Trong suốt quá trình nghiên cứu phác đồ điều trị kết hợp gliclazid và metformin luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các phác đồ áp dụng. Có 21 bệnh nhân, chiếm 12.2% tỷ lệ bệnh nhận sử dụng metformin đơn độc và có 20 bệnh nhân sử
dụng gliclazid đơn độc trong mẫu nghiên cứu, còn có 138 bệnh nhân dùng phối hợp metformin với gliclazid hoặc với glimepirid, chiếm 80,2% tỷ lệ bệnh nhân
được chỉ định metformin trong mẫu nghiên cứu và có 13 bệnh nhân dùng phối hợp với insulin. Đây là phối hợp được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị, giữa một thuốc kích thích tiết insulin và thuốc làm tăng nhạy cảm insulin, có tác dụng
54
Phác đồ phối hợp ba loại thuốc uống chưa được áp dụng trong điều trị. Cơ
chế tác dụng của từng loại thuốc bổ sung cho nhau sẽ cải thiện kiểm soát glucse huyết. Nhưng việc phải dùng nhiều loại thuốc này sinh vấn đề thích ứng, tuân thủ điều trị, bởi vì các bệnh nhân ở giai đoạn này thường đã phải dùng thêm các thuốc điều trị RLLP máu, tăng huyết áp... vốn đã là một gánh nặng đối với các bệnh nhân đái tháo đường.
Trong các phác đồ phối hợp giữa insulin và các thuốc uống, chúng tôi nhận thấy, phối hợp insulin và metformin nhiều hơn, đây là phối hợp mang lại nhiều lợi ích, metformin không gây tăng cân sẽ làm giảm tình trạng kháng insulin, hơn nữa nó ưu việt hơn phối hợp insulin và gliclazid do ít gây hạ glucosse huyết hơn [19], [34].
4.3.3. Bàn luận về sử dụng thuốc đối với chức năng gan/thận bất thường
Trong 2 bệnh nhân có chỉ số creatinin huyết tương > 150 μmol/L và chỉ số ure huyết cao quá giới hạn trên, đều được chỉ định Insulin. Đó là chỉ định hợp lý đẻ
không làm trầm trọng hơn mức độ suy thận; có 2 bệnh nhân có chỉ số ALAT cao vượt quá hai lần giới hạn trên đều được chỉ định dùng insulin, 23 bệnh nhân tăng
đồng thời chỉ số ASAT, ALAT thì có 3 bệnh nhân được chỉđịnh dùng insulin; còn
đa số được chỉ định dùng kết hợp gliclazid + metformin. Các bệnh nhân này cần
được theo dõi chặt chẽ chức năng gan, thận để có điều chỉnh phác đồ hợp lý.
4.3. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ4.3.1 về chỉ số glucose máu 4.3.1 về chỉ số glucose máu
Mục đích của bác sĩ điều trị là đưa nồng độ glucose máu về mức bình thường, ổn định.
4.3.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu qua ba tháng
Sau ba tháng điều trị nồng độ glucose máu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã giảm được từ 8,78mmol/L ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu xuống 7,52mmol/L sau ba tháng điều trị, tức là giảm được 1.26 mmol/L.
55
Tuy nhiên mức độ giảm không chia đều cho cả ba tháng mà có sự khác nhau qua từng tháng.
Số liệu tại bảng 3.15:
- Tháng thứ nhất nồng độ glucose máu từ 8,78mmol/L, giảm xuống mức 8,02mmol/L, mức giảm 0,76mmol/L, tương ứng 60,3% (0,76/1,26) mức giảm chung của cả ba tháng.
- Tháng thứ hai nồng độ glucose máu từ 8,02mmol/L, giảm xuống mức 7,97mmol/L, mức giảm 0,05mmol/L, tương ứng 3,96 % (0,05/1,26) mức giảm chung của cả ba tháng.
- Tháng thứ ba nồng độ glucose máu từ 7,97mmol/L, giảm xuống mức 7,52mmol/L, mức giảm 0,45mmol/L, tương ứng 35,7% (0,45/1,26) mức giảm chung của cả ba tháng. TỶ LỆ GIẢM NỒNG ĐỘ GLUCOSE QUA CÁC THÁNG 60.30% 35.70% 3.96% Tháng thứ nhất Tháng thứ hai Tháng thứ ba
Hình 4.1. Tỷ lệ giảm nồng độ glucose máu qua các tháng
Tháng đầu tiên nồng độ glucose máu giảm nhiều nhất, đến tháng thứ hai giảm không đáng kể và tháng thứ ba mức giảm chỉ bằng hơn nửa tháng đầu tiên.
56
4.3.1.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu qua các tháng
Đểđánh giá mức độ kiểm soát glucose máu qua các tháng điều trị, ngoài việc giảm nồng độ trung bình glucose máu thì việc quan trọng hơn nữa là đánh giá tỷ
lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu ở mức tốt, chấp nhận và kém. Qua đánh giá ở trên cho thấy trong tháng thứ nhất tỷ lệ giảm nồng độ
glucose máu cao nhất nhưng không đồng nghĩa với việc số bệnh nhân kiểm soát tốt là thay đổi nhiều nhất.
Số liệu tại bảng 3.15 và đồ thị ở hình 3.5 cho thấy số lượng bệnh nhân kiểm soát glucose máu ở mức chấp nhận tăng nhiều, còn kiểm soát ở mức tốt lại giảm trong tháng thứ nhất. Tháng thứ hai và tháng thứ ba số bệnh nhân kiểm soát glucose máu ở mức tốt tăng rất nhiều (từ 12 bệnh nhân, chiếm 6% ở tháng thứ nhất lên 59 bệnh nhân, chiếm 24,5% ) và mức kém giảm từ 125 bệnh nhân (chiếm 62,5%) khi bắt đầu nghiên cứu xuống 80 bệnh nhân (chiếm 40%) ở tháng thứ ba.
So sánh giữa nồng độ trung bình và mức độ kiểm soát glucose máu cho thấy, dù tháng thứ hai chỉ giảm nồng độ trung bình glucose máu hơn tháng thứ nhất chỉ có 0,05mmol/L nhưng đưa số bệnh nhân có nồng độ glucose máu về mức tốt tăng lên rất nhiều, đồng thời giảm mức kém. Như vây càng thấy tầm quan trọng trong điều trị ở những tháng sau này.
4.3.2. Sự thay đổi thể trạng
Ba tháng điều trị là thời gian là không nhiều để có thể ảnh hưởng đến thể trạng của bệnh nhân, song đã thấy số bệnh nhân tăng tương đối ở thể
trạng ở dạng thừa cân.
Sau ba tháng điều trị số bệnh nhân có thể trạng bình thường giảm 14 bệnh nhân, trong khi số bệnh nhân ở thể trạng thừa cân tăng 17 bệnh nhân. Kết quả sự tăng cân trên có thể do thuốc điều trị đái tháo đường hoặc do
57
chế độ ăn uống, luyện tập của bệnh nhân chưa được quản lý chặt chẽ, bản thân của mỗi bệnh nhân chưa ý thức được tầm quan trọng của việc điều chỉnh chế độ ăn uống cho hợp lý.
4.3.3. Về sự thay đổi mức lipid.
Theo số liệu tại bảng 3.17 và hinh 3.7, cho thấy chỉ số cholesterol sau điều trị có mức tốt tăng nhưng tăng không nhiều (từ 42.5% lên 47.5%), mức kém giảm tương đối (từ 23% xuống 9%). Riêng các chỉ số triglycerid mức độ kém sau khi điều trị số bệnh nhân lại tăng lên rất nhiều (từ 58.5% lên 71%), qua đây cần lưu ý điều trị phối hợp thêm các thuốc điều trị rối loạn lipid như nhóm fibrat
để qua đó kiểm soát cả glucose máu được tốt hơn và bền vững vì béo phì và
ĐTĐ có mối liên quan chặt chẽ nhâu. Sự tăng nhanh số bệnh nhân có chỉ số
triglycerid kiểm soát ở mức kém khiến phải chú trọng hơn nữa đến chiến lược
điều trị đái tháo đường, ngoài việc giảm nồng độ glucose máu về mức tố, cần kiểm soát chỉ số lipid ở mức tối ưu , tranh vòng xoáy: béo phì gây ĐTĐ, rồi từ
quá trình điều trịĐTĐ phải dùng đến những thuốc mà tác dụng phụ gây tăng cân như insulin, sulfonylure.[3].
4.3.4. Về chức năng gan, thận và tác dụng không mong muốn
Căn cứ vào số tại bảng 3.8 và 3.20 cho thấy các chỉ số phản ánh chức năng gan, thận đều tăng sau điều trị. Khi bắt đầu nghiên cứu có 15 bệnh nhân tăng đơn dộc creatinin/ure, 39 bệnh nhân tăng đơn độc ASAT/ALAT, tăng
đồng thời creatinin và ure; ASAT và ALAT lại giảm từ 29 bệnh nhân xuống còn 13 bệnh nhân. Sau ba tháng điều trị số bệnh nhân có các chỉ số chỉ chức năng gan thân tăng hơn so với trước nghiên cứu, nhưng các chỉ số chỉ cao hơn giới hạn trên chứ không có chỉ số nào tăng cao bất thường. Điều này cho thấy có thể do tác dụng phụ của thuốc hoặc có thể do diễn biến của bệnh mắc kèm do đái tháo đường.
Đái tháo đường là bệnh mạn tính phải dùng thuốc dài ngày nên ảnh hưởng nhiều đến chức năng gan, thận nên việc đánh giá các tác dụng không mong
58
muốn biểu hiện qua các chỉ số cận lâm sàng là rất cần thiết để kịp thời điều chỉnh thuốc.
Các tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng không nhiều. các tác dụng phụ đa số tự khỏi và sau một thời gian dùng thuốc thì dung nạp bình thường. Có thể trong mẫu nghiên cứu đa số các bệnh nhân đã sử dụng thuốc điều trị dài ngày từ trước nghiên cứu nên đã thích ứng với các thuốc sử dụng. Hoặc trong mẫu nghiên cứ liều thuốc chỉ định không cao nên số lượng các tác dụng không mong muốn ít và ở mức độ nhẹ.
4.4. BÀI TOÁN KINH TẾ TRONG ĐIỀU TRỊĐTĐ.
Đái tháo đường là bệnh mạn tính, phải dùng thuốc liên tục đến suốt đời nên rất tốn kém cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Việc nghiên cứu, đánh giá về mặt lâm sàng không chỉ giúp cho việc lựa chọn thuốc tối ưu, hiệu quả và giảm chi phí tới mức thấp nhất có thể.
Bệnh nhân đái tháo đường thường có bệnh mắc kèm hoặc có các biến chứng nên bài toán kinh tế ở đây chỉ ra tổng thể chi phí trong điều trị đái tháo
đường đểđiều trị mang tính phòng ngừa các biến chứng xảy ra.
Để thấy thêm về ý nghĩa của việc thành lập phòng khám ngoại trú bệnh THA và
đái tháo đường của Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên từ tháng 10/2010 đến nay (tháng 10/2012) chúng tôi tổng hợp tiền thuốc sử dụng điều trị đái tháo đường năm 2011 và 10 tháng năm 2012 so sánh với tổng chi phí cho tiền thuốc điều trị BHYT của trung tâm trong cùng thời gian đó. Kết quảđược thể hiện trong bảng 4.2.
59
Bảng 4.2. Kinh phí mua thuốc điều trị ĐTĐ hai năm 2011, 2012 Năm 2011 Năm 2012 (10 tháng) Nhóm hoạt chất Số tiền (nghìn đồng) Tỷ lệ Số tiền (nghìn đồng) Tỷ lệ Gliclazid 193 236, 46.92% 233 932, 35.28% Metformin 164 640, 39.98% 155 499, 23.45% Glimeperid +Metformin 53 926, 13.01% 133 056, 20.05% Insulin 140 595, 21.22% Tổng: 411 802, 100.00% 663 082, 100.00%
Tiền thuốc 10 tháng năm 2012 tăng nhiều hơn năm 2012 một phần do giá trúng thầu năm 2012 cao hơn năm 2011, một phần vì năm 2012 Trung tâm (bệnh viện hạng ba) được phép chỉđịnh insulin và một phần do bệnh nhân đăng ký khám bệnh tuyến trên chuyển về khám tại trung tâm tăng thêm, còn tỷ lệ tiền thuốc điều trị ĐTĐ với tổng chi phí tiền thuốc điều trị BHYT chiếm khoảng 10% trong cả hai năm., được thể hiện rõ qua hình 4.2.
Thuốc ĐTĐ, 8.46% Thuốc ĐTĐ, 11.19% Thuốc Khác, 91.64% Thu88.81%ốc Khác, 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% Năm 2011 Năm 2012 Thuốc ĐTĐ Thuốc Khác Hình 4.2. Tỷ lệ tiền thuốc điều trịĐTĐ năm 2011, 2012
60
Từ biểu đồ trên cho thấy tiền thuốc dùng để điều trị một bệnh đái tháo
đường đã chiếm trên 10% tổng chi phí tiền thuốc dùng điều trị cho bệnh nhân thuộc diện BHYT được điều trị tại Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên. Đây là một khoản kinh phí lớn đáng phải lưu ý.
Cần phải có sự quản lý hiệu quả quĩ tiền thuốc BHYT để phân bổ cho mua thuốc chữa nhiều bệnh khác trong một bệnh viện đa khoa. Để thấy y nghĩa thêm của bài toán kinh tế, nếu tính riêng tiền thuốc điều trị cho bình quân /1 bệnh nhân /1 năm trong 456 bệnh nhân đang được quản lý tại phòng khám ngoại trú tại Trung tâm cho thấy; một năm một bệnh nhân ĐTĐ sử dụng là 1 454 000,00
đồng chưa kể các tiền thuốc khác cho bệnh mắc kèm hoặc bệnh do biến chứng.
4.5. VẤN ĐỀ QUẢN LÝ THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Đái tháo đường đã trở thành bệnh phổ biến, được nói đến rất nhiều trên báo chí, phương tiện truyền thông đâị chúng nên một mặt đã tạo ra tính tích cựu đối với một số
người, mặt khác lại gây nên tính chủ quan, coi thường, nghĩ rằng bệnh đơn giản, thông thường mà xã hội nhiều người quan niệm chưa đúng, kể cả một số bác sĩ.
Hiện nay quan điểm điều trị ĐTĐ hiện đại là điều trị để dự phòng và dự
phòng chuyên sâu để điều trị tốt. Dự phòng phải bao gồm dự phòng cấp 1 (hạn chế tỷ lệ mắc mới) và dự phòng cấp 2 (làm chậm, làm giảm biến chứng của những người đã mắc ĐTĐ) [3].
Nhiều khi thầy thuốc điều trị chỉ đơn thuần là làm giảm chỉ số glucose máu mà chưa thật sự quan tâm đến việc cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ kèm theo bệnh rất nguy hiểm. Việc giảm glucose máu sẽ không thể bền vững, ổn định nếu như trên trường hợp bệnh nhân béo phì hay cao huyết áp... bởi những yếu tố đó vừa là hậu quả của ĐTĐ nhưng cũng vừa là nguyên nhân gây mức độ ĐTĐ nặng hơn. Mặc dù cao huyết áp và ĐTĐ typ 2 là những bệnh lý không đồng nhất về
mặt di truyền và hình thái nhưng chúng có điểm chung đáng chú ý là liên quan
61
cơ. Hơn nữa trong điều trị ĐTĐ phải điều chỉnh các rối loạn đông máu, phát hiện các biến chứng để có những biện pháp dự phòng, ngăn chặn kịp thời.
Đái tháo đường là bệnh âm thầm nhưng rất nguy hiểm. Có nhiều bệnh nhân tự ý bỏ quá trình điều trị để theo thầy lang, đến thời gian sau quay lại thì biến chứng đã rất nặng nề . Vì vây, cần giáo dục, tư vấn chi người bệnh hiểu rõ thêm vấn đề này.
Cần phải có sự hợp tác, trao đổi chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Ngoài dừng thuốc, bệnh nhân cần phải biết biện pháp không dùng thuốc là rất quan trọng, đó là chế độ ăn uống, chế độ tập luyện. Vì khi luyện tập hoạt động thể lực thì độ nhạy cảm của insulin với thụ thể insulin (đặc biệt là cơ vân) sẽ
62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 200 bệnh nhân đái tháo đường typ2 đang điều trị tại phòng khám ngoại trú Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên trong ba tháng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Về đặc điểm BN: Bệnh nhân bị đái tháo đường đang được quản lý bằng bệnh án ngoại trú tại Trung tâm có tỷ lệ bệnh mắc kèm rất cao nhất là kèm bệnh tăng huyết áp và bệnh rối loạn chuyển hóa lipid.
- Về sử dụng thuốc: Có 4 loại thuốc được sử dụng: Glimepirid, metformin và Human insulin nhanh và hỗn hợp 30/70. Về liều lượng: Số bệnh nhân dùng với Gliclazid ở liều 160/ngày tương đương với 60mg/ngày dạng viên TDKD (tính chung cho cả khi dùng đơn độc và phối hợp) là chủ yếu chiếm khoảng 63% - 66.7% và ít thay đổi liều. Mức liều metformim 1000mg/ngày chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả ba tháng. Với bệnh nhân sử dụng insulin: mức liều chủ yếu 20UI – 30UI/ngày.
- Phác đồ điều trị phổ biến nhất là phác đồ kết hợp metformin + gliclazid hoặc glimepirid, số bệnh nhân sử dụng phác đồ có insulin chiếm khoảng 10%.
- Về hiệu quả điều trị: Nồng độ trung bình glucose máu sau ba tháng điều trị
vẫn còn ở mức trên giới hạn chẩn đoán đái tháo đường (7.52 mmol/L). Sau một tháng điều trị, kiểm soát glucose máu ở mức chấp nhận đã tăng gần gấp đôi nhưng ở mức tốt lại giảm. Từ tháng thứ hai, tháng thứ ba điều trị, mức độ kiểm soát glucose máu tốt lên rất nhiều, mức tốt có số bệnh nhân tăng lên gần bốn lần, mức kém giảm từ 125 bệnh nhân (chiếm 62.5%) xuống đến còn khoản 80 bệnh nhân (chiếm 40%). Các tác dụng không mong muốn thường gặp là đau đầu, chóng mặt, đau bụng - đi ngoài, buồn nôn, và một số rất ít có nổi ngứa nhưng
đều ở thể nhẹ, có thể tự khỏi hoặc hết khi thay đổi phác đồ thuốc.
- Mặc dù các bệnh nhân được điều trị ngoại trú nhưng đa số bệnh nhân tuân thủ chếđộđiều trị.
63
KIẾN NGHỊ:
- Cần tăng cường nhân lực cho phòng khám ngoại trú bệnh nội tiết, để đảm bảo duy trì và phát huy những kết quả bước đầu đã đạt được trong việc điều trị
có kiểm soát bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú