quả điều trị giảm thiểu được các hậu quả bất lợi. Vì vậy trong quá trình điều trị, các bác sĩ nên xem xét kỹ trước khi kê đơn để tránh các tương tác thuốc bất lợi.

4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

4.3.1. Hiệu quả của của sự thay đổi liệu pháp điều trị

Có 18 trường hợp thay đổi liệu pháp điều trị trong toàn mẫu nghiên cứu, sự thay đổi liệu pháp điều trị được căn cứ vào chỉ số HA của bệnh nhân đã được kiểm soát hay chưa; thuốc đã chỉ định có gây ra ADR đáng kể không và phối hợp thuốc có gây ra tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc bệnh bất lợi hay không.

Kết quả là tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT sau khi thay đổi liệu pháp điều trị (72,22%) cao hơn hẳn so với trước khi thay đổi (22,22%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05) (Bảng 3.17). Điều này cho thấy sự thay đổi liệu pháp điều trị thực sự có kết quả tốt trong việc kiểm soát HA của bệnh nhân.

- Trong toàn mẫu nghiên cứu, chỉ số HA trung bình của bệnh nhân khi ra viện là 131,54/78,15 (mmHg). Mức độ hạ huyết áp trung bình của bệnh nhân là 33,69/14,16 (Bảng 3.18).

- Giữa hai nhóm THA giai đoạn 1 và THA giai đoạn 2, mức độ hạ HATTh của nhóm THA giai đoạn 2 (46,20) lớn hơn rõ rệt so với nhóm THA giai đoạn 1 (16,15) với P < 0,001. Rõ ràng là khoảng cách giữa trị số HATTh của nhóm THA giai đoạn 2 và HAMT lớn hơn rõ rệt so với khoảng cách giữa trị số HATTh của nhóm THA giai đoạn 1 và HAMT, điều này cho thấy kết quả điều trị đối với nhóm THA giai đoạn 2 cũng khá tốt; đưa HA về HAMT hoặc gần với HAMT. Còn mức độ hạ HATTr giữa hai nhóm THA giai đoạn 1 và THA giai đoạn 2 thì khác biệt không đáng kể.

4.3.3. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện

- Có 40 bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện, chiếm tỷ lệ 61,54 % trong toàn mẫu nghiên cứu (Bảng 3.19). Tỷ lệ này không cao nhưng có thể chấp nhận được đối với bệnh viện Đa khoa Dầu Giây là một bệnh viện tuyến huyện vừa mới thành lập được 6 năm, đội ngũ bác sĩ được chia tách từ trung tâm y tế huyện chủ yếu hoạt động các chương trình y tế dự phòng nhiều hơn công tác điều trị, do đó còn thiếu nhiều kinh nghiệm. Tuy nhiên nếu chú trọng hơn nữa trong việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc thì có thể đạt kết quả tốt hơn.

Tỷ lệ đạt HAMT giữa hai nhóm bệnh nhân nữ (66,67%) và nam (42,86%) khác biệt đáng kể trong quá trình điều trị để đạt HAMT.

- Nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 1 đạt HAMT với tỷ lệ (74,07%) cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 2 (52,63%).

Rõ ràng là so với nhóm THA giai đoạn 1, nhóm THA giai đoạn 2 với chỉ số HA cao cộng thêm các tổn thương CQĐ/BC và các bệnh đi kèm sẽ là các khó khăn trong việc đạt HAMT.

4.3.4.Thời gian điều trị tại bệnh viện

- Số ngày điều trị trung bình tại bệnh viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 8,65 (ngày) (Bảng 3.20).

- Nhóm bệnh THA giai đoạn 2 có thời gian điều trị trung bình tại bệnh viện là 9,13 (ngày), dài hơn so với thời gian điều trị trung bình tại bệnh viện của của nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 1 (7,96) (ngày). Nguyên nhân là do các bệnh nhân THA giai đoạn 2 có chỉ số HA cao, kèm theo nhiều tổn thương cơ quan đích và biến chứng, bệnh tình diễn biến phức tạp hơn so với các bệnh nhân THA giai đoạn 1. Chính các yếu tố này đã kéo dài thêm thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân THA giai đoạn 2 so với nhóm THA giai đoạn 1.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 65 bệnh án của các bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Dầu Giây – huyện Thống Nhất – tỉnh Đồng Nai, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1.Một số đặc điểm của BN THA có kèm ĐTTĐ tại mẫu NC:

- Tuổi trung bình của mẫu NC: 69,25; nhóm tuổi 60 - 80 chiếm nhiều nhất 64,61%.

- Giới: tỉ lệ nữ mắc THA có kèm ĐTĐ là 78,46% lớn hơn nam (21,54%) - Các yếu tố nguy cơ: tuổi cao chiếm tỉ lệ lớn (75,38%), rối loạn lipid máu 36,92%; béo phì 18,46%; hút thuốc lá chiếm tỉ lệ ít 7,69%.

- Tiền sử THA: hầu hết các BN có tiền sử THA (84,62%).

- Các tổn thương cơ quan đích và biến chứng chiếm tỉ lệ khá cao (70,77%). - BN mắc THA giai đoạn I chiếm tỉ lệ 43,08%; giai đoạn II là 56,92%. - 100% số BN bị ĐTĐ typ II.

2.Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ:

- Chẹn kênh Calci và ức chế men chuyển là 2 nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu (69,24,% và 64,62 %); nhóm thuốc lợi tiểu được dùng ít (29,23%), nhóm thuốc chẹn thụ thể của angiotensin II chiếm tỷ lệ (15,39%); nhóm thuốc chẹn β giao cảm được dùng với tỷ lệ thấp nhất chỉ chiếm 10,77%; không gặp trường hợp nào sử dụng nhóm thuốc chẹn α giao cảm trong mẫu nghiên cứu.

- Liệu pháp đơn độc khởi đầu để điều trị THA chiếm tỷ lệ 49,23%. Bên cạnh đó liệu pháp kết hợp thuốc đã thực sự được chú trọng và cân nhắc khi kê đơn có 33 trường hợp, chiếm tỷ lệ 50,77%.

- Tương tác thuốc – thuốc bất lợi chiếm tỷ lệ 7,69%

- Có 3 trường hợp sai sót về liều dùng; không có sai sót nào về cách dùng và thời điểm dùng thuốc trong ngày.

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị THA hợp lý 86,15 % trong toàn mẫu nghiên cứu.

- Có 18 trường hợp thay đổi liệu pháp điều trị trong toàn mẫu NC

3. Nhận xét hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ:

- Chỉ số HA trung bình của bệnh nhân khi ra viện là 131,54/78,15 (mmHg). Mức độ hạ HA trung bình của bệnh nhân là 33,69/14,16 (mmHg).

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện là tương đối thấp 61,54% trong toàn mẫu nghiên cứu.

- Thời gian điều trị trung bình tại bệnh viện của các bệnh nhân là 8,65