5.1. Dự phòng lây nhiễm từ mẹ sang con
(Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV của Bộ Y tế 25/3/2005)
Dự phòng lây nhiễm từ mẹ sang con giúp giảm đáng kể tỷ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con. Theo báo cáo của của uỷ ban phòng chống AIDS thành phố Hồ Chí Minh tháng 9/2006 cho biết qua xét nghiệm 297 trẻ em có mẹ nhiếm HIV, nếu người mẹ được uống thuốc ARV thì tỷ lệ lây nhiễm chỉ có 4,8% trong khi nếu mẹ không uống ARV thì tỷ lệ lây nhiễm lên tới 13%.
5.1.1. Đối tượng và thời điểm chỉ định dự phòng:
- Phụ nữ có thai nhiễm HIV chưa được dùng thuốc ARV cần được dự phòng lây nhiễm từ mẹ sang con bằng phác đồ phù hợp với thời điểm đến thăm khám thai sản và thời điểm xác định nhiễm HIV.
- Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV phải được dùng dự phòng bằng thuốc ARV sau khi sinh.
5.1.2. Phác đồ dự phòng
Bảng 10.17. Các phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Phác đồ - Chỉ định Cho Mẹ Cho Con
AZT + NVPMẹ đến khám thai và Mẹ đến khám thai và được xác định HIV (+) trước tuần thứ 28- 36 Trước đẻ: AZT 300mg x 2 lần/ngày từ tuần thai thứ 28 cho đến khi chuyển dạ
Chuyển dạ đẻ:
AZT 600mg + NVP 200mg một liều khi bắt đầu chuyển dạ. Sử dụng cho mọi phác đồ: Siro NVP: - Trẻ > 2kg: 6mg (6ml) - Trẻ ≤ 2kg: 2mg/kg Uống trong vòng 48h sau khi sinh****.
Siro AZT (ZDV): 2mg/kg, 6h/ 1 lần tính từ lúc sinh, uống NVP Mẹ đến khám thai và được xác định HIV (+)* ngay trước khi chuyển dạ
NVP 200mg một liều khi bắt đầu chuyển dạ *** hoặc 4h trước khi mổ lấy thai
Phác đồ 3 thuốc
Mẹ đến khám thai và được xác định HIV (+) sau tuần thứ 36 nhưng chưa chuyển dạ**
Uống hàng ngày cho đến lúc đẻ, liều tương tự như liều điều trị
trong vòng 1 tuần*****
Ghi chú:
* Cho điều trị dự phòng nếu người mẹ ở thời điểm chuyển dạ hoặc mổ đẻ chỉ có một xét nghiệm kháng thể HIV (+); làm xét nghiệm khẳng định sau.
** Nếu có đủ điều kiện có thể xem xét dự phòng bằng 3 thứ thuốc bắt đầu trong khoảng thời gian từ sau tuần thứ 14 và trước tuần thứ 28 và tiếp tục cho đến lúc đẻ.
*** Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ hoặc sắp đến thời điểm sinh (< 1h).
**** Nếu thời gian dự phòng của mẹ chưa đủ 4 tuần, mẹ không dùng NVP lúc chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1h trước khi đẻ, có thể sử dụng AZT cho con lên 4-6 tuần.
***** Nếu mẹ không dùng NVP khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1h trước khi sinh, cho con uống NVP ngay sau khi sinh.
5.1. 3. Những lưu ý hướng dẫn theo dõi sau khi sinh:
- Tư vấn cho mẹ về nguy cơ lây nhiễm HIV qua sữa mẹ và khuyến khích nuôi con bằng thức ăn thay thế. Nếu không có điều kiện nuôi con bằng thức ăn thay thế thì chỉ nên cho bú đến 4-6 tháng.
- Người mẹ sau khi sinh cần được tiếp tục theo dõi và xem xét chỉ định dùng thuốc ARV, dự phòng nhiễm trùng cơ hội như những bệnh nhân nhiễm HIV khác.
- Trẻ sau khi sinh cần được theo dõi và xét nghiệm để xác định tình trạng nhiễm HIV, dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội và xem xét chỉ định thuốc ARV theo hướng dẫn điều trị riêng cho Nhi khoa.
- Phác đồ dự phòng lây nhiễm từ mẹ sang con bằng thuốc ARV vẫn có thể dùng tiếp tục nếu phù hợp. Do nguy cơ kháng thuốc cao nên luôn phải theo dõi để phát hiện sớm thất bại điều trị.
Phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp là tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch cơ thể có nhiếm HIV dẫn tới nguy cơ lây nhiếm HIV.
5.2.1. Các dạng phơi nhiễm
- Do kim đâm khi làm thủ thuật lấy máu xét nghiệm, tiêm truyền, chọc dò...
- Do dao mổ hoặc các dụng cụ sắc nhọn khác.
- Tổn thương da do các ống đựng bệnh phẩm bi vỡ đâm vào.
- Máu, dịch từ cơ thể người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (vết chàm, bỏng, loét sẵn có) hoặc các niêm mạc (mắt, mũi, họng).
- Bị người nhiễm HIV cố tình làm lây nhiễm (đâm kim tiêm có máu).
5.2.2. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm
- Nguy cơ cao:
+ Tổn thương da quá sâu, chảy nhiều máu do kim nòng rỗng cỡ to. + Tổn thương da sâu, rộng, chảy máu nhiều do dao mổ hoặc mảnh ống nghiệm vỡ chứa bệnh phẩm.
+ Máu và dịch cơ thể người bệnh bẵn vào vùng niêm mạc tổn thương, viêm loét rộng từ trước.
- Nguy cơ thấp:
+ Tổn thương da xây xát nông và không chảy máu hoặc chảy máu ít. + Máu và dịch cơ thể người bệnh bẵn vào vùng niêm mạc không tổn thương, viêm loét.
- Không có nguy cơ:
+ Máu và dịch cơ thể người bệnh bẵn vào vùng da lành.
5.2.3. Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm
5.2.3.1. Các đối tượng được chỉ định:
Tuỳ theo mức độ nguy cơ lây nhiễm: + Không có nguy cơ: không chỉ định.
+ Nguy cơ thấp: chỉ điều trị khi nguồn phơi nhiễm có HIV (+) và người bị phơi nhiễm có HIV (-).
+ Nguy cơ cao: điều trị được tiến hành sớm trong vòng những giờ đầu (2 - 6h), không nên muộn hơn 72h sau khi phơi nhiễm.
Bảng 10.18. Các phác đồ dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm
Nguy cơ Phác đồ Thời
gian Theo dõi
Cao
AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC phối hợp với:
NFV hoặc LPV/r hoặc
EFV 4 tuần
- Xét nghiệm HIV sau 1, 3, 6 tháng
- Theo dõi ADR của thuốc: công thức máu, ALT/AST lúc bắt đầu và sau 2 tuần; glucose máu nếu dùng NFV hoặc LPV/r
Thấp AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC
KẾT LUẬN
Mục tiêu của điều trị là kéo dài cuộc sống của bệnh nhân nhưng phải là cuộc sống có chất lượng nghĩa là khoẻ mạnh cả về thể chất và tinh thần. Điều này có được là nhờ tác dụng của thuốc ARV vì làm bệnh chậm tiến triển sang AIDS. Muốn đạt được mục tiêu như đã nêu, cần phải tuân thủ nnghiêm ngặt các quy định về lựa chọn thuốc, sử dụng thuốc và theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị. Với vai trò tư vấn trong sử dụng thuốc, DSLS có vai trò rất quan trọng giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn. Việc có thêm nhiều thuốc mới và việc nhiều thuốc cũ đã hết hạn bảo hộ bản quyền, trở thành thuốc generic đã làm phong phú thêm cho sự lựa chọn và hạ giá thành điều trị, tăng tỷ lệ bệnh nhân được hưởng quyền lợi được điều trị, giảm được tỷ lệ chết và nâng cao được chất lượng sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên đây lại là thách thức lớn đối với vì nhiệm vụ tư vấn hướng dẫn điều trị trở nên nặng nề và phức tạp hơn. Thông tin liên quan đến thuốc và điều trị HIV/AIDS thay đổi rất nhanh nên việc cập nhật để có được hướng dẫn điều trị đúng là việc mà dược sĩ lâm sàng luôn phải lưu ý. Trong lĩnh vực này đúng là "có được thuốc đã khó, sử dụng thuốc hợp lý còn khó hơn".
PHỤ LỤCLiều dùng với một số ARV thông dụng Liều dùng với một số ARV thông dụng (Liều người lớn)
Thuốc Liều thông thường
NRTI
abacavir 300 mg x 2 lần cách nhau 12h didanosine (ddI) <60 kg: 250 mg 1 lần/24h
>60 kg: 400 mg 1 lần/24h
hoặc 250mg nếu dùng kèm tenofovir lamivudine (3TC) 150 mg x 2 lần cách nhau 12h stavudine (d4T) <60 kg: 30 mg x 2 lần cách nhau 12h >60 kg: 40 mg x 2 lần cách nhau 12h tenofovir 300 mg 1 lần/24h zalcitabine (ddC) 0,75 mg x 3 lần cách nhau 8h zidovudine (ZDV) 300mg x 2 lần cách 12h hoặc 200mg x 3 lần cách 8h zidovudine + lamivudine 300+150 mg cách nhau 12h zidovudine + lamivudine + abacavir 300+150+300 mg cách nhau 12h NNRTI delavirdine 400 mg x 3 lần cách nhau 8h
efavirenz 600 mg 1 lần/24h vào buổi tối trước khi ngủ nevirapine 200 mg 1 lần/24h trong 2 tuần đầu, các tuần sau
đó:
200mg x 2 lần cách nhau 12h
PI
amprenavir >50 kg: 1200 mg cách 12h hoặc 600 mg cách 12h khi phối hợp với liều thấp ritonavir (100 mg cách
12h)
<50 kg: 20 mg/kg 12-hourly
indinavir 800 mg cách 8h hoặc 800 mg cách 12h khi phối hợp với liều thấp ritonavir (100 mg cách 12h)
lopinavir +ritonavir 400+100 mg x 2 lần cách 12h
ritonavir 600 mg cách 12h (dung nạp kém nếu dùng đơn độc với mức liều này. Thường phối hợp với một PI khác liều thấp
saquinavir 1200 mg cách 8h hoặc 1000 mg cách 12h khi phối hợp với ritonavir liều thấp 100 mg cách 12h)