Tỉ lệ đường dùng một kháng sinh được tính bằng số lẩn gặp BN dùng KS đường đó trên tổng số BN nội trú.
Bảng 3.10: T ỉ lệ đường dùng K S Nhận xét Đường dùng SỐBN Tỉ lệ % Uống 28 22,4 Tiêm 70 56,0 Khí dung 27 21,6 Tổng cộng 125 100,0 H ìn h 3.6: Đường dùng K S Nhận xét:
- Chỉ định kháng sinh đường tiêm chiếm tỉ lệ cao nhất (56%). - Đường uống chiếm 22,4% và đường khí dung chiếm 21,6%.
3.3. KHẢO SÁT SỬ DỤNG CORTICOID TRONG ĐlỂU TRỊ VIÊM XOANG
3.3.1. Danh mục các corticoid được sử dụng
Bảng 3.11: D anh mục các corticoid được sử dụng trong điều trị vx
Tên quốc Từ Tên thuốc sử dụng Dạng bào chế Đường dùng
Hydrocortison Hydrocotison Lọ 125mg/5ml Khí dung Prednisolon Prednisolon Viên nén 5mg Uống Metylprednisolon Medrol Viên nén 4mg Uống
Dexamethasone Dexamethasone Lọ 4mg/ml Khí dung
Bảng 3.11 thống kê tất cả các corticoid được sử dụng trong điều trị viêm xoang trong điều trị nội trú. Như vậy có 4 loại corticoid được sử dụng với 2 đường dùng là đường uống và khí dung.
3.3.2. Liệu pháp corticoid
Tương tự như nhóm KS, liệu pháp corticoid là cách kê đơn corticoid. Kiểu kê đơn một corticoid với một đường dùng duy nhất gọi là liệu pháp đơn trị. Kiểu kê đơn từ hai corticoid trở lên, hay hai đường dùng khác nhau của cùng một corticoid gọi là liệu pháp đa trị. Kiểu kê đơn không có corticoid gọi là không sử dụng.
Tỉ lệ % mỗi liệu pháp được tính bằng số BN sử dụng corticoid với liệu pháp đó trên tổng số BN nội trú (125).
Bảng 3.12: Liệ u pháp corticoid trong điều trị bệnh vx
Corticoid Liệu pháp Tỉ lệ %
Có sử dung Đơn trị 85 68,0
Đa trị 20 16,0
Không sử dụng Không sử dụng 20 16,0
Nhận xét:
- 105 BN (chiếm 84%) có sử dụng corticoid trong điều trị.
- Đa số BN được chỉ định với liệu pháp đơn trị ( 85 BN chiếm 68%). - 16% BN dùng liệu pháp đa trị, 16% BN không có chỉ định corticoid.
3.3.3. Tỉ lệ các corticoid đã sử dụng trong mỗi liệu pháp
Phần này chúng tôi thống kê tỉ lệ sử dụng corticoid trong mỗi liệu pháp corticoid. Tỉ lệ % được tính bằng số ca sử dụng corticoid với liệu pháp đó trên tổng số BN có chỉ định corticoid (105 BN). Bảng 3.13: Liệu pháp cortỉcoỉd Liệu pháp Corticoid sử dụng SỐBN Tỉ lệ % Prednisolon 27 25,7 Dríĩi trí Metylprednisolon 3 2,9 Hydrocortison 53 50,5 Dexamethason 2 1,9 Hydrocortison + prednisonlon 15 14,3
Đa trị Dexamethason + prednisolon 3 2,9 Hydrocortison +metylprenisolon 2 1,8
Tổng cộng 105 100,0
4- Liệu pháp đơn trị cortìcoid
- Hydrocortison được sử dụng nhiều nhất với liệu pháp đơn trị (50,5%). - Prednisolon được chỉ định thứ 2 sau hydrocortison (25,7%).
- Metylprednisolon và dexamethason ít được chỉ định (2,9% và 1,9%).
Liệ u pháp đa trị corticoỉd
- 100% là phối hợp 2 corticoid, không có trường hợp nào là phối hợp 2 đường dùng khác nhau của cùng 1 thuốc.
- Phối hợp giữa hydrocortison đường khí dung với prednisolon đường uống là phối hợp chính chiếm 15,2% có chỉ định corticoid (tương đưcmg với 75% số BN dùng liệu pháp đa trị).
- Phối hợp dexamethason với prednisolon và metylprednisolon với hydrocortison ít gặp (2,9% và 1,8%).
3.3.4. Tỉ lệ đường dùng corticoid
Tỉ lệ % đường dùng corticoid được tính bằng số BN dùng corticoid đường đó trên tổng số bệnh nhân có chỉ định corticoid (105 BN).
Nhận xét:
- Corticoid được chỉ định với 2 đường chính là: uống và khí dung. - Corticoid đường khí dung chiếm tỉ lệ cao nhất (chiếm 47,6%). - Đường uống được sử dụng đứng thứ 2 (36 BN chiếm 34,3%).
B ảng 3.14: Đường dùng corticoỉd trong điều trị nội trú
STT Đường dùng thuốc Tỉ lệ %
1 Uống 36 36,4
2 Khí dung 50 47,6
3 Uống + Khí dung 20 16,0 Tổng cộng 105 100,0
3.4. CÁC NHÓM THUỐC KHÁC TRONG ĐlỂU TRỊ VIÊM XOANG 3.4.1. Danh mục các nhóm thuốc khác
Kết quả khảo sát các nhóm thuốc khác được sử dụng trong điều trị v x được trình bày ở bảng 3.15 dưới đây.
Nhận xét:
- Tất cả các nhóm thuốc khác đều được chỉ định đường uống với dạng bào chế đa dạng: viên nén, siro, gói bột.
- Nhóm thuốc long đờm được sử dụng đa dạng với nhiều biệt dược nhất. - Thuốc giảm đau được dùng với hoạt chất duy nhất là paracetamol.
- Kháng histamin sử dụng 2 hoạt chất chính là clorpheniramin và Cetirizin. - Thuốc chống phù nề dùng với 2 hoạt chất là a-choay và men chống viêm seưatiopeptidase.
Bảng 3.15: Các nhóm thuốc khác trong điều trị viêm xoang
Nhóm
thuốc Tên gốc Biệt dược Dạng đóng gói
Đường dùng Giảm đau Paracetamol Pamin
Paracetamol Viên nén 500mg Uống Long đòfm Acetylcystein Mucomyst Gói bột 200mg Uống Acemuc Gói bột 200mg Uống Exomuc Gói bột 200 mg Uống Kháng
histamin
Clorpheniramin Clorpheniramin Viên nén 4mg Uống Cetirizine Cetirizine
hydroclorid Viên nén 5mg Uống Chống phù
ne
a-chymotrypsin a-choay Viên nén 4.2mg Uống Seưatiopeptidase Amitase Viên nén lOmg Uống
Co mach
Naphazolin Naphazolin Lọ 0,05%o
(lOml) Nhỏ mũi Oxymetazoline
hydrocloride Nostravin
Lọ 0,05%
(lOml) Nhỏ mũi
3.4.2. Tỉ lệ các nhóm thuốc khác trong điều trị viêm xoang
Tỉ lệ % sử dụng các nhóm thuốc khác được tính bằng số lần gặp thuốc trong nhóm đó trên tổng số BN nội trú. Kết quả được trình bày ở bảng 3.16
Bảng 3.16: T ỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị vx
STT Nhóm thuốc Tỉ lệ %
1 Long đờm 39 31,2
2 Chống phù nề 110 88,0
3 Kháng histamin 52 41,6
Ti l ệ % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88 31 82,4 41, 6 6,4
L o n g đ òm C h ố n g p h ù n ề K h á n g h ista m in G iảm đau C o m ạ c h
H ìn h 3.7: T ỉ lệ các nhóm thuốc khác trong điêu trị viêm xoang.
Nhận xét:
- Nhóm thuốc chống phù nề được chỉ định thường xuyên nhất (88% số BN). - Thuốc giảm đau là nhóm thuốc được sử dụng nhiều thứ 2 sau thuốc chống phù nề (82,4%), tiếp đó là nhóm kháng histamin (41,6%).
- Nhóm thuốc co mạch chỉ định vói tỉ lệ thấp (6,4%).
3.5. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐlỂU TRỊ 3.5.1. Tỉ lệ khỏi bệnh sau điểu trị
Chúng tôi đánh giá hiệu qủa điều trị theo 3 mức độ: khỏi, đỡ, không khỏi. Kết quả được trình bày ở bảng 3.17
Bảng 3.17: H iệ u quả điều trị bệnh viêm xoang ở bệnh nhân nội trú
Hiệu quả điều trị SỐBN Tỉ lệ %
Khỏi 83 66,4 99,2
Đỡ 41 32,8
Không khỏi 1 0.8
- Tỉ lệ BN ra viện trong tình trạng khỏi bệnh cao chiếm 99,2%, trong đó tỉ lệ khỏi hoàn toàn là 66,4% và 32,8% BN đỡ và có thể về nhà điều trị theo đơn. - Có 1 trường họrp BN không khỏi bệnh, phải chuyển lên viện TMH trung ương (chiếm 0,8%).
3.5.2. Thòi gian điều trị
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện
Nhận xét: Số ngày điều trị SỐBN Tỉ lệ % 1 - 5 ngày 4 3,2 6 -1 0 ngày 52 41,6 11-15 ngày 64 51,2 > 16 ngày 5 4,0 Tổng cộng 125 100
Số ngày điều tiỊ trung bình 11,02 ±0,82 ngày
Nhận xét:
- Thời gian điều trị 11-15 ngày là cao nhất (51,2%), dưới 5 ngày (3,2%).
- Số ngày điều tri trung bình là 11,02 ± 0,82 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 21 ngày.
PHẦN 4: BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỂ MẪU n g h iê n cứu
4.1.1. Tuổi và giới
Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm 45-59 tuổi (chiếm 35,2%), sau đó đến nhóm 16-29 tuổi (20,8%), và thấp nhất ở nhóm < 15 tuổi. Qua đây ta thấy, bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng tập trung nhiều ở lứa tuổi từ 16-59 tuổi, chiếm 75,2%. Đây là lứa tuổi đang sung sức của học tập và lao động. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của một số tác giả: theo Đào Xuân Tuệ [28] độ tuổi từ 16-60 chiếm 87%, còn theo Võ Văn Khoa [22] tỉ lệ này là 75%.
Về tỉ lệ mắc bệnh chung cho các nhóm tuổi của nam là 46,4% và ở nữ là 53,6%. Tuy nhiên sự chênh lệch này không có ý nghĩ thống kê với x^= 7,809, p = 0,099. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và nước ngoài, không có tài liệu nào đề cập đến sự khác nhau giữa khả năng mắc bệnh của nam và nữ [22], [27], [33], [34].
4.1.2. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh được tính từ lúc BN có những dấu hiệu cơ bản của v x như ngạt tắc mũi, chảy mũi mủ, đau đầu...cho đến khi vào viện. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy số BN đến viện nhiều nhất là dưới 1 tháng sau khi mắc bệnh, chiếm tỉ lệ 33,6%. Đây là những trường hợp BN mới mắc, còn
ở giai đoạn v x cấp, nếu được điều trị ngay thì hạn chế chuyển thành VXMT. Tỉ lệ bệnh nhân đến viện sau khi mắc bệnh trên 1 năm vẫn còn cao (44%). Với những trường hợp này, bệnh thường đã chuyển thành mạn tính và điều trị thường khó hofn và thường phải chỉ định phẫu thuật. Như vậy, việc giáo dục cộng đồng để bệnh nhân phát hiện và điều trị sớm là rất quan trọng.
4.1.3. Tỉ lệ BN đã dùng thuốc trước khi nhập viện
Việc sử dụng KS trước khi nhập viện đã rất phổ biến. Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy, có 71,2% BN đã dùng thuốc trước khi vào viện, 20,8% BN chưa dùng thuốc gì trước khi vào viện và 8% bệnh án không xác định được là đã dùng thuốc hay chưa. Đây là một thực tế đáng chú ý vì nó có liên quan đến hiệu quả điều trị, không những làm gia tăng tính kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn mà còn ảnh hưởng đến kết quả cấy vi khuẩn. Bệnh nhân chỉ vào viện khi đã tự điều trị không đỡ hoặc nặng thêm.
4.1.4. Tỉ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh có làm kháng sinh đồ
Trong số 125 bệnh án khảo sát, có 5 trường hợp được làm xét nghiệm dịch mủ và dịch rửa khi chọc rửa xoang tìm vi khuẩn, chiếm 4%. Còn lại 120 trường hợp được điều trị theo kinh nghiệm và không làm KSĐ (chiếm 96%). Đây là một thực tế trong điều trị bệnh vx. Đa số BN được điều trị ngay theo kinh nghiệm của bác sĩ, và chỉ những bệnh nhân VXMT hay những bệnh nhân v x xuất hiện trong bối cảnh đặc biệt (VX do nhiễm khuẩn trong bệnh viện hoặc ở đối tượng suy giảm miễn dịch) mới được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn. Trong số 5 BN được làm xét nghiệm vi khuẩn và KSĐ, có 4 trưòỉng hợp được điều trị theo kết quả KSĐ, còn 1 trường hợp có làm xét nghiệm tìm vi khuẩn và KSĐ nhưng không được điều tn theo KSĐ. Đó là trường hợp BN 47 tuổi làm xét nghiệm dịch mủ thấy có Pseudomonas aeruginosa nhưng lại được chỉ định điều trị bằng cefradin-cephalosporin thế hệ II không có tác dụng trên
Pseudomonas aeruginosa, trong khi kết quả KSĐ có vòng vô khuẩn là 35mm với ciprofloxacin (sau điều trị BN đỡ bệnh). Kết quả cấy vi khuẩn trong trường hợp này là hiếm gặp vì theo nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả [8], [18], [21], [27], [33], vi khuẩn gây v x thường là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, hoặc vi khuẩn kị khí. Như vậy, nếu tỉ lệ làm xét nghiệm vi khuẩn và KSĐ quan tâm hơn thì việc lựa chọn thuốc KS sẽ hợp lý
4.2. BÀN LUẬN VIỆC s ử DỤNG KHÁNG SINH VÀ CORTICOID TRONG ĐIỂU TRỊ
4.2.1. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh
Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, kháng sinh nhóm ị3-lactam được chỉ định chiếm tỉ lệ cao nhất (62,7%), đứng thứ 2 là nhóm macrolid (16,5%) và nhóm aminosid (15,4%). Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon và 5-nitroimidazol ít được chỉ định hcfn (1,2% và 1,1%). Trong nhóm Ị3-lactam được sử dụng, các penicillin chiếm 7,8%, các penicillin và kháng penicillinase chiếm 2,7%, còn lại 52,2% số kháng sinh sử dụng là sử dụng nhóm cephalosporin, trong đó CIG cũng ít sử dụng (8,7%), mà sử dụng chủ yếu là C2G (13,2%) và C3G (30,3%).
Từ con số trên, ta thấy trong chỉ định kháng sinh cho BN viêm xoang, nhóm cephalosportin thế hệ III (cefotaxime) được ưa dùng nhất, chiếm 30,3% trong tổng số kháng sinh đã kê (kể cả các trường họfp phối hợp và đổi thuốc). Đây là 1 tỉ lệ sử dụng khá cao. Tuy cefotaxime có phổ tác dụng tốt trên các vi khuẩn gây viêm xoang {Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
[9] nhưng đây là một kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phổ rộng, trường được chỉ định cho những nhiễm khuẩn nặng, nguy kịch (áp xe não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm màng não...)- Ngoài ra, theo nghiên cứu của tác giả Hà Thu Hiền [16] về độ nhạy cảm với cefotaxime của Streptococcus pneumoniae và H .influenzae tại Bệnh viện Thanh Nhàn thì mặc dù cefotaxime
còn nhạy cảm 100% vói 2 vi khuẩn này, nhưng vẫn còn những kháng sinh khác cũng nhạy cảm cao như cephalothin nhạy cảm 72,22% với
s.pneumoniae, cefuroxime 55%. Theo Phạm Quang Thiện nghiên cứu về vi khuẩn trong trong viêm xoang hàm mạn tính [27] cho thấy, cefuroxime vẫn còn nhạy 88% với H.influenzae. Theo Hoàng Thị Lâm [23] nghiên cứu tại Viện Nhi trung ương năm 2003 cho biết Augmentin nhạy cảm 100% với phế
cầu và 95% với H .influenzae. Từ các con sô về độ nhạy cảm của các thuốc với vi khuẩn gây v x trên, chúng tôi thấy là có thể chỉ định các kháng sinh khác cho điều trị viêm xoang, mà vẫn có tác dụng tốt trên vi khuẩn gây bệnh, đồng thời góp phần giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Theo phác đồ điều trị vx của BTVSDKS có khuyên cáo sử dụng Co
trimoxazol nhưng trong thực tế điều trị, không có trường hợp nào chỉ định kháng sinh này. Điều này hợp lý vì hiện nay, co-trimoxazol đã gần như bị kháng hoàn toàn. Theo Lê Đăng Hà [19], co-trimoxazol bị kháng 76%, theo Hoàng Thị Lâm là 90%, theo Phạm Quang Thiện là 100%.
4.2.2. Bàn luận về việc phối hợp kháng sinh trong điều trị
Trong số 125 BN viêm xoang điều trị nội trú có 30 trường hợp dùng liệu pháp KS đa trị - phối hợp 2 kháng sinh khác nhau (chiếm 24%). Theo bảng 3.8 ta thấy có 4 kiểu phối hợp kháng sinh gặp trong điều trị vx, trong đó gặp nhiều nhất là kiểu phối hợp ß-lactam với aminosid (gentamicin ống 40mg/ml) chiếm 80% số ca phối hợp. Trong số đó, cặp phối hợp giữa penicillin và gentamicin chiếm 13,3%, còn lại 66,7% là phối hợp giữa cephalosporin với gentamicin chiếm tỉ lệ cao nhất. Phối hợp cephalosporin với fluoroquinolon chỉ gặp 1 trường hợp (chiếm 3,3%)- Phối hợp giữa cephalosporin với metronidazol gặp 5 trường hợp, chiếm 16,7% nhằm mở rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn kị khí ở những bệnh nhân VXMT “nghi ngờ” có vi khuẩn kị khí. Điều này hợp lý vì trong bệnh viêm xoang tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kị khí khá cao do vi khuẩn từ mũi họng lan sang.
Phối hợp giữa gentamicin (nhóm aminosid) và fluroquinolon với các ß- lactam có tác dụng là làm mở rộng phổ tác dụng của thuốc trên vi khuẩn gram (-) do ß-lactam tác động vào quá trình tạo vách tế bào vi khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho aminosid thấm qua màng tế bào vi khuẩn, xâm nhập vào ti lạp thể để phát huy tác dụng, đồng thời tạo điều kiện cho fluoroquinolon xâm
nhập vào trong tế bào, ức chế tổng hợp men AND gynase của vi khuẩn. Các cặp phối hợp này, mở rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn gram (-), làm tăng hiệu quả điều trị và được nhiều tài liệu khuyên cáo sử dụng [2], [6], [18]...Đây là cặp phối hợp còn hiệu quả tốt trên lâm sàng. Tuy nhiên khi phối hợp 2 nhóm này, cần thận trọng vì tăng độc tính. Gentamicin là kháng sinh nhóm aminosid có độc tính cao trên thận và cơ quan thính giác, độc tính gặp ở mức nồng độ trong máu rất gần với nồng độ điều trị. Chính vì vậy, việc giám sát nồng độ gentamicin trong huyết tương là một việc làm thường qui ở nhiều nước. Tuy nhiên ở nước ta chưa có bệnh viện nào có máy đo nồng độ thuốc do đó khó lưcíng trước được hậu quả xảy ra khi điều trị. Độc tính trên thận càng tăng khi phối hợp cùng với thuốc thải trừ qua thận như cephalosporin (đặc biệt ở người già và bệnh nhân suy thận). Do vậy cần phải theo dõi chặt chẽ chức năng thận (dựa vào hệ số thanh thải creatinin). Tuy nhiên, trên thực tế điều trị, mặc dù cặp phối hợp cephalosporin với gentamicin là cao (66,7%) và cặp phối hợp cefradin với gentamicin chiếm là khá nhiều (23,3%) nhưng không có bệnh án nào có đánh giá chức năng thận.
4.2.3. Bàn luận về sự thay đổi thuốc trong điều trị
Qua khảo sát 125 bệnh án của BN nội trú, thấy có 15 trường hợp thay đổi thuốc trong quá trình điều trị, chiếm 12%. Các kháng sinh được lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin có 5 BN (33,3% số BN có đổi thuốc), macrolid