* Biến chứng mạch mỏu lớn:
Tổn thương chủ yếu là xơ vữa động mạch, hay xảy ra ở cỏc động mạch ở xa [75, 86, 87]. Ở người bệnh ĐTĐ, do glucose mỏu tăng cao kộo dài gõy rối loạn chức năng tế bào nội mạc (cỏc gốc tự do thụng qua việc dập tắt trực tiếp hay giỏn tiếp NO sẽ gõy ra sự giảm hiện tượng gión mạch phụ thuộc NO và tế bào cơ trơn tăng sinh) [21, 75]. Rối loạn chức năng nội mạc là yếu tố khởi phỏt cựng với RLCH lipid, tạo điều kiện cho sự hỡnh thành và phỏt triển mảng xơ vữa [19, 20, 24]. Biểu hiện tổn thương do xơ vữa ĐM ở người bệnh ĐTĐ: Bệnh mạch vành, tai biến mạch nóo, bệnh mạch mỏu ngoại vi.
*Biến chứng mạch mỏu nhỏ:
Hay cũn gọi là bệnh vi mạch trong ĐTĐ, tổn thương là ở cỏc mao mạch và cỏc tiểu ĐM tiền mao mạch.
* Biến chứng thần kinh: [21].
Những rối loạn trong hệ thần kinh ở bệnh nhõn ĐTĐ rất thường gặp và xuất hiện rất sớm, tổn thương đặc hiệu nhất trong bệnh ĐTĐ là tổn thương thần kinh ngoại vi.
* Biến chứng thận [21, 23].
Tổn thương thận đặc trưng bởi sự dày màng đỏy của mao mạch cầu thận, lắng đọng cỏc glycoprotein ở lớp trung mạc. Nhiều nghiờn cứu cho thấy tiến triển tự nhiờn của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là microalbumin niệu, dẫn tới protein niệu và tiếp theo là suy thận.
1.4. BỆNH VếNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
1.4.1. Đại cương giải phẫu của vừng mạc [1, 10, 29].
1.4.1.1. Đại cương giải phẫu:
* Võng mạc là một màng thần kinh trong suốt lót mặt trong nhãn cầu, dàn trải từ Ora Serrata tới đĩa thị giác, là phần phát triển ra phía sau của não trung gian. Phía ngoài võng mạc giáp với hắc mạc, phía trong đ−ợc ép chặt vào màng bồ đào sau bởi khối dịch kính.
* Vi cấu trỳc của vừng mạc: Theo thứ tự từ ngoài vào trong, 10 lớp võng mạc bao gồm: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng, màng giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh, lớp ngăn trong.
* Cấu trỳc vừng mạc cú đặc điểm riờng ở 2 vựng:
- Hoàng điểm: Hoàng điểm ở trung tâm của võng mạc: đó là một vùng hình bầu dục, rộng 4,5x3mm. Trung tâm hoàng điểm lõm xuống gọi là hố trung tâm hay foveola nằm cách đĩa thị 4 mm về phía thái d−ơng và ở d−ới đĩa thị 120, có đ−ờng kính 1,5 mm.
Đáy hố trung tâm có đ−ờng kính 0,35 mm là nơi mỏng nhất của võng mạc. Tại đây lớp rối ngoài (sợi trục của các tế bào nón hay còn gọi là lớp Henlé) xếp chéo làm võng mạc dày lên hơn võng mạc ở các vị trí khác nên dễ tích tụ dịch gây nên hiện t−ợng phù hoàng điểm. Tại trung tâm hoàng điểm không có tế bào Muller. Các tế bào hạch ở vùng này xếp thành 6-7 hàng. Từ bờ của hố, các tế bào thần kinh khác dần có mặt. Từ 6 mm cách trung tâm ra ngoại vi, số l−ợng tế bào que tăng dần.
Vùng vô mạch quanh foveola có đ−ờng kính 300-500 μm với những quai mạch nối với nhau tạo thành một vòng ở ngoại vi. Võng mạc tại đây đ−ợc dinh d−ỡng nhờ sự thẩm thấu và vận chuyển tích cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố.
- Vựng Ora Serrata: là vùng giới hạn của võng mạc hữu cảm và vô cảm. Võng mạc vùng này dính chặt với hắc mạc và dịch kính, biểu mô sắc tố nối với thể mi, ở đây không có tế bào nón còn tế bào que thì th−a thớt và phần ngoài gần nh− biến mất. Các lớp hạt và lớp rối của võng mạc th−a dần, các tế bào hạch cũng nh− lớp sợi thị giác biến mất cách vùng Ora Serrata khoảng 0,5 mm, chỉ còn các tế bào thần kinh đệm và các sợi của tế bào Muller.
1.4.1.2. Mạch mỏu của vừng mạc:
* Động mạch trung tõm vừng mạc đi phớa trong thần kinh giỏc tới đĩa thị giỏc, được chia làm 4 nhánh: nhánh thái d−ơng trên và d−ới, nhánh mũi
trên và d−ới. Đõy là những động mạch tận, khụng cú nối tiếp nờn khi nghẽn động mạch trung tõm vừng mạc sẽ gõy mự.
* Tĩnh mạch cũng phõn chia như vậy.
* Hệ thống mao mạch: cỏc mao mạch được đi ra từ cỏc tiểu động mạch và đi sõu vào giữa vừng mạc hỡnh thành 2 mạng lưới: một ở lớp sợi thần kinh, một ở giữa lớp nối ngoài và lớp hạt trong. Thành của mao mạch vừng mạc khụng cú khe hở mà trong màng đỏy của nú cú cỏc tế bào nội mụ và tế bào quanh mạch mỏu. Sự trao đổi chất với cỏc tế bào thần kinh khụng chỉ đi qua thành mạch mà phải qua cả những tế bào này.
* Sự phõn bố của mao mạch cỏc vựng vừng mạc:
-Hoàng điểm: hố trung tõm là vựng khụng cú mạch mỏu, rộng 0,5 mm. Trao đổi chất nhờ vào mao mạch hắc mạc qua lớp biểu mụ sắc tố, ở bờ vựng vụ mạch cú cỏc quai mạch nối tiếp nhau.
-Vựng vừng mạch chu biờn: sự nuụi dưỡng rất nghốo nàn: những động mạch phõn chia đến đõy rất thưa thớt và kết thỳc bằng những cung mạch mà nhỏnh về là một tĩnh mạch. Cú một vựng vụ mạch ở Ora Serrata. Những mao mạch ở vựng này cú những lớp bao quanh rất dễ xảy ra tắc mạch.
- Vựng quanh đĩa thị:vừng mạc quanh gai thị cú một mạng mao mạch phụ nằm ở lớp sợi thần kinh thị giỏc tỏch ra từ đĩa, toả theo hỡnh nan hoa.
Sinh lý tuần hoàn vừng mạc.
Hệ mao mạch vừng mạc nằm giữa cỏc tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch là nhỏnh tận, khụng cú nối thụng.
Mạng mao mạch thuộc hệ thống động mạch trung tõm vừng mạc chỉ nuụi dưỡng đến lớp rối ngoài của vừng mạc. Lớp tế bào thần kinh cảm thụ và biểu mụ sắc tố cũng như hoàng điểm được nuụi dưỡng bởi hệ thống mạch hắc mạc.
Khụng cú sự nối thụng giữa tuần hoàn vừng mạc và hắc mạc trừ vựng trước đĩa thị, nhưng cú sự nối thụng giữa tĩnh mạch trung tõm vừng mạc với tĩnh mạch hắc mạc và tĩnh mạch thể mi. Ở trạng thỏi sinh lý, sự nối thụng này (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
khụng hoạt động mà chỉ hoạt động khi cú một cản trở tuần hoàn trở về dưới tĩnh mạch thị thần kinh mi.
1.4.2. Cỏc tổn thương vừng mạc, chẩn đoỏn và phõn loại bệnh VMĐTĐ.
1.4.2.1. Cỏc tổn thương vừng mạc.
* Phỡnh vi mạch: Là những thay đổi được nhận thấy đầu tiờn trờn lõm sàng của bệnh vừng mạc, biểu hiện như những chấm nhỏ trờn bề mặt vừng mạc. Số lượng và sự phõn bố thay đổi theo thời gian nhưng thường xuất hiện ở cực sau của mắt [56, 80, 83].
* Xuất huyết vừng mạc: Cú thể gặp dạng chấm và vết ở lớp sõu trong vừng mạc hoặc xuất huyết hỡnh ngọn nến ở lớp mỏng dọc theo cỏc sợi thần kinh quanh những mạch mỏu lớn ở gần đĩa thị và thường liờn quan tới tăng huyết ỏp. Chỳng cú thể cú nguồn gốc từ cỏc phỡnh vi mạch hoặc cỏc bất thường vi mạch khỏc [56, 83].
* Xuất tiết cứng: Là những đỏm màu vàng, ranh giới rừ, thường ở cực sau. Chỳng sắp xếp theo hỡnh nan hoa lan toả ra quanh hoàng điểm. Đụi khi tập trung thành đỏm lớn. Xuất tiết cứng là do cỏc lipoprotein rũ rỉ qua thành mạch tớch tụ với fibrin và đại thực bào tạo thành [56, 83].
* Phự hoàng điểm: Là hiện tượng dày lờn của trung tõm vừng mạc. Phự là hậu quả của những bất thường về tớnh thấm của mạch mỏu vừng mạc, nú làm rũ rỉ một lượng lớn plasma vào trong lớp sợi thần kinh thị giỏc [56, 83]. Dịch phự tớch lũy trong vựng hoàng điểm và gõy mất thị lực một cỏch đột ngột. Phự hoàng điểm cú thể nhẹ và cú thể khụng ảnh hưởng ngay tới thị lực, nhưng buộc phải điều trị vỡ nú đe dọa nhanh chúng đến thị lực.
* Nốt dạng bụng (cotton wool spots): là do tắc nghẽn mao mạch trong lớp sợi thần kinh thị giỏc. Tổn thương giống như những hỡnh trũn khụng rừ ranh giới hoặc hỡnh oval cú màu trắng hoặc mờ đục. Chỳng làm tăng nguy cơ dẫn đến bệnh vừng mạc tăng sinh [56, 80].
* Biến đổi tĩnh mạch: tĩnh mạch biến dạng tạo hỡnh ảnh của một chuỗi hạt và cỏc vũng tĩnh mạch gión to, ngoằn ngoốo. Đõy là một dấu hiệu
của thiếu mỏu vừng mạc nặng và dự bỏo sẽ tăng nguy cơ hỡnh thành tõn mạch [56, 83].
* Biến đổi động mạch: thường xảy ra ở những mạch hẹp, quanh co khỳc khuỷu và cũng là dấu hiệu của thiếu mỏu cục bộ nặng. Biểu hiện bằng cỏc nhỏnh động mạch bị tắc hoàn toàn thành một đường trắng [83].
* Bất thường vi mạch trong vừng mạc: là dạng bất thường mao mạch. Thường biểu hiện dưới dạng một mạng lưới trong vừng mạc ở vựng ranh giới giữa vựng vừng mạc khụng được tưới mỏu và vựng vừng mạc được tưới mỏu. Nú là một dấu hiệu của thiếu mỏu cục bộ tiến triển và cú nguy cơ cao sẽ hỡnh thành cỏc tõn mạch trong tương lai [79].
* Tõn mạch vừng mạc: đõy là dấu hiệu đặc trưng chủ yếu của bệnh vừng mạc tăng sinh. Tõn mạch vừng mạc xuất hiện do sự thiếu mỏu cục bộ vừng mạc. Tõn mạch vừng mạc phỏt triển xuyờn qua vừng mạc và dọc theo bề mặt vừng mạc. Chỳng thường khu trỳ dọc theo cỏc cung mạch hoặc đĩa thị giỏc. Bản thõn tõn mạch rất hiếm khi gõy giảm thị lực. Tuy nhiờn do chỳng rất mỏng manh và cú tớnh thấm cao nờn chỳng rất dễ vỡ và gõy xuất huyết vào khoang trước vừng mạc hoặc xuất huyết vào khoang dịch kớnh làm giảm thị lực.
* Xuất huyết trước vừng mạc: cú dạng hỡnh lưỡi liềm, do chảy mỏu từ cỏc tõn mạch vào trong vừng mạc nhưng giới hạn phớa sau dịch kớnh. Xuất huyết tiền vừng mạc cú thể chảy vào trong dịch kớnh [80].
* Xuất huyết dịch kớnh: đõy là dấu hiệu rất nặng và là nguyờn nhõn phổ biến làm cho người bệnh mất thị lực đột ngột. Trờn kớnh soi trực tiếp thấy một màu xỏm đục, cũn trờn hỡnh ảnh chụp thường khụng nhỡn thấy được và khụng thể nhận ra được cỏc tõn mạch phức chảy mỏu. Xuất huyết dịch kớnh cú thể dai dẳng nhiều tuần hoặc hàng năm.
1.4.2.2.Chẩn đoỏn bệnh VMĐTĐ:
Bệnh VMĐTĐđược chẩn đoỏn khi đỏy mắt cú một hoặc nhiều cỏc tổn thương như sau:
- Vi phỡnh mạch vừng mạc. - Xuất tiết cứng.
- Xuất tiết mềm. - Xuất huyết.
- Cỏc bất thường mạch mỏu vừng mạc: tĩnh mạch hỡnh chuỗi hạt, cỏc vũng tĩnh mạch, hẹp động mạch…
- Cú tõn mạch vừng mạc.
1.4.2.3. Phõn loại bệnh vừng mạc.
Cú nhiều cỏch phõn loại bệnh VMĐTĐ, tuy nhiờn cỏc bỏc sỹ lõm sàng thường phõn chia bệnh vừng mạc ĐTĐ thành 2 giai đoạn:
• Bệnh VMĐTĐ khụng tăng sinh (non-proliferative diabetic retinopathy): bệnh nhõn cú ớt nhất một trong cỏc dấu hiệu sau: vi phỡnh mạch vừng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, xuất huyết, cỏc bất thường mạch mỏu vừng mạc: tĩnh mạch hỡnh chuỗi hạt, cỏc vũng tĩnh mạch, hẹp động mạch…
• Bệnh VMĐTĐ tăng sinh (Proliferative diabetic retinopathy): khi vừng mạc xuất hiện tõn mạch hoặc cỏc dấu hiệu biến chứng của tõn mạch như: tăng sinh xơ, bong vừng mạc co kộo hay xuất huyết dịch kớnh…
1.4. 3. Diễn biến tự nhiờn của bệnh VMĐTĐ.
Biểu hiện đe doạ thị giỏc chủ yếu của bệnh vừng mạc là phự hoàng điểm và bệnh vừng mạc tăng sinh, đú cũng là biểu hiện giai đoạn cuối của tăng tớnh thấm thành mạch và tắc mạch [46, 48].
Thành mao mạch của vừng mạc bao gồm cỏc tế bào nội mạc, cỏc tế bào quanh mạch và màng đỏy. Giai đoạn sớm trong quỏ trỡnh diễn biến của bệnh VMĐTĐ, cỏc tế bào quanh mạch bị mất đi làm giảm khả năng co của mạch, dẫn đến sự suy yếu của thành mạch và tiếp theo là tổn thương cỏc liờn kết giữa cỏc tế bào nội mạc. Cỏc tế bào nội mạc tăng sinh khu trỳ và màng đỏy dày lờn làm cho cỏc mao mạch khụng tưới mỏu dẫn tới sự hỡnh thành cỏc vi phỡnh mạch. Hàng loạt cỏc rối loạn tiếp theo là tăng độ ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoỏ bạch cầu và/hoặc di trỳ của cỏc tế bào cơ trơn qua thành mạch dẫn
tới tắc mạch, làm giảm khả năng tưới mỏu và gõy thiếu oxy tổ chức. Phản ứng tự điều hoà là gión cỏc tiểu động mạch và tăng huyết ỏp thuỷ tĩnh trong cỏc mao mạch và tiểu động mạch. Huyết ỏp tăng tạo thờm gỏnh nặng đối với thành mạch đó yếu sẵn, làm tăng tớnh thấm thành mạch, dẫn đến xuất huyết vừng mạc, tớch tụ dịch, lipid và lipoprotein ở khu vực ngoại bào. Sự thoỏt mạch xảy ra ở cỏc vi phỡnh mạch và cỏc đoạn gión của cỏc mao mạch và tiểu động mạch, sau đú hiện tượng này được khu trỳ lại, thường được bao quanh bởi cỏc vũng xuất tiết cứng, là những lắng đọng của lipid và/ hoặc cỏc lipoprotein ở lớp ngoài của vừng mạc hoặc thậm chớ ở dưới vừng mạc [41, 44, 46, 47].
Hẹp và tắc cỏc vi mạch kộo dài gõy hiện tượng tự sửa chữa bằng cỏch phỏt triển cỏc mạch mỏu tõn tạo [21]. Sự hỡnh thành cỏc mạch mỏu mới làm hoạt hoỏ cỏc tế bào gai, làm lỏng lẻo cỏc mối liờn kết giữa cỏc tế bào. Những mạch mỏu này thường xuất hiện ở ranh giới của vựng được tưới mỏu và khụng được tưới mỏu. Ban đầu chỳng phỏt triển trờn bề mặt vừng mạc hoặc trờn đĩa thị, tạo thành một mạng lưới, nhưng về sau cú thể lan rộng và cựng với mụ xơ bỏm vào màng sau của dịch kớnh, xuyờn qua và phỏt triển tiếp vào vỏ sau của dịch kớnh. Cỏc mạch mỏu mới dễ vỡ thường gõy ra xuất huyết trước vừng mạc hoặc trong dịch kớnh. Nếu mụ xơ phỏt triển rộng cú thể gõy bong vừng mạc hoàn toàn [34, 46]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cỏc mạch mỏu mới cũng cú thể xuất hiện trờn mống mắt, khi phỏt triển lờn cú thể làm nghẽn gúc tiền phũng, dẫn tới glocom tõn mạch [46, 47].
1.4.4. Sinh bệnh học.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ cũn chưa được hiểu một cỏch đầy đủ và chớnh xỏc. Tuy nhiờn những nghiờn cứu ở mức phõn tử gần đõy đó đưa ra nhiều vấn đề về quỏ trỡnh bệnh sinh của bệnh [46, 48].
1.4.4.1. Cỏc yếu tố cú vai trũ quan trọng trong sinh bệnh học .
* Tăng glucose mỏu:
Glucose mỏu làm tăng hoạt động trao đổi chất và làm tăng cỏc sản phẩm của acid lactic gõy ra gión mạch. Dũng mỏu qua mạch tăng lờn làm mất cỏc tế bào ngoại mạc quanh mạch mỏu. Mặt khỏc việc khụng kiểm soỏt được dũng mỏu làm tăng cỏc sản phẩm chuyển hoỏ trung gian và tăng sinh cỏc tế bào nội mạc dẫn tới tỡnh trạng tắc cỏc mao mạch. Điều này gõy ra tỡnh trạng giảm oxy mạn tớnh trong vừng mạc, từ đú kớch thớch sản xuất ra cỏc yếu tố tăng trưởng nội mạch. Cỏc yếu tố này hoạt hoỏ protein kinase làm cỏc tế bào nội mạc bị kớch thớch dẫn tới sự phỏt triển cỏc mạch mỏu tõn tạo trong vừng mạc, bờn cạnh đú cũn làm tăng tớnh thấm thành mạch gõy ra hiện tượng rũ rỉ dịch [1, 5, 21, 46].
* Tăng lipid và lipoprotein huyết thanh:
Nhiều biến chứng của bệnh ĐTĐ gắn liền với những rối loạn chuyển hoỏ lipid. Sự tăng triglycerid và cholesterol huyết tương gõy rối loạn mạch. Điều mà người ta gọi là bệnh vi mạch mỏu ở bệnh ĐTĐ là một dạng phỏt triển nhanh của bệnh xơ vữa động mạch [28].
Cỏc tỏc động của lipid và lipoprotein huyết thanh lờn sự phỏt triển và tiến triển của bệnh vừng mạc ĐTĐ đó được nhiều nghiờn cứu nhắc tới [47, 48, 53].
* Tăng chuyển hoỏ glucose theo con đường polyol:
Aldose reductase là enzym đầu tiờn đúng một vai trũ quan trọng trong sự xuất hiện đục thể thuỷ tinh và bệnh VMĐTĐ [1]. Khi glucose mỏu bỡnh thường, chuyển hoỏ trong con đường này là rất thấp, nhưng ở mức glucose mỏu cao aldolase reductase sẽ bị hoạt hoỏ gõy nờn sự chuyển đổi từ glucose thành sorbitol. Aldose reductase đó được tỡm thấy ở những tế bào ngoại mạc của vừng mạc, tế bào Schwann và tiểu cầu thận. Ở những mụ này sorbitol cú