Các bệnh nhân đã chẩn đoán xác định là HPĐMV đều được điều trị phẫu thuật mở cơ môn vị (mổ mở hoặc nội soi) bởi cỏc bỏc sỹ khoa ngoại Viện nhi.
Điều trị chuẩn bị cho tiến hành phẫu thuật:
Bệnh nhi khi đã được chẩn đoán xác định HPĐMV ngừng cho ăn bằng đường miệng, đặt sonde hút dịch dạ dày và bắt đầu truyền dịch điều chỉnh các rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan trước.
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khi quản như các phẫu thuật ổ bụng khác. * Cách thức tiến hành phẫu thuật Fredet-Ramstedt (mổ mở)
Phẫu thuật viên chính đứng ở bên trái bệnh nhân, người phụ đứng bên đối diện.
(1). Đường rạch vào ổ bụng: theo đường ngang bụng phía trên phải khoảng 3ữ5 cm.
Sau khi rạch ra, rạch qua cơ và cân cơ thẳng, dùng pince tách qua cơ ngang mở phúc mạc vào ổ bụng
(2). Tìm và đưa u cơ môn vị ra ngoài ổ bụng:
Sau khi mở qua phúc mạc, nhẹ nhàng đưa u cơ môn vị ra ngoài ổ bụng. Nếu chưa thấy u cơ thỡ kộo nhẹ nhàng mạc, nối đại tràng ngang để thấy được u cơ. Nếu vẫn chưa thấy thỡ kộo dạ dày để tìm môn vị.
Môn vị sau khi đưa ra ngoài được giữ bởi hai ngón: ngón cái và ngón trỏ của phẫu thuật viên dọc theo hình dáng u cơ.
Dùng dao rạch một đường qua thanh mạc và cơ phía dưới (trên mặt phẳng vô hạch ở thành trước môn vị ) tới khi nhìn niêm mạc lộ trần hẳn ra.
Tách dần đường rạch cơ nhẹ nhàng từng phần bằng dụng cụ là pince Pộan hoặc pince cầm máu cho tới khi lộ rõ lớp niêm mạc tới khi lớp này phồng lên gần (ngang) mức với thanh mạc, cầm máu mép đường rạch và bơm hơi dạ dày qua sonde để kiểm tra xem có bị rách niêm mạc không trước khi đưa môn vị trở lại ổ bụng.
(4). Đóng bụng
* Đối với mổ nội soi được thực hiện trên dàn máy nội soi Karl-Storz của Đức với dụng cụ đầy đủ.
Tư thế bệnh nhân: sau khi trẻ mê sẽ được đặt nằm ngang bàn mổ hoặc tư thế để thõng hai chân trong khi bệnh nhi vẫn nằm dọc trên bàn mổ (tư thế này thuận lợi cho phẫu thuật nhưng phức tạp hơn cho gây mê vì dịch máu dồn xuống hai chân). Phẫu thuật viên và trợ thủ đứng ở phớa chõn của trẻ.
* Cách thức tiến hành phẫu thuật mở cơ môn vị nội soi ổ bụng:
(1) Tạo một cổng vào ở rốn 5 mm bằng đường rạch ngang qua giữa rốn hoặc đường rạch da rìa ngoài rốn phía dưới 5mm, đưa Trocar 5 mm vào ổ bụng theo kỹ thuật mổ mở. Sau đó đưa camera 4 mm, ống kính 30 độ vào qua cổng này và bơm hơi duy trì ở áp lực 8 mmHg. Nhìn trực tiếp đặt một trocar 3 mm ở phía trên góc bên phải, và một đường rạch đâm thẳng 3 mm để thao tác bên phải vùng thượng vị.
(2) Clamp ổ bụng (hoặc một dụng cụ không chấn thương khác) được đưa qua trocar gúc trờn bên phải giữ chắc tá tràng và kéo căng tá tràng về phía cổng này đến mức có thể được, tránh làm tổn thương tá tràng.
(3) Dao mổ trong thủ thuật mở ổ khớp được đưa qua vị trí mở vùng thượng vị và tiến hành rạch thanh-cơ của môn vị phì đại theo chiều dọc. Đường rạch được thực hiện trên mặt vô hạch của môn vị, bắt đầu ở xa tĩnh mạch Mayo đi về phía cơ hang vị mỏng gần trung tâm.
Lưỡi dao được kéo thụt lại và dùng vỏ bảo vệ tách vết rạch sang hai bên, làm đứt các sợi cơ môn vị. Mở cơ được hoàn tất khi nhìn thấy rõ ràng sự bơm khí làm lớp niêm mạc nằm phía dưới căng phồng lên và sự chuyển động độc lập của hai bờ cơ môn vị vừa được mở. Cầm máu mép đường rạch. Sau khi mở cơ kết thúc, bơm khí vào dạ dày qua ống dẫn lưu dạ dày để kiểm tra xem niêm mạc còn nguyên vẹn hay không.
(4) Rỳt các trocar, xì hơi và đóng bụng. Một số thay đổi kỹ thuật
Có thể khõu cõn cơ quanh lỗ mở rốn bằng chỉ Viccryl 4.0 để giữ chặt trocar, tránh hơi dò qua lỗ này.
Có thể đặt trocar ở vị trí đường rạch vùng thượng vị, qua cổng này đưa dụng cụ vào rạch và mở cơ môn vị, dùng dao số 15 rạch mở cơ sau đó thay bằng Pince để tách cơ môn vị.
Hình 2.4. Vị trí các đường rạch da trong phẫu thuật nội soi .
Hình 2.5. Hình ảnh sau khi hoàn thành mở cơ môn vị [36]. * Hậu phẫu:
Tiếp tục truyền nước điện giải, dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch để duy trì cân bằng nước và lượng nước tiểu đầu ra tới khi trẻ có thể ăn đủ số lượng qua đường miệng.
Kháng sinh dự phòng. Trong trường hợp có thủng niêm mạc tá tràng thỡ dựng kháng sinh lâu hơn. Dùng thuốc giảm đau.
Sonde dạ dày được rút sau 12 khi dịch ra trong. Trong trường hợp khi mở cơ đó cú thủng niêm mạc thì lưu sonde thêm 24 giờ để làm giảm áp dạ
Clamp ổ bụng (dụng cụ không chấn thương) Dao mở ổ khớp Đường rạch Ống kính nội soi 4mm, 300 Gan Dạ dày Bóng hơi niêm mạc Cơ môn vị đã được tách ra
dày. Sau rút sonde bắt đầu cho ăn bằng đường miệng với số lượng ít và tăng dần với tư thế chống nôn.
* Các thông số thu thập cho từng phương pháp mổ:
- Thời gian tiến hành phẫu thuật? - Biến chứng?
- Dùng thuốc giảm đau?
- Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật (giờ)? - Nôn sau mổ?
- Thời gian sau phẫu thuật đến khi ăn bình thường trở lại? - Tăng cân sau mổ?
- Thời gian nằm viện?
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật?