Bảng 3.6: Tác dụng phụ xa của gây dính bột talc qua NSMP (n = số BN)
Tác dụng phụn % RLTK hạn chế (N = 23) 5 21.7 RLTK hỗn hợp (N = 23) 3 13.0 Đau ngực mạn tính (N = 37) 2 5.4 Dầy MP (N = 23) 23 100 Talcome (N = 23) 0 0 Ung thư (N =23) 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn CNHH là 34.7%, trong đó RLTK hạn chế là 21.7% và RLTK hỗn hợp là 13%. 100% (23/23BN) có biểu hiện dầy màng phổi khu trú trên phim chụp XQ phổi thẳng; không có trường hợp nào có
biểu hiện hình thành u bột talc (talcome) trong khoang màng phổi và cũng không gặp trường hợp nào có biến chứng ung thư hoá trong nghiên cứu của chúng tôi.
a) Rối loạn chức năng hô hấp
Bảng 3.7: CNHH sau gây dính bột talc qua NSMP
TLC VC FEV1
lít % lít % lít %
4.21 76.2 2.99 78.7 2.61 74.2
Bảng 3.8: CNHH sau gây dính bột talc qua NSMP
TLC(%) VC(%)
Nhóm CNHH bình thường89.3 87.5
Nhóm có RLTK 51.6 62.3
Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có TLC%, VC % và FEV1% trung bình tương ứng là 76.2%, 78.7% và 74.2%. Trong đó TLC% và VC% trung bình ở nhóm có CNHH bình thường tương ứng là 89.3% và 87.5%; ở nhóm có RLTK tương ứng là 51.6% và 62.3%.
Bảng 3.9: So sánh CNHH sau gây dính bột talc qua NSMP ở BN hút thuốc và không hút thuốc
Thông số Hút thuốc (n=14) Không hút thuốc (n=9) p FEV1 (%) 74.1 74.3 0.980 VC (%) 80.0 76.7 0.610 FEV1/VC (%) 81.8 91.8 0.175 TLC (%) 78.0 73.3 0.699
Nhận xét: so sánh giá trị FEV1 trung bình, VC trung bình, FEV1/VC và TLC trung bình giữa 2 nhóm hút thuốc lá và không hút thuốc lá đều thấy giảm so với giá trị lý thuyết và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm này.
b) Đau ngực mạn tính
Bảng 3.10: Mức độ đau ngực theo thang đau VAS (n = số BN)
Điểm đau N % 0 35 94.6 1 0 0 2 2 5.4 =3 0 0 Nhận xét : Chỉ có 5.4% (2/37) có đau ngực mạn tính nhưng ở mức độ đau nhẹ (VAS 2 điểm) và tự hết không cần xử trí gì.
c) Dầy MP
Biểu đồ 3.6: Vị trí dầy MP trên phim chụp XQ phổi chuẩn
Nhận xét: 100% ( 23/23 BN) số bệnh nhân đến khám lại có biểu hiện dầy màng phổi bên gây dính trên phim XQ phổi chuẩn, trong đó 87% (20/23) trường hợp chỉ dầy khu trú MP vùng đáy phổi (góc sườn hoành), 13% (3/23) trường hợp dầy MP lan toả cả vùng đỉnh và đáy phổi. 100% số trường hợp chỉ dầy MP bên gây dính bằng bột talc, trong đó có 2 trường hợp bị TKMP 2 bên có biểu hiện dầy MP cả hai bên phổi.
d) Talcome:
Không có BN nào (0%) có biến chứng hình thành u bột talc (talcome) trên hình ảnh XQ phổi thường quy.
e) Ung thư:
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Bàn luận về phân bố bệnh theo tuổi và giới
- Tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: nhóm TKMPTP thứ phát có tuổi TB là 51.1 ± 13.7 (28 - 65 tuổi) và 71.4% BN trên 50 tuổi. Nhóm TKMPTP OFRB
Theo Nguyễn Thế Vũ (2003) nhóm BN TKMPTP nguyên phát có 93.1% dưới 40 tuổi, nhóm TKMPTP thứ phát có 73.1% trên 40 tuổi [11]. Mendis D và cs (2002) nghiên cứu trên 59 BN thấy nhóm TKMPTP nguyên phát có tuổi TB là 28 (14 - 59 tuổi) còn nhóm TKMPTP thứ phát là 57 (23 - 75 tuổi) [44]. Ayed AK và cs (2000) NSMP trên 72 BN TKMPTP nguyên phát thấy tuổi TB của các BN là 25 (15 - 40 tuổi) [15]. S.Gyorik (2007) nghiên cứu trên 59 BN bị TKMPTP nguyên phát thấy tuổi trung bình là 29 tuổi (17 - 68 tuổi) [64]. Các tác giả khác cũng thấy tuổi trung bình của những bệnh nhân TKMPTP nguyên phát từ 20 – 30 tuổi [20].
Chúng tôi cũng thấy rằng TKMPTP nguyên phát gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trẻ với tuổi trung bình là 31.0 tuổi (70% dưới 40 tuổi) là những đối tượng mà không có bệnh lý phổi rõ ràng. Ngược lại, TKMPTP thứ phát thường gặp ở lứa tuổi cao hơn (BN nhiều tuổi nhất là 65 tuổi) là do bệnh lý phổi gặp nhiều ở độ tuổi này . Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp 30% BN TKMPTP nguyên phát có tuổi > 40.
- Giới tính
TKMP là bệnh lý thường gặp ở nam hơn ở nữ. Trong 37 BN nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN nam là 83.8% cao hơn so với nữ 16.2%. Tỷ lệ
nam/nữ là 5.2/1. Nhóm BN TKMPTP nguyên phát tỷ lệ nam giới là 86.7%, tỷ lệ nam/nữ là 6.5/1.
Theo Fahad MA và cs (2003) tỷ lệ nam/nữ TB là 4-5/1 với TKMPTP nguyên phát và 2-3/1 với TKMPTP thứ phát [26]. Còn Melton LJ (1979) tỷ lệ nam/nữ tương ứng là 6,2/1 và 3,2/1 [43].
Những nghiên cứu về NSMP ở BN TKMP cũng gặp tỷ lệ bệnh ở nam cao hơn nữ. Năm 2004, Nguyễn Tân Phú NSMP trên các BN TKMPTP thấy tỷ lệ nam giới là 93%, nữ giới là 7%, tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 13/1 [9]. Mendis D và cs (2002) tỷ lệ nam/nữ ở nhóm BN TKMPTP nguyên phát là 38/7 và thứ phát là 9/5 [44]. Giải thích cho điều này có lẽ có liên quan đến việc hút thuốc lá ở nam giới phổ biến hơn nữ giới (trong nghiên cứu của chúng tôi có 62.2% trường hợp hút thuốc lá và đều là nam giới, không có BN nữ nao có tiền sử hút thuốc) nên TKMP xảy ra chủ yếu ở nam giới.
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
23/37 (62.2%) BN có tiền sử hút thuốc lá - lào, số bao năm TB là 6.8±11.8 bao năm, BN hút nhiều nhất là 44 bao năm. Trong đó hút thuốc dưới 10 bao năm chiếm 83.8% (31/37 BN); 11 - 20 bao năm là 5.4% (2/37 BN); trên 20 bao năm là10.8% (4/37 BN). Không gặp BN nữ hút thuốc.
Tỷ lệ BN TKMPTP có tiền sử hút thuốc trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ là 67,3% [11]. Theo Ngô Thanh Bình (2005) những BN TKMPTP tái phát có tỷ lệ hút thuốc là 74,8% [2].
Nghiên cứu của L. Bense và cộng sự (1987) thấy những người hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc TKMPTP nguyên phát: ở nam giới hút thuốc lá mức độ nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc gấp 7 lần, TB 13-22 điếu/ngày nguy cơ gấp 21 lần. ở người hút thuốc lá nặng (> 22 điếu/ngày) nguy cơ này gấp 101 lần. ở nữ có hút thuốc lá, nguy cơ mắc TKMP tăng tương ứng là 4, 14 và 68 lần [37].
Như vậy có thể thấy rằng tỷ lệ BN TKMP có tiền sử hút thuốc cao hơn hẳn so với những BN không hút thuốc. Điều này khẳng định tầm quan trọng trong việc tư vấn bỏ hút thuốc cho các BN TKMP nói riêng và những người hút thuốc nói chung để tránh bị TKMP và tái phát TKMP.
4.1.3. Tiền sử bệnh tật
Trong nghiên cứu của chúng tôi: tiền sử TKMP gặp 19/37 BN (51.4%), tiền sử lao phổi: 2/37 BN (5.4%), BPTNMT: 4/30 BN (10.8%).
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ (2003) trên 26 BN TKMPTP thứ phát trong tổng số 55 BN TKMPTP tác giả thấy tiền sử bệnh lý phổi gặp là BPTNMT, lao và hen phế quản, trong đó BPTNMT có tỷ lệ cao nhất 46.2%, hen phế quản ít gặp nhất [11]. Theo Rebecca B (2006) thì nguyên nhân do BPTNMT là nhiều nhất [54]. Tuy nhiên, vì số lượng BN TKMPTP thứ phát trong nghiên cứu chúng tôi ít nên khó đánh giá được liên quan giữa tiền sử bệnh phổi với TKMP.
4.1.4. Các thể tràn khí màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, TKMPTP nguyên phát chiếm 81.1%, thứ phát 18.9% (do lao: 2/37 BN, BPTNMT: 4/30 BN và lymphangiomyomatosis: 1/30 BN).
Theo Mouroux J và cs (1996) tiến hành NSMP điều trị 97 BN TKMPTP thấy tỷ lệ TKMPTP nguyên phát chiếm 77.3% và TKMPTP thứ phát là 22.7% [47]. Một tác giả khác là Passlick B (1998) thấy trong những BN được NSMP điều trị tràn khí, tỷ lệ BN TKMPTP nguyên phát là 66,7% và thứ phát là 33.3% [50].
Nghiên cứu của Chen JY (2003) thấy các BN TKMPTP được NSMP tỷ lệ TKMPTP nguyên phát là 90.8% và TKMPTP thứ phát là 9.2% [21].
Tỷ lệ TKMPTP nguyên phát cao hơn TKMPTP thứ phát của chúng tôi tương tự như các tác giả khác. Điều này có thể được giải thích là do
nghiên cứu tiến hành trên những BN TKMP mà chỉ định NSMP ở BN TKMPTP thứ phát hạn chế hơn vì BN lớn tuổi, thể trạng kém, xquang phổi thường có gi•n phế nang, xơ phổi hay bệnh lý phổi khác nên thường được gây dính MP bằng bơm bột talc dạng nhũ dịch qua ống dẫn lưu.
4.1.5.Tỷ lệ TKMPTP tái phát
Về tỷ lệ TKMP tái phát, chúng tôi thấy tỷ lệ BN TKMPTP nguyên phát tái phát là 46,7%, thứ phát tái phát là 42.8%. ở thời điểm nghiên cứu có 3/37 BN xuất hiện TKMP tự phát ở cả hai bên phổi. So sánh với kết quả của Sadikot RT (1997), tác giả nghiên cứu hồi cứu 153 BN TKMPTP nguyên phát với 275 lần tràn khí tỷ lệ TKMP tái phát là 54.2%, 44 BN TKMPTP thứ phát tỷ lệ TKMP tái phát là 52.3% [59].
Chen JY (2003) ghi nhận trong 173 BN TKMPTP được NSMP, tỷ lệ TKMPTP nguyên phát tái phát là 58.6% và thứ phát tái phát 37.5% [21].
4.1.6. Số gram bột talc sử dụng bơm vào khoang màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi liều bột talc trung bình bơm vào khoang MP để gây dính là 9.84±2.242 gram (thấp nhất là 3g, nhiều nhất là 15g).
Thông thường, liều bột talc được sử dụng gây dính MP khi NSMP hay phẫu thuật mở ngực là 2 - 10g. Theo khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh, liều bột talc sử dụng để gây dính MP qua NSMP nên là 5g để cho hiệu quả gây dính cao và ít tác dụng phụ, liều bột talc cao hơn cũng không cho hiệu quả gây dính MP cao hơn [30].
Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng thường sử dụng với liều 0.5-4g: Milanez JR, Kirchner JT, Cardillo G, Tschopp JM [32,34,36,20,65].
Như vậy, so với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới liều bột talc được sử dụng để gây dính từ 0.5 - 4 gram [32] thì nghiên cứu của chúng tôi sử dụng liều bột talc cao hơn.
4.2. Tỷ lệ tái phát TKMP sau điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP
Tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 2.7% (1/37 BN) sau thời gian theo dõi trung bình 25.4 tháng (ít nhất là 6 tháng và nhiều nhất là 62 tháng). BN bị tái phát xảy ra sau 9 tháng. Trường hợp này là BN đ• được NSMP đốt bóng khí bằng điện đông và gây dính bằng 5g bột talc. BN này sau đó đ• được mở MP tối thiểu hút dẫn lưu khí và gây bơm 10 gram bột talc dạng nhũ dịch qua sonde dẫn lưu MP để gây dính cho kết quả tốt. Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi có một BN bị TKMPTP nguyên phát tái phát nhiều lần, đ• được gây dính MP bằng iodopovidine và tái phát TKMP ngay sau đó 1 tháng, BN này sau đó đ• được NSMP gây dính bằng bột talc cho kết quả bước đầu tốt đến nay đ• được 7 tháng.
Theo Cardillo G và cs (2006) [20] thấy tỷ lệ tái phát có khác nhau ở các nhóm BN can thiệp khác nhau: tác giả theo dõi các BN NSMP gây dính bột talc sau 52,5 tháng thấy 1,73% tái phát (trong đó tỷ lệ tái phát ở nhóm BN có tổn thương mức độ 1, 2 gây dính bột talc đơn thuần là 2,4%; nhóm BN có tổn thương mức độ 3, 4 được thắt bóng khí kết hợp gây dính bột talc thì tỷ lệ này là 1,4%). Theo tác giả, NSMP gây dính bột talc có tỷ lệ thành công cao trong điều trị TKMPTP nguyên phát, tỷ lệ tái phát có ý nghĩa thống kê ở những BN hút thuốc.
Christophe Doddoli và cs [22] theo dõi trung bình 26 tháng (10 – 38 tháng) trên 39 BN TKMPTP nguyên phát được gây dính bột talc (liều bột talc bơm vào khoang màng phổi từ 1.5 - 3 gram) qua NSMP thấy tỷ lệ tái phát là 2.6% (1/39), trường hợp tái phát này xảy ra sau 12 tháng.
De Campos và cs (2001) [32] nghiên cứu trên 614 BN được điều trị gây dính MP bằng bột talc qua NSMP, trong đó có 49 BN bị TKMP tiên phát, tỷ lệ tái phát TKMP là 2% (1/49) sau thời gian theo dõi 24 - 60 tháng. Trường hợp tái phát này xảy ra sau gây dính MP 15 ngày.
Milanez và cs [46] theo dõi trung bình 38.5 tháng (4 - 89 tháng) trên 18 BN TKMPTP nguyên phát gặp tỷ lệ tái phát là 5.6% (1/18)
Tschopp JM (2002) NSMP gây dính bột talc đơn thuần với gây tê tại chỗ thì tỷ lệ tái phát là 5% sau theo dõi 5 năm [65].
P. Pletinckx (2005) [53], khi theo dõi 22.4 tháng trên 20 BN TKMP tiên phát được điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP (liều bột talc trung bình là 4 gram) không thấy có trường hợp nào tái phát.
S.Gyorik [64] theo dõi trung bình 118 tháng (15 - 192 tháng) gặp tỷ lệ tái phát là 5% (3/56 BN xảy ra ở các thời điểm tương ứng: sau 2 tháng, 12 tháng và 10 năm).
Như vậy, nghiên cứu của các tác giả khác đều cho thấy tỷ lệ tái phát TKMP sau gây dính bằng bột talc từ 2 - 5% với liều bột talc sử dụng để bơm vào khoang MP từ 0.5 - 4 gram. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp tỷ lệ tái phát TKMP sau NSMP gây dính bằng bột talc tương tự các tác giả khác nhưng với liều bột talc sử dụng để gây dính cao hơn: 9.84±2.242 gram.
4.3. Các tác dụng phụ xa trong điều trị TKMP bằng phương phápgây dính bột talc qua NSMP gây dính bột talc qua NSMP
4.3.1. Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ: 21.7% (5/23 BN) có RLTK hạn chế và 13% (3/23 BN) có RLTK hỗn hợp với thời gian theo dõi trung bình là 24.5 tháng với TLC trung bình là 76.2%, FEV1 trung bình 74.2%
và VC trung bình 78.7%. Không thấy có sự khác biệt về FEV1, VC, TLC và chỉ số Tiffeneau giữa hai nhóm BN có hút thuốc và không hút thuốc.
Theo Lange và cộng sự [52], theo dõi 114 BN sau 22 - 35 năm nhận thấy có sự rỗi loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ với TLC trung bình thấp hơn so với những bệnh nhân chỉ điều trị dẫn lưu khí đơn thuần (89% so với 96% giá trị lý thuyết). Có 1 BN có RLTK hạn chế mức độ nặng TLC 58%. Không có sự khác biệt giữa VC và FEV1 khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân này. Theo dõi ngắn sau điều trị gây dính MP bằng bột talc không thấy có sự khác biệt về CNHH giữa 2 nhóm BN. Theo tác giả, sự RLTK hạn chế này có liên quan đến dày dính màng phổi.
Một nghiên cứu của Hallgrimsson [29] trên 58 BN TKMPTP nguyên phát theo dõi sau 5 - 6 năm cũng thấy trong số 8 BN có RLTK hạn chế (TLC = 80% giá trị lý thuyết) thì có tới 4 BN có dầy dính MP.
Nghiên cứu của Viskum và cộng sự [32] đánh giá sau 11 năm, thấy tỷ lệ RLTK hạn chế là 2% (1/50BN).
Cardillo [20] theo dõi 26 BN TKMPTP nguyên phát với thời gian theo dõi trung bình 60 tháng thấy tất cả các BN đều có chức năng hô hấp bình thường.
S. Gyorik và cộng sự theo dõi 53 BN TKMPTP nguyên phát điều trị gây dính MP bằng bột talc với thời gian theo dõi trung bình là 118 tháng thấy FVC trung bình ở 99% số BN này là 102% (CNHH bình thường), nhưng khi so sánh ở nhóm BN có hút thuốc với không hút thuốc thì thấy FVC và FEV1 giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm hút thuốc [64].
Tschopp JM và cộng sự [65] nghiên cứu trên 61 BN bao gồm cả TKMPTP nguyên phát và thứ phát cũng thấy có sự RLTK hạn chế mức độ nhẹ trong tháng đầu sau gây dính bằng bột talc với TLC trung bình là 75%
ở 23/61 BN (37.7%) nhưng tình trạng này đ• dần được cải thiện sau phẫu thuật 12 tháng (TLC trung bình tăng lên 95%).
Như vậy so với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ rối loạn chức năng hô hấp cao hơn: 34.7% (8/23BN), mức độ RLTK nặng hơn. Tuy nhiên, những bệnh nhân có RLTK này hầu hết đều rơi vào những trường hợp TKMP thứ phát (3/8BN) (TKMP/ COPD, TKMP/ Lao phổi cũ), có 1 BN bị TKMP 2 bên, 4 trong số 8 BN có tiền sử hút thuốc lá nhiều 20 - 40 bao năm. Mặt khác có thể do liều bột talc chúng tôi sử dụng để gây dính cao hơn các tác giả khác: 9.84±2.242 gram (so với liều bột talc 0.5 - 4 gram trong các nghiên cứu khác); hơn nữa tỷ lệ dầy màng phổi trong nghiên cứu của chúng lớn hơn trong nghiên cứu của các tác giả khác, điều này có lẽ là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ RLTK trong nghiên cứu của chúng tôi cao như vậy.
4.3.2. Các tác dụng phụ xa khác: