Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 13 bằng phƣơng pháp thống kê mô tả.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện
Chúng tôi tiến hành khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu bao gồm đặc điểm về tuổi giới, các đối tƣợng đặc biệt (phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú) và thời gian nằm viện. Các đặc điểm này của 167 bệnh nhân đƣa vào nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện
Tuổi (năm) Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) 16 – 59 75 44,9 ≥ 60 92 55,1 Tổng 167 100,0
Trung bình (Min - Max) 60,7 ( 16 – 97)
Giới
Đối tượng Số lượng Tỷ lệ (%)
Nam 99 59,3
Nữ 68 40,7
Tổng 167 100,0
Đối tƣợng đặc biệt Phụ nữ có thai 3 1,8
Phụ nữ cho con bú 2 1,2
Thời gian nằm viện (ngày)
Ngắn nhất Dài nhất Trung vị
2 52 10,0
Nhận xét:
- Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân là đối tƣợng ngƣời cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm 55,1%. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 60,7.
- Tỷ lệ bệnh nhân là nam (59,3%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (40,7%). - Trong mẫu nghiên cứu có 3 bệnh nhân là phụ nữ có thai (chiếm 1,8%) và 2 bệnh nhân là phụ nữ cho con bú (chiếm 1,2%).
- Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động từ 2 đến 52 ngày.
3.1.2. Đặc điểm chức năng thận
Trong nhóm kháng sinh C3G, một số thuốc có tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính rất lớn. Vì vậy việc đánh giá chức năng thận của bệnh nhân là điều cần thiết, đặc biệt đối với đối tƣợng ngƣời cao tuổi. Trong số 167 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 135 bệnh nhân (chiếm 80,8%) có giá trị creatinin huyết thanh đầu tiên (tại ngày đầu nhập viện) và chỉ có 71 ngƣời trong số đó (chiếm 42,5%) có thêm chỉ số trọng lƣợng cơ thể. Chúng tôi khảo sát đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo 2 căn cứ: (1) chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên tại ngày đầu nhập viện và (2) hệ số thanh thải creatinin (tính theo công thức Cockroft & Gault), phân loại theo mức độ suy thận (áp dụng cho bệnh nhân có cân nặng) [9]. Đặc điểm chức năng thận đƣợc trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Đặc điểm chức năng thận
Theo chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên
(n =135)
Chỉ số creatinin Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thƣờng
≤ 110µmol/l (nam), ≤ 96µmol/l (nữ) 98 72,6
Bất thƣờng
>110µmol/l (nam), >96µmol/l (nữ) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
37 27,4 Tổng 135 100,0 Theo hệ số thanh thải creatinin Mức độ suy thận Clcr Số lượng Tỷ lệ (n=71) I 60 – 41 15 21,1 II 40 – 21 16 22,5 IIIa 20 – 11 5 7,1 IIIb 10 – 5 1 1,4 IV < 5 0 0 Nhận xét:
- Trong tổng số 135 bệnh nhân đƣợc khảo sát về đặc điểm chức năng thận theo chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên có 37 bệnh nhân có chỉ số creatinin huyết thanh cao hơn bình thƣờng, chiếm 27,4%.
- Trong số 71 bệnh nhân đƣợc khảo sát đặc điểm chức năng thận theo hệ số thanh thải creatinin, chỉ có 1,4% bệnh nhân ở mức độ suy thận giai đoạn IIIb, không có bệnh nhân nào ở mức độ suy thận giai đoạn IV.
3.1.3. Chẩn đoán khi vào viện
3.1.3.1. Bệnh chính
Thống kê chẩn đoán chính khi vào viện của bệnh nhân theo các mã phân loại bệnh tật quốc tế ICD [10], chúng tôi thu đƣợc kết quả sau:
Bảng 3.3. Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện
STT Mã ICD Nhóm bệnh lý Số lượng
(n)
Tỷ lệ (%)
1 A,B Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng 11 6,6
2 C Khối u 26 15,6
2 E Bệnh nội tiết, dinh dƣỡng và chuyển hóa 2 1,2
3 G Bệnh hệ thần kinh 1 0,6
3 I Bệnh hệ tuần hoàn 15 9,0
4 J Bệnh hệ hô hấp 84 50,3
5 K Bệnh hệ tiêu hóa 7 4,2
6 L Bệnh da và mô dƣới da 1 0,6
7 M Bệnh hệ thống cơ xƣơng và mô liên kết 2 1,2
8 N Bệnh hệ tiết niệu-sinh dục 9 5,4
9 R, S Chấn thƣơng, ngộ độc và hậu quả của
một số nguyên nhân bên ngoài 9 5,4
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý về hệ hô hấp chiếm đa số (50,3%), tiếp đó là các bệnh về khối u (15,6%), bệnh lý hệ tuần hoàn (9,0%) và bệnh lý nhiễm trùng và kí sinh trùng (6,6%).
3.1.3.2. Bệnh mắc kèm
Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có tất cả 266 lƣợt chẩn đoán bệnh mắc kèm. Đặc điểm về số lƣợng bệnh mắc kèm và một số bệnh mắc kèm thƣờng gặp của mẫu nghiên cứu [30] đƣợc trình bày ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm Số lƣợng bệnh mắc kèm Số bệnh mắc kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 42 25,1 1 48 28,7 2 34 20,4 3 26 15,6 4 13 7,8 5 4 2,4 Tổng 167 100,0 Một số bệnh mắc kèm thƣờng gặp Nhóm bệnh mắc kèm Số lượt chẩn đoán Tỷ lệ (%) Bệnh tim mạch 93 35,0 Bệnh hô hấp 40 15,0
Bệnh nội tiết, chuyển hóa 52 19,6
Bệnh hệ tiêu hóa 19 7,1
Bệnh tiết niệu, sinh dục 29 10,9
Bệnh cơ xƣơng khớp 6 2,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh hệ thần kinh 6 2,3
Bệnh khác 21 7,9
Tổng 266 100,0
- Tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm nhiều nhất (28,7%), có 4 bệnh nhân có tới 5 bệnh mắc kèm (chiếm 2,4%)
- Tỷ lệ bệnh mắc kèm thuộc nhóm bệnh lý tim mạch chiếm nhiều nhất (35,0%), thứ hai là nhóm bệnh nội tiết, chuyển hóa (19,6%)
3.1.4. Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
3.1.4.1. Về các chẩn đoán nhiễm khuẩn
Trong số 167 bệnh án nghiên cứu có 123 chẩn đoán nhiễm khuẩn trên 120 bệnh nhân (chiếm 71,9% tổng số bệnh nhân) do có 3 bệnh án có đồng thời 2 chẩn đoán nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập viện. Các chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣợc phân bố nhƣ kết quả ghi trong bảng 3.5.
Bảng 3.5. Các dạng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Dạng nhiễm khuẩn Số chẩn đoán Tỷ lệ (%)
Nhiễm khuẩn hô hấp
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 63 51,2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 20 16,3
Giãn phế quản bội nhiễm 10 8,1
Tổng 93 75,7
Nhiễm khuẩn tiêu hóa 10 8,1
Nhiễm khuẩn thận - tiết niệu 10 8,1
Nhiễm khuẩn khác 10 8,1
Tổng 123 100,0
Nhận xét:
- Trong số các chẩn đoán nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu, nhiễm khuẩn hô hấp là nhóm chiếm tỷ lệ nhiều nhất (75,7%), tiếp theo là nhiễm khuẩn tiêu hóa và nhiễm khuẩn thận - tiết niệu cùng chiếm 8,1%.
- Trong số các nhiễm khuẩn hô hấp thì bệnh thƣờng gặp nhất là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (chiếm 51,2%).
3.1.4.2. Đặc điểm xét nghiệm NCVK
Kết quả xét nghiệm NCVK sẽ tác động rất lớn tới việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị. Dựa vào kết quả xét nghiệm NCVK các bác sĩ có thể lựa chọn kháng
sinh điều trị một cách hiệu quả. Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 99 lƣợt thực hiện xét nghiệm NCVK trên 66 bệnh nhân (chiếm 39,5% tổng số bệnh nhân). Đặc điểm về xét nghiệm NCVK đƣợc trình bày trong bảng 3.6.
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Chỉ tiêu Số mẫu xét nghiệm Tỷ lệ (%)
Kết quả Âm tính 87 87,9
Dƣơng tính 12 12,1
Tổng 99 100,0
Nhận xét: Trong số các mẫu xét nghiệm đƣợc tiến hành, tỷ lệ xét nghiệm NCVK cho kết quả dƣơng tính là 12,1%. Chúng tôi tiến hành khảo sát về thời gian lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm. Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều đƣợc lấy sau khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong đó thời điểm lấy mẫu xét nghiệm sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 12 ngày (tính từ lúc nhập viện). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
12 mẫu xét nghiệm cho kết quả dƣơng tính tiếp tục đƣợc khảo sát về các đặc điểm nhƣ chủng vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc với các C3G, kết quả đƣợc thể hiện ở bảng 3.7.
Bảng 3.7. Danh mục vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với các C3G
Vi khuẩn n (%) Mức độ nhạy cảm với C3G làm KSĐ
Ceftazidim Ceftriaxon Cefotaxim
VK Gr (+) S. sanguinis 1 (8,3) - S S VK Gr (-) P. aeruginosa 7 (58,3) S (4) R (1) R (3) E. cloaceae 1 (8,3) R R - E. coli 2 (16,7) R (2) - R (1) A. baumannii + P. aeruginosa 1 (8,3) R R R R S - Tổng Gr (-) 11 (91,7) Tổng 12 (100,0) Kí hiệu: S: nhạy cảm R: đề kháng
Nhận xét:
- Có 5 chủng vi khuẩn phân lập đƣợc từ bệnh phẩm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, một trƣờng hợp phân lập đƣợc 2 chủng vi khuẩn là P. aeruginosa và A. baumannii trong cùng một mẫu bệnh phẩm.
- Trong các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc, tỷ lệ các vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn Gram âm là 91,7%, riêng P. aeruginosa phân lập đƣợc nhiều lần nhất (58,3%) - 3 chủng vi khuẩn là E. cloaceae, A. baumannii và E. coli phân lập đƣợc là 3 chủng sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL).
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Tiền sử sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện là một trong những yếu tố giúp bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ khởi đầu cho điều trị kinh nghiệm một cách hợp lý do vậy việc khảo sát đặc điểm này là cần thiết. Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu chỉ có 21 bệnh nhân (13,2%) đã dùng kháng sinh trƣớc nhập viện mà không đỡ, chủ yếu là kháng sinh đƣờng uống nhóm beta-lactam và macrolid để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp.
3.2.2. Lý do chỉ định kháng sinh C3G
Trong số 167 bệnh án nghiên cứu chúng tôi thống kê đƣợc 303 phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng trên bệnh nhân, trong đó có 214 phác đồ kháng sinh C3G (chiếm 70,6%). Khảo sát các lý do chỉ định kháng sinh C3G, chúng tôi thu đƣợc kết quả sau:
Bảng 3.8. Các lý do chỉ định kháng sinh C3G
Lý do sử dụng Số lượng Tỷ lệ (%)
Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh 152 71,0 Không có chẩn đoán nhƣng có dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc
khi sử dụng kháng sinh 44 20,6
Không chẩn đoán và dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc khi sử
dụng kháng sinh 18 8,4
Nhận xét:
- Phần lớn các phác đồ C3G đƣợc chỉ định sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (chiếm 71,0%)
- 8,4% phác đồ đƣợc sử dụng khi không có chẩn đoán nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh.
3.2.3. Phân bố tần suất sử dụng các C3G sử dụng trong nghiên cứu
Thống kê các hoạt chất C3G đƣợc sử dụng trong các phác đồ thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu đƣợc danh mục các hoạt chất với số lƣợt sử dụng nhƣ bảng 3.9.
Bảng 3.9. Phân bố tần suất sử dụng các C3G trong nghiên cứu
STT Hoạt chất Đường dùng Số lượt Tỷ lệ (%)
1 Cefotaxim Tĩnh mạch 3 1,4 2 Ceftazidim Tĩnh mạch 106 49,5 3 Ceftriaxon Tĩnh mạch 95 44,4 4 Cefoperazon Tĩnh mạch 3 1,4 5 Cefoperazon + sulbactam Tĩnh mạch 7 3,3 Tổng 214 100,0 Nhận xét:
- Có 4 hoạt chất C3G đƣợc thống kê trong nghiên cứu, trong đó cefoperazon đƣợc dùng dƣới 2 dạng là dạng đơn độc và dạng phối hợp với sulbactam.
- 100,0% các kháng sinh C3G đƣợc dùng đƣờng tiêm/truyền tĩnh mạch.
- Ceftazidim và ceftriaxon là 2 hoạt chất đƣợc sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ lần lƣợt là 49,5% và 44,4%. Cefotaxim là hoạt chất đƣợc dùng ít nhất, chiếm 1,4%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.4. Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G trong nghiên cứu
3.2.4.1. Số lượng phác đồ C3G trên một bệnh nhân
Bảng 3.10. Số lượng phác đồ C3G trên một bệnh nhân Số phác đồ C3G/1 BN Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 123 73,6 2 41 24,6 3 3 1,8 Tổng 167 100,0
Nhận xét: Đa số (73,6%) bệnh nhân chỉ đƣợc chỉ định 1 phác đồ C3G trong liệu trình điều trị. Tuy nhiên vì nhiều lý do, có 47 lƣợt thay đổi từ một phác đồ C3G sang một phác đồ C3G khác. Các lý do thay đổi phác đồ đƣợc thống kê trong bảng 3.11.
Bảng 3.11. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh C3G
Lý do thay đổi phác đồ Số lượt Tỷ lệ (%)
Do diễn biến lâm sàng 25 53,2
Thay đổi theo kết quả NCVK và KSĐ 2 4,3
Do xuất hiện bệnh lý nhiễm khuẩn mới 1 2,1
Do xuất hiện ADE 1 2,1
Không rõ 18 38,3
Tổng 47 100,0
Nhận xét: Chủ yếu các thay đổi kháng sinh C3G là do đặc điểm về triệu chứng lâm sàng (chiếm 53,2%), 18 lƣợt thay đổi không rõ nguyên nhân (chiếm 38,3%). Các phác đồ này chỉ sử dụng một ngày trên bệnh nhân sau đó đƣợc đổi sang một phác đồ C3G khác.
3.2.4.2. Thứ tự lựa chọn C3G và các kiểu phác đồ C3G trong liệu trình điều trị
Chúng tôi khảo sát thứ tự lựa chọn khởi đầu hay thay thế và các kiểu phối hợp của 152 phác đồ C3G đƣợc kê do có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng, kết quả đƣợc ghi trong bảng 3.12.
Bảng 3.12. Thứ tự phác đồ và các kiểu phác đồ C3G
Thứ tự lựa chọn Kiểu phối hợp Số lượng Tỷ lệ (%)
Phác đồ khởi đầu Đơn độc 27 17,8
2 kháng sinh 89 58,5 Tổng 116 76,3 Phác đồ thay thế Đơn độc 5 3,3 2 kháng sinh 24 15,8 3 kháng sinh 7 4,6 Tổng 36 23,7 Tổng 152 100,0
Hình 3.1. Cơ cấu các phác đồ C3G trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
- Phần lớn (76,3%) phác đồ C3G đƣợc lựa chọn làm phác đồ khởi đầu trong liệu trình điều trị.
- Trong phác đồ khởi đầu, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm ƣu thế (chiếm 58,5%).
- Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh chiếm một tỷ lệ nhỏ (4,6%) và tất cả các phác đồ này đều là phác đồ thay thế.
Một số kiểu phác đồ thƣờng gặp đƣợc liệt kê trong bảng 3.13 17,8%
58,5% 3,3%
15,8%
4,6%
Phác đồ khởi đầu đơn độc Phác đồ khởi đầu 2 kháng sinh Phác đồ thay thế đơn độc Phác đồ thay thế 2 kháng sinh Phác đồ thay thế 3 kháng sinh
Bảng 3.13. Một số kiểu phác đồ thường gặp Một số phác đồ thường gặp Số lượng Tỷ lệ (%) (n=152) Phác đồ đơn độc Ceftazidim 14 9,2 Ceftriaxon 11 7,2 Phác đồ 2 kháng sinh C3G + fluoroquinolon Ceftazidim + moxifloxacin 53 34,9 Ceftriaxon + moxifloxacin 29 19,1 C3G + aminoglycosid 2 1,4 C3G + metronidazol 1 0,7 Phác đồ 3 kháng sinh C3G + aminoglycosid + vancomycin 1 0,7 C3G + fluoroquinolon + metronidazol 1 0,7 Nhận xét (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Trong các phác đồ đơn độc cũng nhƣ phối hợp thì ceftazidim là kháng sinh đƣợc lựa chọn nhiều nhất tiếp đến là ceftriaxon.
- Phác đồ ceftazidim + moxifloxacin là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất (34,9%)
3.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH C3G TRONG CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN KHUẨN
3.3.1. Đánh giá sự phù hợp về chỉ định
Chúng tôi tiến hành đánh giá tính phù hợp về chỉ định của kháng sinh C3G ở 2 loại phác đồ: (1): phác đồ điều trị kinh nghiệm và (2): dựa vào kết quả KSĐ ; không xem xét đến các trƣờng hợp còn lại do không rõ lý do sử dụng hoặc không có chẩn đoán cụ thể về vị trí nhiễm khuẩn.
Chúng tôi tiến hành đánh giá sự phù hợp về chỉ định của 152 phác đồ có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh so với bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc (phụ lục 2). Kết quả đƣợc thể hiện trong bảng 3.14
Bảng 3.14. Đánh giá chỉ định của các phác đồ C3G điều trị kinh nghiệm
Đánh giá Số phác đồ Tỷ lệ (%)
Phù hợp hoàn toàn 51 33,5
Phù hợp một phần 86 56,6
Không phù hợp 15 9,9
Tổng 152 100,0
Nhận xét: Trong 152 phác đồ đƣợc đánh giá tính phù hợp của chỉ định theo kinh nghiệm, tỷ lệ phác đồ C3G có chỉ định phù hợp một phần chiếm nhiều nhất (56,6%).
3.3.1.2. Các phác đồ C3G khi có kết quả KSĐ
Bảng 3.15. Đánh giá chỉ định của các phác đồ C3G khi có kết quả KSĐ
Đánh giá Số phác đồ Tỷ lệ (%)
Phù hợp 8 80,0%
Không phù hợp 2 20,0
Tổng 10 100,0
Nhận xét: Trong số các phác đồ đƣợc đánh giá khi có kết quả KSĐ, tỷ lệ phác đồ có chỉ định phù hợp là 80,0%. Có 2 phác đồ có chỉ định không phù hợp (chiếm 20,0%).
3.3.2. Đánh giá về đường đưa thuốc, liều dùng
Chúng tôi chỉ tiến hành đánh giá cả đƣờng đƣa thuốc và liều dùng trên 137 phác đồ kháng sinh C3G đƣợc đánh giá là phù hợp về chỉ định.