Trước năm 1912, hẹp phì đại môn vị đã được điều trị phẫu thuật thành công bao gồm: nối vị tràng, tạo hình môn vị, và nong môn vị qua đường mở thông dạ dày. Năm 1912, Ramstedt hoàn chỉnh kỹ thuật của Fredet thì phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi.
Đến nay ở Mỹ và hầu hết các quốc gia khác trong đó có Việt Nam thì phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc là phương pháp điều trị còn lại duy nhất, tốt nhất cho bệnh HPĐMV [4],[25],[45],[55],[61],[94].
* Chuẩn bị cho tiến hành phẫu thuật:
Tất cả các bệnh nhi khi đã được chẩn đoán xác định HPĐMV cần ngừng việc cho ăn bằng đường miệng, đặt sonde hút dịch dạ dày và bắt đầu truyền dịch điều chỉnh cõc rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan trước, giúp cho gây mê tiến hành an toàn.
Cần cân bằng điện giải do trẻ bị nôn nhiều bằng các dung dịch muối điện giải khi natri và kali máu thấp.
Cân bằng dịch bằng truyền tĩnh mạch ngoại vi dung dịch Dextro 5% và muối đẳng trương, có cả dung dịch nuôi dưỡng trong vòng 12-24 giờ tới khi lượng nước tiểu đạt từ 1ữ2 ml/kg/h.
1.9.2.1. Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc- kỹ thuật Fredet-Ramstedt.
Tuy có thể tiến hành phẫu thuật bằng gây tê tại chỗ nhưng ngày nay đều gây mê nội khí quản vì tiến hành phẫu thuật thuận lợi và an toàn hơn[4].
* Cách thức tiến hành phẫu thuật
Đường rạch vào ổ bụng, có thể theo một trong các đường: Đường trắng giữa trên rốn, đường cổ điển theo Fredet năm 1908. Đường chộo gúc trờn bên phải, theo Robertson năm 1940. Đường cạnh cơ thẳng to bên phải. Đường ngang bụng phía trên phải (rạch,tách qua cơ) theo Richkham năm 1940[62]. Tại Viện Nhi dùng đường rạch này vì cho phép tiếp cận trực tiếp với môn vị và sẹo mổ tương đối đẹp [4]. Đường vòng quanh rốn, theo Tan và Bianchi năm 1986, cho kết quả thẩm mỹ cao (đường rạch da chiếm ắ trên nếp nằn rốn đi theo đường cong tự nhiên của rốn, sau đó vào ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn bên phải tĩnh mạch rốn hoặc cắt qua cân theo đường rạch da và thắt tĩnh mạch rốn), nhưng do khó tiếp cận thương tổn, khó thao tác nên có tỷ lệ biến chứng cao: nhiễm trùng, thoát vị vết mổ, thủng niêm mạc rách thanh mạc [85]. Tìm và đưa u cơ môn vị ra ngoài ổ bụng. Môn vị được giữ bởi ngón cái và ngón trỏ của phẫu thuật viên dọc theo hình dáng u cơ. Dùng dao rạch một đường qua thanh mạc-cơ. Tách dần đường rạch nhẹ nhàng từng phần bằng dụng cụ cho tới khi lộ rõ lớp niêm mạc, lớp này phồng lên ngang mức với thanh mạc, cầm mỏu mép đường rạch, đưa môn vị trở lại ổ bụng và đóng bụng.
Theo Benson thì cuối đường rạch cơ môn vị về phía tá tràng, rạch theo hình chữ V để tránh biến chứng thủng niêm mạc [40].
Hình 1.5. Đường rạch chữ “ V ” theo Benson.
* Hậu phẫu.
- Kháng sinh dự phòng được sử dụng tùy theo từng tác giả. Trong trường hợp có nguy cơ như thủng niêm mạc tá tràng thỡ cỏc tác giả đều khuyờn nờn sử dụng.
- Sau phẫu thuật, sonde dạ dày rút khi nào thì rất khác nhau tùy từng tác giả. Rút ngay khi trẻ thoỏt mờ tỉnh hoàn toàn để trỏnh kích thích hay lưu sonde lâu hơn dự phòng nôn sau mổ [10],[59]. Trong trường hợp khi mở cơ đó cú thủng niêm mạc thì các tác giả đều lưu sonde thêm 24 giờ để chắc chắn giảm áp dạ dày.
- Tiếp tục truyền nước điện giải,dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch để duy trì cân bằng nước và lượng nước tiểu đầu ra tới khi trẻ có thể ăn đủ số lượng qua đường miệng. Sau phẫu thuật một số giờ mới cho trẻ ăn, bú lại khi mà trẻ đã tỉnh táo và có phản xạ bú tốt. Mặc dù có thể cho trẻ ăn sau phẫu thuật khoảng 3ữ4 giờ nhưng do nhu động dạ dày giảm đi đáng kể sau mổ từ 12ữ18 giờ vì vậy chỉ nên bắt đầu cho ăn bằng đường miệng sau mổ từ sau 12
Tĩnh mạch môn vị
Môn vị Đường rạch chữ V về
giờ trở đi với số lượng ít và tăng dần với tư thế chống nôn. Thông thường các bệnh nhi đều ăn bú bình thường trở lại trong vòng 48 giờ [4].
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy trẻ được cho ăn sớm hơn sẽ hồi phục sớm hơn và rút ngắn thời gian nằm viện. Theo các tác giả thì bắt đầu cho trẻ ăn sau phẫu thuật là 6 giờ khi trẻ đã tỉnh táo [58],[69].
- Sau mổ bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục vẫn nôn với một do phù nề tại nơi phẫu thuật tuy nhiên số lượng ít hơn nhiều so với trước mổ và thường chỉ kéo dài một vài ngaỳ sau phẫu thuật. Nếu trẻ nụn trờn 7 ngày thì cần nghĩ đến khả năng mở không hết cơ môn vị. Chụp dạ dày có cản quang chẩn đoán đôi khi được thực hiện trước khi cho trẻ ăn nhưng chỉ đặc biệt có ích khi có HCTNDDTT, khi đó dấu hiệu X-quang của hẹp môn vị còn kéo dài vài tháng sau khi phẫu thuật đã mở hết hoàn toàn cơ môn vị [46],[81].
* Biến chứng.
- Thủng niêm mạc- là biến chứng thường gặp nhất trong khi tiến hành phẫu thuật với tỷ lệ khoảng 2,4% [18],[52]. Thủng thường xuất hiện ở phía tá tràng.
Để tránh biến chứng này thì khi rạch và tách cơ phẫu thuật viên không nên vượt quá đường trắng ở vị trí tĩnh mạch môn vị, nơi phõn cách giữa môn vị và tá tràng, hoặc mở môn vị cuối đường rạch về phía tá tràng có hình chữ V theo Benson. Trước khi đưa môn vị trở vào bụng cần bơm một ít nước lên trờn vựng niêm mạc đã được bộc lộ, kết hợp với dồn hơi từ dạ dày qua môn vị để kiểm tra xem có thủng niêm mạc hay không.
Nếu niêm mạc bị thủng, có thể khâu lại niêm mạc rồi phủ mạc nối lớn lên trên hoặc khâu lại niêm mạc, khâu lại cơ và xoay môn vị từ 45 tới 90 độ và mở cơ môn vị bằng một đường rạch mới. Nhưng một số tác gia khác lại quay môn
vị 180 độ rồi mở ở bên đối diện. Có thể đặt một dẫn lưu ở hố tá-hỗng tràng để theo dõi. Trong trường hợp này nên CDDTTCCQ trước khi cho ăn trở lại.
- Mở không hết cơ môn vị: Sau mổ trẻ nụn ớt nhưng lại tăng dần trở lại, khi cơ môn vị không mở hết nên chờ đợi từ một đến hai tuần rồi mới tiến hành mổ lại. để tránh biến chứng này khi mở xong cơ nên bơm một ít hơi vào dạ dày và sau đó bóp da dày xem hơi có xuống được tá tràng không.
- Chảy máu rất hiếm khi xảy ra đối với phẫu thuật này. - Một số biến chứng khác.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ. + Bục vết mổ.
+ Sổ thành bụng.
1.9.2.2. Mổ mở cơ môn vị bằng nội soi ổ bụng.
Cũng dựa trên nguyên tắc của phẫu thuật mổ mở và có lẽ là một phẫu thuật nội soi thực sự đầu tiên thực hiện trong nhi khoa. Trên thế giới, mở cơ môn vị bằng nội soi đã được sử dụng để điều trị hẹp phì đại môn vị từ năm 1987 và phương pháp này nhanh chóng được chấp nhận. Nhiều báo cáo cho thấy đây là phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm hơn mổ mở [10],[78],[94]. ở Việt Nam Bệnh Viện Nhi Trung Ương cũng bắt đầu mổ nội soi hẹp phì đại môn vị từ đầu năm 2009.
Phương pháp này cơ bản được tiến hành như nhau nhưng cách đặt trocar đầu tiên ở rốn bằng kỹ thuật mổ mở hay chọc bằng kim đầu tù Veress và mở thêm 2 hay 3 cổng (đường vào) để thao tác thỡ cũn chưa thống nhất. Đa số các tác giả hiện nay chỉ mở thêm 2 cổng [61]. Theo Hamada thì mở thêm 3 cổng vào: 2 cổng đối diện vựng trờn thượng vị, để cố định môn vị, và một cổng chính giữa hai cổng này để đưa dao, kìm rạch, tách cơ môn vị [32].
Đa số các nghiên cứu đã tiến hành đều cho thấy thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi thường lâu hơn mổ mở, nhưng các báo cáo gần đây thỡ cú rất ít sự khác biệt này và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, trình độ của phẫu thuật viên. Biến chứng mở không hết cơ môn vị cũng gặp tỷ lệ cao hơn trong mổ mở. Nhưng bù lại PTNS có thời gian hậu phẫu hồi phục ngắn hơn, phải dựng ớt thuốc giảm đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tất nhiên có thẩm mỹ hơn [20],[29],[31].
1.10. THEO DếI SAU ĐIỀU TRỊ
Năm 1981: Sauerbrei dùng siêu âm theo dõi u cơ môn vị sau mổ thì thấy khối u cơ môn vị nhỏ dần: bề dày u cơ trở vầ bình thường < 3 mm trong 6 tuần sau mổ, đường kính môn vị trở về < 10 mm, và chiều dài môn vị giảm dưới 15 mm trong 26 tuần [73].
Đó có những nghiên cứu theo dõi lâu dài đánh giá kết quả của phương pháp mổ Fredet-Ramsted cho thấy kết quả hết sức mỹ mãn các bệnh nhân sau mổ đó có sự phát triển bình thường và không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ mắc các bệnh lý dạ dày và đường tiêu hóa, sự lưu thông của dạ dày cũng không thấy cú gỡ khác biệt so với những người bình thường trong cộng đồng [83].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU