III. KHÁM LÂM SÀNG HIỆN TẠI:
1.6.2.Đánh giá bằng hình ảnh
1. Không 2 Có 3 Không rõ ràng
1.6.2.Đánh giá bằng hình ảnh
Hiện nay có hai phương pháp hình ảnh được ứng dụng để đánh giá PĐMN sau điều trị CTNM gồm chụp CHT và CMSHXN [74, 104, 105].
a. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch não
Có thể sử dụng kỹ thuật chụp CHT xung mạch TOF và (hoặc) phối hợp với chụp CHT xung mạch có tiêm thuốc ĐQT: Nguyên lý, kỹ thuật, ưu và nhược điểm đã được trình bày ở mục 1.4.2.2
* Đặc điểm hình ảnh PĐMN sau điều trị CTNM trên phim chụp CHT Trên phim chụp CHT: Tín hiệu dòng chảy trong túi phình có hình ảnh trống tín hiệu trên ảnh ở chuỗi xung T2 Spin Echo, tăng tín hiệu trên các chuỗi xung mạch gốc, xung mạch TOF không tiêm và xung mạch có tiêm thuốc ĐQT (Hình 1.29). Trên CHT xung mạch TOF gốc không tiêm thuốc thấy VXKL có dạng giảm tín hiệu đồng nhất (VXKL đặc) hoặc không đồng nhất (VXKL rỗng) nằm trong túi phình.
Huyết khối trong PĐMN: thường huyết khối bám thành, lệch tâm nên có hình ảnh trăng lưỡi liềm tăng tín hiệu không đồng nhất trên ảnh xung T1W, T2W, FLAIR, xung TOF gốc, không ngấm thuốc trên ảnh CHT xung mạch có tiêm thuốc ĐQT. Lòng PĐMN ngấm thuốc mạnh (tăng tín hiệu mạnh) trên ảnh CHT xung mạch có tiêm thuốc ĐQT.
Hình 1.29: Ảnh PĐMN giữa phải sau 6 tháng điều trị CTNM [5]
A: Ảnh CHT xung T2 SE cắt ngang thấy viền tăng tín hiệu dòng chảy xung quanh XVKL. B: Ảnh CHT xung mạch TOF gốc không tiêm thuốc chỉ ra hình ảnh tái thông túi phình C: Ảnh CHT xung TOF tái tạo 3D chỉ ra hình ảnh tái thông túi PĐMN.
D: Ảnh CHT xung mạch có tiêm thuốc chỉ ra hình ảnh tái thông túi PĐMN. E: Ảnh CMSHXN khẳng định tình trạng tái thông túi PĐMN
* Giá trị CHT mạch não trong đánh giá PĐMN sau điều trị CTNM
- Trên thế giới: Theo các nghiên cứu đã được công bố, CHT 1.5T và 2.0T xung TOF 3D có độ nhạy 76- 90%, độ đặc hiệu 81- 91%, độ chính xác 100%, giá trị dự báo dương tính 67-90%, giá trị dự báo âm tính 70-90% so với CMSHXN trong chẩn đoán tái thông [18], [106], [107], [108]. Theo một số nghiên cứu khác cũng đã khẳng định CHT 1.5T xung mạch có tiêm thuốc đối quang từ có độ nhạy 72-89%, độ đặc hiệu 79-98%, giá trị dự báo dương tính 67-86%, giá trị dự báo âm tính 81-92% [19], [109], [110], [108]. Các tác giả cũng ghi nhận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa CHT 1,5T xung mạch TOF và xung mạch có tiêm thuốc đối quang từ trong phát hiện, đánh giá mức độ và kích thước ổ tái thông so với CMSHXN [109], [111], [110], [108].
- Tại Việt Nam: Theo Vũ Đăng Lưu và cs (2008) [31], độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 1.5T xung mạch TOF trong đánh giá tắc, tồn dư và tái thông đều là 100% so với CMSHXN. Cũng theo tác giả này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 trong đánh giá tình trạng ổn định và tái thông PĐMN giữa CHT xung mạch TOF 3D và CMSHXN và có sự đồng nhất chẩn đoán cao với hệ số Kappa= 0,87 [29].
b. Chụp mạch não số hóa xóa nền (CMSHXN)
Nguyên lý, kỹ thuật, ưu và nhược điểm đã được trình bày ở mục 1.4.2.3. CMSHXN được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá PĐMN sau điều trị CTNM, cho phép đánh giá tình trạng PĐMN, tình trạng mạch mang, vị trí và đặc điểm vật liệu CTNM (Hình 1.30)
Hình 1.30. Ảnh CMSHXN túi phình ĐM thông trước
A : Hình CMSHXN phát hiện túi phình động mạch thông trước.
B : Hình CMSHXN kiểm tra tức thì sau nút VXKL thấy túi phình tắc hoàn toàn (A).
C: Hình CMSHXN kiểm tra sau 8 tháng điều trị CTNM thấy còn dòng chảy trong túi (tái thông mức độ C), VXKL đặc (ảnh trích dẫn từ [5])
Việc sử dụng chụp mạch CLVT đa dãy để đánh giá PĐMN sau điều trị CTNM không thể thực hiện được vì bị nhiễu ảnh gây ra bởi VXKL.