tỷ lệ thấp (27,8%); chỉ có 1 bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn (2,8%).
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng.
3.8. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi
Bảng 3.7. Mầu sắc dịch dạ dày trào ngược
Trào ngược Mầu sắc dịch Số lượng Tỷ lệ %
Không trào ngược 8 22,2
Có trào ngược Vàng 01 2,8
Trong 27 75,0
Tổng số 36 100,0
Nhận xét:
- Có 8 trường hợp không thấy dịch dạ dày trào ngược. - Có 2,8% dịch trào ngược có màu vàng
- Dịch dạ dày trào ngược có màu trong chiếm gần tuyệt đối (75%). - Không gặp trường hợp nào có dịch lẫn máu.
3.8.2. Phân bố tổn thương theo hình thái tổn thương
Bảng 3.8. Phân bố Barrett TQ theo hình thái tổn thương
Tổn thương Số BN (n) Tỷ lệ % Hình vòng 11 30,6 Hình lưỡi 4 11,1 Hình bao tay 2 5,6 Đoạn ngắn 12 33,3 Không rõ tổn thương 7 19,4 Tổng số 36 100,0
Nhận xét: Trong các dạng tổn thương, tổn thương dạng đoạn ngắn và
hình vòng là hay gặp nhất (tương ứng 33,3% và 30,6%). Dạng tổn thương hình bao tay gặp với tỷ lệ thấp (5,6%). Dạng tổn thương đoạn dài chúng tôi không gặp trường nào. Trong nghiên cứu này, trên nội soi có 7 trường hợp (19,4%) không định rõ hình thái tổn thương.
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ hình thái tổn thương trên nội soi
Ảnh 3.1. Tổn thương hình vòng. BN Đoàn Văn C, 31 tuổi.
Ảnh 3.2. Tổn thương đoạn ngắn. BN Đặng Thị Th, 63 tuổi.
Ảnh 3.3. Tổn thương hình bao tay. BN Nguyễn Hữu G, 56
Ảnh 3.4. Tổn thương dạng lưỡi. BN Đỗ Thị C, 48 tuổi.
3.8.3. Phân bố mức độ tổn thương TQ theo Los-AngelesBảng 3.9. Mức độ tổn thương theo Los-Angeles Bảng 3.9. Mức độ tổn thương theo Los-Angeles
Tổn thương Số (BN) Tỉ lệ % Độ A 8 22,2 Độ B 9 25,0 Độ C 12 33,3 Độ D 7 19,4 Tổng số 36 100,0
Biểu đồ 3.4. Mức độ tổn thương theo phân loại Los-Angeles
Nhận xét:
Trong tổng số 36 bệnh nhân được nghiên cứu, số BN có tổn thương mức độ C chiếm tỷ lệ cao nhất (33,3%), tiếp đến là tổn thương độ B chiếm 25%, số BN có tổn thương mức độ D là ít nhất với 19,4%. Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương thẻ hiện ở bảng 3.9 dưới đây.
3.8.4. Phân bố theo hình thái tổn thương
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi
Tổn thương Số BN (n) Tỷ lệ % Không viêm TQ 0 0,0 Có GERD 28 77,8 Loét 1 2,8 Trợt nông 25 69,4 Hẹp TQ 0 0,0 Dị sản 8 22,2 Nhận xét:
- Trong 36 bệnh nhân bị bệnh Barrett, không có trường hợp nào trên nội soi thấy thực quản hoàn toàn bình thường; có 12 trường hợp (33,3%) có một loại tổn thương; có 20 trường hợp phối hợp 2 loại tổn thương (55,6%) và 11,1% có 3 loại tổn thương phối hợp.
- Tổn thương trào ngược thực quản gặp nhiều nhất (77,8%), tiếp theo là tổn thương trợt nông với 69,4% và viêm thực quản (16,6%). Không gặp trường hợp nào hẹp thực quản.
3.9. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học
3.9.1. Tổn thương của bệnh Barrett thực quản
Bảng 3.11. Tỷ lệ hình thái dị sản ruột
Hình thái Số BN (n) Tỷ lệ %
DSR hoàn toàn 21 58,3
Dị sản ruột không hoàn toàn 15 41,7
Tổng 36 100,0
Nhận xét:
- Tỷ lệ dị sản hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao (61,1%). - Tỷ lệ có dị sản ruột không hoàn toàn chiếm 41,7%.
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ hình thái dị sản ruột
Ảnh 3.5. Vùng biểu mô vảy TQ dị sản ruột. HE x 100.
Ảnh 3.7. Bệnh Barrett và viêm TQ. HE x 100.
Ảnh 3.8. Tổn thương loạn sản nhẹ. HE x 100
3.9.2. Các tổn thương phối hợp trên mô bệnh học
Bảng 3.12. Các tổn thương phối hợp với bệnh Barrett
Hình thái Số BN (n) Tỷ lệ %
Viêm thực quản đơn thuần 4 11,1
GERD 32 88,9 Loạn sản độ thấp 5 13,9 Loạn sản độ cao 1 2,8 Trợt nông 28 77,8 Loét 1 2,8 Viêm dạ dày 14 38,9 ơ Nhận xét:
- Trong 36 bệnh nhân bị bệnh Barrett, số có tổn thương trào ngược chiếm tỷ lệ cao nhất (77,8%), thứ đến là tổn thương viêm thực quản với 41,7%.
- Tỷ lệ có tổn thương loạn sản chỉ gặp 16,7%, không gặp trường hợp ung thư thực quản nào. Tỷ lệ các tổn thương phối hợp thể hiện ở bảng 3.13 dưới đây.
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các tổn thương phối hợp với Barrett. 3.9.3 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học
Tổn thương Tổn thương viêm Viêm có trợt nông DSR Không viêm (n) Viêm đơn thuần (n) GERD (n) Loét (n) Nội soi 7 0 28 1 25 8 Mô bệnh học 1 4 30 1 28 36 Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân Barrett không viêm qua chẩn đoán nội soi cao hơn 7 lần so với chẩn đoán MBH. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p= 0,01.
- Tỷ lệ trào ngược dạ dày thực quản phát hiện trên nội soi và mô bệnh học có sự khác biệt (28 trên NS và 30 trên MBH) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa với p=0,1.
- Tỷ lệ phát hiện dị sản ruột trên nội soi chỉ có 22,2% so với chẩn đoán mô bệnh học. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p= 0,001.
- Các tổn thương viêm có trợt nông có sự khác biệt không có ý nghĩa với p = 0,5.
3.9.4. Tình trạng nhiễm HP
Bảng 3.14.Tình trạng nhiễm HP trên bệnh nhân Barrett
BN Barrett
Nhiễm HP Số bệnh nhân Tỷ lệ %
HP (-) 32 88,9
HP (+ ) 4 11,1
Tổng số 36 100,0
Nhận xét: Trong số 36 bệnh nhân bị bẹnh Barrett, chỉ có 11,1% trường hợp thấy HP, sự khác biệt giữa nhóm có và không có HP là có ý nghĩa với p= 0.005.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trong tổng số 36 BN bị bệnh Barrett, tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 50- 59 và 60-69 là cao nhất (tương ứng 27,8% và 22,2%). Nhóm tuổi 30-39; 40- 49 và ≥ 70 có tần suất bệnh gần tương đương nhau (lần lượt là 16,7%; 19,4% và 13,9%). Chúng tôi không gặp trường hợp bệnh Barrett nào ở tuổi <30. Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi 50-59 so với các nhóm tuổi còn lại với p=0,01. Theo nhiều nghiên cứu ở các nước trên thế giới, người ta thấy rằng bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, thậm chí ở trể 5 tuổi song chủ yếu ở nhóm tuổi 55- 65 [19]. Theo Wienbeck M, Barnert J (1989), Barrett thực quản ảnh hưởng đến khoảng 1% người trưởng thành ở Hoa Kỳ, độ tuổi trung bình khi được chẩn đoán là 50 nhưng thường khó có thể xác định được thời điểm khởi đầu thật sự của bệnh [75]. Theo Sharma P, Wani S, Puli SR, Shaheen NJ và CS, trong một số trường hợp, Barrett thực quản dường như bẩm sinh (xuất hiện ngay sau khi sinh) [66], [77]. Một nghiên cứu của trung tâm Johns Hopkins với 138 trường hợp Barrett (100 bệnh nhân nam và 38 bệnh nhân nữ), nhóm tuổi từ 9-85 tuổi và tuổi trung bình là 61 tuổi [39]. Một nghiên cứu khác của các tác giả Overholt BF, Lightdale CJ, Wang KK cho biết tỷ lệ bệnh gặp nhiều nhất là >455 tuổi [49]. Như vậy, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng bệnh Barrett gặp nhiều ở người lớn tuổi (tuổi trung niên), hiếm gặp ở trẻ em. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định này. Theo chúng tôi, sở dĩ bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi trung niên là do Barrett thực quản có căn nguyên chủ yếu từ tổn thương của bệnh trào ngược dạ dày- thực quản. Khi có biểu hiện trào ngược dạ dày- thực quản đầu tiên cho tới khi hình thành bệnh Barrett là một quá trình kéo dài nhiều năm. Trong quá trình này, do tác động lâu dài của dịch vị có pH thấp (<4) gây tổn thương niêm mạc thực quản kéo dài và để chống lại tình trạng acid này, biểu mô vảy thực quản dị sản thành các tế bào hình đài chế nhầy nhằm bảo vệ tốt hơn lớp niêm mạc thực quản bị tác động
bởi acid dịch vị. Chỉ khi xuất hiện hiện tượng dị sản ruột này thì mới được coi là bệnh Barrett và do vậy tuổi xuất hiện bệnh thường ở trung niên trở lên.
Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới không có ý nghĩa với p=0,5. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu ở nước ngoài, tỷ lệ bệnh nhân nam thường cao gấp 2 lần bệnh nhân nữ và có sự khác biệt về chủng tộc (nam giới da trắng Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 2 lần nữ giới và cao hơn nhiều so với nam giới có màu da khác) [67], [68]. Sự khác biệt này, theo chúng tôi có lẽ ở cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, không đủ đại diện cho tỷ lệ mắc bệnh ở cộng đồng.
Về tỷ lệ phân bố theo địa dư, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 24/36 bệnh nhân Barrett ở nông thôn (chiếm 66,7%), chỉ có 12/36 trường hợp sống ở thành thị (chiếm 33,3%). Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân sống ở nông thôn cao gấp 2 lần số bệnh nhân sống ở thành phố. Lý giải về sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai khu vực địa dư, chúng tôi cho rằng Việt Nam có tỷ lệ người sống ở khu vực nông thôn cao (Theo báo cáo của Tổng điều tra Dân số năm 2009, tỷ lệ nông dân ở Việt Nam chiếm đến 74% [Census 2009]) nên đương nhiên tỷ lệ mắc bệnh cũng tỷ lệ thuận với số dân cư trú ở khu vực nông thôn. Mặt khác, bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đầu ngành của khu vực phía Bắc nên bệnh nhân từ nhiều tỉnh tập trung về đây cũng làm cho tỷ lệ bệnh nhân nông thôn cao là hợp lý. Hiện nay, chưa có công trình nào báo cáo về tỷ lệ mắc bệnh thực quản nói chung và bệnh Barrett thực quản nói riêng có sự khác biệt giữa hai vùng nông thôn và thành thị được công bố trên y văn Việt Nam.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 16 bệnh nữ không có thói quen hút thuốc, uống rượu bia, uống trà hay uống ca phê và cũng không có thói quen ăn nhiều. Toàn bộ số bệnh nhân nam (20 bệnh nhân), đều có ít nhất 2 thói quen sinh hoạt đã nêu ở trên. Tỷ lệ bệnh nhân có thói quen uống bia rượu hàng ngày chiếm 52,8%, số bệnh nhân có hút thuốc lào, thuốc lá hàng ngày trong 5 năm trở lên chiếm 44,4%. Số bệnh nhân có thói quen uống trà và/hoặc cà phê hàng ngày trong 5 năm trở lên chiếm 47,2%. Không có bệnh nhân nào có thói quen ăn nhiều. Về bản chất, các thói quen xấu (bao gồm uống rượu bia, hút thuốc, uống trà hay ca phê hoặc ăn nhiều dẫn đến thừa cân…) không phải là yếu tố nguy cơ có tác động trực tiếp đến bệnh Barrett nhưng nó là yếu tố gián tiếp hoặc là nguyên nhân gây ra các hậu quả của bệnh Barrett. Hút thuốc và uống rượu là nguyên nhân gây suy yếu cơ thắt dưới thực quản (cơ thắt tâm vị). Chúng ta đều biết, cơ thắt dưới thực quản mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Khi có hiện tượng trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực quản với bicarbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản, mặt khác, nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày. Song ở những người hút thuốc, có hiện tượng giảm tiết nước bọt và do đó giảm khả năng trung hòa acid của dịch trào ngược, làm các tế bào biểu mô thực quản bị tổn thương nặng hơn so với người không hút thuốc. Mặt khác, người ta đã chứng minh được tác động của thuốc lá và rượu bia làm gia tăng nguy cơ ung thư biểu mô vảy của thực quản [78], [69], [33] đồng thời nó cũng là yếu tố nguy cơ của các ung thư biểu mô tuyến thực quản [34]. Không chỉ có vậy, thói quen hút thuốc, uống trà, ca phê và rượu bia còn
làm nặng thêm một số triệu chứng của bệnh như biểu hiện nóng rát sau xương ức [19].
4.3. Về phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh và thời gian mắc bệnh
Bệnh Barrett tuy là một bệnh của thực quản nhưng thường song hành với một số bệnh lý khác của cơ quan tiêu hóa như những bệnh lý về dạ dày tá tràng. Những bệnh lý này có thể không phải là nguyên nhân gây bệnh Barrett nhưng nó là yếu tố thúc đẩy hoặc làm tình trạng bệnh nặng thêm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 17/36 trường hợp có bệnh lý dạ dày trước đó (42,2%), trong đó có 14 trường hợp viêm dạ dày và 3 trường hợp có loét dạ dày. Những tổn thương viêm hoặc loét dạ dày đều là những bệnh nhân mất thăng bằng kiềm toan trong dịch vị dạ dày và hầu hết là các trường hợp tăng lượng acid dạ dày. Chính vì thế, khi có tỏn thương trào ngược dạ dày – thực quản sẽ làm niêm mạc thực quản tổn thương nặng hơn, lan rộng hơn và quá trình dị sản ruột được phát động sớm hơn so với những trường hợp không có bệnh lý dạ dày đi kèm và do vậy tỷ lệ bệnh nhân bị Barrett thực quản tăng cao ở nhóm có tiền sử viêm hoặc loét dạ dày. Tương tự như vậy, những trường hợp có viêm/loét tá tràng cũng có những tác động tương tự. Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu của tá tràng xa thực quản hơn nên khả năng tác động tới thực quản cũng ít hơn. Có lẽ vì lý do đó, số bệnh nhân Barrett thực quản trong nghiên cứu này có tiền sử viêm loét tá tràng ít hơn (chỉ 5/36 trường hợp)?
Về vấn đề tổn thương khác của thực quản liên quan tới bệnh Barrett thực quản cũng có nhiều bàn cãi. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 52,8% các bệnh nhân Barrett thực quản có tiền sử (thực chất là tại thời điểm nghiên cứu những bệnh nhân này vẫn có chẩn đoán bệnh đi kèm là trào ngược dạ dày – thực quản) mắc bệnh trào ngược dạ dày – thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản đã được các nhà tiêu hóa học, các nhà nội khoa nhất trí coi là nguyên nhân số một gây Barrett thực quản song chỉ có điều
chưa rõ ràng là khi nào hoặc sau bao lâu mắc bệnh trào ngược dạ dày – thực quản sẽ xuất hiện Barrett. Cơ chế bệnh sinh trong trào ngược dạ dày – thực quản với bệnh Barrett sẽ được chúng tôi đề cập trong phần bàn luận dưới đây (mục 4.6).
Chúng tôi cũng tìm thấy 8,3% (3 bệnh nhân) số bệnh nhân bị Barrett thực quản có tiền sử viêm/loét thực quản. Điều đáng quan tâm ở đây là cả 3 bệnh nhân có viêm thực quản trước đây nhưng tại thời điểm chẩn đoán bệnh Barrett thì những trường hợp này lại không có tổn thương viêm loét thực quản. Trong khi 15 bệnh nhân có viêm thực quản đi kèm tại thời điểm chẩn đoán bị bệnh Barrett thì trong quán khứ họ lại không có biểu hiện viêm và chưa sử dụng bất kỳ biện pháp điều trị viêm thực quản nào. Qua các tài liệu công bố trên y văn, chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào đưa ra bằng chứng về tổn thương viêm/loét thực quản là nguyên nhân gây bệnh Barrett. Bởi vậy, giá trị của biểu hiện viêm/loét thực quản trong quá khứ khó có thể coi là yếu tố gợi bệnh Barrett được. Riêng các tổn thương u của thực quản (u nhú hoặc các