M tăs ăđi uăc năbi tăv ămƣăth ăBHYTă,ătheoăQ ă1071/Q -BHXHăn mă2014 BanăhƠnhăb ămƣăs ăghiătrênăth ăb oăhi măyăt ă(BHYT),ăsauăđơyăg iăt tălƠămƣă th ăBHYT.ăMƣăth ăBHYTănh măm căđíchăphơnălo i,ăth ngăkêăđ iăt ngăthamăgiaă BHYT;ălƠăc năc ăxácăđ nhăquy năl iăc aăng iăthamăgiaăBHYTăkhiăkhámăb nh,ă
ch aăb nhă BHYTă phùă h pă v iă ph ngă th că qu nă lỦă hi nă nayăvƠă d nă ngă d ngă côngăngh ătinăh cătrongăqu nălỦ.
2.7.2. V h ng k thu t cao (áp d ngăchoăn mă2014)
iăv iăb nhănhơnăBHYTăcóămƣăth ăXV,ăNO,ăGD,ăTL:ăt iăth iăđi măbácăs ă ch ăđ nhăchoăb nhănhơnăth căhi năk ăthu tăcao.
N uăsauă150ăngƠyăsoăv iăngƠyăđ uătiênătrênăh năs ăd ngătrênăth ăBHYTăvƠăcóă gi yăchuy nătuy năthìăđ căh ngăk ăthu tăcaoătheoăch ăđ ăBHYTămƠăkhôngăc nă gi yăxácănh năc aăc ăquanăBHYT.
N uă nh ă h nă ho că b ngă 150ă ngƠyă soă v iă ngƠyă đ uă h ngă s ă d ngă trênă th ă BHYTăthìăđ ăh ngăBHYTăb nhănhơnăph iăcóăgi yăxácănh năđƣăthamăgiaăBHYTă h nă150ăngƠyăliênăt căchoăđ nănayăvƠăcóăgi yăchuy nătuy n. Nh ngătr ngăh pă thamăgiaăb oăhi măyăt ăsauă150ăngƠyănh ngăkhôngăcóăgi yăchuy nătuy năthìăch ă đ căđ căh ngăk ăthu t cao là 30%. Nh ngătr ngăh păthamăgiaăb oăhi măyăt ă d iă150ăngƠyăthìăkhôngăđ căh ngăk ăthu tăcao.
2.7.3. Danh m c k thu t cao và giá tr k thu t cao
Danhă m că k ă thu tă cao trongă ph uă thu tă c tă s ngă vƠă ph uă thu tă cácă t nă th ngăph iăh păg măcóă:ăHìnhă nhăh căch năđoánă(PhimăCTscan,ăMRI)ăvƠăd ngă c ăph uăthu tă(n păvítăc tăs ngăth tăl ng,ăn păvítăx ngăchi).
Giáătr ăk ăthu tăcaođ căh ngătu ălo iăb oăhi mă(mƣăth )
Mƣăth ăCC,ăCKă(ng iăcóăcôngăcáchăm ng):ăh ngă100%ăKTC
Mƣăth ăHTă(h uătrí),ăHNă(h ănghèo):ă ơyălƠăb oăhi măyăt ănhƠăn căc pă choăng iăthu cădi năh ănghèo.ăH ngă95%ăKTC.
Mƣăth ăGDă(giaăđình),ăDNă(doanhănghi p),ăCNă(côngănhơn)ă:ăh ngă80%ă
KTC.
B nhănhơnăkhôngăcóăb oăhi măyăt ăs ăph iăthanhătoánătoƠnăb ăchiăphíă đi uătr .B nhănhơnăcóăb oăhi măyăt ăs ăđ căthanhătoánăph năl năchiăphíă đi uătr ,ăđ căbi tălƠăchiăphíăk ăthu tăcaoă(CTscan,ăN păvít).ăM căđ ăđ că thanhătoánătu ăvƠoămƣăth .ăB nhănhơnăch ăph iăăthanhătoánăm tăph năchiă phíăcònăl i.
Nh ăv y, b oăhi măyăt ăđóngăvaiătròăquanătr ngătrongăvi căthanhătoánăchiăphíă đi uătr ăph uăthu tăc tăs ngăchoăb nhănhơn.ăB oăhi măyăt ăcóă nhăh ngăđángăk ă đ năchiăphíăđi uătr ăgƣyăc tăs ngăng c-th tăl ng.
2.8. TH Iă I M PH U THU T VẨăCHIăPHệă I U TR
Heinzelmann M. (2008,ătr.883)ăchoăr ngăvi căđi uătr ăgƣyăc tăs ngăng c-th tă
l ngăcóă2ăm cătiêu:ăm cătiêuăđi uătr ăđ uătiênălƠăng năng aăvƠălƠmăgi iăh năl iăcácă t năth ngăth năkinhăc ngănh ălƠmăph căh iăl iăđ ăv ng c aăc tăs ng, m cătiêuă th ăhaiălƠăs aăch aăl iăc tăs ngăb ăgƣy,ăgi măđ năm căt iăthi uăvi căm tăv năđ ngă vƠăd ădƠngălƠmăh iăph căth năkinhănhanhăchóng.
Heinzelmann M. k tălu năr ngăph uăthu tăc păc uă(ph uăthu tăs m)ălƠmăv ngă c tăs ngăb ngăn păvítănênăth căhi năs mă(48-72ăgi ăsauăch năth ng)ăđ iăv iăcácă tr ngăh păgƣyăm tăv ngăvƠăcóăt năth ngăth năkinh.
O’BoynickăCP. (2014), Ruttges J. (2007) choăbi tăm căđíchăc aăph uăthu tă s mă(48-72ăgi )ălƠmăc ngăc tăs ngăbaoăg m:ăc iăthi năs ăh iăph căth năkinh,ălàm
gi măbi năch ngăviêmăph i,ăc iăthi nălƠmăgi măđauăsauăb tăđ ng,ărútăng năth iă gianăn măvi n,ălƠmăgi măchiăphíăn măvi n.
Th iă đi m ph u thu t gãy c t s ng ng c-th tă l ngă v n còn nhi u bàn cãi, nh tălƠăcácătr ng h p có t năth ngăph i h p.
Nghiênăc uăc aăHeinzelmann M (2008) cho th y kho ngă30%ăcácătr ng h p
gãy c t s ng ng c-th tăl ngăcóăt năth ngăph i h p.ăTrongăđó, ch năth ngăđ u
chi m 26%, ch năth ngăng c 24%, ch năth ngăx ngădƠiă23%.
Dai L.Y.(2004), nh ngă tr ng h p gãy c t s ng ng c-th t l ngă cóă t n
th ngă ph i h pă nênă uă tiênă đi u tr cácă th ngă t nă nƠyă tr c nh m c u s ng
ng i b nh.ăSauăkhiăcácăth ngăt n ph i h păđ căđi u tr năđ nh s ti n hành
ph u thu t t năth ngăc t s ng,ăđóălƠălỦădoăm tr (sau 72 gi ), kéo dài th i gian
n m vi n.
T nh ng nh năđ nh trên cho th y vi c ph u thu t s m (ph u thu t c p c u)
tr c 72 gi đ i v i nh ngătr ng h p gãy c t s ng ng c-th tăl ngăđ năthu n giúp
h i ph c ch căn ngăth n kinh s m,ătránhăđ c các bi n ch ng n m lâu, rút ng n
th i gian n m vi n nên làm gi măchiăphíăđi u tr .
i v i nh ngătr ng h p gãy c t s ng có kèm t năth ngăph i h p có th
đeădo tính m ngăng i b nh nên ph u thu t trì hoãn (ph u thu t tr ) sau 72 gi .
Ph u thu t tr d có các bi n ch ng n mălơuănh ăviêmăph i, nhi m trùng ti u, loét
2.9. T NăTH NGăPH I H P VẨăCHIăPHệă I U TR
Theo Heinzelmann M. (2008),ătrongăcácătr ng h păđaă ch nă th ngăngoƠiă
th ngăt n tr c ti p là gãy c t s ng ng c-th tăl ngăcònăcóăcácăth ngăt năc ăquană khácăkèmătheoănh ălƠăch năth ngăđ u (v s , máu t n i s ), ch năth ngăng c
(gƣyăx ngăs n, tràn máu màng ph i), ch n th ngăvùngăb ng (xu t huy t n i do
v gan, v lách ho c v t ng r ngănh ăv ru t, d dày), ch năth ngăth n, gãy
x ngăchi,ăgƣyăx ngăch uầ
Theo Dai L. Y. (2004), nh ngăth ngăt n ph i h p này có th đeădo tính
m ngăng i b nh t c thì nên c n thi tă uătiênăđi u tr tr c nh m c u s ng tính m ngăng i b nh. Vì v y, vi căăđi u tr ph u thu t gãy c t s ng ng c-th tăl ngă
ph iătrìăhoƣnă(th ng sau 72 gi ). Ph u thu t tr d d năđ n các bi n ch ng n m
lâu, làm kéo dài th i gian n m vi nănênălƠmăt ngăchiăphíăđi u tr.ăH năn a,ăđi u tr
th ngăt n ph i h p có th lƠăđi u tr n i khoa b o t n,ătheoădõi.ăNh ngăcóătr ng
h p c n can thi p ph u thu t c p c uă nh ă tr ng h p máu t n i s , tràn máu
màng ph i, v gan v lách, v ru t. Trong quá trình m có th c n truy n máu. Nh ngătr ng h păgƣyăx ngăchiăph c t p c n m k t h păx ngăb ng n p vít, gây t n kém.
Nh ăv y, nh ngătr ng h p gãy c t s ng có t năth ngăph i h p có ph u thu t thì ngoài chi phí cho cu c m làm c ng c t s ng, còn thêm chi phí c a cu c m c ăquanăcóăt năth ngăph i h p và thêm c chi phí do th i gian n m vi n kéo
TÓM T TăCH NG 2
C t s ng có 3 ch căn ngăchính:ăch căn ngămangăt i tr ngăl ng, ch căn ngă
b o v tu s ng và ch căn ngăv năđ ng. Các ch căn ngănƠyăđòiăh i c t s ng v a
ph i v ng ch c,ănh ngăđ ng th i v a ph i m m d o. Phân lo i gãy c t s ng c a
Denis (ch năđoán)ăbaoăg m: gãy lún (compression fracture), gãy nhi u m nh (burst
fracture), gãy tr tă(fractureădislocation)ăvƠăgƣyăcúiăc ngă(cònăg iălƠăgƣyădơyăđai)ă
(seat-belt fracture). ánhă giáă th ngă t nă t yă s ngă theoă Frankelă (1982)ă d aă vƠoă
ch căn ngăv năđ ngăvƠăc măgiác.
Nguyên t căđi u tr gãy c t s ng ng c-th tăl ngănh m m căđích:ăn n th ng
l i c t s ng,ăng năng a s m t ch căn ngăcácămôăth năkinhăch aăb hu ho i. aă
s các tác gi đ u ch tr ngăđi u tr ph u thu t (làm c ng c t s ng b ng n p vít)
choăcácătr ng h p m t v ngăđ IIăvƠăđ III theo phân lo i c aăDenis.ăTrongăđóă
lo i ch nă đoánă gƣyă lúnă ho c gãy nhi u m nhă th ng ph i dùng 4 vít và 2 n p.
Nh ngălo i ch năđoánăgƣyătr t ho căgƣyădơyăđaiălƠălo i gãy ph c t păcóăđ di l ch l n nên ph i dùng 5 vít tr lên nh m n n ch nh cho t tănênăgơyăt ngăchiăphí. V y, y u t ch năđoánă(Denis)ăđ căđ aăvƠo mô hình nghiên c u.
Theo Tarricone R. (2006),ăchiăphíăđi u tr (cost-of-illness) là k thu tăđánhă
giá v m t kinh t đ uătiênăđ c s d ngătrongăl nhăv c s c kho .
Joel E. Segel (2006) nghiên c uăchiăphíăđi u tr , ông cho r ng t ng chi phí
(Total costs) đ că c tính ph i chi tr do m tăc năb nh g m có 2 lo i chi phí: Chi
phí tr c ti p (Direct costs) bao g m ngu n chi phí thu c y khoa và ngu n chi phí không thu c y khoa và Chi phí gián ti p ( Indirect costs).
Roer N.V.D. (2005), ch nghiên c u ngu n chi phí tr c ti p thu c y khoa
trongăđi u tr gãy c t s ng ng c-th tăl ngădoăch năth ng.ăChiăphíătr c ti p bao
g m t t c chi phí tr c ti păliênăquanăđ năđi u tr gãy c t s ng ng c-th tăl ng.ăChiă
phí n m vi n và khám ngo iătrúăđ căđánhăgiáăb ngăph ngăphápăbottomăậ up
approach. Các ngu n chi phí tr c ti pă đ c c ng g p thành t ng chi phí m i
CTscan, v t lý tr li u, phòng m , khám ngo i trú, chi phí d ng c n p vít c đnh c t s ng.
Tác gi áp d ng nghiên c u c a Roer .N.V.D (2005): nghiên c u chi phí tr c
ti p thu căyăkhoaătrongăđi u tr ph u thu t gãy c t s ng ng c-th tăl ngădoăch n
th ng và s d ng ph ngăphápăbottom-up approach và thu th p các d li u v chi
phí tr c ti p thu c y khoa: chi phí n m vi n (thu c,ăch măsóc,ăgi ng), chi phí
ch năđoánă(XquangăvƠăCTscanăc t s ng th tăl ng),ăchiăphíăxétănghi mătr c m
(công th c máu,ănhómămáu,ăđôngămáuătoƠnăb , Xquang ph i), chi phí phòng m
(thu c mê, xquang trong m ), chi phí d ng c c đ nh c t s ng (n p vít), chi phí
v t lý tr li u, chi phí xét nghi m ch năđoánăt năth ngăph i h p n u có (CTscan
đ u, ng c, b ng, siêu âm b ng, XQuang chi, XQuang khung ch u, xét nghi m
máu). Trongăđó, chi phí n p vít (k thu t cao) là t n ti n nh t nên nhăh ng l n
nh tă đ n t ngă chiă phí.ă Doă đó, y u t n p vít (KTC) đ că đ aă vƠo mô hình nghiên c u.
Ngoài ra, có nhi u y u t nhăh ngăđ n chi phí đi u tr ph u thu t gãy c t
s ng ng c-th tăl ngănh ăthamăgiaăb o hi m y t (m c 2.7), th iăđi m can thi p
ph u thu t (m c 2.8), t năth ngăph i h p kèm theo (m c 2.9).
Nh ăv y, mô hìnhănghiênăc uă(khungăphơnătích)đ c tácăgi ăd aătrênăcácălỦă thuy tăvƠăcácănghiênăc uătr căđ ăxơyăd ngăchoănghiênăc uănƠy.ăCácăy uăt ă nhă h ngăđ năchiăphíăđi uătr ăph uăthu tăgƣyăc tăs ngăng c-th tăl ngănh ăth iăđi mă ph uăthu t,ăt năth ngăph iăh p,ăb oăhi măyăt ă(KTC),ăy uăt ăch năđoánă(Denis),ă y uăt ăk ăthu tăcaoă(n păvít)ăđ căđ aăvƠoăkhungăphơnătíchănh ătrong ch ngă3.
CH NGă3.ăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U
Trongăch ngă3,ătácăgi trình bày và gi iăthíchăkhungăphơnătích,ăxácăđ nh c m u,
các bi năquanăsátăvƠăthangăđo,ăph ngăphápănghiênăc u, gi i h n nghiên c u, xem
xét các v năđ đ oăđ c khi th c hi n nghiên c u này.
3.1. KHUNG PHÂN TÍCH
C nă c vào các nghiên c u điă tr c các y u t th iă đi m ph u thu t, t n
th ngăph i h p, b o hi m y t (KTC), K thu t cao (KTC) (S n p vít) và y u t ch năđoánă(Denis)ă nhăh ngăđ n chi phíăđi u tr ph u thu t gãy c t s ng ng c- th tăl ngănên mô hình nghiên c u đ c xây d ngănh ăhìnhă3.1
Hìnhă3.1.ăMôăhìnhănghiênăc uă(khungăphơnătích) CHI PHÍ I U TR PH U THU T GÃY C T S NG NG C-TH T L NG K thu t cao (KTC) (s n p vít) T năth ngăph i h p BHYT (KTC) Th iăđi m ph u thu t 1. B n vít 2. N m vít 3. Sáu vít 4. B y vít 5. Tám vít 1. Ph u thu t s m (<72 gi ) 2. Ph u thu t tr (>72 gi ) Y u t ch năđoánă (Denis) 0. Không có t năăth ngă
ph i h p 1. Có t năth ngăph i h p 1. Gãy lún 2. Gãy nhi u m nh 3. Gãy tr t 4. Gƣyădơyăđai 0. 0%, 1.30%, 2.80%, 3. 95%, 4. 100%
3.1.1. Th iăđi m ph u thu t
Gãy c t s ng ng c-th tăl ngăcóăth gây ra t năth ngătƠnăpháăc u trúc ch c
n ngăc a tu và có liên quanăđ n bi n ch ng li t, nhăh ngăđ n kh n ngălƠmă
vi c và sinh ho t c a b nh nhân. Vì v y, th iăđi m can thi p ph u thu tăđóngăvaiă
trò quan tr ng trong vi c h i ph c ch căn ngătu . Th iăđi m can thi p ph u thu t
s m hay tr tu thu c vào tình tr ng lâm sàng c a b nh nhân (gãy c t s ngăđ nă
thu n hay có kèm t năth ngăph i h p), trang thi t b c aăc ăs y t , kinh t c a
b nh nhân.
Theo Heinzelmann M. (2008),ăO’BoynickăCP. (2014), Dai L.Y.(2004), ph u
thu t s m (ph u thu t c p c u)ă tr c 72 gi đ i v i nh ngătr ng h p gãy c t
s ng ng c-th tăl ngăđ năthu n giúp h i ph c ch căn ngăth n kinh s m,ătránhăđ c
các bi n ch ng n m lâu, rút ng n th i gian n m vi n nên làm gi măchiăphíăđi u tr .
i v i nh ngătr ng h p gãy c t s ng có kèm t năth ngăph i h p có th đeădo
tính m ngăng i b nh nên ph u thu t trì hoãn (ph u thu t tr ) sau 72 gi sau khi
đi u tr t năth ngăph i h p năđ nh. Vi c ph u thu t tr d có các bi n ch ng n m
lơuănh ăviêmăph i, nhi m trùng ti u, loét da và kéo dài th i gian n m vi n nên làm
t ngăchiăphíăđi u tr .
T i B nh vi n Ch R y, b nh nhân gãy c t s ng ng c-th tăl ngăđaăs vào
vi n qua Khoa c p c u, ch r tăítătr ng h p nh p vi n qua khoa khám b nh. Sau
đóăb nhănhơnăđ c khám, ch năđoánăb ng XQuang và CTscan c t s ng th tăl ng.ă
Khi b nh nhân có ch đnh ph u thu t,ăđ căđánhăgiá,ăkhámătoƠnădi n. N u b nh
nhân không có t nă th ngăph i h pă th ngă đ c ti n hành ph u thu t c p c u
(ph u thu t s mă tr c 72 gi ). N u b nh nhân có t nă th ngă ph i h pă th ng
đ c ph u thu t tr sau 72 gi sauăkhiăđi u tr t năth ngăph i h p năđnh.
Vì v y, th iă đi m ph u thu t có nhă h ngă đ nă chiă phíă đi u tr ph u thu t gãy c t s ng ng c-th tăl ng.
3.1.2. T năth ngăph i h p
Theo Heinzelmann M. (2008),ătrongăcácătr ng h păđaă ch nă th ngăngoƠiă
th ngăt n tr c ti p là gãy c t s ng ng c-th tăl ngăcònăcóăcácăth ngăt năc ăquană khácăkèmătheoănh ălƠăch năth ngăđ u (v s , máu t n i s ), ch năth ngăng c
(gƣyăx ngăs n, tràn máu màng ph i), ch n th ngăvùngăb ng (xu t huy t n i do
v gan, v lách ho c v t ng r ngănh ăv ru t, d dày), ch năth ngăth n, gãy
x ngăchi,ăgƣyăx ngăch u.
Theo Dai L. Y. (2004), nh ng gãy c t s ng ng c-th tă l ng có t nă th ngă
ph i h p này có th đeădo tính m ngăng i b nh t c thì nên c n thi tă uătiênăđi u
tr tr c nh m c u s ng tính m ngăng i b nh. Vì v y, vi căđi u tr ph u thu t gãy
c t s ng ng c-th tă l ngă ph iă trìă hoƣnă (th ng sau 72 gi )ă sauă khiă đi u tr t n
th ngăph i h p năđ nh. Ph u thu t tr d d năđ n các bi n ch ng n m lâu (viêm ph i, nhi m trùng ti u, loét da cùng c t), làm kéo dài th i gian n m vi n nên làm
t ngăchiăphíăđi u tr.ăH năn a,ăđi u tr t năth ngăph i h p có th lƠăđi u tr n i
khoa b o t n, theo dõi nh ngăcó tr ng h p c n can thi p ph u thu t c p c uănh ă
tr ng h p máu t n i s , tràn máu màng ph i, v gan, v lách, v ru t. Trong quá
trình m có th c n truy n máu, gây t n kém. Nh ngătr ng h păgƣyăx ngăchiă
ph c t p c n m k t h păx ng b ng n p vít, gây t n kém. Vì v y, vi c ch năđoánă
s m, tránh b sótăvƠăđi u tr k p th iăcácătr ng h p có t năth ngăph i h p nh m
c u s ngăng i b nh là r t quan tr ng.
Nh ăv y, nh ngătr ng h p gãy c t s ng có t năth ngăph i h p có ph u thu t thì ngoài chi phí cho cu c m làm c ng c t s ng, còn thêm chi phí c a cu c m c ăquanăcóăt năth ngăph i h p và thêm c chi phí do th i gian n m vi n kéo
dài do các bi n ch ng n mălơuănênăchiăphíăt ngălênăđángăk .
Doă đó, t nă th ngă ph i h p có nhă h ngă đ n chiă phíă đi u tr ph u thu t gãy c t s ng ng c-th tăl ng.
3.1.3. B o hi m y t (K thu t cao)
aăs b nh nhân gãy c t s ng ng c-th tăl ngăcóăngh nghi p là công nhân,
nông dân, th xây (th h ). M t s r tăítătr ng h p b nh nhân là viên ch c nênăđaă
s nguyên nhân gãy c t s ng do tai n nălaoăđ ng (ph n l n té giàn giáo xây d ng
ho c do b t c nătrongălaoăđ ng). Thu nh p c a nh ngăng i này r t th p, t l tham
gia b o hi m y t c ngăít.ăTrongăkhiăchiăphíăđi u tr ph u thu t r tăcao.ăTrongăđó,
chi phí cho d ng c n p vít trong ph u thu t r t t n kém (trung bình n p vít dùng
cho m t ca m c t s ng ít nh t là 4 vít và 2 n p, giá kho ng 15 tri uăđ ng,ăch aăk
nh ngătr ng h p gãy ph c t p c n dùng s vít nhi uăh n).ăDoăđó, n u b nh nhân có b o hi m y t thì vi c thanh toán vi n phí s thu n l i và gi m chi phí cho b nh
nhân m tăcáchăđángăk . Tuy nhiên, khi tham gia b o hi m y t c ngăph iăl uăỦă
đi u ki năđ căh ng b o hi m y t k thu t cao.
B nhănhơnăcóăb oăhi măyăt ,ăthamăgiaătrênă150ăngƠyăvƠăcóăgi yăchuy nătuy nă s ă đ că thanhă toánă ph nă l nă chiă phíă đi uă tr ,ă đ că bi tă lƠă chiă phíă k ă thu tă caoă (CTscan,ă N pă vít).ă M că đ ă đ că thanhă toánă tu ă vƠoă mƣă th ă (80%,ă 95%,ă ho că
100%). B nhănhơnăch ăph iăthanhătoánăm tăph năchiăphíăcònăl i.ăB nhănhơnăcóăb oă