THEO TUỔI NĂM SINH VÀ TUỔI XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ
4.2.1. Chọn lựa các biến số nghiên cứu về kích thước xương hệ thống sọ mặt
Có 6 đặc điểm trên phim sọ nghiêng của hệ thống sọ mặt được sử dụng phổ biến trong Chỉnh hình răng mặt là nền sọ trước, nền sọ sau, xương hàm trên, xương hàm dưới, tầng mặt trước và tầng mặt sau.
Nền sọ trước (S-Na) và nền sọ sau (S-Ba):
Nền sọ trước và nền sọ sau là những cấu trúc trên phim sọ nghiêng, được sử dụng phổ biến trong CHRM để xác định kích thước của nền sọ. Nền sọ trước và nền sọ sau còn là những mặt phẳng tham chiếu ổn định để đánh giá sự thay đổi của các cấu trúc xương mặt [3], [41], [127].
Tầng mặt trước (Na-Me) và tầng mặt sau (S-Go):
Tầng mặt trước và tầng mặt sau cũng là những cấu trúc trên phim sọ nghiêng để đánh giá những tương quan theo chiều đứng của cấu trúc sọ mặt. Phân tích hai đặc điểm này là rất cần thiết giúp xác định bất hài hòa theo chiều đứng cũng như giúp thiết lập những kế hoạch điều trị phù hợp. Các biến số chiều cao tầng mặt sau (S- Go) và chiều cao tầng mặt trước (Na-Me) được nhiều tác giả sử dụng (Franchi 2000, Gu 2007, Baccetti 2005…). Các biến số này cũng là những số đo trên phim sọ nghiêng thường được sử dụng để đánh giá chiều cao tầng mặt trong các chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân CHRM [3], [41], [60], [127].
Xương hàm trên và xương hàm dưới:
Xương hảm trên và xương hàm dưới là những cấu trúc của hệ thống sọ mặt mà ngành Chỉnh hình răng mặt đặc biệt quan tâm vì các can thiệp chỉnh hình răng mặt chủ yếu tác động lên răng và xương hàm (bao gồm xương hảm trên và xương hàm dưới).
- Để đánh giá xương hàm trên phim sọ nghiêng, có nhiều số đo khác nhau như: S-A (Bambha, Fishman), Ar-A (Fishman), SNA (Steiner), A-NPog (Downs), Co-A (Mc Namara)…Tương tự, cũng có nhiều số đo đánh giá xương hàm dưới như: S-Gn (Fishman, Franchi), Ar-Gn (Fishman, Lewis), Ar-Pog (Chen), Co-Gn (Franchi, Gu),
Ar-Go (Lewis), Go-Gn (Franchi, Lewis), SNB (Steiner), NPog-FH (Downs), Co-Gn (Mc Namara)… [33], [41], [65], [93], [127].
- Số đo SNA, SNB là 2 số đo trong phân tích Steiner dùng để đánh giá tương quan theo chiều trước sau của xương hàm trên và xương hàm dưới so với nền sọ trước. Đây là những giá trị được sử dụng khá phổ biến trong giảng dạy cũng như phân tích sọ mặt của các bác sĩ CHRM. Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi không sử dụng 2 số đo này. Đây là những số đo góc, bị ảnh hưởng bởi 3 điểm chuẩn (S, N, A hoặc S, N, B). Trong quá trình tăng trưởng, vị trí các điểm chuẩn này đều bị thay đổi do đó khi SNA hoặc SNB thay đổi rất khó xác định mức độ thay đổi thực sự của từng vị trí.
- Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kích thước xương hàm trên từ S (S-A) và từ Ar (Ar-A), kích thước xương hàm dưới từ S (S-Gn) và từ Ar (Ar-Gn). Điểm A và Gn tượng trưng vị trí phía trước của xương hàm trên và xương hàm dưới. Điểm S là điểm chuẩn ở nền sọ, điểm Ar là điểm chuẩn ở vùng nền sọ - xương hàm dưới và là những điểm chuẩn dễ xác định trên phim sọ nghiêng. Khi so sánh tốc độ tăng trưởng giữa xương hàm trên và xương hàm dưới theo tuổi xương đốt sống cổ, chúng tôi chọn biến số S-A và S-Gn vì điểm S là điểm tương đối ổn định và ít thay đổi nhất trong quá trình tăng trưởng. Như vậy, khi S-A và S-Gn thay đổi có nghĩa là điểm A và Gn thay đổi. Khi S-A và S-Gn tăng có nghĩa là điểm A và Gn vừa dịch chuyển xuống dưới và ra trước hay nói cách khác, kích thước xương hàm trên và xương hàm dưới vừa tăng theo cả chiều trước sau và chiều đứng (Hình 4.5).
Ngoài ra, khi so sánh tốc độ tăng trưởng nền sọ trước, nền sọ sau, xương hàm trên và xương hàm dưới, các biến số S-Na, S-Ba, S-A, S-Gn được sử dụng. Các biến số này đều có cùng chung điểm S ở vị trí ít thay đổi nhất trong quá trình tăng trưởng. Như vậy sự khác biệt giữa các biến số chính là do sự thay đổi các điểm Na, Ba, A và Gn. Điều này sẽ giảm thiểu những biến thiên do quá trình tăng trưởng của các cấu trúc sọ mặt khác nhau cũng như giảm các sai số do xác định các điểm chuẩn và đo đạc các kích thước.
Khi nghiên cứu sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt, thường chia thành từng vùng riêng biệt như vùng nền sọ, vùng xương hàm trên và xương hàm dưới để dễ phân tích và đánh giá mặc dầu thực tế các thành phần sọ mặt tăng trưởng không thể tách rời nhau và có sự tương tác và ảnh hưởng lẫn nhau trong quá trình tăng trưởng [24], [44], [54], [61]. Trong giới hạn của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đánh giá sự tăng trưởng của từng vùng với một hoặc hai biến số đại diện, chúng tôi không đánh giá nhiều biến số cũng như không thể phân tích sự tương tác lẫn nhau giữa các thành phần sọ mặt.
Hình 4.6: Sơ đồ hướng tăng trưởng các kích thước sọ mặt
S
Na
Ba A
Gn Go
4.2.2. Các giai đoạn tuổi xương đốt sống cổ theo tuổi năm sinh
- Theo kết quả nghiên cứu, 5 giai đoạn tuổi xương đốt sống cổ của nam đều diễn ra trễ hơn nữ khoảng từ 1-1,5 năm theo tuổi năm sinh. Điều này cũng gần tương tự với nhận định cho rằng nam bước vào tuổi dậy thì trễ hơn nữ từ 1-2 năm (Fishman, 1982; (English, 2009; Proffit, 2013) hoặc 1.5-2năm (Lewis, 1985) [60], [65], [103], [127]. Đây là sự khác biệt giới tính về thời điểm tăng trưởng giai đoạn vị thành niên. Nếu xác định theo tuổi xương hoặc mức độ trưởng thành xương, có thể không thấy sự khác biệt này, nhưng khi quy về tuổi năm sinh có sự khác biệt rõ về thời điểm bước vào giai đoạn tăng trưởng dậy thì giữa nam và nữ. Tuy nhiên một số tác giả xác định thời điểm các giai đoạn tuổi xương trung bình trên mẫu gồm cả nam lẫn nữ chứ không phân biệt giữa nam và nữ như Franchi (2000), Baccetti (2002), Gu (2007)…Có lẽ các tác giả nghiên cứu trên mẫu nhỏ (Gu nghiên cứu trên 13 nam và 7 nữ, Baccetti trên 18 nam và 12 nữ, Franchi trên 15 nam và 9 nữ) và như vậy không thể thấy được sự khác biệt giới tính trong giai đoạn tăng trưởng này. Hoặc cũng có thể các tác giả không quan tâm đến tuổi năm sinh khi đã đánh giá sự tăng trưởng theo tuổi xương.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình của một giai đoạn tuổi xương kéo dài khoảng 1,3-1,9 năm ở nam và khoảng 1,4-1,7 năm ở nữ như vậy một giai đoạn tuổi xương trung bình ở nam kéo dài hơn ở nữ. Kết quả này cũng tương tự kết luận của Lewis (1982) cho rằng mỗi cá thể có ít nhất 2 năm trước và 2 năm sau đỉnh tăng trưởng nhưng khoảng tăng trưởng thời kỳ dậy thì ở nam rộng hơn nữ. Tuy nhiên, theo Franchi (2000), Baccetti (2002), Gu (2007) thời gian trung bình của một giai đoạn tuổi xương ở nam và nữ kéo dài khoảng 1- 1,5 năm và các tác giả này tính thời gian trung bình tuổi xương cho cả nam và nữ chứ không phân biệt ở từng giới.
4.2.3. Thay đổi kích thước hệ thống sọ mặt từ 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ
Khi đánh giá sự thay đổi kích thước hệ thống sọ mặt trong giai đoạn 8-18 tuổi, tất cả các kích thước tăng dần từ 8-18 tuổi hoặc từ giai đoạn TXĐSC I-V. Có sự khác biệt kích thước sọ mặt giữa nam và nữ dù đánh giá theo tuổi năm sinh hoặc tuổi
xương đốt sống cổ (Bảng 3.9 - 3.16). Kết quả nghiên cứu cũng tương tự kết luận của Bishara S.E (1997) cho rằng có sự khác biệt đáng kể về các kích thước sọ mặt giữa nam và nữ trong giai đoạn từ 5-25 tuổi [39] hoặc trong giai đoạn từ 7-18 tuổi theo Jamison J.E. (1998) [93].
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá sự thay đổi kích thước theo tuổi năm sinh, sự khác biệt giới tính về kích thước sọ mặt theo tuổi năm sinh chủ yếu ở lứa tuổi 14-18 có thể vì lúc này ở cả hai giới, quá trình tăng trưởng gần như đã hoàn tất nên mới thấy được sự khác biệt. Ngoài ra, trong mẫu nghiên cứu số lượng cá thể ở nhóm trước 10 tuổi quá nhỏ nên không so sánh thống kê.
Tuy nhiên, nếu đánh giá sự thay đổi kích thước theo tuổi xương, hầu như tất cả các kích thước sọ mặt của nam đều lớn hơn của nữ rất có ý nghĩa thống kê (với p< 0,01 hoặc p< 0,001) ở hầu như tất cả các giai đoạn tuổi xương từ TXĐSC I đến TXĐSC V. Trong khi, nếu đánh giá theo tuổi năm sinh, chỉ một số kích thước sọ mặt ở một số lứa tuổi của nam lớn hơn nữ có ý nghĩa thống kê (với p< 0,05 hoặc p<0,01). Kết luận này cũng tương tự Fishman (1982) cho rằng đánh giá tăng trưởng sọ mặt trong giai đoạn vị thành niên bằng tuổi xương chính xác hơn tuổi năm sinh [65] cũng như theo Fudalej và Bollen (2010) các kích thước sọ mặt có sự khác biệt giới tính rõ trong giai đoạn dậy thì nếu đánh giá theo tuổi xương đốt sống cổ [74]. Như vậy có
thể kết luận, các dữ liệu đánh giá tăng trưởng thu thập theo tuổi xương thấy rõ sự khác biệt giới tính và có tính đồng nhất cao hơn các dữ liệu thu thập theo tuổi năm sinh.
Theo kết quả nghiên cứu, trong giai đoạn TXĐSC I-V, ở vùng nền sọ, kích thước
nền sọ trước (S-Na) tăng trung bình khoảng 5,82mm ở nam và 3,12mm ở nữ; kích
thước nền sọ sau (S-Ba) tăng 5,72mm ở nam và 5,77mm ở nữ. Trong giai đoạn này,
các khớp sụn và các đường khớp vùng nền sọ trước đã hóa xương, kích thước nền
sọ trước (S-Na) tăng là do sự dịch chuyển ra trước và lên trên của điểm Nasion bằng
quá trình tái tạo xương bề mặt vùng xương trán do sự mở rộng của xoang trán trong
giai đoạn tăng trưởng dậy thì. Kích thước nền sọ sau (S-Ba) tăng là do sự dịch
chuyển xuống dưới của điểm Basion (Ba) nhờ quá trình tăng trưởng trễ ở vùng khớp sụn bướm chẩm [24], [41], [61].
Kích thước xương hàm trên từ S (S-A) tăng trung bình khoảng 10,39mm ở nam và 7,86mm ở nữ. Kích thước xương hàm dưới (S-Gn) tăng trung bình khoảng 17,61mm ở nam và 14,82mm ở nữ, kết quả này cũng gần tương tự nghiên cứu của Franchi (2000) cho rằng xương hàm dưới (S-Gn) tăng trung bình 15,3mm trong giai đoạn tuổi xương I-VI ở cả hai giới (Franchi chia thành 6 giai đoạn tuổi xương đốt sống cổ trong giai đoạn dậy thì) [72].
Chiều cao tầng mặt sau (S-Go) theo kết quả nghiên cứu tăng trung bình khoảng 14,55mm ở nam và 14,34mm ở nữ trong giai đoạn TXĐSC I-V. Trong khi đó, chiều cao tầng mặt sau (S-Go) theo Franchi (2000) tăng trung bình 12,4mm ở cả hai giới nhưng theo Gu (2007) chỉ tăng 9mm [83]. Sự khác biệt các kích thước đo đạc giữa các nghiên cứu có chăng do sự phóng đại của phim sọ nghiêng mà trong các nghiên cứu không thấy các tác giả đề cập đến hoặc sự khác biệt chủng tộc của các nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ phóng đại của phim sọ nghiêng là 9,5%. Kết quả nghiên cứu là giá trị đo đạc chưa trừ độ phóng đại.
Chiều cao tầng mặt trước (Na-Me) của nghiên cứu này tăng trung bình 15,52mm ở nam và 13,31mm ở nữ trong giai đoạn TXĐSC I-V. Kết quả cũng gần tương tự nghiên cứu của Franchi (2000) là chiều cao tầng mặt trước (Na-Me) tăng trung bình 14,1mm ở cả hai giới.
Như vậy, trong kích thước sọ mặt, kích thước xương hàm dưới và chiều cao các tầng mặt gia tăng đáng kể. Kích thước nền sọ thay đổi ít nhất.
* Sự thay đổi tỉ lệ chiều cao tầng mặt theo tuổi xương đốt sống cổ
Theo kết quả nghiên cứu, trong giai đoạn từ TXĐSC I-V, chiều cao tầng mặt sau (S- Go) và trước (Na-Me) ở nam và nữ đều tăng đáng kể. Nếu chiều cao tầng mặt sau và trước tăng tương đương thì tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau và trước sẽ không thay đổi. Tuy nhiên tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau và trước tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) ở cả nam và nữ trong giai đoạn TXĐSC I-V. Điều này có nghĩa sự tăng trưởng của khối mặt phía sau nhiều hơn đáng kể so với phía trước ở cả hai giới
(Bảng 3.16). Kết quả này cũng tương tự kết luận Coben (1955) cho rằng chiều cao tầng mặt sau tăng nhiều hơn chiều cao tầng mặt trước [54].
Phân tích tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau/trước có ý nghĩa trong chẩn đoán, lập kế hoạch và theo dõi quá trình điều trị CHRM. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau/trước thay đổi từ 62-63% đến 66-67% trong giai đoạn TXĐSC I- V. Ở người trưởng thành tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau/ trước trung bình là 65-66%, tỉ lệ này nhỏ hơn 65% gợi ý một tình trạng cắn hở do xương (Hình 4.7) [41], [127]. Ở giai đoạn đầu của lứa tuổi vị thành niên, nếu bệnh nhân cắn hở có tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau/trước nhỏ (62-63%) không có nghĩa bệnh nhân cắn hở do xương vì trong quá trình tăng trưởng tỉ lệ này có khuynh hướng gia tăng. Như vậy, cần lưu ý đến khuynh hướng tăng trưởng này khi chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cho những bệnh nhân cắn hở ở lứa tuổi vị thành niên.
.
Hình 4.7: Chiều cao tầng mặt sau và trước ở bệnh nhân cắn hở
S
Go
Na
4.3. TỐC ĐỘ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI THEO TUỔI NĂM SINH VÀ TUỔI XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ
Khi đánh giá tăng trưởng bằng các số đo kích thước, chỉ thấy có sự tăng dần kích thước theo thời gian nhưng khó thấy được mức độ thay đổi nhiều hay ít. Trong khi nếu đánh giá tăng trưởng bằng các số đo tốc độ, sẽ thấy rõ hơn mức độ tăng trưởng, có hay không sự tăng trưởng nhảy vọt để đạt đỉnh tăng trưởng của các kích thước sọ mặt trong giai đoạn nghiên cứu.
4.3.1. Tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy tốc độ tăng trưởng của kích thước nền sọ, xương hàm trên, xương hàm dưới và chiều cao tầng mặt theo tuổi năm sinh rất thay đổi trong giai đoạn từ 8-18 tuổi. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với kết luận của Nanda (1995) và Bishara (1997) cho rằng tăng trưởng hệ thống sọ mặt trong giai đoạn vị thành niên có sự biến thiên rất cao [123]. Cũng như Dermaut (1978), kết luận mức độ và thời điểm tăng trưởng của chiều cao tầng mặt trước rất biến thiên trong giai đoạn vị thành niên từ 8-18 tuổi [58]. Mỗi cá thể bước vào giai đoạn tăng trưởng dậy thì ở những thời điểm khác nhau, thời gian kéo dài giai đoạn này có thể ngắn hoặc dài và mức độ tăng trưởng của mỗi cá thể cũng không giống nhau. Do vậy, nếu tính trung bình tốc độ tăng trưởng theo từng lứa tuổi năm sinh sẽ rất thay đổi. Đánh giá tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh khó thấy được khuynh hướng tăng trưởng chung của các kích thước sọ mặt trong giai đoạn này.
4.3.2. Tốc độ tăng trưởng theo tuổi xương đốt sống cổ
4.3.2.1. Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng trong giai đoạn TXĐSC I-V
Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng trong giai đoạn TXĐSC I: Theo công thức tính tuổi xương, giai đoạn TXĐSC I bao gồm những tất cả những giá trị TXĐSC < 2,55. Tuy nhiên khi phân tích sự thay đổi các kích thước sọ mặt theo tuổi xương của từng cá thể trong mẫu nghiên cứu chúng tôi thấy rằng: với khoảng giá trị 1,85 ≤ TXĐSC < 2,55 bắt đầu có sự gia tăng các kích thước sọ mặt.
Kết quả nghiên cứu cho thấy các kích thước hệ thống sọ mặt có đỉnh tăng trưởng trong giai đoạn tuổi xương TXĐSC I-V (Biểu đồ 3.8 - 3.11) trong khi nếu đánh giá
theo tuổi năm sinh, các đỉnh tăng trưởng rất thay đổi và có thể có nhiều đỉnh tăng trưởng khác nhau trong giai đoạn 8-18 tuổi (Biểu đồ 3.4 - 3.7). Kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận định của Nanda (1995) cho rằng các kích thước sọ mặt có sự gia tăng tốc độ tăng trưởng và có đỉnh tăng trưởng trong giai đoạn 8-18 tuổi nếu theo dõi theo tuổi xương [123]. Bambha (1963) kết luận sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt
