KHÁNG SINH
4.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn
Xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết, khi đó việc sử dụng kháng sinh sẽ trở nên hợp lý và hiệu quả hơn, đồng thời hạn chế được tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Cho đến nay, cấy máu phát hiện vi khuẩn vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết vì tỷ
lệ phát hiện vi khuẩn trong máu rất cao (90%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đều được làm xét nghiệm phân lập vi khuẩn trong máu. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được cấy dịch tại ổ nhiễm khuẩn tiên phát (đờm, dịch mủ, dịch khớp..). Hầu hết các bệnh nhân được làm xét nghiệm nhiều lần để kiểm tra diễn biến bệnh và hiệu quả điều trị của phác đồ kháng sinh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, 67,3% mẫu bệnh phẩm dương tính với một số chủng vi khuẩn, 32,7% mẫu bệnh phẩm cho kết quả âm tính (bảng 3.2). Tỷ lệ cấy khuẩn âm tính trong nghiên cứu này khá cao, theo chúng tôi là do khi điều tra bệnh sử thấy có tới 30,7% số bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, điều đó làm ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả cấy khuẩn.
4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được
Từ 101 mẫu bệnh phẩm phân lập được 8 chủng vi khuẩn. Kết quả phân lập vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Gram (-) (76,3%) chiếm tỷ lệ cao hơn vi khuẩn Gram (+) (23,7%) (bảng 3.3). Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu đã được công bố [79], [76], [27].
Theo kết quả của nghiên cứu này, ba chủng vi khuẩn có tần số xuất
hiện cao nhất trong nhóm vi khuẩn gram (-) là chủng E. coli (26,7%),
P. aeuruginosa (22,8%) và A. baumanii (21,8%), trong nhóm vi khuẩn gram (+) là S. aureus (11,9%) (bảng 3.3). Như vậy, với sự trỗi dậy của các vi khuẩn Gram âm như E. coli, A. baumannii, P. aeruginosa, chúng thực sự trở thành những nguồn vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết quan trọng, là một thách thức cho các nhà lâm sàng và điều trị, do khả năng gây tử vong cao và đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị. Chúng tôi không tìm được sự tương đồng với kết quả của những nghiên cứu khác mặc dù các chủng vi khuẩn kể trên vẫn được biết đến là các tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn khác
nhau tùy thuộc vào từng thời kỳ, lứa tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng của cơ thể bệnh nhân.
Nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn Gram (-) là một thách thức trong điều trị lâm sàng do tỉ lệ vi khuẩn sinh men ESBL ngày càng gia tăng, đặc biệt đối với E. coli. Nghiên cứu của Chamberland ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy nhiễm khuẩn huyết Gram (-) chủ yếu là E. coli (52,5%) [49]. Tại bệnh viện Trung ương Huế, tác nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết là E. coli
(35,1%) [7]. Nghiên cứu tại bệnh viện 103 từ 2005 - 2010 cũng cho kết quả mầm bệnh gặp nhiều nhất là E.coli (38,4%) [38].
Ngay từ khi được phát hiện, P. aeruginosa đã nhận được rất nhiều sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu của Hsieh tại Đài Loan trong 07 năm (2000-2006), tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa là 36%, đứng hàng đầu trong số những căn nguyên vi khuẩn gram (-) gây nhiễm khuẩn huyết [62]. Ước tính vào năm 2010, tại Mỹ có khoảng 40.000 người tử vong có liên quan đến nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa [44]. Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), khi nghiên cứu 234 trường hợp nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện chợ Rẫy P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 17,9% [32].
Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết được nói đến nhiều trên thế giới hiện nay là A. baumannii,, do khả năng gây bệnh, tính kháng kháng sinh, chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tử vong cao hơn so với các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân khác. Nghiên cứu của Grupper và cs, năm 2007 tại Israel trong 3 năm có 219 trường hợp nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii, tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii là 36,5% và có sử dụng thủ thuật xâm lấn chiếm tới 50% trong khi do các vi khuẩn khác là 26% [56]. Nghiên cứu của Deris và cs năm 2009 ở Malaysia cho thấy, tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii là 6,11% và chiếm một tỷ lệ cao ở khoa hồi sức tích cực hơn là khoa khác (53,4% so với 46,6%), thời gian
xuất hiện nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii trung bình là 16,6 ngày, trong khi do vi khuẩn khác là 13,52 ngày [51]. Một nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cs năm 2012 tại bệnh Bạch Mai cho thấy, tình hình nhiễm A. baumannii chung ở tất cả các nguồn bệnh phẩm tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009), trong đó tỷ lệ bệnh nhân có cấy máu dương tính và được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết là 11,8% [28]. Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cs năm 2010 từ 16 bệnh viện ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ cấy máu dương tính với A. baumannii 18/188 (9,5%) [40]. Nghiên cứu của các tác giả thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cũng cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính với A. baumannii chiếm 21,1% (2005) đã gia tăng lên 32,2% (2009) [34]. Một nghiên cứu mới đây của Vũ Đình Phú và cs năm 2013 thực hiện trên 16 khoa hồi sức tích cực ở 16 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy, nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện chỉ chiếm 10,4%, nhưng trong đó do A. baumannii là 31% [26].
Trong nhóm vi khuẩn Gram (+), nhiễm khuẩn huyết do S. aureus vẫn luôn là vấn đề nhức nhối trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết từ trước đến nay. Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy S. aureus là căn nguyên gây bệnh hàng đầu trong các vi khuẩn Gram dương (11,9%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vincent J.L., Samuel S.O., Negussie A. cùng các cộng sự với tỷ lệ lần lượt là: 20%, 35,85% và 23,2% [78], [74], [68]. Tsering DC đã nghiên cứu tại các bệnh viện ở Sikkim (Ấn Độ) và nhận thấy tác nhân Gram (+) gây bệnh phổ biến nhất là S.aureus (97%) [77]. Các nghiên cứu tại Việt Nam của Hoa NT và Đoàn Mai Phương cũng cho kết quả tương tự [60], [27].
4.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
Vấn đề về thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam với gánh nặng
của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền. Khảo sát tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn giúp thầy thuốc lựa chọn kháng sinh một cách hợp lý hơn, nâng cao hiệu quả điều trị và làm giảm chi phí cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, E. coli, P.aeruginosa, A. baumanii và S. aureus là bốn chủng vi khuẩn gặp nhiều nhất và cũng đã có tỷ lệ kháng tương đối cao với một số kháng sinh phổ rộng thường dùng.
4.2.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của E.coli
Mức độ kháng kháng sinh của E. coli đã được báo động trong nhiều năm trước đây ở nhiều nước trên thế giới. Đây là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất nhưng hiện nay đang có tỷ lệ kháng cao với một số kháng sinh thông thường.
Theo hình 3.2, E. coli đề kháng mạnh với 2 kháng sinh thế hệ III: ceftriaxon (59,3%), ceftazidim (44,4%), tương đồng với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 [32]. Nghiên cứu trên 15 bệnh viện ở Việt Nam, các tác giả đã thống kê được E.coli kháng kháng sinh cephalosporin thế hệ III vào khoảng 30 - 70% [69].
Vi khuẩn E. coli còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem: meropenem, imipenem và đặc biệt là còn nhạy cảm hoàn toàn với ertapenem. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Mai Thị Lan Hương, Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Văn Kính [32], [21], [69]. Hiện nay ertapenem đang được khuyến cáo hàng đầu trong các hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm khuẩn do
E. coli [3].
4.2.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Cùng với tỷ lệ gây bệnh ngày càng cao là tình hình đa kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng của vi khuẩn này.
So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng về tỷ lệ kháng một số kháng sinh. Theo Golshani (2012), tỷ lệ kháng gentamicin, ciprofloxacin lần lượt là 60%, 58%, của chúng tôi là 65,2% và 43,4% [55]. Nghiên cứu của Pitt T.L. và cộng sự (2003) cũng cho thấy 50% số chủng vi khuẩn kháng với gentamicin, 30% kháng với ciprofloxacin [70]. Tại Việt Nam, theo Bùi Khắc Hậu tỷ lệ kháng gentamicin, ciprofloxacin, amikacin lần lượt là 54%, 30,9% và 29,1% [14]. Tại bệnh viện Paster Tp.HCM, tỷ lệ kháng ciprofloxacin, amikacin, colistin là 44,4%, 39,3%, 10,7% [6], khá tương đồng với kết quả của chúng tôi.
Cho đến nay, carbapenem và colistin là những vũ khí hữu hiệu nhất để điều trị nhiễm trùng do P. aeruginosa gây nên và may mắn là trong nghiên cứu, P. aeruginosa vẫn còn nhạy cảm cao với 2 kháng sinh này.
4.2.3.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii
Sự đề kháng kháng sinh của A. baumannii gia tăng theo thời gian và hiện nay nó trở thành một nỗi lo lắng cho các nhà điều trị khi mà vi khuẩn này trở thành tác nhân của nhiều vụ dịch xảy ra không chỉ ở khoa hồi sức tích cực, mà có thể ở nhiều khoa lâm sàng khác, trên nhiều loại đối tượng bệnh nhân trong các bệnh viện ở nhiều quốc gia trên thế giới [48], [67].
Nghiên cứu của Sisrack và cs năm 2012, trên 93.215 bệnh phẩm máu cho thấy, có 6,8% dương tính với A. baumannii. và vi khuẩn này kháng với tất cả các loại kháng sinh, dao động từ 45 - 70%, riêng với nhóm kháng sinh carbarpenem, mức độ kháng dao động từ 0 - 52,8% [75]. Ở khu vực Châu Á, tình trạng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii cũng đã được báo cáo tại một số nước như Ấn Độ, Thái Lan, Trung Quốc, Hàn Quốc, Singapore dao động từ 10 -30% và tình trạng kháng với tất cả kháng sinh gia tăng từ 50% lên tới trên 70%, nhất là nhóm carbapenem có sự gia tăng đáng báo động [66], [52]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ở Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh của A. baumannii cũng thay đổi tùy theo bệnh viện, khoa điều trị và đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cs năm 2012 thực hiện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ mắc là 18,6%, trong đó mức độ kháng KS là khá cao: kháng 100% với ceftazidim, ciprofloxacin, aminoglycosid [28]. NC của Trần Xuân Chương và cs, năm 2011, ở Bệnh viện Trung ương Huế, cấy máu dương tính A. baumannii chiếm 19% và kháng với imipenem là 45% [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, A. baumannii kháng mạnh với hầu hết các kháng sinh, đặc biệt là với ceftazidim (77,3%), cefriaxon (68,2%), ciprofloxacin (63,6%). Vi khuẩn còn nhạy cảm với 1 số kháng sinh như: imipenem (63,6%), meropenem (59,1%) và nhạy 100% với colistin (hình 3.5). Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nam Liên (2011) [23] và Nguyễn Thị Thanh Hà [13] và Vân Đình Tráng [36].
4.2.3.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus
Vi khuẩn S.aureus kháng mạnh với gentamicin (83,3%) và erythromycin (75%), vẫn còn nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh như oxacillin, rifampicin, fosfomycin và vancomycin. Vancomycin là kháng sinh thay thế khi tụ cầu vàng kháng methicillin hoặc bệnh nhân dị ứng với các beta-lactam khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, S. aureus vẫn còn nhạy 100% với vancomycin, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Vân (2005), Mai Thị Lan Hương (2011) [41], [21]. Tuy nhiên, theo tài liệu [59], [73], đã xuất hiện chủng hetero S. aureus kháng với vancomycin, nghĩa là vancomycin đang giảm dần hiệu quả điều trị trong lâm sàng. Do đó cần có sự giám sát chặt chẽ và sử dụng một cách thận trọng khi lựa chọn vancomycin.
4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
4.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Như chúng ta đã biết, bệnh viện 103 là bệnh viện lớn, tiếp nhận nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh nhân chuyển từ các bệnh viện tuyến dưới, đã được điều trị bằng kháng sinh hoặc bệnh nhân tự ý mua thuốc uống tại nhà. Do đó, tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện khá cao (30,7%) cũng là điều dễ hiểu. Tuy nhiên, điều này ảnh hưởng không nhỏ tới kết quả cấy khuẩn bởi một trong những nguyên tắc khi xét nghiệm tìm vi khuẩn là phải làm xét nghiệm trước khi dùng kháng sinh. Thực trạng này gây khó khăn cho việc xác định căn nguyên gây bệnh và làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.
4.3.2. Đặc điểm kháng sinh sử dụng
4.3.2.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu
Thống kê các kháng sinh được sử dụng tại khoa Truyền nhiễm bệnh viện 103, chúng tôi nhận thấy hầu hết các kháng sinh đều phù hợp theo khuyến cáo của Bộ Y tế. Các nhóm kháng sinh đã được sử dụng là : beta- lactam, quinolon, aminoglycosid và một số nhóm khác (glycopeptid, fosfomycin, 5-nitroimidazole, cotrimoxazol). Trong đó được sử dụng nhiều nhất là các beta-lactam là các kháng sinh phổ rộng, tác dụng được trên cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Trong các beta-lactam, nhóm cephalosporin thế hệ III, IV được sử dụng nhiều hơn cả. Đặc điểm của hai phân nhóm này là tác dụng tốt hơn trên các vi khuẩn Gram âm và bền vững với betalactamase. Sự lựa chọn kháng sinh như vậy là phù hợp với bệnh viện 103 bởi căn nguyên chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu là các vi khuẩn Gram âm.
Quinolon là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều thứ hai ở bệnh viện mà chủ yếu là floroquinolon (FQ). FQ có phổ kháng khuẩn rộng, tác động
mạnh trên vi khuẩn Gram (-) ưa khí, bao gồm cả P. aeruginosa do khả năng xâm nhập vào tế bào vi khuẩn cao. Tại bệnh viện 103, sử dụng cả ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin. Ciprofloxacin tác dụng tốt với các vi khuẩn kháng lại kháng sinh nhóm khác (cephalosporin, aminglycosid, penicillin, ….) và được coi là một trong các kháng sinh mạnh nhất trong nhóm FQ. So với ciprofloxacin, levofloxacin có ưu điểm chỉ cần đưa thuốc một lần trong ngày, mở rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram (+), kể cả các cầu khuẩn kháng thuốc.
Amikacin là kháng sinh có phổ rộng nhất trong nhóm aminoglycosid, có tác dụng rất mạnh trên vi khuẩn Gram (-), còn trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng hạn chế. Tuy nhiên kháng sinh nhóm này gây độc trên thận và thính giác nên không sử dụng đơn độc mà chủ yếu phối hợp với KS nhóm khác.
Vancomycin là kháng sinh diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn, được khuyến cáo dùng để diệt vi khuẩn Gram (+) S. aureus gây nhiễm khuẩn huyết, kể cả các chủng kháng methicillin [3].
Các kháng sinh được sử dụng chủ yếu theo đường tiêm, truyền tĩnh mạch vì hầu hết các bệnh nhân ở tình trạng nặng, cần đưa kháng sinh đạt nồng độ có tác dụng điều trị một cách nhanh nhất, tránh các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.