trong điêu trị.
3.2.1.1. Danh mục hoá chất và nội tiết.
Các thuốc hoá chất và nội tiết được sử dụng tại bệnh viện được trình bày trong bảng 3.7. Với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng được tính trên tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (n=66).
Bảng 3.7. Danh mục hoá chất, nội tiết và số lượng, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng
Tên thuốc, hoá chất (tên quốc tế)
Tên biệt dược Dạng bào chế n Tỷ lệ (%) Cyclophosphamid Alkyloxan, Endoxan Thuốc tiêm dd 33 50,00
Doxorubicin Doxorubicin Hydrochloric!
Thuốc tiêm dd 35 53,03
5- Fluorouracil Utoral Thuốc tiêm dd 25 37,88 Methotrexat Methotrexat Ebewe Thuốc tiêm dd 1 1,52
Epirubicin Epirubicin Thuốc tiêm dd 1 1,52 Doxetaxel Taxotere Thuốc tiêm dd 4 6,06
Arimidex Arimidex Viên nén 24 36,36
Tamoxifen Nolvadex Viên nén 15 22,73
Nhân xét:
- Cyclophosphamid và doxorubicin là 2 hoá chất có nhiều bệnh nhân sử dụng nhất (50,00% và 53,03%), 5-fluouracil cũng có tỷ lệ cao (37,88%) do chúng xuất hiện trong nhiều phác đồ sử dụng tại bệnh viện.
- Những thuốc ít dùng là methotrexat, epirubicin, doxetaxel với tỷ lệ bệnh nhân dùng là 1,52%, 1,52%; 6,06%.
- Trong 2 thuốc nội tiết thì arimidex có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng lớn hơn tamoxifen (36,36% và 22,73%).
3.2.I.2. Các phác đồ hoá chất và nội tiết.
Hoá chất và nội tiết điều trị bổ trợ UTV được sử dụng phối hợp hoặc đơn lẻ tuỳ từng phác đồ. Bảng 3.8 trình bày các phác đồ hoá chất, nội tiết được dùng tại bệnh viện với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng được tính trên tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (n=66).
Bảng 3.8. Các phác dồ hoá chất, nội tiết sử dụng gặp trong mẫu khảo sát Danh sách phác đồ Số lượng bệnh nhân sử dụng Tỉ lệ (%) Tổng số lượng Tổng tỷ lệ (%) Hoá chất CAF 23 34,84 37 56,06 CMF 1 1,52 FEC 1 1,52 AC 7 10,60 TA 5 7,58 Nội tiết Arimidex 24 36,36 39 59,09 Tamoxifen 15 22,73 Nhân xét:
- Bệnh nhân điều trị bổ trợ bằng hoá chất và nội tiết có tỷ lệ gần bằng nhau: 56,06% và 59,09%.
- CAF là phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong các phác đồ hoá chất điều trị bổ trợ, chiếm 34,84%. Tiếp đến là phác đồ AC chiếm 10,60%. - Các phác đồ TA, CEF, CMF ít được sử dụng cho bệnh nhân, chúng có
tỉ lệ bệnh nhân sử dụng lần lượt là: 7,58%, 1,52%, 1,52%
- Arimidex được sử dụng trên nhiều bệnh nhân hơn Tamoxifen, BN dùng Arimidex chiếm 36,36%, BN sử dụng tamoxifen chiếm 22,73%.
3.2.2 Liều dùng và liệu trình điều trị.
3.2.2.1. Cách tính liều trong điều trị hoá chất, nội tiết ở mẫu nghiên cứu.
Do những độc tính của hoá chất thường rất nặng nề nên việc tính liều riêng theo cá thể là rất cần thiết. Trong khi đó các phác đồ nội tiết được tính liều
chung cho mọi bệnh nhân. Đặc điểm về cách tính liều trong điều trị hoá chất và nội tiết cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.9.
Bảng 3.9. Cách tính liều trong điều trị hoá chất, nội tiết ở mẫu nghiên cứu.
Chỉ tiêu Nhóm
Tính liều riêng Không tính liều Tổng số
Điều trị nội tiết Số lượng 0 39 39 Tỷ lệ (%) 0 100,00 100,00 Điều trị hoá chất Số lượng 8 29 37 Tỷ lệ (%) 21,62 78,38 100,00 Nhân xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- 100% bệnh nhân điều trị nội tiết không tính liều theo cá thể.
- Một tỷ lệ lớn bệnh nhân điều trị hoá chất không được tính liều riêng theo diện tích cơ thể (78,38%).
- Từ tháng 10/2005, bệnh viện bắt đầu áp dụng tính liều cho bệnh nhân theo từng cá thể, từ đó đến cuối năm 2005 có 8 bệnh nhân được tính liều riêng, chiếm 21,62% tổng số bệnh nhân điều trị hoá chất.
32.2.2 Liêu dùng và liệu trình điều trị nội tiết đã gặp trong mẫu nghiên cứu
Liều dùng và độ dài điều trị của bệnh nhân sử dụng thuốc nội tiết được trình bày trong bảng 3.10 trong đó tỷ lệ BN dùng thuốc trong mỗi khoảng thời gian được tính trên tổng số bệnh nhân điều trị nội tiết (n=39).
Bảng 3.10. Liều dùng và độ dài điều trị của bệnh nhân sử dụng thuốc nội tiết Độ dài điều trị Tamoxifen uống 10 mg X 2 lần/ngày Arimidex uống lmg x l lần/ngày Số lượng BN Tỷ lệ (%) Số lượng BN Tỷ lệ (%) < 1 năm 11 28,21 6 15,38 1 đến 2 năm 1 2,56 8 20,52 > 2 năm 3 7,69 10 26,64 Tổng số 15 38,46 24 61,54 Nhân xét:
- Bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng tamoxifen với liều 10 mg X 2 lần/ngày hoặc arimidex lmg xl lần/ngày.
- Bệnh nhân sử dụng thuốc dưới 1 năm là những bệnh nhân mới dùng thuốc. Như vậy bệnh viện có xu hướng dùng tamoxifen nhiều hơn cho bệnh nhân ( Tamoxifen dưới 1 năm là 28,21%; Arimidex là 15,38%). - Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng arimidex 1 đến 2 năm, trên 2 năm đều cao hơn
tỷ lệ bệnh nhân dùng tamoxifen.
3.2.2.3 Liêu dùng và liệu trình điều trị hoá chất gặp trong mẫu nghỉêrt cứu
Liều dùng và liệu trình điều trị của các phác đồ hoá chất dùng tại bệnh viện được thể hiện trong bảng 3.11.
Trong đó:
- Liệu trình: thứ tự ngày trong chu kì bệnh nhân sử dụng hoá chất. - Liều dùng của bệnh nhân được tính liều riêng có đơn vị là mg/m2. - Liều dùng của bệnh nhân không được tính liều có đơn vị là mg. - Liều dùng của mỗi hoá chất trong phác đồ là tổng liều bệnh nhân
Bảng 3.11. Liều dùng và liệu trình điều trị của các phác đồ hoá chất
Tên Liều dùng của các thuốc Đường Liệu Số Tỷ lệ phác đồ trong phác đồ dùng trình BN (%)
TA
Doxorubicin 50mg/m2 I.v Ngày 1
2 5,40 Doxetaxel 75mg/m2 I.V Ngày 1
AC
Doxorubicin 60mg/m2 I.v Ngày 1
5 13,51 Cyclophosphamid 600mg/m2 I.v Ngày 1
5-Fluorouracil 500mg/m2 I.v Ngày 1
FEC Epirubicin 100mg/m2 I.v Ngày 1 1 2,70 Cyclophosphamid 500mg/m2 I.v Ngày 1
CAF
Cyclophosphamid 800mg I.v Ngày 1, 2
Doxorubicin 40mg I.V Ngày 3, 4 23 62,16 5-fluorouracil 2000mg I.v Ngày 5, 6
Cyclophosphamid 800mg I.v Ngày 1, 2
CMF Methotrexat 50mg I.v Ngày 3 1 2,70 5-fluorouracil lOOOmg I.V Ngày 4
TA
Doxetaxel lOOmg I.v Ngày 1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3 8,11 Doxorubicin 50mg I.v Ngày 1
AC
Cyclophosphamid 800mg I.v Ngày 1
2 5,41 Doxorubicin 80mg I.v Ngày 1
Từ kết quả bảng trên và so sánh với phác đồ chuẩn nêu trong phần tổng quan ta có nhận xét:
- Có 37 bệnh nhân được điều trị bổ trợ bằng hoá chất.
- Trong những bệnh nhân được tính liều bệnh nhân sử dụng phác đồ AC chiếm đa số (13,51%).
- Có 2,70% và 5,40% bệnh nhân điều tri hoá chất được tính liều theo mỗi phác đồ CEF và TA.
- Tỷ lệ phối hợp thuốc, đường dùng và liệu trình của các thuốc trong các phác đồ TA, AC, FEC giống như trong phác đồ chuẩn. Như vậy có 21,62% bệnh nhân điều trị hoá chất được tính liều riêng theo các phác đồ này.
- Tất cả bệnh nhân sử dụng phác đồ CAF đều không được tính liều theo cá thể (mg/m2), phác đồ CAF sử dụng tại bệnh viện có tỷ lệ phối hợp các thuốc và liệu trình khác với phác đồ chuẩn. Số bệnh nhân này chiếm 62,16% trong tổng số bệnh nhân điều trị hoá chất.
- Phác đồ CMF sử dụng tại bệnh viện không sử dụng cyclophosphamid đường uống như trong phác đồ chuẩn, liệu trình cũng khác phác đồ chuẩn. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ này chỉ là 2,7%.
- Tỷ lệ bệnh nhân không được tính liều theo cá thể sử dụng phác đồ AC, TA là 5,41% và 8,11%.
3.3. Một số tác dụng KMM gặp trong mẫu khảo sát
Bệnh nhân điều trị nội tiết chủ yếu là bệnh nhân ngoại trú do đó ít theo dõi được những tác dụng KMM của thuốc. Phần này chỉ trình bày tác dụng KMM thường gặp trên bệnh nhân điều trị hoá chất. Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ được tính trên tổng số bệnh nhân điều trị hoá chất.
Bảng 3.12. Tỷ lệ hạ bạch cầu ở bệnh nhân điều trị hoá chất.
Độ hạ BC độ 0 độ 1 độ 2 độ 3 độ 4
Số lượng BN 10 23 1 2 1
Tỷ lệ (%) 27,05 62,15 2,70 5,40 2,70 Nhân xét:
■ Phẩn lớn bệnh nhân có hạ bạch cầu nhẹ, độ 0, độ 1 chiếm tỉ lệ 27,05%, 62,15%.
■ ít gặp trường hợp bệnh nhân hạ bạch cầu nghiêm trọng, độ 2 và độ 4 chiếm 2,7%, độ 3 chiếm 5,4%.
- Tăng men gan
Bảng 3.13. Tỷ lệ tăng men gan ở bệnh nhân điều trị hoá chất.
Độ tăng men gan độ 0 đ ộ l độ 2 độ 3 độ4
S ố lượng BN 19 16 2 0 0
Tỷ lệ (%) 51,35 43,24 5,41 0 0
Nhân xét:
■ Đa số bệnh nhân chỉ tăng men gan nhẹ (độ 1: 43,24%) hoặc không tăng (51,35%).
■ ít trường hợp tăng men gan độ 2: 5,41%.
■ Không gặp trường hợp nào men gan tăng quá cao đến độ 3, độ 4.
- Nôn và buồn nôn: Đây là tác dụng không mong muốn gặp ở 86,49% các bệnh nhân. Tuy nhiên không đủ dữ liệu để phân loại mức độ buồn nôn và nôn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Một số tác dụng không mong muốn khác: rụng tóc, hạ hồng cầu, hạ tiểu cầu, tiêu chảy,... Tuy nhiên những tác dụng KMM này không ghi nhận phổ biến trên bệnh nhân UTV trong nghiên cứu.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
4.1.1 Tuổi:
Đối với bệnh ung thư nói chung, UTV nói riêng, tuổi mắc bệnh thường ở độ tuổi trưởng thành và tuổi già. Tuổi càng cao nguy cơ mắc ung thư càng cao.
UTV hiếm gặp ờ độ tuổi trước 30, chiếm tỉ lệ thấp ở độ tuổi trước 40, tỉ lệ này tăng lên nhanh chóng ở độ tuổi 50. Trong nghiên cứu này, nhóm tuổi 51-60 có tỉ lệ bệnh nhân cao nhất (40,90%), kết quả này trùng với thống kê ung thư của dân cư Hà Nội giai đoạn 96-99. Điều này gợi ý có mối liên quan mật thiết giữa nguy cơ mắc UTV và yếu tố nội tiết [9].
So với các nước phát triển, tuổi mắc bệnh trung bình của phụ nữ Việt Nam trẻ hơn. Tuổi trung bình của bệnh nhân ƯTV trong nghiên cứu là 53,2. Nguyễn Bá Đức và cs nghiên cứu trên 151 bệnh nhân UTV được điều trị tại viện K cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 48,7 tuổi [22]. Nhìn chung các kết quả nghiên cứu trong nước đều cho thấy xu hướng mắc bệnh giảm đi ở các độ tuổi sau 55. Trái với một số nghiên cứu ở các nước phương Tây và Hoa Kỳ, đỉnh cao của tỉ lệ mắc ở vào độ tuổi 70. Sự khác biệt này phần nào được giải thích do tuổi thọ trung bình của nước ta thấp hơn so với các nước phát triển.
Nhóm tuổi từ 41-60 tỉ lệ mắc bệnh là 71,20%. Do vậy công tác sàng lọc, khám phát hiện sớm ƯTV cần tập chung vào nhóm tuổi có nguy cơ cao là trên 40 tuổi. Cần có thông tin tuyên truyền, giáo dục cho phụ nữ trên 40 tuổi tự khám vú, nếu có gì bất thường phải đến khám chuyên khoa để xác định.
Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Một số nghiên cứu cho thấy mắc UTV ở tuổi càng trẻ thì tiên lượng bệnh càng xấu. Bệnh nhân ít tuổi có tỉ lệ đáp ứng với điều tri hoá chất cao hơn trong khi bệnh nhân nhiều
tuổi lại đáp ứng cao hơn trong điều trị nội tiết. Do vậy tuổi của bệnh nhân cũng là một yếu tố quan trọng trong lựa chọn phác đồ điều trị.
4.1.2 Giai đoạn bệnh
Số bệnh nhân được điều trị vào giai đoạn 1 rất ít (1,51%). Điều này có thể do bản thân UTV là bệnh phát triển âm thẩm, không gây đau đớn, không có nhiều dấu hiệu lâm sàng rõ rệt ở giai đoạn sớm nên khó nhận biết. Bệnh nhân vào viện chủ yếu do thấy có khối u ở vú phát triển nhanh, hoặc thấy nổi hạch nách hoặc nhận thấy những bất thường rõ nét ở vú, khi đó bệnh đã không còn ở giai đoạn sớm. Hơn nữa còn nhiều lí do khác như tâm lý e ngại giấu bệnh ở phụ nữ, điều kiện kinh tế, trình độ hiểu biết về y học phổ thông,... cũng dẫn đến phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn.
Bệnh nhân giai đoạn n, m là chủ yếu, chiếm 86,37%, cao hơn năm 2001- 2002 (75%) [18]. Nguyên nhân là do trong nghiên cứu này bệnh nhân còn đáp ứng với hoá chất và nội tiết nên tập trung chủ yếu vào giai đoạn n, in.
Trong nghiên cứu tỉ lệ mắc UTV giai đoạn 3, 4 là 42,43%. Theo thống kê của nhiều nghiên cứu trong nước, tỉ lệ mắc ƯTV giai đoạn 3 và 4 chiếm tới 50% [16]. Như vậy tỉ lệ này ở bệnh viện u Bướu Hà Nội là thấp hơn. Điều này có thể là do bệnh nhân của bệnh viện u Bướu Hà Nội chủ yếu là cư dân trên địa bàn Hà Nội do đó có điều kiện hiểu biết hơn về bệnh.
Tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn 4 trong nghiên cứu này (12,12%) thấp hơn so với một nghiên cứu khác của bệnh viện năm 2001-2002 (21,8%) [22]. Theo chúng tôi có thể trong nghiên cứu này tập trung vào các bệnh nhân còn điều trị hoá chất và nội tiết được, không tính đến một số bệnh nhân giai đoạn 4 không còn khả năng điều trị đặc hiệu mà chỉ chăm sóc nâng đỡ.
4.1.3 Đặc điểm vê điều trị của bệnh nhân:
Phẫu thuật có tác dụng lớn khi UTV còn khu trú. Phẫu thuật được chỉ định đầu tiên cho bệnh nhân UTV còn phẫu thuật được. Trong nghiên cứu
này, bệnh nhân đã qua phẫu thuật là 61 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 93,94%. Điều này nói lên việc điều trị tại chỗ trong bệnh UTV rất được coi trọng.
Bệnh nhân điều trị tại chỗ bằng tia xạ cũng chiếm tỷ lệ cao (71,21%). Tỷ lệ lớn bệnh nhân đã được điều trị 2, 3 phương pháp, kết hợp với 1 lần tiếp theo được điều tiị hoá chất hoặc nội tiết trong năm 2005 chứng tỏ điều trị UTV là một điển hình về kết hợp các phương pháp tại chỗ và toàn thân.
4.1.4 Tình trạng thụ thểE R và PR
ER và PR có mối liên quan mật thiết, sự tổng hợp PR được điều hoà bởi ER. Do vậy sự hiện diện của PR thường đi kèm với sự có mặt của ER và ngược lại, có ER thường có sự tổng hợp PR. Do đó ER và PR thường cùng âm tính hoặc dương tính [9]. Trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân có ER và PR cùng âm tính là 28,79%, cùng dương tính là 30,30%.
Có một tỷ lệ nhỏ ER-/PR+ (4,54% ). Theo thống kê khác nhóm các u ER-/PR+ chiếm khoảng 5% [9], hiện tượng này có thể gây nên do âm tính giả trong xác định tình trạng ER hoặc có thể phản ánh sự tồn tại đồng thời của các phương thức có thể gây bộc lộ PR độc lập với ER. Các u ER-/PR+ có tỷ lệ đáp ứng không khác một cách cơ bản so với các u có ER dương tính mặc dù có một số bằng chứng là có thể có diễn biến lâm sàng xấu hơn.
Nói chung u có ER dương tính cho kết quả điều trị tốt với hormon,, 50- 60% bệnh nhân có ER+ đáp ứng với điều trị nội tiết trong khi chỉ có 5-10% bệnh nhân ER âm tính đáp ứng. Trong khi đó, bệnh nhân ER âm tính lại có tỉ lệ đáp ứng với hoá chất cao hơn. ER âm tính thường có tỉ lệ các tế bào đang trong thời kỳ hoạt động cao hơn do vậy có tỷ lệ đáp ứng với hoá chất cao hơn. Một số nghiến cứu chỉ ra rằng tỷ lệ đáp ứng cao gấp 2 lần so với nhóm ER dương tính [9], [16].
hoá chất có tỷ lệ bệnh nhân ER âm tính cao (48,65%). Điều này cũng phần nào nói lên việc lựa chọn phác đồ hoá chất hay nội tiết cũng được căn cứ vào tình trạng thụ thể nội tiết của bệnh nhân.
4.2. Đánh giá điều trị
4.2.1. Danh mục phác đồ hoá chất và nội tiết sử dụng trong điêu trị:
Phương pháp điều trị nội tiết bổ trợ UTV trong bệnh viện sử dụng hai thuốc là tamoxifen và arimidex. Arimidex được sử dụng nhiều hơn tamoxifen bởi vì tại bệnh viện đã có nghiên cứu chứng minh hiệu quả điều trị của arimidex, kết quả nghiên cứu cũng gợi ý về tính vượt trội của arimidex so với tamoxifen [19].
CAF được lựa chọn nhiều nhất do phác đồ này có trong hướng dẫn điều trị của bộ y tế cùng với phác đồ CMF. Qua nghiên cứu của bệnh viện K, 2