- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dọc, hồi cứu và tiến cứu với thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng.
+ Nghiên cứu hồi cứu: 31 BN từ tháng 1/2004 đến tháng 9/2008. Nghiên cứu dựa trên các thông tin ghi nhận trong các bệnh án đồng thời theo dõi lâu dài (ít nhất 6 tháng) sau NSMP gây dính bằng bột talc.
+ Nghiên cứu tiến cứu: 6 BN từ tháng 10/2008 đến tháng 4/2009. Tất cả các BN đều được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm
sàng trước, trong điều trị, và theo dõi sau điều trị. Các BN sau NSMP gây dính bằng bột talc được hẹn đến khám kiểm tra định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, sau đó là mỗi 6 tháng.
- Phương pháp thu thập thông tin:
+ Thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất. + Việc liên lạc với các bệnh nhân đ• ra viện được thực hiện qua điện thoại và/hoặc qua thư với bộ câu hỏi mẫu kèm theo. Kết quả: có 23 BN đến khám lại, 14 BN thấy tình trạng sức khoẻ vẫn ổn định và chỉ đồng ý trả lời bộ câu hỏi qua điện thoại. Loại trừ ra khỏi nghiên cứu 14 BN không liên lạc được qua điện thoại và thư theo địa chỉ liên lạc ghi trong hồ sơ lưu trữ do số điện thoại bị thay đổi.
+ 23 BN đến khám lại được hỏi bệnh và thăm khám kỹ về lâm sàng, đánh giá mức độ đau ngực mạn tính theo thang đau VAS (Visual Analogue Scale); đo CNHH bằng máy đo CNHH CHESTAC - CYBER, chụp XQ tim phổi thẳng và chụp C.T ngực nếu có điều kiện.
2.2.1. Lâm sàng
Tiền sử:
Hút thuốc lá, thuốc lào, số bao năm. Yếu tố nghề nghiệp.
Tiền sử bệnh tật : tiền sử TKMP trước đó (mấy lần, khi nào, đ• được điều trị bằng phương pháp nào), tiền sử lao phổi, tiền sử chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh lý hô hấp khác.
Tiền sử tái phát TKMP sau khi NSMP gây dính bằng bột talc : số lần tái phát TKMP, thời gian xuất hiện tái phát TKMP sau NSMP gây dính bằng bột talc là bao lâu, phương pháp điều trị.
Tiền sử chẩn đoán ung thư phổi, ung thư trung biểu mô màng phổi hoặc ung thư khác sau NSMP gây dính bằng bột talc.
Triệu chứng cơ năng:
Ho khan, ho khạc đờm, ho máu. Đau ngực.
Khó thở. Tử vong.
Triệu chứng thực thể:
Tam chứng Galliard bên phổi tổn thương. Nghe phổi: tiếng ran, rì rào phế nang.
Mức độ khó thở: khó thở nhẹ, vừa, nặng với biểu hiện suy hô hấp (tím môi và đầu chi, nhịp thở nhanh nông).
Các triệu chứng khác: tim mạch, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Triệu chứng toàn thân: cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp.
2.2.2. Cận lâm sàng
Xquang phổi chuẩn:
Phim chụp Xquang phổi chuẩn được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Toàn bộ phim chụp đều được đọc bởi bác sỹ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, TS. Hoàng Hồng Thái và học viên. Các dấu hiệu đánh giá bao gồm :
Dầy dính MP : vị trí dầy dính MP (ở 1/3 trên, giữa hay dưới), mức độ dầy dính, dầy dính một bên hay hai bên phổi.
TKMP toàn bộ: Hình tăng sáng và mất vân phổi ở toàn bộ phế trường, nhu mô phổi xẹp một phần hay hoàn toàn.
TKMP khu trú: Hình tăng sáng và mất vân phổi khu trú ở một phần phế trường, phổi xẹp một phần.
Đánh giá các tổn thương phối hợp: tràn dịch MP, tổn thương nhu mô phổi.
Hình thành u bột talc trong khoang màng phổi (talcome): vị trí, kích thước khối u bột talc.
- Chức năng hô hấp:
Đo CNHH được thực hiện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trên máy đo CNHH CHESTAC – CYBER. Toàn bộ việc đo CNHH được thực hiện bởi các bác sỹ và kỹ thuật viên của khoa Hô hấp cùng với học viên. Kết quả đo CNHH được đọc bởi các bác sỹ chuyên khoa Hô hấp, TS. Hoàng Hồng Thái và học viên. Các thông số đánh giá bao gồm : Dung tích phổi toàn phần (TLC), thể tích khí cặn (RV), dung tích sống (VC), thể tích khí thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1), chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC), chỉ số Gaensleur (FEV1/FVC). Tiêu chuẩn chẩn đoán :
CNHH bình thường : khi FEV1 = 80% số lý thuyết, VC = 80% số lý thuyết, FEV1/VC = 70% số lý thuyết.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn (RLTK) : FEV1/FVC < 70%, FVC = 80% số lý thuyết
RLTK hạn chế: khi FEV1 < 80% số lý thuyết, FEV1/VC ở mức bình thường và TLC < 80% số lý thuyết.
RLTK hỗn hợp: FVC < 80% số lý thuyết, FEV1 < 80% số lý thuyết, FEV1/VC < 70%, TLC < 80% số lý thuyết.
- Đánh giá mức độ đau ngực mạn tính theo thang đau VAS:
Thang đau VAS là một phương tiện hữu ích giúp xác định một cách chính xác mức độ đau. Thang này gồm 10 điểm được vạch trên một thước
màu tương ứng với các mức độ từ không đau đến rất đau, màu sắc trên thang thay đổi tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân.
Sử dụng thang đau VAS rất dễ dàng, người bị đau chỉ cần đánh dấu vào mức độ đau mà mình cảm thấy trên thang đau.
Để đơn giản và thuận tiện cho việc đánh giá mức độ đau của BN, chúng tôi sử dụng thang đau VAS đ• được phiên dịch ra tiếng Việt bởi các bác sỹ của khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai: thang đau được thiết kế là một thước đo với hai mặt: một mặt là thước chia các mức độ từ 0 đến 10 tương ứng với các mức độ từ “không đau” đến “đau chưa từng có”, mặt kia là các hình ảnh mặt người với các hình thái biểu lộ cảm xúc khác nhau tương ứng với mức độ đau để người bệnh dễ hiểu và có thể tự đánh giá mức độ đau của mình.
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 13.0 với các thuật toán tính tần xuất, TB, phương sai.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi, giới
- Tuổi
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi (n = số BN)
Tuổi TKMPTP nguyên phát TKMPTP thứ phát n % n % = 30 tuổi 17 46.0 1 2.7 31 - 40 tuổi 4 10.8 1 2.7 41 -50 tuổi 9 24.3 0 0 > 50 tuổi 0 0 5 13.5 Tổng số 30 81.1 7 18.9
Nhận xét: Tuổi TB của nhóm nghiên cứu là 34.8 ± 13.4 tuổi (17 – 65 tuổi). Tuổi TB nhóm TKMPTP nguyên phát 31.0 ± 10.2 tuổi (17 – 49 tuổi), dưới 40 tuổi chiếm 70% (21/30 BN).
- Giới tính
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới tính
Nhận xét: 30/37 BN là nam giới chiếm 83.8%, nữ chiếm 16.2%
3.1.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
Bảng 3.2: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (n = số BN)
Tiền sử n %
Hút thuốc 23 62.2
Không hút thuốc 14 37.8
Nhận xét: 23/37 (62.2%) BN có hút thuốc lá - lào, số bao năm TB là 6.8±11.8 bao năm, BN hút nhiều nhất là 44 bao năm. Trong đó hút thuốc <10 bao năm chiếm 83.8% (31/37 BN); 11 - 20 bao năm là 5.4% (2/37 BN); > 20 bao năm là10.8% (4/37 BN).
3.1.4. Tiền sử TKMP trước NSMP gây dính bằng bột talc Bảng 3.3: Tiền sử TKMP (n = số BN) Bên TKMP N % Phải 19 51.4 Trái 16 43.2 Cả 2 bên 2 5.4 Tổng 37 100
Nhận xét: các BN có tiền sử TKMP bên phải: 51.4%, TKMP bên trái 43.2%, 2 BN có tiền sử TKMP cả 2 bên (5.4%).
Biểu đồ 3.3: Số TKMP trước NSMP gây dính bằng bột talc
Nhận xét: BN có tiền sử TKMP trước đó chiếm 51.4%, trong đó 1 lần chiếm 13.5%; 2 lần 32.4%; 3 lần 2.7%; đặc biệt có 1 BN bị TKMP 9 lần (2.7%).
3.1.5. Phân loại tràn khí màng phổi
Biểu đồ 3.4: Phân loại TKMP
Nhận xét:
TKMPTP nguyên phát chiếm 81.1%.
TKMPTP thứ phát 18.9% (do lao: 2/37 BN, BPTNMT: 4/30 BN và lymphangiomyomatosis: 1/30 BN).
3.1.6. Số gram bột talc sử dụng bơm vào khoang MP
Bảng 3.4: Lượng bột talc sử dụng để gây dính MP (n = số BN)
Lượng bột talc (gram) n %
< 5 4 10.8 5 – 10 30 81.1 > 10 3 8.1
Nhận xét: Liều bột talc trung bình bơm và khoang MP để gây dính là 9.84±2.242 gram (thấp nhất là 3g, nhiều nhất là 15g). Trong đó 78.4% (29/37BN) sử dụng 10g bột talc để gây dính MP, 8.1% (3/37 BN) sử dụng liều bột talc là 15g.
3.1.7. Thời gian theo dõi sau NSMP gây dính bột talc
Bảng 3.5: Thời gian theo dõi sau NSMP gây dính bột talc (n = số BN)
Thời gian theo dõi (tháng) n % 6 - 12 7 18.9
13 - 24 12 32.4 25 - 36 12 32.4
37 - 48 5 13.5
= 48 1 2.7
Tổng 37 100
Nhận xét: thời gian theo dõi trung bình sau NSMP gây dính bằng bột talc là 24.5 tháng, trong đó ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 62 tháng.
3.2. Tái phát TKMP sau NSMP gây dính bằng bột talc
3.2.1. Tỷ lệ tái phát
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tái phát TKMP sau NSMP gây dính bột talc
Nhận xét : tỷ lệ tái phát TKMP sau NSMP gây dính bột talc là 2.7% (1/37 BN).
3.2.2. Thời gian tái phát TKMP sau NSMP gây dính bột talc :
Chỉ có một trường hợp tái phát TKMP sau NSMP gây dính bột talc, thời gian tái phát sau gây dính là 9 tháng.
3.3 Tác dụng phụ xa của gây dính màng phổi bằng bột talc qua NSMP
Bảng 3.6: Tác dụng phụ xa của gây dính bột talc qua NSMP (n = số BN)
Tác dụng phụn % RLTK hạn chế (N = 23) 5 21.7 RLTK hỗn hợp (N = 23) 3 13.0 Đau ngực mạn tính (N = 37) 2 5.4 Dầy MP (N = 23) 23 100 Talcome (N = 23) 0 0 Ung thư (N =23) 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn CNHH là 34.7%, trong đó RLTK hạn chế là 21.7% và RLTK hỗn hợp là 13%. 100% (23/23BN) có biểu hiện dầy màng phổi khu trú trên phim chụp XQ phổi thẳng; không có trường hợp nào có
biểu hiện hình thành u bột talc (talcome) trong khoang màng phổi và cũng không gặp trường hợp nào có biến chứng ung thư hoá trong nghiên cứu của chúng tôi.
a) Rối loạn chức năng hô hấp
Bảng 3.7: CNHH sau gây dính bột talc qua NSMP
TLC VC FEV1
lít % lít % lít %
4.21 76.2 2.99 78.7 2.61 74.2
Bảng 3.8: CNHH sau gây dính bột talc qua NSMP
TLC(%) VC(%)
Nhóm CNHH bình thường89.3 87.5
Nhóm có RLTK 51.6 62.3
Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có TLC%, VC % và FEV1% trung bình tương ứng là 76.2%, 78.7% và 74.2%. Trong đó TLC% và VC% trung bình ở nhóm có CNHH bình thường tương ứng là 89.3% và 87.5%; ở nhóm có RLTK tương ứng là 51.6% và 62.3%.
Bảng 3.9: So sánh CNHH sau gây dính bột talc qua NSMP ở BN hút thuốc và không hút thuốc
Thông số Hút thuốc (n=14) Không hút thuốc (n=9) p FEV1 (%) 74.1 74.3 0.980 VC (%) 80.0 76.7 0.610 FEV1/VC (%) 81.8 91.8 0.175 TLC (%) 78.0 73.3 0.699
Nhận xét: so sánh giá trị FEV1 trung bình, VC trung bình, FEV1/VC và TLC trung bình giữa 2 nhóm hút thuốc lá và không hút thuốc lá đều thấy giảm so với giá trị lý thuyết và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm này.
b) Đau ngực mạn tính
Bảng 3.10: Mức độ đau ngực theo thang đau VAS (n = số BN)
Điểm đau N % 0 35 94.6 1 0 0 2 2 5.4 =3 0 0 Nhận xét : Chỉ có 5.4% (2/37) có đau ngực mạn tính nhưng ở mức độ đau nhẹ (VAS 2 điểm) và tự hết không cần xử trí gì.
c) Dầy MP
Biểu đồ 3.6: Vị trí dầy MP trên phim chụp XQ phổi chuẩn
Nhận xét: 100% ( 23/23 BN) số bệnh nhân đến khám lại có biểu hiện dầy màng phổi bên gây dính trên phim XQ phổi chuẩn, trong đó 87% (20/23) trường hợp chỉ dầy khu trú MP vùng đáy phổi (góc sườn hoành), 13% (3/23) trường hợp dầy MP lan toả cả vùng đỉnh và đáy phổi. 100% số trường hợp chỉ dầy MP bên gây dính bằng bột talc, trong đó có 2 trường hợp bị TKMP 2 bên có biểu hiện dầy MP cả hai bên phổi.
d) Talcome:
Không có BN nào (0%) có biến chứng hình thành u bột talc (talcome) trên hình ảnh XQ phổi thường quy.
e) Ung thư:
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Bàn luận về phân bố bệnh theo tuổi và giới
- Tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: nhóm TKMPTP thứ phát có tuổi TB là 51.1 ± 13.7 (28 - 65 tuổi) và 71.4% BN trên 50 tuổi. Nhóm TKMPTP OFRB
Theo Nguyễn Thế Vũ (2003) nhóm BN TKMPTP nguyên phát có 93.1% dưới 40 tuổi, nhóm TKMPTP thứ phát có 73.1% trên 40 tuổi [11]. Mendis D và cs (2002) nghiên cứu trên 59 BN thấy nhóm TKMPTP nguyên phát có tuổi TB là 28 (14 - 59 tuổi) còn nhóm TKMPTP thứ phát là 57 (23 - 75 tuổi) [44]. Ayed AK và cs (2000) NSMP trên 72 BN TKMPTP nguyên phát thấy tuổi TB của các BN là 25 (15 - 40 tuổi) [15]. S.Gyorik (2007) nghiên cứu trên 59 BN bị TKMPTP nguyên phát thấy tuổi trung bình là 29 tuổi (17 - 68 tuổi) [64]. Các tác giả khác cũng thấy tuổi trung bình của những bệnh nhân TKMPTP nguyên phát từ 20 – 30 tuổi [20].
Chúng tôi cũng thấy rằng TKMPTP nguyên phát gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trẻ với tuổi trung bình là 31.0 tuổi (70% dưới 40 tuổi) là những đối tượng mà không có bệnh lý phổi rõ ràng. Ngược lại, TKMPTP thứ phát thường gặp ở lứa tuổi cao hơn (BN nhiều tuổi nhất là 65 tuổi) là do bệnh lý phổi gặp nhiều ở độ tuổi này . Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp 30% BN TKMPTP nguyên phát có tuổi > 40.
- Giới tính
TKMP là bệnh lý thường gặp ở nam hơn ở nữ. Trong 37 BN nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN nam là 83.8% cao hơn so với nữ 16.2%. Tỷ lệ
nam/nữ là 5.2/1. Nhóm BN TKMPTP nguyên phát tỷ lệ nam giới là 86.7%, tỷ lệ nam/nữ là 6.5/1.
Theo Fahad MA và cs (2003) tỷ lệ nam/nữ TB là 4-5/1 với TKMPTP nguyên phát và 2-3/1 với TKMPTP thứ phát [26]. Còn Melton LJ (1979) tỷ lệ nam/nữ tương ứng là 6,2/1 và 3,2/1 [43].
Những nghiên cứu về NSMP ở BN TKMP cũng gặp tỷ lệ bệnh ở nam cao hơn nữ. Năm 2004, Nguyễn Tân Phú NSMP trên các BN TKMPTP thấy tỷ lệ nam giới là 93%, nữ giới là 7%, tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 13/1 [9]. Mendis D và cs (2002) tỷ lệ nam/nữ ở nhóm BN TKMPTP nguyên phát là 38/7 và thứ phát là 9/5 [44]. Giải thích cho điều này có lẽ có liên quan đến việc hút thuốc lá ở nam giới phổ biến hơn nữ giới (trong nghiên cứu của chúng tôi có 62.2% trường hợp hút thuốc lá và đều là nam giới, không có BN nữ nao có tiền sử hút thuốc) nên TKMP xảy ra chủ yếu ở nam giới.
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
23/37 (62.2%) BN có tiền sử hút thuốc lá - lào, số bao năm TB là 6.8±11.8 bao năm, BN hút nhiều nhất là 44 bao năm. Trong đó hút thuốc dưới 10 bao năm chiếm 83.8% (31/37 BN); 11 - 20 bao năm là 5.4% (2/37 BN); trên 20 bao năm là10.8% (4/37 BN). Không gặp BN nữ hút thuốc.
Tỷ lệ BN TKMPTP có tiền sử hút thuốc trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ là 67,3% [11]. Theo Ngô Thanh Bình (2005) những BN TKMPTP tái phát có tỷ lệ hút thuốc là 74,8% [2].
Nghiên cứu của L. Bense và cộng sự (1987) thấy những người hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc TKMPTP nguyên phát: ở nam giới hút thuốc lá mức độ nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc gấp 7 lần, TB 13-22 điếu/ngày nguy cơ gấp 21 lần. ở người hút thuốc lá nặng (> 22 điếu/ngày) nguy cơ này gấp 101 lần. ở nữ có hút thuốc lá, nguy cơ mắc TKMP tăng tương ứng là 4, 14 và 68 lần [37].
Như vậy có thể thấy rằng tỷ lệ BN TKMP có tiền sử hút thuốc cao hơn hẳn so với những BN không hút thuốc. Điều này khẳng định tầm quan trọng trong việc tư vấn bỏ hút thuốc cho các BN TKMP nói riêng và những người hút thuốc nói chung để tránh bị TKMP và tái phát TKMP.
4.1.3. Tiền sử bệnh tật
Trong nghiên cứu của chúng tôi: tiền sử TKMP gặp 19/37 BN (51.4%), tiền sử lao phổi: 2/37 BN (5.4%), BPTNMT: 4/30 BN (10.8%).
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ (2003) trên 26 BN TKMPTP thứ phát trong tổng số 55 BN TKMPTP tác giả thấy tiền sử bệnh lý phổi gặp là BPTNMT, lao và hen phế quản, trong đó BPTNMT có tỷ lệ cao nhất 46.2%, hen phế quản ít gặp nhất [11]. Theo Rebecca B (2006) thì nguyên nhân do BPTNMT là nhiều nhất [54]. Tuy nhiên, vì số lượng BN TKMPTP